Kalsiyum Metabolizma Bozukluklari

1
Kalsiyum Metabolizma Bozukluklari

• Prof. Dr. Ali Riza Uysal
• Ankara Üniversitesi Tip Fakültesi Endokrinoloji
  ve Metabolizma Hastaliklari Bilim Dali

2
Kalsiyum metabolizma bozukluklari

• Kendilerini baslica hiperkalsemi ve hipokalsemi
  seklinde gösterirler.
• Kalsiyum metabolizmasini düzenleyen baslica
  hormonlar
• Parathormon (PTH)
• 1,25 dihidroksi vitamin D (aktif D vitamini)
• Kalsitonin

3
PRIMER HIPERPARATIROIDIZM

• Primer hiperparatiroidizm, paratiroid bezlerinden
  otonom olarak asiri parathormon (PTH) salgisi
  sonucunda gelisen hastalik tablosudur.
• 40 yasin üzerindeki kisiler arasinda prevalansi
  200de 1 ile 1000de 1 arasindadir.
• Kadinlarda 2-4 kez daha fazla görülür.

4
PRIMER HIPERPARATIROIDIZM

• Primer hiperparatiroidizmde gözlenen paratiroid
  lezyonlari 80 adenom, 20 hiperplazi ve 1den
  az paratiroid karsinomudur.
• Primer hiperparatiroidinin otozomal dominant
  geçisli kalitsal tipine rastlandigi gibi, bu
  hastalik multiple endokrin neoplazi tip 1 (MEN I)
  ve tip 2 (MEN II) tablolarinin bileseni de
  olabilir.

5
Paratiroid Adenomlari

• Olgularin 25inde 11q12-13 delesyonu
  saptanmistir. Bu delesyonun bir tümör supresör
  geni ortadan kaldirdigi düsünülmüstür.
• Olgularin 40inda kromozom 1pde alel kaybi
  (1p32-pter) saptanmistir.
• Olgularin 4ünde, kromozom 11in bir parçasinin
  inversiyonu (PRAD1 mutasyonu) saptanmistir. Bu
  inversiyon, PRAD1i, PTH geni promoterinin
  kontroluna geçirir. PRAD1, bir hücre siklusu
  regülatörü protein olan siklin Dyi kodlar. Bu
  molekül, normalde hücre siklusunun G1 evresinde
  artmakta ve hücrenin mitotik evreye girmesine yol
  açmaktadir.

6
Paratiroid Hiperplazisi

• MEN Ide bir tümör supresör genin bir alelinin
  kalitsal yoklugu vardir. Diger alelin de somatik
  mutasyona ugramasi, endokrin tümörlere yol açar
  (genin eksprese edildigi bölgelerde).
• MEN IIde RET geninde aktive edici mutasyon
  vardir. RET, bir olasi büyüme faktörü
  reseptörüdür. Paratiroid hiperplazilerinin
  çogunun monoklonal oldugu gösterilmistir. RET
  ligandi gibi bir paratiroid trofik hormon etkisi
  altinda paratiroid hiperplazisi ve klonik
  onkojenik mutasyonlar olabilir.

7
Paratiroid Kanseri

• Retinoblastoma tümör supresör geni kaybi
• P53 geni (bir tümör supresör gen) kaybi (Nadir
  görülür.).

8
PARATHORMON

• Parathormon (PTH) 84 amino asitten olusmus tek
  bir polipeptid zincirinden ibarettir. 9500
  molekül agirligindadir.
• Paratiroid hücresinde 115 amino asitli
  preprohormon halinde yapilir.
• Preprohormon endoplazmik retikulumda klipaz
  aktivitesi ile 90 amino asitli prohormona ve
  golgi aparatinda triptik klipaz aktivitesi ile 84
  amino asitli parathormona dönüsür. Aktivitesi
  molekülün N terminali ile yakindan ilgilidir.
• Dolasimda yaklasik 7000 molekül agirlikli
  inaktif, fakat immünoreaktif PTH da bulunur.
  Bunlar, molekülün karboksi terminalinin ve orta
  kisminin parçalaridir. Bunlar PTHun yikim
  ürünleridir. Böbrek yetmezliginde, yikim
  ürünlerinin temizlenememesine bagli immünoreaktif
  parathormon düzeyi artar.

