LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO

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LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO
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Lupus

• Latín

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ANTECEDENTES

• s. XIII XIV, originalmente como dermatitis
  recurrente, ulceraciones faciales floridas
• 1872 Kaposi. Describe las lesiones dérmicas
• 1895 Osler. Daño sistémico, exacerbaciones y
  remisiones.
• Eritema exudativo vasculitis
• 1924 Libman Sacks. Daño cardiaco

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ANTECEDENTES

• 1935 Baehr, Klemperer y Schifrin, describen las
  características clínicas y que el daño sistémico
  puede presentarse sin lesión dérmica
• 1948 Hargraves, Richmond y Morton, células LE
• Posteriormente ANA, antiDNA, complejos inmunes e
  inmunogenética

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DEFINICION

• Enfermedad autoinmune, episódica y
  multisistémica caracterizada por inflamación
  extensa de vasos sanguíneos y tejido conectivo
  con la presencia de ANAs específicamente anti
  dsDNA.
• Manifestaciones variables e historia natural
  impredecible. Sin tx progresiva y fatal

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(No Transcript)
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CRITERIOS Y CLASIFICACION

• Criterios de ACR 1971, revisados en 1982,
  modificados en 1997
• En adultos especificidad y sensibilidad de 96
• Lupus incompleto 50 completan en 5.3 años
  (media).
• Sobretodo cuando hay eritema malar y
  anticardiolipinas positivas

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Criterios
ACR 1997 ACR 1997
1.Eritema malar 2.Lupus Discoide 3.Fotosensibilidad 4.Ulceras orales y nasales 5.Artritis no erosiva 6. Nefritis proteinuria gt0.5gr/d cilindros celulares 7.Encefalopatía psicosis, cc 8.Pleuritis o pericarditis 9.Citopenias 10. ANA positivo 11.Inmunológicos positivos antiDNA antiSm antifosfolípidos a. anticardiolopinas b. anticoagulante lúpico c. VDRL por 6 meses
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EPIDEMIOLOGÍA

• Incidencia en adultos 2 - 7.6 por 100000 por año.
  Prevalencia 12 -50 por 100 000
• En niños ???. 0.5 - 1 por 100 000 aprox 5, 000
  a 10, 000 niños con LES en E.U.
• 20 inician antes de los 20 años
• Raza negros, hispanos, americanos nativos,
  asiáticos

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EPIDEMIOLOGÍA

• En la infancia ? 4.5 veces más que ?
• Relación ??
• 0 - 9 años 43
• 10 - 14 años 41
• 15 - 19 años 51

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Antecedentes genéticos

• Multifactorial
• Cromosoma 1q31, 1q42 2, 4, 6 y 16
• 10 familiar con LES
• Haplotipos susceptibles DRB1, DR2, DR7
• Genes de MHC III (TNFa) gt susceptibilidad
• Deficiencia de C1q, C1r, C1s, C4 y C2
• Polimorfismos de citocinas
• ltTNFa protege desarrollo de GMN

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ETIOLOGIA Y PATOGENIA

• ???
• Fármacos
• Desorden inmunológico
• Factores hormonales
• Factores ambientales

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Alteraciones inmunológicas

• Mediado por anticuerpos
• Anemia hemolítica, trombocitopenia, leucopenia
  y SAAF
• Complejos Ag-Ab
• Nefritis y vasculitis

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Células B

• En LES activo existe elevación de cels B,
  secretoras de IgG hipergamaglobulinemia
• Puede ser secundario a activación por Ag exógenos
  o anormalidades intrínsecas de cels B
• Aumento de respuesta de cels B a IL-6

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Complejos inmunes

• Están presentes en suero y dañan tejido renal,
  unión dermo-epidérmica, plexos coroides
• Activan complemento hipocomplementemia y
  presencia de productos del complemento

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Linfocitos T

• Están disminuidos. Especialmente CD4
• CD8 elevados o normales
• Cambio de citocinas Th0 a Th2 IL-10, IL-4, IL-5
  e IL-6
• Esto mantiene la activación de cels B

