Dr. Alejandro Guerrero De Leуn

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Dr. Alejandro Guerrero De León
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Trastorno por déficit de atención e hiperactividad
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• El TDAH es el trastorno neuroconductual más
  frecuente en la infancia, una de las enfermedades
  crónicas que afectan a los niños de edad escolar
  con mayor prevalencia y el trastorno mental más
  estudiado en la infancia.

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definición

• Trastorno neurológico caracterizado por un
  patrón persistente de desatención, hiperactividad
  e impulsividad que excede lo esperado para un
  individuo de la misma edad y en iguales
  circunstancias.

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Los niños con tdah pueden presentar

Bajo rendimiento académico Problemas en las
relaciones interpersonales con familiares y
compañeros Baja autoestima
FRACASO
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Factores de riesgo

• Sociodemográficos
• Los varones tienen mayor de riesgo de padecer el
  trastorno en proporción de 41 a mujeres.
• Pre/peri/neonatales
• Exposición materna a alcohol, tabaco y plomo.
• Bajo peso al nacer.
• Prematurez.
• Hipoxia neonatal.
• Desnutrición.

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Factores de riesgo

• Genéticos
• El hecho de tener un padre con TDAH incrementa
  el riesgo 8 veces más en los hijos.
• Alteraciones en los genes del receptor D4 y D5.
• Alteraciones en el gen transportador de dopamina.

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Criterios del dsm IV para TDAH

• Desatención
• Con frecuencia no pone suficiente atención a
  detalles y comete errores por descuido de sus
  tareas.
• Con frecuencia muestra dificultad para mantener
  la atención en labores o juegos.
• Con frecuencia parece no oír cuando se le habla
  directamente.
• Con frecuencia tiene dificultad para organizar su
  trabajo o sus actividades.
• Con frecuencia no sigue instrucciones y no
  termina sus trabajos.

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Criterios del dsm IV para TDAH

• Desatención
• Con frecuencia evita o le disgustan las labores
  que exigen una atención sostenida.
• Con frecuencia pierde o no encuentra los
  elementos necesarios para cumplir sus labores.
• Con frecuencia se distrae fácilmente con
  estímulos externos.
• Con frecuencia se muestra olvidadizo en sus
  actividades diarias.

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Criterios del dsm IV para TDAH

• Hiperactividad/Impulsividad
• Con frecuencia juguetea con las manos, los pies o
  se retuerce en el asiento.
• Con frecuencia se levanta de su asiento en el
  aula o en las actividades en las que se espera
  esté sentado.
• Con frecuencia corre o trepa en situaciones donde
  esto es inapropiado (sentimientos de inquietud en
  adultos y adolescentes.
• Con frecuencia tiene dificultad para jugar o
  realizar actividades de ocio tranquilamente.

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Criterios del dsm IV para TDAH

• Hiperactividad/Impulsividad
• Con frecuencia está haciendo algo, o actúa como
  movido por un motor.
• Con frecuencia habla excesivamente.
• Con frecuencia salta a contestar aún antes de que
  se hayan terminado de hacer las preguntas.
• Con frecuencia tiene dificultades para esperar su
  torno.
• Con frecuencia interrumpe o se entromete en
  actividades de otros.

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Criterios del dsm IV para TDAH

• Es necesario que estas actitudes hayan aparecido
  antes de los 7 años de edad.
• Que sean persistentes (más de 6 meses).
• Que estén presentes en mas de un escenario.
• Que obstaculicen el funcionamiento académico,
  social y familiar.
• Que no sean atribuibles a otra patología orgánica
  o psiquiátrica,

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Tipos de tdah según el dsm iv-Tr
Predominio desatento
Predominio hiperactivos

• 6 o más de los 9 criterios de desatención
• Son los más escasos.
• Más frecuente en niñas.

Mixto o combinado

• 6 de 9 criterios de hiperactividad/impulsividad.
• Se presenta en varones en los que no hay
  compromiso especial de la atención.

• El más frecuente, de predominio en varones

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clínica

• Varía según el subtipo, la edad del niño, el
  grado de severidad y las condiciones
  medioambientales.

