juan reyes luna lic. Mg. En enfermer

1
juan reyes luna lic. Mg. En
enfermería

• COLANGITIS

2

• QUE ES UNA COLANGITIS?
• Signos y Síntomas producidos por la inflamación
  bacteriana de las vías biliares.
• Bacteriobilia obstrucción v.b.
• COLANGITIS
• Presión de v.b. gt 20 cm H2O Reflujo Colangio -
  Venoso SEPSIS

3
BACTERIANAA???Que gérmenes podemos encontrar

• Gérmenes habitualmente encontrados
• E. Coli
• Klebsiella Pneumoniae
• Streptococus faecalis
• Bacteroides Fragilis

4
Que enfermedades predisponen a una colangitis?

• Colédocolitiasis (gt 60)
• Tumores malignos
• Estenosis benignas
• Anastomosis enterobiliares
• Instrumentación de v.b.
• Cuerpos Extraños
• Parásitos

5

• Sus causas de origen son
• Obstructivas Coledocolitiasis (80)
• Estenosis benigna
• Estenosis maligna
• Obstrucciones parasitarias
• Bactibilia
• Canalicular (lo más probable)
• Linfática
• Hematógena
• E. coli K. pneumoniae (80) Enterococo
  (10-20)
• 1/3 hay anaerobios
• Pseudomona aeruginosa (50 de casos por
  instrumentalización)
• )

6
ASPECTOS CLINICOS

• Triada de Charcot (1877)
• Fiebre con calosfríos
• Ictericia
• Dolor abdominal
• Pentalogía de Reynolds
• Lo anterior
• Shock
• Depresión del SNC

Colangitis Aguda Supurada (85)
Colangitis Aguda Tóxica (15)
7
Cual será la mas grave?
8
COLANGITIS AGUDA TÓXICA

• 15 de las colangitis.
• Pus a presión.
• Septicemia.
• Shock.
• Compromiso del sensorio coma, letargo,
  confusión.

9
RECORDAR IR REGISTRANDO NUESTRA ESCENCIA ...
LOS DIAGNOSTICOS Y CUIDADOS DE ENFERMERIA
10

• DIAGNÓSTICO
• Historia y examen físico
• 2. Ecografía abdominal Dilatación de la VB,
  cálculo, engrosamiento del colédoco
• 3. ERCP (diagnóstico y terapéutico)
• 4. Leucocitosis, hiperbilirrubinemia, FA
  aumentadas
• 5. Colangiorresonancia (MRCP)útil cuando falla
  la ERCP

11
DIAGNOSTICO

• Anamnesis
• Antecedentes previos Médicos, quirúrgicos,
  intolerancia de alimentos, etc.
• Ictericia, si esta se acompaña de cualquiera de
  los elementos de la triada o de la pentalogía eso
  es Colangitis hasta que se demuestre lo
  contrario.
• Analizar cuidadosamente la historia natural de
  los síntomas.

12
DIAGNOSTICO

• Examen físico.
• Estado general del paciente.
• P.A., Pulso, Tº, F.R.
• Ictericia es obstructiva?
• Coluria ?
• Acolia?
• Examen abdominal.
• Masas palpables, hepatomegalia, esplenomegalia,
  irritación peritoneal, etc.

13
RECORDAR IR REGISTRANDO NUESTRA ESCENCIA ...
LOS DIAGNOSTICOS Y CUIDADOS DE ENFERMERIA
14

• DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Colecistitis aguda
• absceso hepático
• úlcera duodenal penetrante o perforada
• apendicitis aguda
• Pielonefritis derecha
• neumonía lóbulo inferior derecho
• Pancreatitis
• hepatitis

15
COLANGITIS AGUDA
16
PRUEBAS DIAGNOSTICAS INVASIVOS Y NO INVASIVAS
17
LABORATORIO

• Generales
• Evalúa la severidad del compromiso infeccioso
• Hemograma, VHS, GSA y ELP, PCR, hemocultivos
• Específicos
• Pruebas hepáticas
• Hiperbilirrubinemia de predominio directo
• Elevación de Fosfatasas Alcalinas y GGTP
• Transaminasas
• Habitualmente prolongación del T P.
• Amilasemia (diag. Diferencial)

18
IMAGENES

• Ecotomografía Permite evaluar
• Vesícula
• Vía Biliar
• Páncreas
• Hígado
• Sin lugar a dudas, la ecot. Es la primera
  aproximación al diagnóstico específico de la
  patología biliar subyacente.

19
DIAGNOSTICO INVASIVO

• Colangiopancreatografía Endoscópica Retrógrada
  (CPRE).
• Se puede realizar en vía biliar normal.
• Puede (y debe) ser Terapéutico en la mayoria de
  los casos.
• Permite evaluar conducto pancreático
• Desventajas Requiere gran implementación (costo)
  y es operador dependiente.

• Colangiografía Transparietohepática
• Requiere dilatación de vía biliar.
• Su valor terapéutico está limitado solo a
  descompresión.

20
CUALES SON LOS RIESGOS DE ESTOS METODOS
INVASIVOS?

• Complicaciones
• Común a ambos Al aumentar la presión de V.B.
  (inyección de medio de contraste) riesgo de
  agravamiento del cuadro por mayor reflujo
  colangiovenoso.
• CPRE Específicamente puede desencadenar una
  pancreatitis, riesgo de perforación duodenal,
  hemorragia post papilotomía.

