Nouvelles modalitйs ventilatoires ou certains modes complexes

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Nouvelles modalités ventilatoiresou certains
modes complexes

• Intérêt et limites

Dominique ROBERT Lyon
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VM passif
Spontanée
VM partielle
Patient exclusivement
Machine exclusivement
Patient et Machine
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Objectifs "modernes"

• Profiter et respecter au plus des capacités du
  patient
• Ventiler avec confort et sécurité
• Minimiser les effets secondaires délétères de la
  ventilation mécanique
• Ne pas aggraver des lésions préexistantes par
  l'agression de la ventilation mécanique
• Raccourcir la durée de l'intubation
• Améliorer les succès de l'extubation
• Couvrir les différents états que sont sédation,
  veille, sommeil, intubation, VNI

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Profiter et respecter au plus des capacités du
patient consiste à

• laisser au patient la charge de tout ce qu'il
  peut faire sans risque
• lui apporter par la ventilation mécanique le
  complément nécessaire

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Profiter et respecter au plus des capacités du
patient a pour intérêt

• D'utiliser la régulation physiologique (hormis en
  cas de non fonctionnement central)
• D'éviter une sédation complète qui "inutile" est
  considérée comme dangereuse
• De maintenir les mouvements "spontanés" qui sont
  considérés comme bénéfiques en terme
  d'oxygènation
• D'être plus confortable
• Maintenir l'activité musculaire pour éviter des
  lésions de non utilisation du diaphragme

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Profiter et respecter au plus des capacités du
patient consiste à

• Débuter au début de l'inspiration neurale
• Délivrer le juste complément
• Arrêter à la fin de l'inspiration neurale

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Réalisant le bon couplage neuro-mécanique de la
Ventilation Spontanée et du Respirateur
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Délivrer le juste complément de ventilation au
cours de toute l'inspiration

• Suppose en théorie
• D'apprécier à chaque instant ce que prends le
  patient
• De lui délivrer mécaniquement le complément dont
  il a besoin

Donné respirateur
Pris par le patient
Possibilité patient
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(No Transcript)
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Régulation Contrôle (contre régulation)
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Cette régulation explique que la ventilation
mécanique modifie la volonté ventilatoire Ce qui
rend impossible de connaître la réelle
possibilité du patient "Aidé le patient assisté
choisit la paresse"
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et la paresse est récompensée
VS aide 0
VS aide 10
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4 à 5 mouvements pour éteindre le drive
VIALE Am J Respir Crit Care Med 1998 157 428
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Automatique
Volontaire
Centres respiratoires
Conduction phrénique
Contraction diaphragme
Pression œsophage
Expansion thorax et poumon
RESPIRATEUR Modes classiques
Pression airway et débit
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Modes classiques

• Mode délivrant un Volume
• Contrôlé
• Assisté-contrôlé
• Mode délivrant une pression
• Contrôlé
• Assisté-contrôlé
• Spontané

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Découplage du début de I'inspiration

• Retard à l'inspiration
• Non perception pas de délivrance
• Perception erronée délivrance à tord

Découplage de la fin de l'inspiration
INCONFORT

• Retard à l'expiration
• Non perception pas d'expiration
• Perception erronée expiration prématurée

Découplage de la délivrance de l'inspiration

• VT insuffisant fréquence augmentée
• Travail respiratoire inutile

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Découplage neuro-mécanique de la Ventilation
Mécanique
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FABRY Chest 1995
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Mauvais couplage par débit insuffisant
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Automatique
Volontaire
Centres respiratoires
Conduction phrénique
Contraction diaphragme
Pression œsophage
Expansion thorax et poumon
Mesure f, VT, Vmin
Pression airway et débit
RESPIRATEUR Pression asservie à f, VT, Vmin
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Modes asservis simples

• Sur des paramètres mesurés par le respirateur
• Fréquence
• Volume courant
• Régulant
• une pression
• Un mode de délivrance

Fréquence mesurée pression régulée
VAIV ventilation à aide inspiration variable
VT mesuré pression régulée
VPR volume à pression régulée
VT mesuré délivrance régulée
AIVTmin Aide Inspiratoire à VTmin
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AVAPS (Respironics)
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AVAPS 120 min intubation
Pression aw
VT
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Volume Support Ventilation (SV300) vs
PSV Stimulation par rebreathing (espace mort)
JABER Intensive Care Med (2005) 3111811188
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JABER Intensive Care Med (2005) 3111811188
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Aide Inspiratoire à VT minimum garanti
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Mode
Limites
Fixation d'une fréquence objectif Une ? par
sédation va baisser l'aide Mesure f machine (pb
PEPi) Ne tient pas compte du VT
Fréquence mesurée pression régulée
Fixation d'un VT objectif Une ? de VT par? de la
demande va baisser l'aide
VT mesuré pression régulée
Fixation d'un VT objectif Sensible aux fuites
inspiratoires
VT mesuré délivrance régulée
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Automatique
Volontaire
Centres respiratoires
Expérimental
Conduction phrénique
Contraction diaphragme
Pression œsophage
Mesure un indice de Pinsp P O,1
Expansion thorax et poumon
Pression airway et débit
RESPIRATEUR Pression asservie à P 0,1
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(No Transcript)
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Ventilation Assistée proportionnelle (PAV)
Automatique
Volontaire
Centres respiratoires
Conduction phrénique
Contraction diaphragme
Pression œsophage
Pmusc calculéeà partir de Paw et débit (PAV)
Expansion thorax et poumon
Pression airway et débit
RESPIRATEUR Pression asservie indice Pinsp
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• En PC patient curarisé une seule pompe le
  respirateur
• A chaque instant la pression dans les voies
  aériennes est la somme de la pression nécessaire
  pour vaincre les résistances Pres (cmH2O/L/sec)
  et de celle nécessaire pour distendre le poumon
  Pel (cmH2O/L)
• Connaissant R , E et Paw on connaît Pres et Pel