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epidemiología
Prevalencia 3-11 de la población general. 3-5
en niños de edad escolar.
El TDAH es más frecuente en varones
31
TDAH tipo hiperactivo-impulsivo
41
TDAH tipo desatento
21
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Comorbidad del tdah

• Desorden de oposición desafiante 60
• Desorden de ansiedad 25
• Desorden de conducta 15
• Trastornos depresivos 25
• Trastornos de aprendizaje 20

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etiología
El trastorno básico está relacionado con el
control inhibitorio y con los procesos de
planificación, capacidad organizativa,
perseverancia y atención selectiva.
Regiones prefrontales del cerebro.
Dopamina Serotonina
18
etiología

• Investigaciones realizadas indican que no existe
  un único factor que determine la expresión del
  TDAH.
• El TDAH puede considerarse como la vía común de
  una variedad de procesos complejos del desarrollo
  cerebral.

Factores de riesgo
Componente genético
Lesiones traumáticas cerebrales
TDAH
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etiología

• IRM

• Pérdida de la asimetría normal.
• Menores volúmenes de la corteza prefrontal y los
  ganglios basales (5-10) ricos en receptores de
  dopamina.

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etiología

• PET

Disminución significativa en el metabolismo de la
glucosa en las áreas prefrontales
La parte roja, anaranjada y blanca del cerebro
del niño sin el trastorno nos indica que existe
mucha más actividad ante una tarea que requiere
atención continua.
21
etiología
SPECT (Single Photon Emission Computed Tomografhy)
Se hay visto disminución del flujo sanguíneo de
las regiones estriatal y periventricular
posterior, con hipoperfusión relativa de las
regiones sensorimotoras.
22
etiología
Los estudios existentes, no demuestran que el
azúcar afecte la conducta o el rendimiento
cognitivo de los niños.
23
dx

• Se basa en la presencia de los criterios antes
  descritos según diferentes observadores (padres y
  profesores).
• Examen neurológico Descartar otras
  patologías
• En la anamnesis
• Determinar la severidad de los síntomas.
• El momento de la iniciación.
• Los escenarios en que son mas notorios.
• Grado de incapacidad que producen.

24
dx

• Los síntomas varían en las diversas etapas
• Edad preescolar
• Hiperactividad.
• Etapa escolar
• Mal rendimiento académico.
• Problemas de disciplina.
• Adolescencia
• Rebeldía
• Depresión
• Conductas oposicionales

25
Dx diferencial

• Problemas de audición.
• Visión alterada.
• Desnutrición.
• Problemas para expresar el lenguaje (dislexia)
• Disfunción tiroidea.
• Parásitos intestinales.
• Trastorno adaptativo.

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Estudios paraclínicos

• No existe una prueba específica de laboratorio
  que identifique con exactitud un niño con TDAH.
• EEG sólo esta indicado cuando se sospechan
  crisis epilépticas (focales completas, ausencia)
  que pudieran confundirse con los periodos de
  aislamiento del niño.

27
Estudios paraclínicos

• La Academia Americana de Pediatría recomienda
  que la regla de oro sigue siendo la investigación
  cuidadosa de los criterios establecidos por la
  Asociación Norteamericana de Psiquiatría,
  consignados en el DSM IV.

28
Tratamiento
Estimulantes Antidepresivos Anticonvulsivos Antihi
pertensivos
Tratamiento multimodal. Integra acciones médicas,
farmacológicas y terapias de acuerdo a los
déficits que se presentan.
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Tx farmacológico (Estimulantes)

• Estimulantes
• Son los de primera línea en el manejo de la
  atención, hiperactividad/impulsividad.
• Disminuyen los síntomas en un 70-80 de todos
  los casos.
• Metilfenidato (Ritalin)
• Dextroanfetamina (Dexetrina)
• Pemolina (Cylert)
• D-1-dextroanfetamina (Adderal)

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Tx farmacológico (Estimulantes)
Metilfenidato