9
PARATHORMON

• Normalde, kan PTH düzeyi mililitrede 50
  pikogramin altindadir.
• PTH salgisi baslica plazma iyonize kalsiyum
  düzeyi ile ayarlanir.
• PTH salgisinin kontrolunda diger önemli etkenler,
  plazma fosfat düzeyi, kan pHsi ve hücre disi
  sivisi (ekstrasellüler sivi) magnezyum
  konsantrasyonudur.
• Beta adrenerjik agonistler, prostaglandinler ve
  histamin de PTH salgisini artirir.

10
PARATHORMON

• PTH dogrudan böbrek ve kemik üzerinde, dolayli
  olarak da barsak üzerinde etki gösterir.
• PTH etkisini hedef hücrelerin plazma membran
  reseptörlerine baglanarak gösterir. Reseptör-PTH
  iliskisi sonucunda membrana bagli adenil siklaz
  uyarilir PTH etkisinde ikinci ulak olan siklik
  AMPnin (cAMP) yapimi artar ve bu ikinci ulagin
  uyardigi enzimlerin islevleri sonucunda hormon
  etkisi ortaya çikar.

11
PARATHORMON

• PTH etkisi en hizli olarak böbrekte görülür. PTH
  geri emilimlerini artirarak, kalsiyum ve
  magnezyumun vücutta tutulmasini saglar. Fosfor ve
  bikarbonatin ise proksimal tübüllerden geri
  emilimini baskilar.
• Bu sekilde idrarla atilan fosfor ve bikarbonat
  miktari artar.
• Fazla bikarbonat atilmasi asidoza yol açar.
  Asidoz nedeniyle albumine baglanan kalsiyum
  miktari azalacagindan dolasimda iyonize kalsiyum
  artar.
• Fosfatüri de kemik yikimi sonucunda gelisebilecek
  hiperfosfatemiyi önler. Bu sekilde hiperfosfatemi
  önlenmeseydi, serumda fazla miktarda bulunan
  fosfatin kalsiyumla kompleksler olusturmasi
  sonucunda PTH etkisi ile ortaya çikan plazma
  iyonize kalsiyum artisi daha az olabilirdi.

12
PARATHORMON

• PTH böbreklerde hipofosfatemik etkisi ile ya da
  dogrudan 25(OH)D 1 alfa redüktaz enzimini de
  uyarir ve 1,25(OH)2D yapimini artirir. Aktif D
  vitamini artisi sonucunda hormonun dolayli
  etkileri ortaya çikar Ince barsaktan kalsiyum
  emilimi artar kemik yikiminda artma olur.
• Kemikte PTH reseptörleri osteoblastlar
  üzerindedir. PTHun osteoklast islevini dolayli
  bir sekilde uyararak kemik yikimini artirdigi
  düsünülmektedir.
• PTH etkisi altinda kemikten hücre disi sivisina
  kalsiyum ve fosfor akimi olmaktadir.

13
Belirti ve Bulgulari

• Günümüzde hiperparatiroidizm olgularinin önemli
  bir kismi, tani kondugunda semptomsuzdur.
• Hiperkalsemi ve hiperkalsiüri nedeniyle ortaya
  çikan belirti ve bulgular
• Merkezi sinir sistemiyle ilgili Zihinsel
  aktivitede bozulma, yakin zaman bellegi kaybi,
  emosyonel dengesizlik, depresyon, uyku hali ve
  koma
• Pirofosfat kristallerinin çökmesi sonucunda
  gelisen kalsifik tendinit ve kondrokalsinozise
  bagli eklem agrilari
• gastrointestinal sistemle ilgili Dispepsi,
  istahsizlik, bulanti, konstipasyon, artmis peptik
  ülser ve akut pankreatit insidansi

14
Hiperparatiroidizm Belirti ve Bulgulari
(Hiperkalsemi ve Hiperkalsiüri ile iIgili)

• Böbrek islevi ile ilgili Poliüri, noktüri,
  nefrokalsinozis ve bunun sonucunda böbrek
  yetmezligi
• Üriner sistemde kalsiyum okzalat ve kalsiyum
  fosfat tasi olusumu Agri ve hematüri
• Kalp ve damar sistemiyle ilgili Hipertansiyon
• Hiperkalsemi bulgulari Hiperaktif derin tendon
  refleksleri, agri ve vibrasyon duyusu kaybi,
  proksimal kaslarda kuvvetsizlik, dilde atrofi ve
  fasikülasyon, ataksi, konjonktivit ve band
  keratopati

15
Hiperparatiroidizmin Osteitis Fibroza Sistika Ile
Ilgili Belirti ve Bulgulari

• Kemik agrilari
• Patolojik kiriklar
• Kemik deformiteleri
• Kemikler üzerinde duyarlilik

16
RADYOLOJIK BULGULAR

• Subperiostal rezorbsiyon
• Osteoporoz
• Kemik kistleri (brown tümör)
• Dis grafilerinde lamina dura kaybi
• Kraniogramlarda tuz-biber görünümü
• Kalsifik tendinit, kondrokalsinozis,
  nefrokalsinozis ve pulmoner kalsifikasyon
• Böbrek taslari

17
(No Transcript)
18
(No Transcript)
19
Hiperparatiroidizmde Tani

• Hastada es zamanli olarak
• Hiperkalsemi,
• Hipofosfatemi,
• Hiperkalsiüri ve
• PTH düzeyi yüksekliginin gösterilmesi ile konur.

