BOBATH CONCEPT INTRODUCTION Bc. Hana Kafkova,IBITA

1
BOBATH CONCEPT

• INTRODUCTION
• Bc. Hana Kafkova,IBITA instructor
• Regional Hospital of Liberec

2
(No Transcript)
3
BOBATH CONCEPT

• Starting from 1940 Berta Busse
• Development of the Bobath Concept to 1991 Karl
  and Berta Bobath
• Hierarchical model of Motor Control
  (based on that time knowledge of
  neurophysiology)
• All the types of hypertone thought as spasticity
• Inhibition of the hypertone as one of the main
  aspect of therapy

4
I B I T A

• International Bobath Instructors Training
  Association founded in 1984
• Is a worldwide association of qualified IBITA
  instructors
• 250 members
• www.ibita.org the role and mission of the
  association
• IBITAs Theoretical Assumptions and Clinical
  Practise

5
DEFINITION
Bobath concept is a problem solving approach to
the assessment and treatment of individuals with
disturbances of function, movement and postural
control due to a lesion of the central nervous
system

(IBITA 1996,Panturin E. 2001)

 
6
BOBATH CONCEPT - DEFINITION

• Therapy is the result of interaction between
  patient and therapeut when facilitation is used
  to improve the function
• IBITA 1996

Different ways of facilitation of stance phase
7
BOBATH CONCEPT-DEFINITION

• Therapeutical intervention is
• performed by direct impact to
• reach optimal function of
• individual in context with his
• enviroment

Balance training dual task
Facilitation of functional movement through
guiding
8
GOALS
GENERAL GOAL IS TO ACHIEVE THE MAXIMAL POSSIBLE
NORMAL FUNCTION WITHIN THE LIMITS OF INDIVIDUALS
IMPAIRMENT
9
DISCUSSION ABOUT EFFICIENCY OF THE BOBATH CONCEPT
TODAY

• Bobath is considered the preferred treatment
  approach by UK
• therapists (DavidsonWaters 1998 Lennon et al
  2001 Tyson 2007) but some criticism
• The Bobath Concept has no sound theoretical
  basis (PomeroyTallis 2000) where as Motor
  Learning is based on experimental evidence
• Bobath therapists are thought to delay the
  practise of daily tasks if abnormal tone and
  movement is reinforced (Lennon et al,2001 with
  reference of post-,stroke management, Carr
  Shepherd,1998 agree)
• Bobath Concept is passive and disempowers
  the client (Jones et al 2000de Graaf Peters et
  al,2006)-over-emphasis on preparation?(Lennon et
  al 2006)
• The Bobath/NDT Concept relies on both the
  analytical and handling skills
• of the therapists, neither of which are
  quantifiable

10
CURRENT BOBATH CONCEPT

• Therapy practise has developed and broadened as
  scientific
• advances have taken place this is as it should
  be.
• Bobath practitioners and tutors have developed
  the original
• ideas often in the name of progress and
  scientific
• advancementall of this perhaps not as it should
  be
• There are so many of these changes that it is
  often difficult
• to know and define what Bobath really is, and it
  currently
• depends on when somebody did the course, with
  whom,
• in which country, etc.
• 
  Margaret Mayston, Bobath Centre 50th Anniversary
• Conference,London 2007

11
BOBATH ESSENTIAL MESSAGES.

• We all learn and change our ways of treatment
  according to our growing knowledge and
  experience Such changes are good and necessary
  and will continue.
• But the Concept from which they have evolved
  should remain intact
• 
  Bobath 1990

12
REFLECTION OF BOBATHS THINKING in some ways
avantgarde

• The CNS is changeable- need to give experience of
  more normal activity to give more possibilities
  to the persone - neuroplasticity
• The handling techniques are important but unless
  you make the person active in new ways then you
  have done nothing at all(Bobath-personal
  communication) activity driven
  CNS reorganization

13
REFLECTION OF BOBATHS THINKING in some ways
avantgarde

• The movement goes wrong before it starts it is
  abnormally (less then optimally) co-ordinated
  because it is learnt on the basis of persons
  previous experience on a background of atypical
  tone/movement i.e. the feedforward system is
  built up on the basis of abnormal or less then
  optimal feedback from the way activities are
  executed importance of sensation
• Practise is essential-importance of home
  activities and daily management
• Important for neuroplasticity / learning
  holistic approach

14
REFLECTION OF BOBATHS THINKING in some ways
avantgarde

• The best tone reduction (previously referred
  to as inhibition), is the cilents own more
  normal activity, (or we could say the clients
  optimal activity).
• Bobath 1978,personal
  communication
• Analytical problem solving for intervention
  and prognosis task analysis

15
CURRENT STATUS 1943-2007WHAT REMAINS THE SAME

• Problem-solving approach based on activities/
  activity limitations
• Understanding of tone and patterns of posture and
  movement for activity
• Based on neurophysiology
• CNS is changeable neuroplasticity
• Persons experience shapes behaviour

16
CURRENT STATUS 1943-2007WHAT REMAINS THE SAME

• Dynamic handling towards more normal - clients
  own more normal activity is a key aspect of this
  process
• Translate preparation into function i.e.
  specific preparation for specific function
• Inter-disciplinary (team-work family,carers)
• Forward looking to minimize contractures and
  deformities quality of life
  
• 
  ( based on
  Mayston 2005)

17
CURRENT STATUS 1943-2007WHAT IS DIFFERENT

• Application of current understanding of motor
  control changed view of relevance of reflexes
  and motor control
• More specifically functionally oriented
• Different approach and understanding of tone
  problems
• 
  ( based on M. Mayston 2005)

18

• Open to other strategies for training function
  CIMT,BWSTT, strenghtening of muscles prevention
  of deconditionning sy
• Using outcome measures

19
SYSTEM MODEL OF MOTOR BEHAVIOUR
Enviromental System
Sensory system
Regulatory system

Task goal
Planing system
Muskulo- sceletal system
Memory system
20
INTERNATIONAL CLASIFICATION OF
FUNCTIONING Describing functional abilities in
relation with limitation. Accepted by WHO in 2001
as international Classification Of
Impairment,Activities and Participation
HEALTH CONDITION
(Disorder or disease)
Body functions and structure
participation
activity
Enviromental factors Material Social Interpersonal
relations
Personal factors Age,Gender Motivation, Learning
abilities Life style,Cope with the new
situation
The interrelationship between the different
factors of the ICF (adapted from ICF,WHO
2006, online version)
21
BOBATH TODAY-KEY THEORETICAL ASSUMPTION

• 1. Linking participation, activities and
  underlying impairments
• 2. Organization of human behaviour and motor
  control
• 3. The consequences of injury and dysfunction in
  the
• execution of movement
• 4. Recovery
• - Neural and muscle plasticity
• - Motor learning
• 5. Measurement of outcome
• IBITA September
  2001,last version September 2008
• more detailed explanation www.ibita.org
• 
  

22
BOBATH TODAY-KEY ASPECTS OF CLINICAL PRACTISE

• 1. Clinical reasoning and movement analysis
• 2. Integrating postural control and task-
  directed movement
• 3. The use of sensory and proprioceptive input
  the role of
• facilitation, handling
• 4. Issuses of active tone
• 5. Overall management strategies
• 6. Outcome measures
• IBITA September 2001,last version
  September 2008
• more detailed explanation www.ibita.org

23
B O B A T H K O N C E P T
Definice Bobath koncept je vyšetrovací a
terapeutický prístup orientovaný na rešení
problému u osob s poruchami centrálního nervového
systému, které vedou k poruchám funkce.
Terapeutická intervence používá prímý zásah
k optimalizaci funkce daného individua v kontextu
s jeho prostredím. Cíle Všeobecným cílem je
dosažení maximálne možné normální funkce v limitu
individuálního postižení. Abychom mohli splnit
tyto cíle, je nutno aplikovat následující
principy Využívat vývojové, biomechanické a
neurofyziologické principy, vcetne soucasných
vedeckých a medicínských poznatku. Vyšetrení a
terapie jsou prubežné a prolínající se procesy,
vycházející ze symptomu daného individua.
Terapie je smerována tak, abychom dosáhli
normální funkci získáním posturální kontroly a
disociovaných, kontrolovaných pohybu. Asociované
reakce, abnormální tonus a jejich dusledky je
nutno normalizovat vzájemným procesem facilitace
a inhibice. Facilitace a inhibice také
pomáhají pri procesu obnovení normálního pohybu a
funkce. Percepce, kognice a cití jsou
nezbytné komponenty pro normální funkci a proto
musí být integrovány do terapeutického procesu.
Veškeré výše zmínené principy je nutné aplikovat
24 hodin denne pomocí multidisciplinárního týmu,
který zahrnuje i rodinu.
VARIABILITA PRAXE
FEEDBACK

• 
  
  Podle izraelské NDT
• FUNKCE
• - je komplexní, cílená aktivita celého organismu,
  která smeruje k provedení zamýšleného úkolu.
• 
  Craik 1992
• OPTIMÁLNÍ FUNKCE
• - je charakteristická takovým chováním, které je
  dostatecne efektivní k provedení zamýšlené
  aktivity v daném prostredí.
• 
  Motor Control Theory and
• 
  Practical
  Applications,
• 
  A.Shumway-
  Cook
• ADAPTABILITA
• RUZNÉ ZPUSOBY PROVEDENÍ FUNKCE - VARIABILITA
• 
  
• KOMPONENTY NORMÁLNÍHO POHYBU /FUNKCE/
• Normální rozsah pohybu ( svaly, klouby, mekké
  tkáne, nervový systém)
• Normální svalová síla

Pohyb

Faktory, které zahrnuje osobnost, zahrnují
rovnež interakci percepcního, kognitivního a
motorického systému ( akce). Omezení motorické
aktivity daná prostredím jsou rozdelena na
regulacní a neregulacní faktory. Konecne jsou to
i specifické rysy každého úkolu, které prispívají
k organizaci funkcního pohybu. Podle Anne
Shumway-Cook, Marjorie H. Woolacott Motor
Control, Theory and Practical Applications,
2000.
Diagram representace poškození
motorické kontroly
léze CNS
Manipulace
Stabilita
poškození aktivity neuronu
snížení neuronální transmise
úkol
prostredí
clovek
zmenený stav mozkové a
míšní aktivity
Regulující
Kognice
abnormální vzorec
prenosu impulzu
nervem ke svalum
Akce
Percepce
NNeregulující
abnormality senzorická
ztráta ztráta
aktivního svalového tonu dysfunkce
koordinace pohybu

abnormální pohybové vzory

poškození funkce podle Ashburna A., De
Souza L.H., Prístupy pri managementu roztroušené
sklerózy mozku, Physiotherapy Practise, 1998
4.139 145 CÉVNÍ MOZKOVÁ PRÍHODA Je rychle
se rozvíjející klinická symptomatologie
ložiskového nebo celkového poškození mozkových
funkcí. Tyto symptomy trvají 24 hodin nebo koncí
smrtí bez jiné zjevné príciny než vaskulární.

Svetová zdravotnická organizace WHO,
Monica,19988




REHABILITACE
WHO, 1981 IMPAIRMENT (poškození ) Jakákoliv
ztráta nebo abnormalita psychologické,
fyziologické nebo anatomické struktury nebo
funkce. Napr.
cerebrální infarkt DISABILITY ( neschopnost
) Jakékoliv omezení nebo nedostatek schopností (
zpusobených poškozením) vykonávat ruzné aktivity
pro cloveka bežným a normálním zpusobem.
Pr. quadruplegik není
schopen chuze (Pozn. Neschopnost predstavuje
ústup z norem v terminologii výkonnosti
organismu, opacne stejného termínu pro orgán nebo
mechanismus) HANDICAP ( postižení ) Nevýhoda pro
jedince zavinená poškozením nebo neschopností
která brání splnení role která je normální pro
každého cloveka ( v závislosti na veku,pohlaví,
sociálních a kulturních faktorech).
Pr. jedinec upoutaný na vozík není
schopen se vrátit ke své práci. (Pozn.

Kdyby byl mozek tak jednoduchý, abychom mu
rozumeli , byli bychom tak jednoduší, že bychom
nechápali ..


Evelyn Paugh

Mysl je
jako padák funguje pouze je-li otevrený.




Orson Welles

• VÝZNAM TRUPU A ŠÍJE TERAPEUTICKÉ IMPLIKACE
• Elia Panturin, senior instruktorka IBITA
• V každodenním živote se neustále odehrává proces
  dávání a prijímání mezi clovekem, jeho
  prostredím a funkcí a všechny tyto složky se
  navzájem ovlivnují.
• Každá funkce je, pomineme-li ostatní faktory,
  závislá na pohybu. Pri pohybu existuje
  reciprocita mezi ovlivnením jedné cásti tela jeho
  jinou cástí. Pohyby koncetin ovlivnují trup a
  pohyb trupu
• má vliv na pohyb koncetin. Tyto vztahy je možno
  vysvetlit následovne
• svaly a mekké tkáne, které je spojují, tvorí
  funkcní retezce
• nervový systém je kontinuum. Každá zmena nebo
  pohyb v jedné cásti systému se projeví v nekteré
  jiné cásti tela ( Butler 1991)
• pohyb trupu a šíje ovlivnuje svalový tonus
  koncetin a obrácene ( bude zmíneno pozdeji)
• Tato reciprocita závisí na mnoha faktorech
• 1.Oporná báze na které stojíme nebo sedíme pri
  ruzných aktivitách.
• Pri stoji je to noha a její rozsah pohybu i
  svalová aktivita, která ovlivnuje aktivitu ve
  stehne, pánvi,trupu i šíji. Napríklad tvar nohy a
  zpusob zatížení ovlivnuje naši posturu,protože
  svaly okolo hlezenního kloubu se kontrahují jako
  první pri kotníkové balancní strategii (
  v sagitální rovine) ( Horak et al.1997).
• V sedu je to svalová aktivita, postavení kyclí a
  dolního trupu (DT), které ovlivnují postavení a
  funkci horních koncetin a šíje ( Janda 1994).
• 2. Vliv prostredí na posturu tela pri provádení
  funkce.
• Vezmeme-li v úvahu balanci ( posturální kontrola)
  mužeme nalézt mnoho príkladu
• Použití kotníkové strategie v sagitální rovine
  se první kontrahují svaly hlezna , zatímco ve
  frontální rovine jsou to svaly kyclí ( Horak et
  al 1997).
• Pri úchopu pevného predmetu za úcelem udržení
  stability se jako první kontrahují svaly ruky
  (Maki a Mellroy 1997)
• Pri ohrožení stability ve stoji se výchylky
  zvýší. Ale je-li ohrožení stability vetší,
  (napr. neznámé prostredí, strach), reakce bude
  obrácená dotycná osoba sefixuje(Adkin et al
  2000).
• Aktivita každého svalu je závislá na mnoha
  faktorech. Jedním z nich, který je nutno
  zduraznit, je duležitost svalu poskytujících
  dynamickou stabilitu zacátku svalu pro daný
  pohyb. Tento vliv není pouze prímý, ale mužeme na
  nej nahlížet jako na soucást retezové reakce
  dalších dynamických stabilizátoru pro každý
  funkcní sval. Napr. osoba po kompletní lézi Th 12
  bude mít problémy pri elevaci paží v lehu na
  briše, prestože svaly ramen, zádové a brišní
  svaly budou mít sílu dobrou. Tyto obtíže
  vycházejí z ochrnutí svalu stehen a kyclí, které
  zabezpecují dynamickou stabilitu svalum lopatky
  pri elevaci paží nad hlavu.
• Po tomto celkovém souhrnu vztahu mezi všemi
  cástmi tela bych ráda obrátila pozornost na trup
  a šíji. Proc tolik zduraznujeme pohyb trupu a
  šíje pri terapii ? Existuje vedecké zduvodnení ?
  Na význam trupu a šíje pri funkci a pohybu
  mužeme nahlížet ze dvou hledisek
  kinematického (pohybového ) a neurologického.

Propriospinální systém kocky
Sestupná kontrola
Inhibicní interneuron

Propriospinální neuron
C3 C4



Motoneuron
Aference z predloktí Schematický diagram
nekterých excitacních (prázdná kolecka) a
inhibicních ( cerné kolecko) spojení na
propriospinální neurony obl. C 3 4 u kocky.
Obr. znázornuje monosynaptickou projekci
propriospinálního neuronu na motoneuron svalu
predloktí. FACILITACNÍ
MECHANISMY I.- SPINÁLNÍ ÚROVEN 1.a systém 2.?
systém ( spontánní aktivita) II. ÚROVEN
MOZKOVÉHO KMENE 1.Laterální retikulární formace
(prostrednictvím tractus retikulospinalis
lateralis spontánní aktivita) 2. Vestibulární
jádra ( pres tractus vestibulospinalis a II.
1, hl. na ? ext. neuronech ) III. ÚROVEN
MEZIMOZKU 1.Nucleus ruber ( pres tractus
rubrospinalis a II. 1, hlavne na ? flexor.
Neurony IV. KORTIKÁLNÍ ÚROVEN 1.Pyramidové bunky
pres pyramidový trakt facilituje a a ?
aktivitu motoneuronu
EMBED MS_ClipArt_Gallery.
5 INHIBICNÍ MECHANISMY I.SPINÁLNÍ
ÚROVEN A. Postsynaptické mechanismy 1.
Reciprocní inhibice ( pres inhibicní neurony)
2. Autogenní inhibice Golgiho orgán ( pres
inhibicní neurony ) 3. Rekurentní inhibice
pres Renshawovy bunky ( F 1 gt E ) B.
Presynaptické mechanismy II. ÚROVEN MOZKOVÉHO
KMENE Mediální retikulární formace pres
tractus retikulospinalis medialis Inhibuje
aktivitu a a ? motoneuronu ( aktivace není
spontánní ) III. VYŠŠÍ ÚROVNE 1. V kortexu
zacínající extrapyramidový systém ( ne
z B.G.!) 2. B.G. ovlivnení z 1. inhibuje
laterální retikulární centrum) 3. Cerebellární
kortex inhibuje mediální retikulární formaci

EMBED MS_ClipArt_Gallery.5
SPASTICITA Z reckého
spastikos trhat, škubat,táhnout

• je motorická porucha charakteristická zvýšením
  tonických napínacích reflexu v závislosti na
  rychlosti provádeného pohybu se zvýšením
  fázických ( šlachosvalových ) reflexu vyplývající
  z hyperexcitability napínacích reflexu jako jedné
  ze složek postižení centrálního horního
  motoneuronu.
  
  
  
• 
  Lance 1980
• UMNL Kortikofugální sy je porucha motorické
  kontroly cástecne zavinená snížením kortikálního
  vlivu na míchu a charakteristická oslabením
  svalu, poškozenou koordinací, spasticitou,
  zvýšenými šlachovými záškuby a uvolnením
  muskulokutánních reflexu jako je Babinského
  reflex.
• 
  A.F. Thillmann
• 
  
• Celková odpoved svalu na podráždení vyvolané
  pasivním protažením spojená s abnormální aktivací
  svalu jako je normální velikost a casování
  kontrakce pri aktivním pohybu.
• Porucha na supraspinální a spinální
  interneuronové inhibicní modulaci ruzných
  nervových drah.