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Hormonas

• LES ocurre generalmente entre menarca y
  menopausia
• Deficiencia de andrógenos e incremento de
  estrógenos es característico
• Prolactina
• Actividad relacionada con uso de anticonceptivos
  orales
• Elevación de FSH, LH y prolactina
• Sx Klinefelter hidroxilación 16alfa de estrona

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Factores Ambientales

• Radiaciones UVB apoptosis de queratinocitos,
  degradan DNA a nucleosomas que son inmunógenos.
• UVB aumenta la producción de IL-8 y TNFa en la
  epidermis
• Infecciones virales EBV, parvovirus

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Factores ambientales

• Fármacos

Asociados Probablemente
Alfa-Metildopa Clorpromazina Etosuccimida Hidralazina Isoniazida Minociclina Fenitoína Procainamida Trimetadiona Captopril Carbamazepina L-Canavanina Metoprolol Penicilamina Penicilina Propiltiuracilo Quinidina Sulfonamidas Zafirlukast
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(No Transcript)
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MANIFESTACIONES CLÍNICAS
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DÉRMICAS

• 50 - 80 de los casos al Dx
• 85 en el curso de la enfermedad
• 4 criterios dermatológicos
• Eritema malar
• Fotosensibilidad
• Lupus discoide
• Ulceras orales o nasales

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Manifestaciones en piel

• Exposición solar relación con lesiones cutáneas
  y recaída sistémica
• Lesiones ulceradas actividad de LES
• Eritema malar anuncia recaída
• ?C4 manifestaciones cutáneas severas,
  resistentes a Tx

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Eritema malar

• En 1/3 a 1/2 de niños al inicio de LES
• NO patognomónico
• Simétrico, puede ser fotosensible.
• No cicatriz

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Lupus discoide

• En 19 de los pacientes con LES, sólo 2-3 se
  presenta en niños
• 7 progresa a LES en lt 5 años
• Se presentan en cráneo o extremidades,
  distribución asimétrica, lesiones pápulo
  -escamosas delimitadas, con atrofia, cicatriz y
  cambios de pigmentación.
• Más fx en negros

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Lupus discoide
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Ulceras orales o nasales

• No dolorosas
• Pueden ser ulceras o zonas de hiperemia con
  petequias, superficiales.
• En paladar duro o tabique nasal

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Otras

• Vasculitis
• Fenómeno de Raynaud
• Livedo reticularis
• Eritema periungueal
• Alopecia
• Lesiones en pabellones auriculares son comunes

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Lesión musculoesquelética

• Pequeñas y medianas articulaciones
• Corta duración, puede ser migratoria
• No simétrica
• Mucho dolor con pocas manifestaciones
• No erosiva, no deformante

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• Mialgias relacionadas con vasculitis sistémica
• Necrosis isquémica en articulaciones de carga,
  relacionadas con el Tx
• Rupus

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Nefritis lúpica

• Proteinuria gt 0.5gr/día
• Cilindros celulares
• Filtración glomerular lt 50
• Anormalidades en la biopsia renal
• IRCT con diálisis o trasplante

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Nefritis lúpica

• Determinante de pronóstico
• 75 de los niños con LES
• Asintomática
• Manifestación más fx hematuria microscópica en
  79
• Proteinuria 55
• ?TFG e hipertensión (50 - 40)
• IRA 1.4

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Nefritis lúpica

• En 75 de los pacientes con LES
• Hasta 90 en los primeros 2 años
• Daño renal puede ser
• Glomerulonefritis
• Nefritis intersticial
• Angiitis necrozante
• Vasculitis renal sólo en 10, más fx como
  microangiopatía trombótica

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Nefritis lúpica.
CLASE TIPO DESCRIPCION
I Normal
II A. Cambios mínimos B. Mesangial A. Depósitos mesangiales por ME. IFM Ig y complemento B. Hipercelularidad mesangial, mínima enfermedad tubular o intersticial
III Proliferativa focal y segmentaria Proliferación extra e intracapilar en áreas focales. Necrosis, cariorrexis, infiltración PMN en lt 50. Depósitos mesangiales o subendoteliales. Daño tubular o intersticial.
IV Proliferativa difusa gt 50 de los glomérulos. Abundantes depósitos subendoteliales. Engrosamiento de capilares.
V Membranosa Proliferación celular epitelial o endotelial, pero no mesangial. Engrosamiento capilar. Mínimo daño intersticial
VI Esclerosis Esclerosis segmentaria o focal de los glomérulos, fibrosis.
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Nefritis lúpica.