20
Primer Hiperparatiroidizmde Diger Laboratuar
Bulgulari

• Idrarla atilan nefrojenik cAMP miktari artmistir.
• Serum klor ve sitrat düzeyi yüksek, bikarbonat
  düzeyi düsüktür. Hastalarda hiperkloremik asidoz
  saptanir.
• Böbregin asidifikasyon ve konsantrasyon yetenegi
  bozulmustur.
• Serum alkalen fosfataz düzeyi artabilir.
• Kemik yikiminin göstergesi olarak idrarla atilan
  hidroksiprolin miktari artar. Amino asitüri
  olabilir.

21
Primer Hiperparatiroidizmde Diger Laboratuar
Bulgulari

• Birlikte böbrek yetmezligi varsa kan üre azotu
  artar.
• Normalde 85in üzerinde olan tübüler fosfor
  reabsorbsiyonu, primer hiperparatiroidide
  50-60a iner.
• Otonom PTH salgisini göstermek üzere kalsiyum
  infüzyon testi yapilabilir.
• Hiperkalseminin ayirici tanisinda glukokortikoid
  testi Sarkoidoz, D vitamini entoksikasyonu,
  mültipl myeloma ve kemik metastazi olan bazi
  malignitelerde steroidle hiperkalsemi azalir.

22
Paratiroid Lezyonun Seklinin ve Yerinin
Belirlenmesinde Kullanilan Yöntemler

• Radyoaktif talyum - teknisyum subtraction,
  çikarim sintigrafisi
• Ultrasonografi, bilgisayarli tomografi ve
  manyetik rezonans görüntüleme
• Invaziv yöntemler Selektif anjiografi, venöz
  kateterizasyon ve alinan degisik kan örneklerinde
  PTH ölçümü

23
(No Transcript)
24
Primer Hiperparatiroidizmde Ayirici Tani

• Diger osteitis fibroza sistika nedenleri Bazi
  tümörler, hipertiroidi ve metabolik asidoz
• Diger hiperkalsemi nedenleri
• Primer hiperparatiroidizm, MEN ile birlikteyse,
  bu belirlenmelidir

25
Baslica Hiperkalsemi Nedenleri

• Serum PTH düzeyini artirarak hiperkalsemiye yol
  açan durumlar
• Primer ve tersiyer hiperparatiroidizm
• Bazi malign tümörler (ektopik hiperparatiroidizm)

26
Baslica Hiperkalsemi Nedenleri

• PTH düzeyini artirmadan hiperkalsemiye yol açan
  durumlar
• Ilaçlar (tiazid, D vitamini, kalsiyum, A
  vitamini, lityum)
• Granulomatöz hastaliklar (sarkoidoz, tüberküloz,
  berilyoz)
• Familyal hipokalsiürik hiperkalsemi
• Hareketsizlik
• Malign hastaliklar (meme kanseri, mültipl
  myeloma, akut lenfoblastik lösemi, lenfoma)
• Diger endokrin bozukluklar (Addison hastaligi,
  hiper ve hipotiroidizm)
• AIDS

27
SEKONDER HIPERPARATIROIDIZM

• Sekonder hiperparatiroidizm, hipokalsemiye egilim
  yaratan herhangi bir hastalikta görülen
  kompensatuar PTH fazla salgisi durumudur.
• Kronik böbrek hastaligi (renal osteodistrofi)
• Rasitizm, osteomalazi
• Intestinal malabsorbsiyon sendromlari
• Fanconi sendromu ve
• Renal tübüler asidozda görülür.
• Tersiyer hiperparatiroidizm Renal osteodistrofi
  olgularinda oldugu gibi uzun sürmüs sekonder
  hiperparatiroidizmden sonra hiperplaziye ugrayan
  paratiroid bezlerinin otonom bir biçimde fazla
  PTH salgilama özelligini kazanmasi

