Oftalmologia cir

1
Oftalmologia cirúrgica

• Prof. Anderson D. Matthiesen
• UNIFIAN

2
Cirurgia ocular

• Especialistas ??
• Oftalmologistas veterinários
• Clínico geral
• - proptose traumática
• - lacerações palpebrais
• - lacerações conjuntivais
• Emergência - lacerações corneanas
• - ferimentos penetrantes
• - úlceras
• - entrópio / ectrópio
• - tumores

3
Cirurgia ocular

• Anatomia
• 6 Câmara anterior
• 112 Pupila
• 62 Íris
• 73 - Limbo
• 70 Cristalino
• 26 Córnea
• 96 Conjuntiva palpebral
• 115 Retina
• 170 Câmara vítrea

4
Cirurgia ocular

• Preparação do local cirúrgico
• Lágrimas artificiais
• Pomada oftálmica antibiótica
• Tricotomia lâmina n 40
• Lavar saco conjuntival sol. Fisiológica
• Algodão ou tampões cirúrgicos
• Não usar sabões, detergentes ou álcool
• Após cirurgia cuidado com coceira
• - colar elizabethano

5
Cirurgia ocular

• Entrópio

6
Entrópio

• Definição Enrolamento para dentro da margem
  palpebral, que pode ser desenvolvimentar,
  espástico ou cicatricial
• Pode afetar toda margem palpebral ou só uma área
• pelo esfrega na córnea ? - irritação
• - conjuntivite
• - úlceras
• - vascularização
• - epífora (lacrimejamento)
• - blefaroespasmo (piscamento)
• - fotobobia

7
Entrópio

• Predisposição
• Sharpei
• Labrador
• Buldog
• Bull Mastif
• Chow Chow
• Rottweiler
• São Bernardo
• Dogue Alemão
• Cocker Spaniel
• Poodle
• etc

8
Entrópio

• Entrópio espástico
• ocorre secundariamente à dor
• Entrópio cicatricial
• Associado à cicatrização palpebral

9
Entrópio
10
Tratamento cirúrgico

• Fixação palpebral
• Neonatos
• Animais jovens
• eversão temporária do
• entrópio
• manter pontos repetidos até a maturidade ?
  depois cirurgia permanente
• sutura em Lembert

11
Tratamento cirúrgico

• Procedimentos excisionais
• Animais maduros
• A Levantar a pele na área do entrópio e estimar
  o tamanho da elipse a ser incisada
• B Incisão a 3 mm da margem
• C Começar sutura do centro
• D e E Suturas adicionais 2 a 3 mm de intervalo

• Foto pg 215
• fig. 18.50

12
Tratamento cirúrgico
13
Tratamento cirúrgico

• Entrópio de canto lateral
• Modificação em seta do procedimento de
  Hotz-Celsus
• Ressecção em forma de V ou seta no canto lateral

• Foto pg 215
• pg 18.51

14
Tratamento cirúrgico

• Entrópio de canto lateral
• A ressecção em forma de V ou de seta no canto
  lateral
• B sutura horizontal desde a fáscia profunda até
  a fáscia abaixo da pele
• C Sutura com início no centro com intervalos de
  2 a 3 mm

15
Tratamento cirúrgico

• Correção em Y p/ V
• Recomendado para Entrópio cicatricial
• A Incisão em Y com os ramos do Y se estendendo
  além do segmento afetado
• B Divulsionar o Flape e remover o tecido
  cicatricial
• C Suturar a ponta do Flape
• D Aproximar o restante da incisão

• Foto pg 216
• fig. 18.52

16
Tratamento cirúrgico

• Tarsorrafia lateral permanente
• Animais que precisam de eversão palpebral
  adicional por causa da severidade da afecção ou
  da sua recorrência
• A excisão das margens palpebrais superior e
  inferior no canto lateral
• em forma de V.
• B Suturas intradérmicas
• C e D suturas cutâneas

• Foto pg 216
• fig. 18.53

17
Cirurgia ocular

• Ectrópio

18
Ectrópio

• É uma eversão da pálpebra inferior
• Pode ser uma afecção desenvolvimentar ou
  adquirida secundariamente à cicatrização ou
  fadiga do músculo ocular

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Ectrópio

• Predisposição
• São Bernardo
• Cocker Spaniel
• Basset Hound
• Bloodhound

20
Ectrópio

• Anamnese
• Exposição conjuntival
• Epífora
• Conjuntivite
• Ceratite

21
Tratamento cirúrgico

• Trepanação
• Usado em caso de ectrópio leve
• A Punch de biópsia cutânea. Remover círculos de
  pele 3 a 4 mm da margem palpebral
• B suturas verticais

