EL PACIENTE PSIQUIБTRICO VIOLENTO EN URGENCIAS

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EL PACIENTE PSIQUIÁTRICO VIOLENTO EN URGENCIAS

• Ramón Ramos Ríos
• Psiquiatra
• Servicio de Psiquiatría
• Complexo Hospitalario Universitario de Santiago

II XORNADAS GALEGAS DE ENFERMERIA DE URXENCIAS E
EMERXENCIAS Santiago de Compostela, 27 de
novembro de 2009
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• Generalidades
• Epidemiología de las agresiones por pacientes
  psiquiátricos.
• Evaluación del riesgo de conducta violenta en las
  urgencias
• Manejo del paciente psiquiátrico violento en las
  urgencias

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• Violencia todo tipo de conductas verbales o
  físicas intimidatorias, abusivas y acosantes
• Las conductas violentas pueden ser una
  manifestación de la enfermedad mental, pero en
  nuestra sociedad no es esto lo más frecuente.

VIOLENCIA
AGRESOR
AGRESIÓN FÍSICA
ENFERMO MENTAL
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• En los servicios de urgencias los comportamientos
  violentos pueden ser más frecuente por sus
  características masificación, tiempos de espera,
  atención a pacientes agudos, etc.
• Pero se reproduce el mismo patrón que en el resto
  de la sociedad

AGRESOR
paciente médico
paciente psiquiátrico
paciente intoxicado
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• El síndrome más asociado a las situaciones de
  violencia en urgencias es la AGITACIÓN
  PSICOMOTRIZ
• Es una urgencia médica y/o psiquiátrica
• Síntomas
• Hiperactividad psicomotora repetitiva e
  incoherente, con movimientos automáticos o
  intencionados, que, en muchas ocasiones, se
  asocia con una conducta violenta y/o agresiva.
• Alteración del estado afectivo con ansiedad,
  cólera, pánico, euforia o furor.
• Desinhibición verbal y falta de conexión
  ideativa.
• Su intensidad puede variar leve, moderada o muy
  intensa
• Situación de peligro para el enfermo, para el
  personal sanitario o para su entorno.

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• Dificultades para cuantificar la magnitud real de
  este fenómeno y en concreto cuando implican a
  pacientes psiquiátricos.
• Factores metodológicos
• Estudios retrospectivos encuestas de opinión y
  revisión de registros de enfermería.
• Estudios prospectivos entrevistas y
  cuestionarios a profesionales implicados.
• Sesgos sobre o infraestimación en encuestas de
  opinión, infraestimación en revisión de
  registros, diseños prospectivos.
• Pocos estudios profundizan en las características
  del agresor y en su influencia en como se
  documenta la agresión.

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• Ejemplo estudio retrospectivo (James et al. 2006)
• Revisión de registros de incidencias durante un
  año en un servicio de emergencias en Inglaterra
• 7 de los asaltantes fueron responsables del 20
  de las agresiones.
• 88 pacientes / 12 acompañantes
• 65 hombres. Mediana de edad 32 años.
• Factores de riesgo identificados
• Residentes en áreas deprimidas
• 52 bajo la influencia de alcohol. 5 otras
  sustancias
• 13 remitidos al Servicio de Psiquiatría
• 11 por tiempo de espera
• 32 agresión física
• Por tipo de agresión
• Más frecuente ofensa verbal cuando se debe a
  tiempos de espera
• Más frecuente agresión física si paciente
  psiquiátrico, verbalización de ideación suicida o
  intento autolítico o uso de drogas

James A, Madeley R, Dove A. Violence and
aggression in the emergency department. Emerg Med
J 2006 23 431-434
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• Ejemplo estudio prospectivo (Cantera et al. 2008)
• Notificaciones de profesionales del CAT-SALUT en
  la página www.violenciaocupacional.net desde
  enero 2005 a diciembre 2007.
• 846 incidentes violentos. 29 en urgencias.
• 73 pacientes / 27 familiares o acompañantes
• 64 hombres
• Un tercio reincidentes
• Un tercio patología psiquiátrica o intoxicación
• 48 a enfermería
• 36 agresión física, resto verbal u otra como
  invasión del espacio
• Pacientes psiquiátricos lo más frecuente intentos
  para abandonar el servicio

Cantera LM, Cervantes G, Blanch JM. Violencia
ocupacional el caso de los profesionales
sanitarios. Papeles del Psicólogo 2008 29(1)
49-58
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• La prevalencia de trastorno psiquiátrico entre
  los agresores en urgencias se situaría entre
  15-40 (podría estar infraestimada).
• En general los autores coinciden en unos factores
  de mayor riesgo de agresividad

Alucinaciones y delirios
Tóxicos
Delirium
Varón
Suspicacia
Joven
Disforia
CONDUCTA VIOLENTA
Soltero
Inestabilidad emocional
Bajo nivel socioeconómico
Rasgos psicopáticos
Historia de violencia
Abuso en la infancia
Ausencia de vínculos
Historia de TCE
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Alucinaciones y delirios
Tóxicos
Delirium
Varón
Suspicacia
Joven
Disforia
CONDUCTA VIOLENTA
Soltero
Inestabilidad emocional
Bajo nivel socioeconómico
Rasgos psicopáticos
Historia de violencia
Abuso en la infancia
Ausencia de vínculos
Historia de TCE
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• Menor riesgo
• Trastornos de ansiedad
• Depresión (posible en las depresiones agitadas y
  psicóticas de los ancianos)

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• Qué quiere saber enfermería de urgencias sobre
  los pacientes psiquiátricos para su correcta
  atención? (Kerrison et al. 2006)
• Reunión de grupos de discusión y encuestas a
  staff con diferentes grados de experiencia
  profesional.
• Objetivo implementación de un programa
  educativo.
• Mayores preocupaciones
• Violencia laboral
• Teoría psiquiátrica
• Examen del estado mental
• Dependencias
• Violencia
• Percepción de falta de seguridad al tratar estos
  pacientes
• Problemas de comunicación. Manejo deficiente por
  algunos profesionales en casos de riesgo
  inminente exhibían un comportamiento incendiario.
• Como consecuencia necesidad de contención y
  otras medidas agresivas.
• Escasa formación pregrado en psiquiatría
• Falta de entrenamiento en evaluación
  psiquiátrica y técnicas de entrevista. Déficits
  al evaluar los riesgos (triage).
• Desconocimiento trato a los pacientes como
  problemas sociales, preferencia por los pacientes
  reales.
• Necesidad de formación en estrategias de
  comunicación, asertividad y teoría psiquiátrica

Kerrison SA, Chapman R. What general emergency
nurses want to know about mental health patients
presenting to their emergency department.
Accident and Emergency Nursing 2007 15 4855
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Paciente con riesgo de conducta violenta
Desconocimiento Rechazo
Escasez de camas psiquiátricas
Aumento de tiempos de espera Estadía larga en
urgencias
Demorar atención Retrasar administración del
tratamiento
Agitación o violencia inminente
Miedo Agresividad
CONDUCTA VIOLENTA
Retraso en la evaluación psiquiátrica e
intervención en crisis
Contención física / farmacológica
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Paciente con riesgo de conducta violenta
Desconocimiento Rechazo
Escasez de camas psiquiátricas
Aumento de tiempos de espera Estadía larga en
urgencias
Demorar atención Retrasar administración del
tratamiento
Agitación o violencia inminente
Miedo Agresividad
CONDUCTA VIOLENTA
Retraso en la evaluación psiquiátrica e
intervención en crisis
Contención física / farmacológica
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Manejo del paciente violento
MEDIDAS DE SEGURIDAD
EVALUACIÓN DE RIESGO
MEDIDAS AMBIENTALES
CONTENCIÓN VERBAL
CONTENCIÓN FARMACOLÓGICA
MARCO LEGAL
CONTENCIÓN MECÁNICA
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MEDIDAS DE SEGURIDAD

• Obtener información previa de acompañantes
  familia, F.O.P.
• No abordar al paciente en solitario
• Tampoco en un lugar ruidoso o demasiado
  concurrido
• No arrinconar al paciente
• Si es posible retirar pertenencias.
• Acceso rápido a una salida o a personal de
  seguridad

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EVALUACIÓN DE RIESGO

• Características sociodemográficas
• Consulta de la historia o informadores antes de
  abordar al paciente.
• Primera anamnesis.
• Aproximación diagnóstica
• NO paciente avisar a seguridad, F.O.P.
• Paciente orgánico
• Paciente psiquiátrico
• Intoxicación
• Escalas de evaluación