28
CERRAHI TEDAVI ENDIKASYONLARI

• 1990 yilinda toplanan ABD National Institudes of
  Health-NIH tarafindan desteklenen Mutabakat
  Gelistirme Konferansinin (Consensus Development
  Conference) kararlarina göre primer
  hiperparatiroidizmi bulunan su hastalara cerrahi
  önerilmelidir
• Primer hiperparatiroidizmin belirgin klinik
  belirtilerini gösteren hastalar
• Böbrek tasi bulunanlar
• Radyolojik olarak paratiroide bagli kemik
  hastaligi bulunanlar
• Önceden yasam tehdit edici bir hiperkalsemi
  durumu geçirmis olanlar
• Klasik hiperparatiroid nöromusküler hastaligi
  bulunanlar
• Hiperkalsemiye baglanabilecek belirtileri
  bulunanlar
• Kreatin klerensi normalin 70inin altina inmis
  olanlar
• Serum kalsiyum düzeyi 11,4-12 mg/dlden yüksek
  olanlar
• Idrarla kalsiyum atilimi belirgin artmis olanlar
  (gt400 mg/gün),
• Herhangi bir bölgede kemik mineral yogunlugu z
  degeri 2den düsük olanlar
• Cerrahi tedavi isteyen hastalar,
• düzenli izlemin güç oldugu hastalar ve tedaviyi
  güçlestirecek ek hastaligi bulunan kimseler.

29
PRIMER HIPERPARATIROIDIZMDE CERRAHI TEDAVI

• Cerrahi tedavi primer hiperparatiroidizmin
  baslica nedene yönelik tedavisini olusturur.
• Eger primer hiperparatiroidizm tek bir paratiroid
  adenomuna bagliysa, tedavi bunun çikarilmasindan
  ibarettir.
• Aç kemik sendromu
• hastaya, yalnizca oral kalsiyum ve D vitamini ile
  tedavi edilebilir duruma gelinceye kadar yeterli
  miktarda parenteral kalsiyum verilmesi önemlidir.
  
• Aktif kemik yenilenmesi dönemi geçince oral
  kalsiyum ve D vitamini destegine de gerek kalmaz.
  
• postoperatif hipoparatiroidizm
• Primer hiperparatiroidizm paratiroid
  hiperplazisine bagliysa, üç paratiroid bezinin
  tamami ve 4. bezin yarisi çikarilir. Kalan yarim
  bez de, hiperkalsemi nüksederse bulunmasini
  kolaylastirmak için isaretlenir.
• Paratiroid hiperplazisinde uygulanan diger bir
  cerrahi yaklasim, dört paratiroid bezinin hepsini
  çikarmak ve bir miktar paratiroid dokusunu
  sternokleidomastoid kasina, ya da ön kola
  yerlestirmek (ototransplantasyon) seklindedir.
• Paratiroid karsinomu süphesi varsa, boyunda iyi
  bir arastirma yapilmali, karsinom saptandiginda
  ise genis doku rezeksiyonu yapilmalidir.
• Hastalar cerrahi girisimden sonra 3 ayda bir
  serum kalsiyum ve PTH düzeyleri ölçülerek
  izlenirler.
• Kalsiyum veya PTH düzeylerinden herhangi birinde
  saptanan artis tümör nüksünü gösterir.

30
PRIMER HIPERPARATIROIDIZMIN TIBBI TEDAVISI

• Primer hiperparatiroidizmin tibbi tedavisi
  baslica cerrahi tedaviye verilmeyen hastalarin
  izlenmesi ve hiperkalseminin tibbi tedavisinden
  ibarettir.
• Yeterli endikasyon bulunmadigindan kendilerine
  cerrahi tedavi uygulanmayan hastalar düzenli
  araliklarla izlenmelidir.
• Izlemde klinik belirti ve bulgular, serum
  kalsiyum ve PTH düzeyleri, idrarla kalsiyum
  atilimi ve kemik mineral yogunluklari
  degerlendirilir ve
• hastalikta ilerleme olduguna karar verilirse
  hastaya cerrahi tedavi önerilir.