• Indicadores de Cronicidad
• Esclerosis glomerular
• Fibrosis intersticial
• Semilunas fibrosas
• Atrofia tubular

• Indicadores de Actividad
• Proliferación celular
• Necrosis
• Cariorrexis
• Semilunas celulares
• Asas de alambre
• Trombos hialinos
• Infiltración de leucocitos a glomérulos
• Infiltración intersticial

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(No Transcript)
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Manifestaciones neurológicas

• CNS y periférico en 20 90
• Mayor causa de morbimortalidad
• 50 se presenta al inicio de la enfermedad
• Cefalea (refractaria) y depresión las
  manifestaciones más fx, pero pueden ser
  secundarias
• 1999 ACR 19 manifestaciones de NLES

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NLES

• SN Periférico
• 14. Sx Guillain Barré
• 15.Trastornos autonómicos
• 16.Mononeuropatía
• 17.Neuropatía cranial
• 18.Sx Miastenia like
• 19.Plexopatía

• SNC
• 1.Meningitis aséptica
• 2.Enf. Cerebrovascular
• 3.Sx desmielinizante
• 4.Cefalea
• 5.Migraña
• 6.Movimientos anormales
• 7.Mielopatía
• 8.Crisis convulsivas
• 9.Estado confusional agudo
• 10.Trastornos de ansiedad
• 11.Disfunción cognitiva
• 12.Trastornos del edo. de ánimo
• 13.Psicosis

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NLES abordaje

• 1.LCR
• 2.Test neurocognitivo
• 3.EEG
• 4.TAC
• 5.IRM y angioresonancia
• 6.SPECT

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(No Transcript)
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NLES

• Psicosis en 30-50, característicamente
  alucinaciones visuales o de tacto
• IRM normal, SPECT puede ser anormal
• descartar que sea secundaria a esteroides
• Trastornos cognitivos 20-57, dificultad para
  concentrarse, ? rendimiento escolar
• Menos fx confusión o coma

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NLES

• EVC
• 12-30 de los casos
• microcirculación angio puede ser normal
• Cefalea y CC manifestaciones más comunes de
  vasculitis en SNC.
• ? reactantes de fase aguda
• Ab. Antifosfolípidos positivos

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NLES

• CC 10-40, generalizadas
• Corea 5-10
• alteración de movimiento más frecuente
• se relaciona con Ac antifosfolípidos positivos

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Alteraciones hematológicas

• 50 75 de los casos
• Anemia normo-normo es las más fx
• 30-40 Coombs , pero puede haber hemólisis con
  Coombs
• Trombocitopenia manifestación inicial en 15 de
  los niños
• PTI con ANA mayor riesgo de LES
• Trombocitopenia en LES gt riesgo de eventos
  trombóticos

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Alteraciones hematológicas

• Linfopenia marcador sensible de actividad, no
  requiere tx específico.
• gt riesgo de infecciones por herpes
• Alteraciones de coagulación 20 30
• Antifosfolípidos, deficiencia de protrombina,
  def. de factor de Von - Willebrand

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Manifestaciones cardiacas

• La más común es pericarditis en 30
• Pericarditis responde muy bien a AINE o a
  esteroide a dosis baja
• Generalmente asintomática.
• Dolor precordial, disnea, frote.
• Miocarditis en 15, se caracteriza por ICC,
  cardiomegalia, arritmias
• ?FC sin fiebre daño cardiaco?? ECC

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Alteraciones cardiacas

• Endocarditis como enfermedad valvular o
  endocarditis no infecciosa de Libman-Sacks
• Relacionada con Ab antifosfolípidos
• Enfermedad isquémica relacionada con vasculitis

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Endocarditis de Libman - Sacks
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Alteraciones cardiacas

• Ateroesclerosis prematura morbilidad asociada,
  por múltiples factores de riesgo
• dislipidemias, daño al endotelio, nefritis,
  proteinuria e hipertensión arterial
• El gt factor de riesgo inflamación crónica
• Factor agregado esteroides
• Factor protector HCLQ