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(No Transcript)
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EVALUACIÓN DE RIESGO

• Indicadores de violencia inminente
• Tono de habla grave, amenazante, soez
• Elevada tensión muscular (sentado en el borde de
  la silla o apretando los puños)
• Hiperactividad, dembulación errática por la
  estancia
• Golpear paredes, puertas o golpearse

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MEDIDAS AMBIENTALES

• Restricción de estímulos eliminar y/o reducir el
  número de estímulos provocadores.
• Cambiar de entorno social
• Que salgan personas que puedan perturbar al
  paciente, querulantes, que manifiesten
  confrontación con él.
• Que lo acompañe alguna persona significativa o
  cuya presencia sea tranquilizadora.
• Posibilitar y/o facilitar la ejecución de
  respuestas incompatibles con la agitación y/o
  alternativas
• Ofrecer comida o alguna bebida.
• Permitir paseos
• Permitir fumar
• Uniformados, cerca pero ocultos

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CONTENCIÓN VERBAL

• Tono de voz calmado y de bajo volumen.
• Transmitir control de la situación y firmeza.
  Nunca miedo, inseguridad o responder con
  agresividad.
• No alejarnos demasiado, pero tampoco invadir su
  espacio
• Mantenerlo en el campo visual pero no fijar
  demasiado la mirada
• Escucha empática, guardarnos nuestras opiniones
• Preguntar por cuestiones no relativas al cuadro
  actual, distrayendo su atención del foco de
  agitación.
• No entrar directamente en el motivo de violencia,
  pero cuando se haga abordarlo con claridad y de
  modo directo.
• Escuchar atentamente dejando que exprese la
  irritación antes de responderle y sin intentar
  calmarle.
• Empatizar con la persona irritada, sin necesidad
  de mostrar acuerdo, pero sí reservándose los
  propios juicios sobre lo que expresa.

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CONTENCIÓN FARMACOLÓGICA

• Anterior, simultánea o posterior a la contención
  mecánica.
• Vía oral si acepta, sino parenteral.
• La elección de la pauta dependerá de la impresión
  diagnóstica.
• En caso de duda diagnóstica puede ser preferible
  sólo contención mecánica.
• Simultánea a contención mecánica implica
  controles más exhaustivos (de acuerdo con órdenes
  médicas).

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CONTENCIÓN MECÁNICA
Actuación terapéutica
Indicaciones
Procedimiento
PROTOCOLOS
Cuidados y monitorización
Materiales
Actores
Marco legal
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(No Transcript)
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CONTENCIÓN MECÁNICA
Indicaciones

• Prevenir lesiones al propio paciente
• Prevenir lesiones a otras personas
• Evitar disrupciones graves del programa
  terapéutico del propio paciente u otros enfermos
  (arranque de vías, sondas, etc.)
• Evitar daños físicos significativos en el
  servicio (destrucción de mobiliario, equipos,
  etc.)
• Reducir estímulos sensoriales (aislamiento)
• Si lo solicita voluntariamente el paciente y
  existe justificación clínica y/o terapéutica.

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CONTENCIÓN MECÁNICA
Materiales
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CONTENCIÓN MECÁNICA
Actores

• Indicación
• Orden médica
• En situación de emergencia la primera indicación
  puede ser de enfermería
• Debe comunicarlo de inmediato al médico y este
  ratificarla y evaluarla lo antes posible (lt 1
  hora)
• Ejecución
• Mínimo 4. Ideal 5 (1 enfermero/a, 1-2
  auxiliares, 1-2 celadores).
• Superioridad numérica y presencia de seguridad
  pueden ser ya disuasorias de la agresividad
• La implicación en la actuación de reducir al
  paciente debe ser de todo el personal
  independientemente del estamento profesional.
• La participación de seguridad estará orientada a
  evitar daños en el personal o en el entorno.
• El médico deberá supervisar el procedimiento,
  salvo que considere que esto pueda perjudicar la
  relación terapéutica.