Kortikofugální syndrom tento termín oznacuje
, že je postiženo více komponent sestupných
nervových drah a ne pouze kortikospinální
projekce. A.F. Thilman, D.J. Burke, W.Z. Rymer
(Eds.). Spasticity- Mechanics and Management.
Springer Verlag 1993.Chpt1 Dráhy patrící
k hornímu motoneuronu
Kortikospinální trakt ( pyramidová dráha )
Dorzální retikulospinální trakt Ventrální
retikulospinální trakt Laterální
vestibulospinální trakt
Para-pyramidální
Mediální vestibulospinální trakt
trakty

• Rubrospinální trakt
• Tektospinální trakt
• Coerulospinální trakt
• 
  G.L.Sheean Ed.
• 
  
  Spasticity Rehabilitation,
• 
  Churchill Communications
  Europe Ltd. 1998
  
• ? S P A S T I C I T A ?
• Je porucha pohybu, která se vyvíjí postupne jako
  odpoved na cástecnou nebo celkovou ztrátu
  supraspinální kontroly nad funkcí spinální. Její
  hlavní charakteristikou je zmena aktivacního
  vzorce motorických jednotek a jejich kontroly,
  která je odpovedí na senzorické a centrální
  príkazy, jejichž následkem jsou ko-kontrakce,
  masové pohyby a abnormální posturální postavení.
• 
  Wiesendanger 1991
• Spasticita je celkové množství svalové
  excitability na pasivní protažení abnormální
  aktivace ( nástup a casování kontrakce) pri
  volním pohybu.
• Spasticita je porucha na supraspinální a spinální
  interneuronové inhibicní modulaci ruzných
  nervových drah.
• Celkove je spasticita výsledkem zmen
  v senzitivite centrálních reflexních drah díky
  zvýšené excitabilite motoneuronu a interneuronu.
• 
  R. Greenwood
• Spasticita je porucha zpracování periferních
  aferentních signálu na spinální úrovni uvolnení
  a dysbalance supraspinální kontroly nad
  reflexními drahami.
• 
  Benecke et al.
  1987
• ???
• ? ASOCIOVANÉ REAKCE ?
• 1.Zpusobují stereotypní postavení cástí tela,
  která narušuje jeho
• stabilitu a brání diferenciaci informací
  z periferie.

STUPEN POPIS
0. žádné zvýšení svalového tonu

• 1. lehké zvýšení svalového tonu
  projevující se krátkým
• záškubem a uvolnením nebo
  minimálním odporem na
• konci rozsahu pohybu pri
  pohybu vyšetrovaným
• segmentem do flexe nebo
  extenze
• lehké zvýšení svalového tonu projevující se
  záškubem,
• který je následován malým
  odporem v prubehu zbytku
• rozsahu pohybu ( méne než 1/2
  rozsahu )
• 3. více znatelné zvýšení
  svalového tonu v celém prubehu
• rozsahu pohybu, ale
  s postiženou cástí je možno snadno
• pohybovat
• 4. znacné zvýšení svalového tonu,
  pasivní pohyb obtížný
• 5. postižená cást rigidní do
  flexe i extenze

Reference Bohannon a Smith ( 1987) Bohannon
pridal 5.stupen ?
CHUZE ? K úspešné lokomoci jsou potrebné 4
základní funkce 1. Vyvinutí plynulého pohybu
k dosažení místa urcení 2. Udržení rovnováhy
behem postupu vpred 3. Adapatabilita pri
setkávání se s promenami okolí nebo pri
vykonávání soubežných cinností 4. Zahájení a
ukoncení lokomocního pohybu

M.H. Woolacott 1997

????? Úcelem chuze je bezpecný a výkonný
transport tela po zemi rovine, do kopce i
z kopce. Aby byl transport tela bezpecný, musí
neuromuskulární kontrolní systém zabezpecit
potrebné ztlumení nárazu, udržovat balanci
horních koncetin a zabránit jejich kolapsu a
udržovat bezpecnou trajektorii ( dráhu) pro
nohu.

HLAVNÍ MOTORICKÉ FUNKCE BEHEM
CYKLU CHUZE Pri každém krokovém cyklu
musí být splneno pet hlavních funkcí, aby telo
výkonne a bezpecne postupovalo vpred 1.Udržovat
postavení horních koncetin brání kolapsu DK
behem stojné fáze. 2. Udržovat vzprímené
postavení a rovnováhu celého tela. 3. Kontrola
dráhy nohy ( trajektorie ) k dosažení plynulého
prenosu DK nad zemí a jemného položení paty
pri zacátku stojné fáze. 4. Vyvinutí
dostatecné mechanické energie k udržení
rychlosti pro pohyb dopredu. 5. Absorbce
mechanické energie pro utlumení nárazu a
udržení stability nebo pro zpomalení rychlosti.
David.A.Winter

? CHUZE chuze je nutná k pohybu
z jednoho místa na druhé treba
dojít si ke stolu na snídani ! chuze - je ciste
pro potešení každý den ! chuze - je velmi
duležitá pro kontakt se svetem okolo nás,
abychom byli jeho soucástí,
pro provádení každodenních cinností ! chuze -
ovlivnuje to, jak se náš život vyvíjí chuze -
je drahá, nelze se ji naucit bez rizika,
bez pádu ci uklouznutí po schodech
! A proto chuze je jedním z nejobvyklejších
lidských pohybu.. je jedním
z nejkomplexnejších a maximálne
integrovaných pohybu
David Winter
B A L A N C E Je k urcitému
cíli smerující neurální organizace mnohých
systému,které jsou spolu ve vzájemné
interakci. Je dovednost,kterou se nervový
systém musí naucit tak, aby využil
veškerých možných systému pasivních
biomechanických elementu, veškerých
senzorických zdroju, svalu a mnoho ruzných cástí
mozku. Kontrola balance je proaktivne
adaptabilní a organizovaná centrálne
v závislosti na zámeru a predešlé
zkušenosti. Úkolem nervového systému je detekce
a predikce možné instability a vyvinutí potrebné
svalové síly, která bude koordinovaná s ostatními
silami pusobícími na telo aby poloha težište byla
správne kontrolována a tak udržována balance.
Je motorická dovednost, která vzniká z interakce
mezi mnoha systémy. Ty jsou organizovány tak,
aby došlo k provedení daného úkolu i pri
omezení zpusobeném prekážkami prostredí.

Horak F.B. 1997


B A L A N C E 1. Stav, pri kterém je telo
v rovnovážném stavu.

GalleyForster 1982 2.
Výsledek všech sil pusobících na telo je
nulový.

JohanssonMagnussen 1991 3. Taková
poloha, kdy výsledná torzní síla je nulová,
se nazývá rovnovážná nebo vyvážená.



Iversop et al. 1990 4.
Komplexní funkce, vyžadující centrální
vyhodnocování nekolika senzorických vstupu,
které vedou ke kontaktne- specifické selekci
a výkonu a zahrnují casove fázované vzory
svalové aktivity, která zahrnuje celé telo.


Whipple et al. 1993 5.A Komplexní motorická
dovednost. Správná balance schopnost integrovat
balancní nastavení tela do sledu volních
pohybu.

5. B.produkce jemne
gradovaných, selektivních pohybu pres
reciprocní inervaci - (na základe
kokontrakce)


Woolacott DEFICIT DYNAMICKÉ POHYBOVÉ
KOORDINACE Starší osoby po lehké CMP vykazují
zpoždení posturálních reakcí ( m. gastrocnemius,
flexory kolene, trupové svaly) na paretické
strane ( ne na nepostižené strane ) pri elevaci
paží ve stoji Osoby po CMP nikdy nezvednou svoji
nepostiženou paži tak rychle jako kontrolní
subjekty. Proc? Bud nemají adekvátní posturální
nastavení jako prípravu pro rychlý pohyb paže
nebo tzv. nepostižená paže obsahuje urcitou
patologii.

• Ackoli automatické posturální odpovedi na zevní
  premístení telesného težište jsou podminovány
  senzorickou charakteristikou výchylky, odpovedi
  jsou také pretváreny pomocí mechanismu v CNS
  odrážejících ocekávání, pozornost, zkušenost,
  kontext s prostredím a zámer,stejne jako
  naprogramovanými svalovými aktivacními vzory
  které nazýváme synergiemi.
• ------------------- ------------------------
• Strategie jsou emergentní procesy neurální
  kontroly zabezpecující celkový akcní plán,
  založený na behaviorálních cílech, kontextu
  s prostredím a konkrétním úkolu nebo aktivite.
• -------------------- --------------------
• Automatická posturální koordinace je flexibilní a
  adaptovaná na zamýšlenou cinnost a jejímu
  kontextu,postavená na sensorických informacích
  specifických pro jakékoliv podmínky.
• ------------------------ ---------------------
  ---------
• Studie automatických odpovedí na reakci na
  výchylky zpusobené zmenami povrchu identifikovaly
  rychlé koordinované multi-segmentální strategie,
  zodpovedné za udržení rovnováhy. Tyto strategie
  jsou organizovány tak, aby zvládly kontrolu nad
  celou šírí posturálních aktivit a jsou adaptovány
  pro specifické podmínky, behaviorální cíle a
  v kontextu s prostredím. Praxí se tyto strategie
  stávají stále výkonnejšími .
• 
  
• 
  F.B. Horak 1997
• POSTURÁLNÍ KONTROLA
• 1. Schopnost udržování rovnováhy v gravitacním
  poli pri výchylkách telesného težište pres
  opornou bázi.
  Horak 1987
• 2. Schopnost kontrolovat polohu tela v prostoru.
• 
  Stones Kazma 1987
• 3. Funkce posturální kontroly
• Feedback
• b) Feedforward ( anticipacní nastavení postury)
  
• c) Kontrola pohybových programu
• 
  Johansson Magnusson 1991

• 
  
• BALANCNÍ REAKCE
• Je schopnost udržovat polohu tela behem pohybu
  proti
• gravitaci
• Schopnost vrátit telo zpet ke strední ose tela
• ( do oblasti oporné báze )
• Schopnost udržení kontroly segmentu tela
  v souladu
• s pohybem, který telo vykonává.
• Je vysoce integrovaný komplex automatických
  odpovedí
• na zmeny polohy a pohybu zamerený na udržení
  nebo
• obnovení rovnováhy.
• STATICKÁ BALANCE
• Je schopnost udržení rovnováhy na stabilním
  povrchu bez lokomocního pohybu.
• ( Je to však stále dynamická akce ne fixing )
• DYNAMICKÁ BALANCE
• Je schopnost udržení rovnováhy na pohyblivém
  povrchu nebo pri lokomoci.
• Rovnovážné reakce obranná extenze BALANCNÍ
  REAKCE

• POSTURÁLNÍ MECHANISMUS
• Definice
• Tento mechanismus je složen ze souboru
  neuromotorických funkcí a reakcí, které cloveku
  umožnují kontrolovat polohu
• v klidu
• pri zmene polohy
• behem aktivního pohybu
• - reguluje polohu tela tak, aby byl jedinec
  pripraven k provedení jakékoliv funkce v ruzných
  aktivních polohách proti pusobení gravitace aniž
  by došlo ke ztráte rovnováhy (bez ztráty
  balance).
• - zabezpecuje telu automatický, adaptabilní,
  stabilní a pritom dynamický základ pro jeho volní
  a cílený pohyb.
• KOMPONENTY POSTURÁLNÍHO MECHANISMU
• Posturální tonus ( antigravitacní mechanismus)
• Reciprocní inervace inhibice
• Vzory posturálních pohybu
• primární reakce
• vzprimovací reakce
• balancní reakce ( rovnovážné r. obranná
  extenze)

• Primární reakce
• - jsou normální reakce,které je možno pozorovat
  již u dítete v deloze, behem porodu a 6 8 týdnu
  po narození. Vetšina techto reakcí je inhibována
  8 týdnu post partum.
• ( Moro reflex, Gallant, úchopový reflex, primární
  chuze).
• Vzprimovací reakce
• Def. Tyto reakce nastavují hlavu a trup do
  normální polohy vzhledem k postavení v prostoru
  a zemskému povrchu, pokud je daný živocich
  umísten do abnormální polohy.
• 
  ( Magnus)
• Charakteristika
• 1. Jsou to automatické reakce.
• 2. Nastavují telesné segmenty v závislosti
  jednoho na
• druhém.
• 3. Jsou vztaženy k okolnímu prostoru a gravitaci
  a tím
• zabezpecují informace potrebné ke vzprímení,
  udržení
• hlavy a trupu a prenesení telesného težište
  pres opornou
• bázi ohranicenou ploskami nohou.
• 4. Jejich normální funkce je nezbytná k udržení
  vzprímené
• postury.
• 5. Vzprimovací reakce jsou vyvolávány
  propriocepcí, zrakem
• a taktilním citím.
• Udržováním normálního postavení hlavy a šíje
  spolu s trupem dává cloveku jeden
  z nejduležitejších rysu lidské mobility tj.
  rotaci kolem vertikální telesné osy.