31
HIPERKALSEMININ TIBBI TEDAVISI

• Hidrasyon Hiperkalsemide ilk alinmasi gereken
  önlemdir. Hastaya bol su içmesi önerilir.
• Fazla tuz alimi Hastanin günde idrarla 300 meq.,
  ya da daha fazla sodyum çikartacak kadar tuz
  almasi saglanir.
• Furosemid (günde 40-160 mg. oral yoldan) veya
  etakrinik asit (günde 50-200 mg. oral yoldan).
• Zorlu diürez
• 15 mg./dl. üzerindeki hiperkalsemi durumlarinda,
  santral venöz basinç, serum magnezyum ve potasyum
  düzeyleri monitorize edilerek yapilir.
• Bu amaçla hastaya günde 4-6 litre serum
  fizyolojik intravenöz infüzyon halinde verilir.
  Birlikte 1-2 saatte bir 20-100 mg. furosemid veya
  10-40 mg. etakrinik asit intravenöz olarak
  verilir.
• Hastaya, bu tedavi sirasinda ortaya çikan
  potasyum ve magnezyum kaybina göre, uygun yerine
  koyma tedavisi yapilir.

32
HIPERKALSEMININ TIBBI TEDAVISI

• Oral fosfat
• Alti saatte bir 250 mg. dozda verilir.
• Ektopik kalsifikasyonlara neden olabilir. Bu
  komplikasyonu önlemek için serum inorganik fosfor
  düzeyi izlenmeli ve normal düzeylerin üzerine
  çikmasina izin verilmemelidir.
• Mitramisin (plikamisin)
• Intravenöz olarak 10-25 mikrogram/kg. dozda
  verilir. Hiperkalsemi nüksetmezse tekrarlanmaz.
  Kronik hiperkalsemi tedavisinde haftada 1-2 kez
  10 mikrogram/kg. dozda intravenöz yoldan
  verilebilir.
• Fakat hiperkalsemi nüksü gözlenmeden enjeksiyon
  tekrarlanmamalidir.
• Primer hiperparatiroidizm olgularinda cerrahi
  tedavi gerekeceginden, mitramisin
  kullanilmamalidir. Çünkü belirgin
  trombositopeniye yol açabilir.
• Mitramisin hiperkalsemi üzerindeki tedavi edici
  etkisini, iskelet üzerine dogrudan etkiyle kemik
  rezorbsiyonunu durdurarak gösterir.
• Karaciger, böbrek ve kemik iligi üzerinde toksik
  etkileri vardir. Bu ilaçla tedavi sirasinda
  hasta, trombosit sayisi, tam kan sayimi, kan üre
  azotu ve transaminaz düzeyi ile izlenmelidir.

33
HIPERKALSEMININ TIBBI TEDAVISI

• Prednizolon
• Bölünmüs dozlarda günde 40-200 mg. kadar verilir.
  
• Meme kanserinde, hematolojik malignitelerde, D
  vitamini entoksikasyonunda ve sarkoidozda görülen
  hiperkalseminin tedavisinde yararli olur.
• Kalsitonin
• Yüksek dozlari (subkütan, ya da intramusküler
  olarak 6-12 saatte bir 4 IU/kg) hiperkalsemi
  tedavisinde yararli olmaktadir.
• Kalsitoninle tedavinin baslica avantaji maksimum
  etkinin 12 saat gibi kisa bir süre içinde hizla
  ortaya çikmasidir.
• Etkisine karsi birkaç gün içinde tolerans
  gelisir. Birlikte verilen glukokortikoidler
  (örnegin günde 30-60 mg prednizolon) kalsitoninin
  hipokalsemik etkisini uzatmakta, etkiye karsi
  tolerans gelismesini engellemekte, ya da
  geciktirmektedirler.
• Ilaca karsi tolerans iyi ise de, hastalarin
  10unda bulanti, kusma ve flushing
  görülebilir. Nadiren lokal veya sistemik
  anaflaktoid reaksiyonlara da rastlanabildiginden,
  tedaviye baslanmadan önce 1 IU kalsitonin ile
  intrakütan deri testi yapilmasi önerilir.