• Foto pg 217
• fig. 18.54

22
Tratamento cirúrgico

• Ressecção em cunha
• Usado para casos de ectrópio leves a graves
• A marcar a largura da ressecção por entalhe ou
  esmagamento da margem palpebral
• B Excisar um triângulo
• C Aproximar a conjuntiva com pontos simples
  contínuos
• D Sutura simples interrompidas

• Foto pag 217
• fig. 18.55

23
Tratamento cirúrgico

• Correção em V Y
• Usado para correção de ectrópio cicatricial a
  partir do ferimento
• Usado para excisão tumoral
• Supercorreção de entrópio

• Foto pg 218
• fig. 18-56

24
Tratamento cirúrgico

• Correção em V Y
• A Incisão em V distal e ligeiramente mais ampla
  que a área de ectrópio
• B Divulsionar o flape até próximo à margem
  palpebral e remover o tecido cicatricial
• C Suturar começando na face mais distal do V.
  Depois colocar suturas do sentido medial para
  lateral
• D Fechar os ramos do Y

25
Tratamento cirúrgico

• Tarsorrafia Temporária
• Ajuda à evitar contratura ao longo das linhas de
  sutura durante a cicatrização
• A Fechamento temporário da pálpebra . Sutura de
  arrimo horizontal ou perpendicular à margem
  palpebral

• Foto pg 218
• fig. 18.57 a / b

26
Tratamento cirúrgico

• Tarsorrafia Temporária
• B As suturas não devem penetrar na espessura
  completa da pálpebra

27
Tratamento cirúrgico

• Procedimento de Kuhnt-Szymanowski modificado
• Reduz o risco de formação de cicatriz na margem
  palpebral e danificação de cílios e glas.
  Meibonianas em animais com ectrópio atônico.

28
Tratamento cirúrgico

• Procedimento de Kuhnt-Szymanowski modificado
• A Incisão 3 mm distal e paralelamente
• à palpebra inferior
• B Continuar a incisão até 1 cm além
• do canto lateral. Fazer outra incisão
• 1,5 cm distalmente
• C Divulsionar um Flape tecidual
• D Remover a pálpebra sobressalente
• por meio da excisão de uma cunha
• de margem palpebral e tarsoconjuntiva
• E Suturar a tarsoconjuntiva começando
• da margem palpebral
• F Puxar o Flape de pele e
• excisar um triangulo o
• excesso de pele
• G Sutura com pontos
• simples interrompidos

29
Tratamento cirúrgico

• Blefaroplastia lateral
• Em casos de entrópio ectrópio combinados
• A Incisar uma elipse de pele na pal-
• superior e inferior a partir do canto
• lateral até o osso temporal
• B Dissecar uma faixa de músculo
• orbicular ocular e fixar no canto
• lateral e sutura-los no periósteo
• do osso temporal
• C Suturar pele

• Foto pg. 220
• fig. 18.59

30

• Sempre estime a quantidade de pele em
  excesso a ser resseccionada antes de administrar
  a sedação pré- operatória ou a anesteia

31
Reparo de laceração palpebral

• .

32
Reparo de laceração palpebral

• Ferimentos por mordeduras
• Lesões por automóveis
• Objetivo reparar tão logo seja possível para
• proteger córnea
• - manter um piscar efetivo
• Caso se perca 1/3 ou menos da margem palpebral ?
  reaproximação direta
• Lesões extensas ? flapes de avanço ou enxertos
• Tentar preservar o máximo as extruturas
  palpebrais ? função
  palpebral normal

33
Reparo de laceração palpebral
34
Reparo de laceração palpebral

• Pré operatório
• Pomadas oftálmicas tópicas para manter o tecido
  úmido
• Lavar e limpar com solução de clorexidina diluída

35
Tratamento cirúrgico

• Laceração palpebral
• A , B e C Repara a laceração através de suturas
  de arrimas na placa tarsal e aproximar conjuntiva
  com pontos simples contínuos
• D e E Suturar a pele começando na margem
  palpebral com um ponto em X , depois simples
  separados.
• CUIDADO ducto nasolacrimal
• se necessário sondar antes

36

• Lacerações ou perfurações corneanas

37
Lacerações ou perfurações corneanas

• Emergências cirúrgicas
• