Jaime Fons Moreno

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Síndrome Nefrótico

• Jaime Fons Moreno
• Servicio Pediatría
• Hospital Clínico Valencia

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Pared capilar glomerular normal
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Pared capilar glomerular
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Proteínas urinarias
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Síndrome Nefrótico
Edema
Proteinuria gt40 mg/m2/h
Hipoalbuminemia lt 2.5 g/dL
Hipercolesterolemia
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Incidencia
2-3 (7) nuevos casos /100.000 niños /año
Prevalencia
16 casos /100.000 niños ó 1/ 6.000 niños

• Predomina en el niño
• Más frecuente en razas orientales y menos en la
  raza negra
• El pico de edad ocurre a los 2 años y el 75 de
  los SN tienen 2- 6 años
• En algunas familias el SN idiopático es más
  frecuente

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Etiología
90 SN Idiopáticos

• 77-88 SN Cambios Mínimos
• 5-9 Glomeruloesclerosis F y S
• 2-8 GN Membranoproliferativas
• 2-5 GN Mesangioproliferativa(MPGN)
• lt3 GN Membranosa (MGN)

10 SN Secundarios
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Mecanismos patogénicos Fisiopatología
? Disfunción Linfos T? citoquinas? pérdida carga
negativa MB
GSFS Factor linfocitario gt permeabilidad
Podocitos se hinchan y fusionan los pedicelos
(se despegan de la MB)
Alteración Permeabilidad
? IgG
PROTEINURIA .....
? Infecciones
HIPOALBUMINEMIA
? Síntesis lipoproteinas ? Lipoproteinlipasa
? P. oncótica
Activación RAA ? ADH
HIPERCOLESTEROLEMIA
EDEMA
Fenómenos trombóticos
Hipovolemia
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Manifestaciones Clínicas

• Niños de 2 a 12 años
• Coincidiendo con proceso infeccioso
  inicio/recaidas
• Decaimiento
• Edema palpebral ? piernas, palidez
• Distensión y dolor abdominal, diarrea
• Oliguria
• Aumento de peso

Exploraciones complementarias
Estudios analíticos
Estudios de imagen Eco y RX
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Diagnóstico
Edema generalizado ? ? SN
1
? Proteinuria
Proteinuria gt40 mg/m2/h
2

• Orina escasa y espumosa

? Tipo

• Tiras reactivas (albúmina)

• Uprot/Ucr gt 2.0 mg/mg

Hipoalbuminemia lt 2.5 g/dL
3
Hipercolesterolemia (gt200 mg/dL)
4
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Estudios anatomopatológicos
MO Inmunofluorescencia ME
MCNS Normal o mínima proliferación mesangial Negativa Fusión de pedicelos
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Tratamiento

• Reposo
• Dieta (pobre en sal y grasas, rica en ?3, vit
  D3, Zn y E)
• Control de líquidos
• Diuréticos Furosemida (....albúmina),
  espironolactona

• Corticoides Prednisona (metilprednisolona/
  Deflazacort)
• 60 mg/m2/día durante 6 semanas
• 40 mg/m2/alt durante 6 semanas

97 MCNS son córticosensibles
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Terminología
Remisión Proteinuria 3 días consecutivos
edemas
Recaida Proteinuria nefrótica gt 3 días
consecutivos (90 MCNS recaen)
SSNS Remisión en respuesta a los
corticoides
SRNS A No remisión tras 4 sem
corticoterapia B A 4 sem
corticoterapia días alternos C A 3
bolos Metilprednisolona (1g/1.73m2)
SDNS Recaída durante corticoides o en 2 sem
tras la supresión
FRNS gt 4 episodios al año
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Complicaciones

• Infecciones ?? SN

Streptococcus pneumoniae
Vacunaciones
Detección y tratamiento precoz
SN

• Tromboembolismo
• Hiperlipidemia ?? SN

• Retraso del crecimiento / Obesidad
• Osteoporosis
• Cataratas
• Alteraciones psicológicas

Córticoterapia
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Evolución y Pronóstico

• Recaidas

• Remisión/Curación

• Progresión hacia IRC

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Pensar en otros tipos de SN

• Antecedentes familiares de otros tipos de SN
• Enf. Sistémicas causantes de SN
• Edad lt2 ó gt 12 ã
• Inicio insidioso
• HTA
• Proteinuria no selectiva
• Hematuria
• ? FG
• SDNS o SRNS

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Mecanismos patogénicos en SN distintos al MCNS
Mutación genes proteinas podocitarias
Depósito de inmunocomplejos
GSFS Factor linfocitario gt permeabilidad
Anticuerpos AMB
Podocitos se hinchan y fusionan los pedicelos,
se despegan de la MB Fusión con epitelio visceral


Alteración de la MB
Proliferación mesangial
Proteinuria no selectiva
Hematuria
HTA
? FG
Manifestaciones patológicas extrarrenales
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S N de causa genética
SN Típico SN Congénito Tipo Finés FSGS Esclerosis mesangial difusa S Denys-Drash S Frasier
Proteinuria /SN S Nail Patella S Alport
S Multisistémicos SN Galloway-Mowat Charcot-Marie-Tooth Jeune Cockayne Laurence-Moon-Biedl-Bardet
Alt. Metabólicas SN S Alagille Déf- ?1 antitripsina E. Fabri Acidemia glutárica Glucogenosis S Hurler Alt. Lipoproteinas E mitocondriales E células falciformes
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Alteraciones genéticas de los podocitos que
pueden cursar con SN
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SN Secundario
Enf. Sistémicas Púrpura Schönlein-Henoch /NIgA LES DM SHU Sarcoidosis
Infecciones HB/HC ? (GNM /MPGN) VIH ? (FSGS) Sífilis Toxoplasmosis Malaria
Drogas / Fármacos Heroína Sales de oro / Litio AINE ? (MCNS) Interferón
Alteraciones inmunoalérgicas Alergia alimentos Picadura abeja
Enf. malignas Linfoma ? (MCNS) Leucemia
Hiperfiltración Oligomeganefronia Obesidad mórbida Reducción de nefronas
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Otras formas Anatomopatológicas de SN
MO ME IF ClinAnal SRNS
FSGS Esclerosis, obliteración capilar y proliferación mesangial segmentaria Fusión de pedicelos ? MO IgM C3 Hm 50 HTA 50 83
MesPGN Proliferación matriz y celularidad mesangial Fusión de pedicelos ? MO IgM Hm 100 HTA 25 70
MPGN Prolif mesangial Engrosamiento pared capilar Aspecto lobular Depositos ED I Subendotel II IntraMB III Sub endotel, MB, subepitel C3, IgG C3 C3, IgG Mayor edad Hm 60 HTA 50 C3 (I,II,III) C4 ( I )
MGN Engrosamiento difuso MB Depositos ED MB y subepitel C3, IgG ? C3
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Tratamiento

• Ciclofosfamida ? Linfos T y B
• Ciclosporina ? Linfos T CD4 T
• Micofenolato mofetil ? Linfos T y B
• Tacrolimus ? CSA
• Rituximab ? Linfos B
• Levamisol ? Inmunoestimulador
• Plasmaféresis

• IECA / ARA2

• Estatinas