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CONTENCIÓN MECÁNICA
Procedimiento

• Si es posible informar del procedimiento que se
  va a realizar y los motivos.
• Sólo una persona se dirigirá al paciente
• Una vez iniciado, el intercambio verbal con el
  paciente es inadecuado.
• Cada miembro del equipo sujetará una parte
  diferente del paciente.
• Decúbito supino (salvo riesgo elevado de
  broncoaspiración).
• Cabeza elevada.
• Retirada paulatina

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CONTENCIÓN MECÁNICA
Cuidados y monitorización

• Lejos de lo que pueda parecer, la indicación de
  sujetar y/o aislar a un paciente no reduce el
  trabajo del personal sanitario que lo atiende,
  sino que lo aumenta.
• Cuidados de enfermería
• Observar al paciente directamente cada 15-60
  minutos
• Constantes cada 8 horas (más frecuente si
  medicación).
• Cuidados y precauciones propias del paciente
  inmovilizado Alimentación, hidratación,
  eliminación, prevención de lesiones cutáneas,
  heparinización, etc.
• Evaluación de la indicación, por el médico cada 8
  horas.

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CONTENCIÓN MECÁNICA
Marco legal

• DERECHOS Y LIBERTADES
• Artículo 17.1 de la Constitución Española
• Toda persona tiene derecho a la libertad y a
  la seguridad. Nadie puede ser privado de su
  libertad, sino con la observancia de lo
  establecido en este artículo y en los casos y en
  la forma previstos en la ley.
• Excepcionalidad de la medida
• Limitación en el tiempo
• Justificada. Siempre procurar la medida menos
  restrictiva posible
• Nunca como medida punitiva

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CONTENCIÓN MECÁNICA
Marco legal

• Artículo 763 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de
  Enjuiciamniento Civil Internamiento no
  voluntario por razón de trastorno psíquico.
• El internamiento, por razón de trastorno
  psíquico, de una persona que no esté en
  condiciones de decidirlo por sí, aunque esté
  sometida a la patria potestad o a tutela,
  requerirá autorización judicial
• La autorización será previa a dicho
  internamiento, salvo que razones de urgencia
  hicieren necesaria la inmediata adopción de la
  medida. En este caso, el responsable del centro
  en que se hubiere producido el internamiento
  deberá dar cuenta de éste al tribunal competente
  lo antes posible y, en todo caso, dentro del
  plazo de veinticuatro horas

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CONTENCIÓN MECÁNICA
Marco legal

• CONSENTIMIENTO
• Artículo 9 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre,
  reguladora de la Autonomía del Paciente Límites
  del consentimiento informado y consentimiento por
  representación.
• Los facultativos podrán llevar a cabo las
  intervenciones clínicas indispensables en favor
  de la salud del paciente, sin necesidad de contar
  con su consentimiento, en los siguientes casos
  
• Cuando existe riesgo inmediato grave para la
  integridad física o psíquica del enfermo y no es
  posible conseguir su autorización, consultando,
  cuando las circunstancias lo permitan, a sus
  familiares o a las personas vinculadas de hecho a
  él.

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CONTENCIÓN MECÁNICA
Marco legal

• DERECHO A LA INFORMACIÓN
• Artículo 5 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre,
  reguladora de la Autonomía del Paciente Titular
  del derecho a la información asistencial
• 1. El titular del derecho a la información es
  el paciente.
• 3. Cuando el paciente, según el criterio del
  médico que le asiste, carezca de capacidad para
  entender la información a causa de su estado
  físico o psíquico, la información se pondrá en
  conocimiento de las personas vinculadas a él por
  razones familiares o de hecho.
• 4. El derecho a la información sanitaria de
  los pacientes puede limitarse por la existencia
  acreditada de un estado de necesidad terapéutica.
  

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CONTENCIÓN MECÁNICA
Marco legal

• Razonar y recoger en la historia los motivos que
  justifican la contención
• Informar del porqué del procedimiento al paciente
  y/o allegados.
• Obligación de comunicar al juzgado antes de las
  primeras 24 horas.

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• Existen unos perfiles bien definidos de los
  pacientes con riesgo de violencia en urgencias.
• Su manejo como toda actuación sanitaria está
  protocolizado, consiste en unos cuidados
  concretos y está sujeta al marco legal vigente.
• Una mayor formación de la enfermería de urgencias
  mejoraría la atención al paciente violento y
  reduciría el estrés asociado a estas situaciones.