NORMÁLNÍ SVALOVÝ TONUS 1. Mírné napetí
kosterních svalu které hmatáme u svalu v klidovém
stavu
Johannes Meuller 1838 2.
Stav lehkého napetí svalu 3. Stav pripravenosti
svalu k reakci 4. Odpor, který cítíme pri
provádení pasivního pohybu, když je
vyšetrovaná osoba v klidu.

Lance 1981

Basmajian 5. Svaly tela jsou
neustále v pohotovosti pro udržování postury
a/ nebo pro vykonání urcitého pohybu. 6. TONUS
nepopisuje stav samotného svalu, ale svalového a
nervového systému jako celku.

Bernstein 1967 7. Svaly
jsou ve stavu pripravenosti pro udržování postury
a/nebo k provedení pohybu. 8. Tonus
nepopisuje stav jednoho svalu, ale celého
nervového a svalového systému.

Bernstein 1967 POSTURÁLNÍ
KONTROLNÍ SYSTÉM 1. OPORA tela proti
gravitaci 2. STABILIZACE oporného segmentu
tela pri pohybu
ostatních cástí tela 3. BALANCE musí
zajistit vybalancování tela
na jeho oporné bázi
Rothwell Control of Human Voluntary
Movement, 1994 POSTURÁLNÍ TONUS je stav
pohotovosti svalu tela pri príprave k udržení
postury nebo provedení pohybu
POSTURÁLNÍ SET je adaptace postury nebo
nastavení tela, které predchází a provází pohyb

NORMÁLNÍ POSTURÁLNÍ TONUS Normální posturální
tonus umožnuje cloveku udržovat vzprímené
postavení tela proti gravitaci adaptovat se
na ruznorodou a casto se menící opornou bázi.
umožnuje selektivní pohyb k dosažení funkcních
aktivit.
POSTURÁLNÍ TONUS Je stav pripravenosti
svalu tela pro udržování polohy nebo provedení
pohybu.
Bernstein 1967

• POSTURÁLNÍ SET
• Nastavení postury nebo její adaptace vzhledem
  k zamýšlenému pohybu, které predchází a doprovází
  každý pohyb.
• Je potrebný pro plynulý, ekonomický pohyb.
  (Bobath 1990)
• ( stejný význam jako termín centrální set nebo
  anticipacní posturální kontrola.)
• ?
• Posturální set je poloha ci pozice kdy klouby
  jsou ve správném nastavení nebo klícové body
  v takovém postavení, ze kterého u normálního
  jedince vzniká pohyb nebo sekvence selektivních
  pohybu. (BBTA)
• FAKTORY OVLIVNUJÍCÍ POSTURÁLNÍ TONUS
• Skrytý defekt posturální kontroly a aktivace
  svalu
• Svalové oslabení
• Posturální nastavení
• Zmenená percepce
• Fixacní vzorce
• Polohování a dlahování
• Adaptivní svalové zkrácení
• Fasciální restrikce
• Abnormální neurální dynamika
• Strategie v chování
• Podmínené odpovedi
• Bolest

• POŽADAVKY POTREBNÉ PRO
• NORMÁLNÍ FUNKCI HK
• ZÁMER A MOTIVACE
• BIOMECHANICKÉ NASTAVENÍ
• TAKTILNE KINESTETICKÁ INTEGRITA
• SPRÁVNÉ VYHODNOCENÍ SENZORICKÝCH INFORMACÍ
• STABILNÍ OPORNÁ BÁZE
• DYNAMICKÁ STABILITA
• ANTIGRAVITACNÍ KONTROLA KONCETINY
• SELEKTIVNÍ POHYBOVÉ VZORY
• FEEDBACK O PROVÁDENÉM POHYBU
• 
  (tyto požadavky platí i pro DK)
• NORMÁLNÍ POHYBOVÉ STRATEGIE
• K UDRŽOVÁNÍ ROVNOVÁHY
• Kotníková strategie
• Využívána pri stoji na pevném povrchu, který je
  dostatecne dlouhý pro celé chodidlo nohy a
  umožnující pomalou a krátkou výchylku.
• 
  Horak a Nashner 1986

Težište se posouvá vyvinutím vertikální síly
vzhledem k povrchu, trup je udržován vzprímený.
Pri kotníkové strategii je pohyb v kotníku
anteriorním a posteriorním smerem a kycelní kloub
se pohybuje v laterálním smeru.
Pro A/P výchylku se musí kontrahovat svaly prední
a zadní strany tela od distálních cástí
k proximálním. Pri laterální výchylce se casne
kontrahují abduktory a adduktory kycle pri
kokontrakci zatíženého kotníku.
Henry, Fung a
Horak, 1996 Kycelní strategie
Využívána pri stoji na povrchu, který je pro
nohu krátký. Zahrnuje masivnejší zpusob pohybu
pro rychlou akceleraci pohybu težište. Zahrnuje
také aktivitu šíje a paží.
Pohyb trupu a šíje je akcelerován v jednom smeru
tak, aby došlo k posunu težište opacným
smerem. Kycelní strategie vyžaduje
nepoškozený vestibulární aparát a
propriocepci z šíjové oblasti.
Pohyb v kycli vyvolává trecí sílu
v horizontálním smeru proti oporné bázi.( Jaký je
následek použití kycelní strategii na hladkém
ledu ?)