34
HIPERKALSEMININ TIBBI TEDAVISI

• Bisfosfonatlar
• Günde 7,5 mg/kg etidronat (250 ml 5 dekstroz
  çözeltisi içinde 2 saat süren intravenöz infüzyon
  seklinde) 3-5 gün süre ile verilir.
• Etkisi 24-48 saatte baslar ve ortalama 7 gün
  sürer.
• Hiperkalsemi ile ilgili olarak intravenöz
  etidronat ile elde edilen etkiyi sürdürmek amaci
  ile oral etidronat tedavisine baslanabilir.
• Ilacin yan etkileri hafiftir.
• Baslica bulanti, kusma ve gastrointestinal
  rahatsizlik hissi seklinde görülür.
• Renal bozukluklari olan kansere bagli
  hiperkalsemi olgularinda nadiren böbrek
  toksisitesi bildirilmektedir.
• Etidronat, serum kreatinin düzeyi 2,5-5,0 mg/dl
  arasindaysa dikkatli kullanilmali, serum
  kreatinin düzeyi 5,0 mg/dlin üzerindeyse
  kullanilmamalidir.
• Yeni bisfosfonatlar
• Pamidronatin ilk dozu 60-90 mgdir. Bu doz
  hastaya 4 saat süren intravenöz infüzyonla
  verilir.
• Zoledronik asit 4 mg dozunda ve 15 dakika süren
  intravenöz infüzyonla verilir.
• Bu ilaçlardan sonra en düsük kalsiyum düzeyine
  4-5 günde erisilmektedir.
• Eger hiperkalsemi tekrarlarsa, pamidronat ve
  zoledronik asit tedavisi tekrarlanabilir.
• Intravenöz bisfosfonat tedavisinden sonra
  hastalarin 20sinde geçici ates ve myalji
  görülmektedir.
• Serum kreatinin düzeyi 2,5 mg/dlin üzerindeyse,
  bisfosfonatlar daha düsük dozda ve dikkatli
  kullanilmalidir.

35
HIPERKALSEMININ TIBBI TEDAVISI

• Indometazin Prostaglandin E artisi nedeni ile
  kemik yikimina yol açan malignitelerde yararli
  olur. Oral yoldan, 6 saatte bir 25 mg. dozda
  verilir.
• Dializ Fazla kalsiyum periton dializi veya
  hemodializle vücuttan uzaklastirilabilir.

36
HIPOPARATIROIDIZM, PSÖDOHIPOPARATIROIDIZM

• Paratiroid hormonun (PTH) salgisinin eksikliginde
  hipoparatiroidizm,
• PTH etkisine hedef dokularda direnç bulunmasi
  durumunda ise psödohipoparatiroidizm (PHP) klinik
  tablolari gelisir.

37
Hipoparatiroidizm Nedenleri

• CERRAHI Tiroidektomi, paratiroidektomi.
• IDIYOPATIK Konjenital aplazi, MEDAC (APECED)
  sendromu, Kearns-Sayre sendromu, Kenny-Caffey
  sendromu, ileri yasta görülen sporadik tip.
• FIZYOLOJIK Hiperkalsemi, hipomagnezemi.
• DIGER radyoiyot tedavisi, hemokromatozis, kanser
  metastazlari, malign hastaliklarin kemoterapisi
  (asparaginaz, doksorubisin,sitozin arabinosit) ve
  biyolojik olarak inaktif PTH salgisi.

38
Hipoparatiroidizm, Psödohipoparatiroidizm Belirti
ve Bulgulari

• Artmis nöromusküler irritabilite nedeniyle
  gelisen parestezi (Baslica agiz çevresinde ve
  parmak uçlarinda uyusma, karincalanma seklinde
  görülür.), tetani, latent tetani ve epileptiform
  nöbetler (grand mal, jackson, fokal veya petit
  mal), larinks spazmi, bronkospazm,
• Lentiküler katarakt ve buna bagli görme kaybi,
• Bazal ganglion kalsifikasyonu ve nadiren
  ekstrapiramidal bozukluklar,
• Intrakranial basinçta artis, psödotümör serebri
  ve papil ödemi, organik beyin sendromu,

39
(No Transcript)
40
Hipoparatiroidizm, Psödohipoparatiroidizm
Belirti ve Bulgulari

• Mental küntlük, huzursuzluk, paranoya, depresyon,
  psikoz, çocuklarda mental retardasyon,
• Intestinal malabsorbsiyon,
• Deride kuruluk, tirnaklarda deformasyon, kirilma
  ve boyuna çizgilenme, cilt ve tirnakta kandida
  enfeksiyonu,
• Saçlarda kuruluk, kabalik, saç ve killarda
  dökülme,

41
Hipoparatiroidizm, Psödohipoparatiroidizm (PHP)
Belirti ve Bulgulari

• Çocuklarda dislerin çikmasinda gecikme, enamel
  hipoplazisi, dis çürümesine karsi dirençsizlik,
  displastik dentin, disler arasinda fazla aralik
  bulunmasi,
• Repolarizasyon gecikmesi nedeniyle
  elektrokardiyogramda Q-T intervalinde uzama
  blok konjestif kalp yetmezligi.
• Albrightin herediter osteodistrofisi (AHO)
  Hastalarin yüzleri yuvarlaktir. Boylari kisadir.
  Obesite, brakidaktili ve cilt kalsifikasyonlari
  saptanir. PHP 1a ve PPHPde görülür.