50
Pleuropulmonar

• 25 75 de los casos
• Asintomático 60, sólo PFR anormales
• patrón restrictivo, ? CVF
• Pleuritis más fx
• Neumonitis aguda y crónica
• Hemorragia pulmonar 5
• Infecciones por p. jiroveci, herpes, legionella,
  hongos

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Pleuritis
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Gastrointestinal

• 20 40
• Dolor abdominal por serositis vs vasculitis
• Pancreatitis por LES, infecciosa o por Tx
• Pseudobstrucción, ileo, enteritis
• Enteropatía perdedora de proteínas
• Esplenomegalia 20-30.
• Asplenia funcional gt riesgo de infecciones

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Hepáticas

• Hepatomegalia en 40-50
• Secundaria
• Infiltración grasa por esteroide
• Hepatitis granulomatosa
• Hiperplasia nodular regenerativa
• Anticoagulante lúpico Sx Budd Chiari
• Infecciosas
• Asociada a LES vs Autoinmune

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Hepáticas

• Dolor, ictericia, fiebre, hepatomegalia
• Hipertensión portal.
• Biopsia

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Otras manifestaciones

• Oculares cuerpos citoides
• Sx Sjögren
• Linfadenopatía
• Endocrinopatías tiroiditis autoinmune.
• DM, hipoparatiroidismo, retraso en pubertad,
  alteraciones menstruales

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PATOLOGÍA
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Lesiones básicas

• Vasculitis mediada por inmunocomplejos
• Necrosis fibrinoide
• Infiltrado celular inflamatorio
• Esclerosis de colágena

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Cuerpos hematoxilínicos

• En cualquier órgano
• Unión de Ab a material nuclear degradado y
  deoxinucleoproteína
• Células LE

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Patología.

• Lesiones en piel de cebolla esclerosis de
  colágena. Arteritis.
• Característica en arterias peniciliares de
  bazo y otros órganos en asociación con necrosis
  fibrinoide
• Engrosamiento endotelial
• Destrucción de tejido conectivo

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Patología

• Por inmunofluorescencia depósito de IgG y C3 en
  la membrana basal de epidermis en zonas no
  expuestas a sol o no comprometidas.

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EXAMENES DE LABORATORIO
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Utilidad

• Indicadores de inflamación
• Presencia de autoanticuerpos
• Valoración a daño a órganos
• Monitorización de tratamiento
• Toxicidad relacionada por medicamentos

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Autoanticuerpos

• ANAs inmunofluorescencia en cels HEp-2
• 15120 en actividad. Patrón periférico u
  homogéneo sugiere antiDNA
• AntiDNA particularmente altos en nefritis
• presente en 50, pero también en otras enf
  reumáticas e infecciones.
• Crithidia luciliae.
• Forma complejos inmunes que se depositan en
  los tejidos.

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Autoanticuerpos.
Ab Mecanismo de Acción Correlación clínica
Anti - Ro Interfiere con transporte de RNA Lupus neonatal, bloqueo cardiaco, lupus cutáneo subagudo
Anti - La Interfiere con acción de RNA polimerasa III Neonatal, Sjögrens. En asociación con AntiRo
Anti - Sm Interfiere con procesamiento de RNA, síntesis de RNAm Específico para LES Manifestación en SNC
Anti-U1RNP Interfiere con síntesis de RNA Títulos bajos LES Altos Enfermedad mixta
Anti histona Interfiere con formación de nucleosomas de DNA Lupus inducido por fármacos, LES
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TRATAMIENTO
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1. Medidas generales

• Educación, asesoramiento
• Interdisciplinario
• Descanso, nutrición
• Bloqueador solar
• Inmunizaciones pneumococo
• Manejo temprano de infecciones y complicaciones

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• AINES manifestaciones musculoesqueléticas
• Anticoagulación
• HCLQ manifestaciones cutáneas, en asociación a
  esteroide
• Esteroides
• PDN 1 2 mgkgdía
• MPS inicialmente y actividad
• Inmunosupresores
• AZA y ciclofosfamida. Otros.

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• Recaídas SLEDAI
• SLICC
• Pronóstico incierto primeros 2 años
• Mayor riesgo de infecciones
• Infección principal causa de muerte

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