• Pri anterioposteriorní výchylce jsou hlavními
  svaly extenzory a flexory trupu a kyclí. Pri
  laterální výchylce se pripojují laterální
  paraspinální trupové a brišní svaly pro
  lateroflexi trupu k umožnení normální kotníkové
  strategie.
  Mc Ilroy Maki,
  1993
• Starí lidé více používají strategii kycelní
• Kroková strategie ( obranná extenze ) -
• Presouvá se oporná báze pri vychýlení težište
  mimo o
• pornou bázi. Nastupuje v prípade, že pri
  kotníkové strategii není možno vyvinout
  dostatecnou torzní nebo trecí sílu s nohou
  stojící na puvodním míste
• nebo nelze udržet trup vzprímený a vyhnout se
  použití kycelní startegie.
  Mc
  IlroyMaki, 1993
• Starší lidé používají tuto strategii príliš
  casto
• Pacienti s parkinsonem spíše ztuhnou
  nejsou schopni
• provést krok
• Strategický obranný koncept je možno použít i
  v sedu
• Vzprímení vyvažování obranná extenze
• P L A C I N G
• Je automatická schopnost sledovat a udržovat
  pohyb pri
• pasivním pohybu urcitou cástí tela.
• Je automatické prebírání aktivity
• Je automatická aktivní kontrola v každém
  stadiu pohybu
• Klinicky je placing používán jak pri
  vyšetrení, tak pri
• terapii ke zjištení automatické pohybové
  odpovedi pacienta

STEP TEST Jeden kompletní krok pri Step testu
levá noha vykrocí na schudek a zpet na zem. Hill
K D, et al, A New Test of Dynamic Standing
Balance for Stroke Patients Validity and
Comparison with Healthy Elderly, Physiotherapy
Canada Fall 1996,257-262 TAXONOMIE CINNOSTÍ (
PODLE GENTILE)
AKTIVITA
STABILITA TELA
PRESUN TELA

.. .
PROSTREDÍ
BEZ
BEZ
MANIPULACE MANIPULACE
MANIPULACE MANIPULACE
STACIONÁRNÍ UZAVRENÉ
UZAVRENÉ UZAVRENÉ UZAVRENÉ
BEZ VARIACÍ STABILITA TELA STABILITA
TELA PRESUN TELA PRESUN TELA MEZI POKUSY

MANIPULACE
MANIPULACE

STACIONÁRNÍ
VARIABILNÍ VARIABILNÍ
VARIABILNÍ VARIABILNÍ
BEZ POHYBU BEZ POHYBU
BEZ POHYBU BEZ POHYBU BEZ VARIACÍ
STABILITA TELA STABILITA TELA PRESUN
TELA PRESUN TELA MEZI POKUSY
MANIPULACE
MANIPULACE
POHYB OMEZ. POHYBU
OMEZ. POHYBU OMEZ. POHYBU OMEZ. POHYBU
BEZ VARIACÍ STABILITA TELA
STABILITA TELA PRESUN TELA PRESUN TELA MEZI
POKUSY
MANIPULACE MANIPULACE
POHYB VOLNÝ
VOLNÝ VOLNÝ VOLNÝ

VARIABILITA STABILITA TELA STABILITA
TELA PRESUN TELA PRESUN TELA
MEZI POKUSY MANIPULACE
MANIPULACE
SENSORY INTERACTION TEST ( test sensorické
integrace) ZRAKOVÉ PODMÍNKY
NORMÁLNÍ
NASLEPO KUKLA
ORGANIZATION OF HUMAN BEHAVIOUR AND MOTOR CONTROL

task


Movement
enviroment
individual

Human behaviour involves an interaction between
the individual,the enviroment and the task. When
learning motor skills, the individual
concentrates on the task rather than on the
specific movement components of the task.
Shumway Cook,Woolacott 1990

• TONICKÉ ( POSTURÁLNÍ ) SVALY
• Klinické známky oslabení
• Zmena klidové délky svalu zpusobující
  protažení svalu
• Neschopnost svalu udržet kontrakci nebo
  držet daný segment
• proti gravitaci
• Neschopnost výdrže svalu v maximálním
  zkrácení
• Pri protažení svalu kontrakce náhle povolí
• Unilaterální nebo asymetrická poloha
  (použití svalu asymetricky)
• Excentrická kontrakce je velmi slabá, ke
  konci rozsahu pohybu
• nastává kolaps
• Terapeutické principy
• Nastavit daný segment s posturálními svaly do
  zkrácení
• Pro posilování svalu dodržovat tuto sekvenci
• 1. Izometrickou kontrakci ve zkrácení (
  s postupne se prodlužujícím
• casem kontrakce
• 2. Excentrickou kontrakci nejprve v malém
  rozsahu, postupne vetší
• 3. Koncentrickou aktivitu jako cvicení až jako
  poslední nebo vubec
• vynechat ( jedine je-li nezbytná)
• !Vyhnout se aktivitám ve velkém rozsahu pohybu
  dokud sval nemá potrebnou sílu kontrakce. (
  dokud se neobnoví práh dráždivosti motoneuronu).

DYNAMICKÁ BALANCE Schopnost
balancovat na pohyblivém povrchu nebo pri
lokomoci.

• VYŠETRENÍ BALANCE
• Neexistuje takový klinický test pro vyšetrení
  balance, který
• by odrážel multidimensionální povahu
  balancního systému.
• Klinické vyšetrení balance by melo postihnout
  množství
• úkonu, které obsahují jak statickou, tak
  dynamickou stránku
• balance.
• Proto je potreba vyvinout testy, které posuzují
  výkon
• balancního kontrolního systému pri provádení
  urcitého
• pohybu.
• 
  
  ( Patla
  1999)
• Hill K.D.et al., A New Test of Dynamic Standing
  Balance for Stroke Patients Reliability,
  Validity and Comparison with Healthy Elderly,
  Physiotherapy Canada, Fall 1996,257-262
• VYŠETRENÍ BALANCE
• Soucástí vyšetrení v urcitém prostredí by vždy
  melo být spolu s vyšetrením balance a mobility.
• 
  Tideiksaar,1995
• Vyšetrení by melo zahrnovat také pozorování
  vyšetrované osoby v jejím domácím prostredí
• Chuze z místnosti do místnosti po rozdílném
  povrchu
• (koberec, linoleum, prahy apod.)
• Presuny z postele, židle, toalety,
• Jak zvládá koupel, sprchování