42
Hipoparatiroidizm ve Psödohipoparatiroidizmde
Patofizyoloji

• PTH eksikligi sonucunda kemik yikimi azalir
  idrarla fosfor atilmasi azalir
• Aktif D vitamini yapimi, barsaklardan kalsiyum
  emilimi ve idrarla atilan cAMP miktari azalir.
• Disaridan PTH verilirse idrarla atilan cAMP
  miktari hipoparatiroidizmde artar.
• Belirti ve bulgularin önemli bir kismi
  hipokalsemi ve birlikte bulunan hafif alkaloz
  nedeniyle ortaya çikar.
• Alkaloz, idrarla atilan bikarbonat miktarinin
  azalmasi sonucunda gelismektedir.

43
PSÖDO (PHP) VE PSÖDOPSÖDO (PPHP) HIPOPARATIROIDIZM

• PHP tip 1a Eritrosit membranlarinda uyarici G
  proteini azligi, AHO
• PHP tip 1b Eritrosit membraninda uyarici G
  proteini miktari normal. AHO yok
• PHP tip 2 Hedef dokuda daha distal bir defekt.
  Disaridan verilen PTHa cAMP yaniti normal.
  Fosfor yaniti düsük. AHO yok.
• PHPde kalitimla geçis iyi belirlenmis degil.
  Bazi ailelerde xe bagimli dominant geçis,
  bazilarinda degisken ekspresyon gösteren otozomal
  dominant mutasyonlar

44
PSÖDO (PHP) VE PSÖDOPSÖDO (PPHP) HIPOPARATIROIDIZM

• PHP tip 1b ve tip 2deki genetik bozukluk halen
  iyi anlasilmamistir.
• PHP tip 1a ve PPHP olgularinda, kromozom 20q13de
  bulunan GNAS-1 geninde çok sayida bozukluk
  saptanmistir.
• Bu gen diger ürünlerinin yaninda uyarici G
  proteini altbirimi Gs?yi da kodlar.
• Otozomal dominant geçis gösteren bu hastalik
  durumlarinda, bir genomic imprinting sonucunda,
  hastalik anneden geçtiyse çocukta PHP tip 1a,
  babadan geçtiyse PPHP gelismektedir.
• Primer hipotiroidizm ve primer hipogonadizm PHP
  tip 1a olgularinda sik görülür (TSH, LH ve FSHa
  da direnç)

45
Psödopsödohipoparatiroidizm (PPHP)

• Hastalarda hipoparatiroidi belirtisi, bulgusu ve
  hipokalsemi yoktur.
• Yalniz AHO bulgulari vardir.
• Disaridan verilen PTHa nefrojenik cAMP yaniti
  normaldir.
• Hastalarin plazma membrani uyarici G protein
  içerikleri düsüktür.
• Hastalarin bazi birinci derece akrabalarinda PHP
  tip 1a bulunur.

46
Hipoparatiroidizm ve Psödohipoparatiroidizmde Tani

• Eszamanli olarak ölçülen serum kalsiyum düzeyi
  düsük, inorganik fosfor düzeyi yüksek ve
  immünoreaktif PTH düzeyi düsük bulunursa tani
  hipoparatiroidizmdir.
• Yine eszamanli olarak ölçülen serum kalsiyum
  düzeyi düsük, inorganik fosfor düzeyi yüksek
  fakat immünoreaktif PTH düzeyi normal hudutlarda,
  ya da yüksek bulunursa tani PHP olabilir.
• PPHP Yalniz AHO, hipokalsemi yok

47
Hipoparatiroidizm ve Psödohipoparatiroidizmde
Ayirici Tani

• Hipoparatiroidizmin degisik etyolojileri
• Psödohipoparatiroidizm hipoparatiroidizm
  ayirimi
• Diger hipokalsemi nedenleri
• Alkaloza bagli tetani
• Proteine bagli kalsiyum orani ()8Xalbumin(g/dl.)
  2Xglobulin(g/dl)3

48
Hipokalsemi Nedenleri

• Hipoparatiroidi, psödohipoparatiroidi
• D vitamini metabolizmasi bozukluklari
• Aç kemik sendromu (paratiroidektomiden ve
  tirotoksikozda tiroidektomiden sonra)
• Osteoblastik metastazlar
• Akut hiperfosfatemi (rhaptomyoliz, tümör lizisi)
• Akut pankreatid
• Toksik sok sendromu
• Malabsorbsiyon
• Kalsiyum baglayicilar (sitrat, EDTA)
• Hiperkalsitoninemi
• Neonatal hipokalsemi

49
Hipoparatiroidizmin tedavisi

• Baslica kalsiyum ve D vitamini ile yapilir.
• Genellikle günde 2-3 gram elementer kalsiyum
  yeterli olmaktadir.
• Uygun D3 vitamini dozlari günde 50000-100000
  ünite ve 1,25(OH)2D dozlari günde 0,75-2,25
  mikrogram arasinda degismektedir.
• D vitamini tedavisi sirasinda D vitamini
  entoksikasyonu ve hiperkalsiüri ile buna bagli
  üriner sistemde tas olusumundan sakinmak gerekir.
  