21
RECORDAR IR REGISTRANDO NUESTRA ESCENCIA ...
LOS DIAGNOSTICOS Y CUIDADOS DE ENFERMERIA
22
NUEVOS METODOS PARA EL DIAGNOSTICO

• Colangioresonancia
• No invasivo No radiante
• Permite diagnóstico anatómico preciso
• Elevado costo
• Ultrasonografía endoscópica
• Semiinvasivo No radiante
• Complementa la visión endoscópica con la
  ultrasonografía en vía biliar y cabeza de
  Páncreas
• En ambos métodos se evitan los riesgos de la
  invasión de via biliar

23
IMAGEN COLANGIO RNM
Cístico En H.D.
cálculo
24
CONCLUSIONES ACERCA DEL DIAGNOSTICO

• Este debe ir enfocado en 2 caminos.
• Evaluar la severidad del compromiso séptico del
  paciente, determinando si estamos frente a una
  colangitis aguda supurada o más grave aún una
  colangitis aguda tóxica.
• Discriminar la patología subyacente en la vía
  biliar de tal manera de poder enfocar el
  tratamiento en la forma más adecuada posible.

25
TRATAMIENTO
26
TRATAMIENTO

• El principio básico en el tratamiento de toda
  colección purulenta es el drenaje, el caso de las
  colangitis no constituye la excepción ...
• Sin embargo

Reanimar al paciente en forma agresiva e
intensiva antes de intentar Algún procedimiento
27

• MANEJO
• 1. Hospitalizar régimen cero, hidratación,
  analgesia
• 2. Antibioticoterapia QuemicetinaGentamicina
  (HBLT)
• 2. Descompresión urgente de la vía biliar
• a) ERCP (90-95 de éxito), ideal en pacientes de
  riesgo.
• b) Coledocostomía y sonda T, su rol actual está
  en el caso de un procedimiento endoscópico
  frustro, o cuando no es posible realizarlo por
  falta de cirujano endoscopista o de
  infraestructura. En pacientes de bajo riesgo.
• Mortalidad ERCP 4,7-10
• Coledocostomía 10-50
• (la mortalidad es gt en gt60 años)

28
REANIMACION Y MONITORIZACION

• Volemizar al paciente
• Vía venosa periférica gruesa
• Si es senil o antecedentes de Cardiopatía C.V.C.
• Sonda foley, conseguir diuresis al menos 50 cc/h
• Corregir alteraciones hidroelectrolíticas y
  metabólicas
• Hiper o hipokalemia (tb. Natremia)
• Acidosis (uso de HCO3)
• Glicemia y retención nitrogenada

29
REANIMACION Y MONITORIZACION

• Protección de órganos
• Cerebral (mantener PAM adecuada)
• Renal (volemización, dopamina, furosemida)
• Gástrico (Bloq H2, omeprazol, sucralfato, etc)
• Corregir alteraciones hematológicas y de
  coagulación
• Vit K
• Plasma fresco congelado
• Glóbulos rojos

30
RECORDAR IR REGISTRANDO NUESTRA ESCENCIA ...
LOS DIAGNOSTICOS Y CUIDADOS DE ENFERMERIA
31
ANTIBIOTICOS

• El espectro a considerar son
• Gérmenes Gram (-) E. Coli, Klebsiella
• Enterococos
• Anaerobios

Aminoglicósidos Cefalosporinas de tercera
gen Blactámicos/inhBlactamasas Quinolonas
Metronidazol Clindamicina Cloranfenicol
32
TRATAMIENTO

• El drenaje de la Vía Biliar en el caso de la
  colangitis debe ser considerado una urgencia
  quirúrgica, la que sólo debe ser postergada para
  reanimar al paciente y lograr una aproximación
  diagnóstica de la patología biliar subyacente.
  Esto último deberá ser postergado en el caso de
  la colangitis aguda
• En el paciente senil la mortalidad puede llegar a
  rangos del 40. Sobre todo si hablamos de Cirugía
  urgente tóxica.

33
DRENAJE QUIRURGICO

• Remover o by pass de la obstrucción, permitiendo
  un paso libre de la bilis del colédoco hacia el
  intestino
• Es el tratamiento clásico, aplicado desde
  principios de siglo
• Efectivo
• Permite realizar procedimientos
• Sobre 60 años aumenta morbilidad y mortalidad

34
DRENAJE ENDOSCOPICO

• Es efectivo en el 98 a 100 de los casos
• Permite en la mayoría de las ocasiones ser el
  tratamiento definitivo, o bien ...
• Permite una solución transitoria en espera de
  cirugía definitiva
• En el paciente senil o en malas condiciones su
  tasa de morbi/mortalidad es notoriamente menor
  que en la cirugía.

35
DRENAJE PERCUTANEO

• Requiere dilatación de vía biliar
• Su función descompresiva de la vía biliar es
  limitada y no es definitiva.
• Su mejor indicación estaría en el caso de una
  obstrucción segmentaria.
• Teóricamente podría realizarce extracción
  percutánea de los cálculos.

36
CUAL ES LA ALTERNATIVA?

• ERCP
• Las evidencias durante 20 años de trabajo
  demuestran que es el Gold Standard en el
  tratamiento de urgencia de la colangitis.

37
FIN