KONEC

• Vyšetrovaná osoba zacíná ve ctverci c.1, tvárí ke
  ctverci 2. Vykrocí vpred do ctverce 2., ukrocí
  stranou do ctverce 3., dozadu do ctverce 4.,
  stranou do 1., opet stranou do 4., dopredu do 3.,
  stranou do 3.,a dozadu do 1.
• 
  ( Arch Phys Med
  Reh Vol 83, November 2002 )
• VYŠETROVÁNÍ BALANCE
• VŠEOBECNE
• Rozsah pohybu
• Svalová síla
• Tonus
• Cití
• Koordinaci
• STATICKÉ TESTY
• Senzorická interakce v balanci 30 sec.
• Visuelní, Vestibulární, Somatosenzorická
  propriocepce svaly, klouby, šlachy, kožní
• ( Horak, Nashner, Shumway-Cook )
• Romberg
• Sharpened nebo Tandem
• Stoj na jedné noze
• DYNAMICKÉ TESTY

1 2 4 3


P O S T U R Á L N Í K O N T R O L
A ( vcetne vzprimovacích
reakcí ) Je udržování správného nastavení tela
s vertikální orientací telesných segmentu proti
pusobení gravitacních sil k udržení vzprímeného
stoje. Znamená udržování rovnováhy uchováním
težište uvnitr oblasti oporné báze. Interakcí
mezi percepcí a výkonným systémem je udržována
orientace tela vzhledem k okolnímu prostredí. Tím
se tvorí vnitrní posturální obraz nebo telesné
posturální schema, které je monitorováno z
multisenzorických vstupu. Je organizované
propojení ruzných segmentu tela podle povahy
provádené funkce a nastavení kloubu, které je
dynamické a zároven, pevné .

Massion and
Woolacott 1996

• SVALOVÁ PLASTICITA
• Cílem lekce je
• 1. Pochopení ruzných zmen které nastávají po CNS
  poškození
• 2. Jak predcházet sekundárním zmenám ve svalech
  popoškození CNS
• 3.Jak využívat svalovou plasticitu pro zlepšení
  funkcního pohybu pri použití Bobath konceptu.
• Terapeutické cíle
• Nemužeme zvrátit lézi po CNS poškození, ale naše
  terapie by mela ovlivnovat zpusob, jakým daný
  pacient reaguje na následky poškození.
• Toto ovlivnení by se melo odbývat na úrovni
  participace pacienta, na podklade funkcních
  aktivit a s ohledem na dané postižení.
• Mluví se hodne nyní o plasticite NS, ale i svaly
  jsou plastické mají dokonce schopností více než
  využíváme.
• Není pravda, že mozek nezná svaly, ale jen pohyb.
  Mozek presne zná svaly!
• Svaly jsou hlavní cílovou tkání NS a jsou
  zodpovedné za provedení zámeru individua.
• Svaly se mení v dusledku poškození CNS a to jak
  díky lézi samotné, tak tím, jak se daná osoba
  vyporádává s následky poškození.
• Primární poškození následne po lézi CNS se vždy
  odrazí na svalové aktivite a její kontrole
• Narušení svalového tonu
• Poškození kontroly svalu
• Poškozená kontrola svalu
• neschopnost zacít pohyb
• neschopnost aktivovat svaly v ruzné délce svalu
• neschopnost udržet kontrakci v ruzné délce svalu

I.
IIB
IIA CERVENÁ
BÍLÁ
SMÍŠENÁ NÍZKÝ
PRÁH VYSOKÝ
PRÁH VYSOKÝ
PRÁH DRÁŽDIVOSTI
DRÁŽDIVOSTI
DRÁŽDIVOSTI -------------------------------------
--------------------------------------------------
---------------------------------- TONICKÉ
FÁZICKÉ

FÁZICKÉ POMALÁ KONTRAKCE RYCHLÁ
KONTRAKCE RYCHLÁ KONTRAKCE POMALU
UNAVITELNÉ RYCHLE UNAVITELNÉ
SMÍŠENÉ METABOLISMUS OXIDATIVNÍ
GLYKOLYTICKÝ
O2 GLYKOL. Vývojove
Myoblasty myotubuly
myofibrily

• svazecky myotubulu svalová vlákna
• z casných stadií ontogeneze existují 3 typy
  myoblastu
• myotubuly se diferencují na pomallá a rychlá
  vlákna
• Faktory ovlivnující diferenciaci

• typ myoblastu typ myotubulu
• selektivní inervace specifickými axony
• ( axonální rašení zacíná ještš než se zformují
  svalová vlákna, tonická
• vlákna potrebují inervaci pro diferenciaci)
• funkcne používané vzory motorické aktivity
• Všechny svaly obsahují jak tonická tak fázická
  vlákna. Prestože rozdíly existují ješte pred
  narozením, po narození všechna svalová vlákna
  fungují jako pomalá ( tonická).
• Rozdíly v aktivaci svalových vláken se vyvíjejí
  podle zpusobu používání svalu.
• Zmeny v používání svalu pri funkci(pohybu) mohou
  vést ke zmene typu svalových vláken.
• SHRNUTO
• funkce svalu je specifická pro každý sval
• Funkce svalu je urcována jak jeho architekturou
  tak proporcne množstvím typu svalových vláken.
• CNS spouští aktivitu svalu a urcuje nekteré
  parametry
• Sval odpovídá zpusobem, který predurcuje jeho
  vnitrní usporádání a kontroluje další parametry
• Molekulární úroven
• jedno svalové vlákno obsahuje tisíce myofibril
• funkcní jednotkou kontrakce myofibril je
  sarkomera
• sarkomera se skládá z prekrývajících se
  myofilament
• filamenta jsou dvojího druhu aktin a myosin
• OBR. kontraktilní jednotka

ŠVIHOVÁ FÁZE 40

STOJNÁ FÁZE 60
Pocátecní strední švihová konecná
první pokládání nohy
strední stojná konec stojné
predšvihová Švihová fáze fáze
švihová fáze kontakt
fáze
fáze fáze




TRUP
vzprímený, vzprímený vzprímený
vzprímený vzprímený vzprímený
vzprímený vzprímený
Neutrální neutrální neutrální
neutrální neutrální neutrální
neutrální neutrální
Postavení postavení postavení
postavení postavení postavení
postavení postavení
PÁNEV rotace rotace
rotace rotace méne rotace
rotace rotace rotace
Vzad 0 neutrál
dopredu vpred vzad
0 neutrál vzad vzad
5
5

5 5
flexe 20 flexe
20- 30 Flexe 30 flexe 30 flexe
30 extenze k 0 hyperext.10extenze
0 KYCEL neutrální neutrální
neutrální neutrální neutrální
neutrální neutrální neutrální
Rotace rotace,
rotace, rotace, rotace,
rotace, rotace,
rotace, Abd, add.
Abd.,add.