• Bu bakimdan hastalar yakindan izlenmeli ve serum
  kalsiyum konsantrasyonlari normalin alt sinirinda
  (8-9 mg/dl) tutulmalidir.
• Bu kalsiyum düzeylerinde hastalarda nöromusküler
  belirtiler görülmez. Hem de fazla kalsiüri
  olmaz.
• Hastalara tiazid diüretiklerinin verilmesi
  kalsiüriyi azaltir.
• Bu sekilde hem üriner sistem tasi olusmasi riski,
  hem de gereken D vitamini dozlari azalir.
• Tedavide hiperfosfatemiyi düzeltmek için
  antiasitler ve asetazolamid gibi ilaçlarin
  kullanilmasina gerek genellikle olmamaktadir.
• Çünkü serum kalsiyum düzeyi yükselince fosfor
  atilimi için renal esik düser ve serum fosfor
  konsantrasyonu buna bagli olarak azalir.

50
PHP tedavisi

• hipoparatiroidizm tedavisine benzer.
• Yalniz bu hastalar daha düsük kalsiyum ve D
  vitamini dozlarina gereksinim gösterirler.
• Dozlar hastaya göre bireysellestirilmelidir.

51
Hipokalseminin acil tedavisi

• Hastada tetani, konvulsiyon ya da laringospazm
  varsa hipokalseminin acil tedavisi gerekir.
• Bunun için kalsiyum glukonatin 10luk çözeltisi
  kullanilir.
• Intravenöz yoldan 10-20 mililitre, belirtiler
  kayboluncaya, ya da serum kalsiyum düzeyi 7
  mg/dlin üzerine çikincaya kadar yavas olarak
  hastaya verilir.
• Infüzyon hizi kesinlikle bir dakikada 10
  mililitreyi asmamalidir.
• Hizli kalsiyum infüzyonlari kardiyak arreste
  neden olabilir.
• 10luk kalsiyum glukonatin 10 mlsi ortalama 90
  mg elementer kalsiyum saglar.
• Hizli intravenöz kalsiyum infüzyonlari özellikle
  dijital tedavisi altindaki hastalarda tehlikeli
  olur.
• D vitamini tedavisine de, tetaninin
  tekrarlamasini önlemek için mümkün oldugu kadar
  erken baslanmalidir.

52
Hipokalseminin acil tedavisi

• D vitamininin etkisinin baslamasi birkaç günü
  bulabileceginden, bu süre içinde hastaya sürekli
  oral ve gereginde aralikli intravenöz kalsiyum
  tedavisi yapilarak, serum kalsiyumu tetaniye izin
  vermeyecek bir düzeyde tutulmaya çalisilir.
• Bu amaçla, oral yoldan kalsiyum tedavisine de
  mümkünse hemen baslanmali ve hastaya 2 saatte bir
  200 mg elementer kalsiyum verilmelidir.
• Oral yoldan verilen kalsiyum karbonat, 40
  oraninda elementer kalsiyum saglar.
• Oral kalsiyum dozu, geregine göre giderek 2
  saatte bir 500 mga çikarilabilir.
• Tedaviye baslandiktan 6 saat sonra serum kalsiyum
  konsantrasyonu 7,5 mg/dlin altina düserse,
• sürekli intravenöz kalsiyum infüzyonuna baslanir
  ve 500 ml 5lik glukoz çözeltisi içinde 10 ml
  kalsiyum glukonat hastaya 6 saat içinde
  intravenöz olarak verilir.
• Yeterli kontrol saglanincaya kadar, kalsiyum
  glukonat miktari 6 saatte bir 5 ml artirilir.
• Bazi hastalarda kalsiyuma dirençli konvulsiyon
  görülmektedir. Böyle hastalara antikonvülsan
  ilaçlar (epdantoin, fenobarbital) yararli
  olabilir.
• Fenotiazinler, agir diskineziye yol
  açabileceklerinden verilmemelidir.