• 1 elección para iniciar el tratamiento.
• Se inicia con una dosis matinal de 0.3mg/kg/día
  y de acuerdo a la respuesta se aumenta la dosis
  en 2.5-5mg cada 1 o 2 semanas hasta lograr el
  efecto terapéutico o ante la aparición de efectos
  secundarios. No exceder 60mg/día

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Tx farmacológico (Estimulantes)
Metilfenidato

• Inicio de acción 20-30 min Pico a las 2hrs
• Desaparece el efecto a las 4hrs
• La necesidad de más dosis depende de la
  intensidad de los síntomas y la respuesta
  obtenida
• No se recomienda la admón. despúes de las 5pm
• Solo se administra los días de colegio.

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Tx farmacológico (Estimulantes)
Metilfenidato
Efectos Adversos

• Son poco frecuentes.
• Cefalea
• Dolor abdominal
• Inapetencia
• Dificultad para conciliar el sueño
• La presencia de tics durante el Tx NO es una
  contraindicación absoluta para su uso.

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Tx farmacológico (Estimulantes)

• Estudios recientes indican una relación inversa
  entre el Tx farmacológico y el riesgo posterior a
  abuso de drogas.
• Los niños con TDAH sin Tx farmacológico, tienen
  un riesgo mayor de utilización de drogas.

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Tx farmacológico (antidepresivos)

• Antidepresivos
• Imipramina, desipramina, bupropion.
• Su uso se restringe en niños con mayores
  problemas de comportamiento.
• Resultan ser menos efectivos que los
  estimulantes.
• Se han reportado algunos casos de muerte súbita,
  por lo que es necesario hacer una evaluación
  cardiológica previa al inicio del Tx.

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Tx farmacológico (anticonvulsivos)

• Carbamazepina (50 a 800mg/día)
• No existen a la fecha estudios controlados que
  aseguren su efectividad en el Tx de TDAH.

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Tx farmacológico (anticonvulsivos)

• Clonidina (0.10 a 0.3mg/día)
• Se reserva como un medicamento de 2 elección.
• Muestra menor efectividad que los estimulantes.

37
Tx no farmacológico

• Programas de entrenamiento de la atención.
• Programas de modificación de conducta.
• Programas de terapia conductual.
• Programas de entrenamiento de los padres
• Terapia de soporte.
• Es difícil evaluar su efectividad.
• Son inefectivas si se emplean sin combinación con
  fármacos.

38
Tx no farmacológico

• Además de educar a los padres, es necesario
• Impulsarlos a modificar los patrones de conducta
  disfuncionales que se han establecido en el
  hogar.
• Estructurar las actividades diarias de la
  familia.
• Permite afrontar con éxito los desafíos que
  presenta la conducta de los niños con TDAH.

39
pronóstico

• Incierto.
• 22-85 de los niños que son válidamente
  calificados como TDAH lo seguirán siendo en la
  adolescencia.
• 40-50 lo seguirán siendo cuando sean adultos.
• Dentro de los farmacológicamente bien tratados el
  38 serán catalogados como normales al final de
  un año de seguimiento.

40
pronóstico

• Indicadores de mal pronóstico
• Nivel de inteligencia bajo.
• Problemas de aprendizaje.
• Malas relaciones interpersonales.
• Presencia de comorbilidades.
• Agravantes
• Psicopatología en los padres
• Familias desorganizadas.

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Bibliografía

• Guías de Pediatría Práctica basadas en la
  evidencia
• Edit. Panamericana, S. Ucrós. A. Caicedo. Págs.
  414-421
• Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría
• Edit. Manual Moderno. José Oscar Morán Vázquez.
  Págs. 807-813
• Psiquiatría General
• Edit. Manual Moderno. Howard H. Goldman. Págs.
  491-495
• Principios de Neurología de Adams Victor
• Edit. McGrawHill. Págs. 511-513
• Las bases farmacológicas de la terapéutica
  Goodman Gilman.
• Edit. McGrawHill . Pág. 263
• Tratado de Pediatría Nelson
• Kliegman. Edit. Elsevier Saunders. Págs 146-149