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• En VS, patient seul, une seule pompe les muscles
• De même façonA chaque instant la pression
  développée par les muscles (Pmus) est la somme de
  la pression nécessaire pour vaincre les
  résistances Pres (cmH2O/L/sec) et celle
  nécessaire pour distendre le poumon Pel (cmH2O/L)
  Pmus R x V' E x V
• Connaissant R , E, V' et V on détermine Pmus

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En aide inspiratoire 2 pompes les muscles
tirent développant une Pmus, le respirateur
pousse avec un pression appliquée constante A
chaque instant connaissant R , E, V', V et Paw on
en déduit Pmus
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En PAV 2 pompes aussi les muscles tirent
développant une Pmus, le respirateur pousse avec
un pression d'aide appliquée à chaque instant
proportionnelle (réglage en ) à la somme de
celle nécessaire pour vaincre les résistances et
de celle nécéssaire pour vaincre l'élasticité
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Ventilation Assistée proportionnelle (PAV)
Inconvénients "théoriques" N'est actif que
lorsque un débit existe, donc en retard sur la
contraction De ce fait est handicapé par la
PEPi En cas de dépression respiratoire la PAV
diminue l'assistance En cas de fuite (VNI) risque
de donner trop de pression (ce qui n'est pas
obligatoirement péjoratif si sécurité de temps)
Avantages théoriques Meilleure synchronisation Bon
ne adaptation à l'augmentation de la demande le
respirateur devient "l'esclave" du patient
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Ventilation Assistée proportionnelle (PAV) Études
physiologiques
SERRA Thorax 20025750-54 PSV comparée à PAV
pendant 40 min en VNI chez des mucoviscidoses Pas
de différence
PORTA Chest 2002 122479488 PSV comparée à PAV
pendant 30 min en VNI chez desIRC Pas de
différence
PASSAM Respiration 200370355361 PSV comparée à
PAV pendant 30 min chez des BPCO intubés Pas de
différence
HART Thorax 200257979981 PSV comparée à PAV
pendant 40 min chez desneuromusculaires en
VNI Même effet ventilatoire, meilleure décharge
musculaire avec PSV
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Ventilation Assistée proportionnelle (PAV) Études
cliniques
GAY Am J Respir Crit Care Med Vol 164. pp
16061611, 2001 PSV comparée à PAV en VNI
chez des IRC décompensées Pas de différence en
dehors d'un meilleur confort en PAV
WINK Chest 2004126382-388 PSV comparée à PAV
pendant 5 nuits en VNI chez des IRC Pas de
différence
POSNA Crit Care Med 2007 3510481054 PSV
comparée à PAV pendant 2 nuits (cross over) en
VNI chez des IRC Pas de différence échanges
gazeux, meilleur confort et synchronie en PAV
RUSTERHOLZ Int Care Med 2008 CPAP comparée à
PAV dans des OAP cardiogèniques Pas de différence
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Aide Inspiratoire asservie à la Pdi
Automatique
Volontaire
Centres respiratoires
Expérimental
Conduction phrénique
Contraction diaphragme
Recueil de la pression œsophagienne et gastrique
Pression transdiapramatique
Expansion thorax et poumon
RESPIRATEUR Pression proportionnelle à Pdi
Pression airway et débit
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Aide Inspiratoire régulée sur la Pdi
SHARSHAR Am J Respir Crit Care Med 2003 168760
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Neural Adjust Ventilation Assist (NAVA)
Automatique
Volontaire
Centres respiratoires
Conduction phrénique
Recueil et traitement du signal EAdi
Contraction diaphragme
Pression œsophage
Expansion thorax et poumon
RESPIRATEUR Pression proportionnelle à EAdi
Pression airway et débit
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Neural Adjust Ventilation Assist (NAVA)
Sonde naso-gastrique
Traitement du signal EMG
Respirateur
Multiélectrodes
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(No Transcript)
43
(No Transcript)
44
Neural Adjust Ventilation Assist (NAVA)
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Neural Adjust Ventilation Assist (NAVA)

• Sujet sain
• Effort inspiratoire maximum
• Assistance NAVA de 0 à Max
• Eadi est diminuée lorsque la NAVA augmente
• Prévenant une hyperdistension pulmonaire
• Effet de la contre régulation

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Neural Adjust Ventilation Assist (NAVA)

• Essentiellement des validations physiologiques
  et de faisabilité
• Balbutiement des expériences cliniques
• Invasivité.surtout pour un mode spontané qui
  s'adresse à des patients de moindre sévérité
• Formidable instrument de recherche et de
  compréhension

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Eadi Target Ventilation
Automatique
Volontaire
Centres respiratoires
Conduction phrénique
Recueil et traitement du signal EAdi
Contraction diaphragme
Pression œsophage
Expansion thorax et poumon
RESPIRATEUR Pression pour maintenir Eadi cible
Pression airway et débit
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Target Pressure Ventilation ou Aide Inspiratoire
régulée sur un objectif EMGdi
SPAHIJA Am J Respir Crit Care Med 2005 1711009
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Automatique
Volontaire
Expérimental
Centres respiratoires
Conduction phrénique
Huszczuk (1970 animal)
Contraction diaphragme
Pression œsophage
Expansion thorax et poumon
RESPIRATEUR
Pression airway et débit
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Extraction d e l'activité des centres
respiratoires de l'activité cérébrale
Automatique
Volontaire
Centres respiratoires
Mode idéal activité des centres respiratoires
Conduction phrénique
Contraction diaphragme
Expansion thorax et poumon
Pression œsophage
RESPIRATEUR
Pression airway et débit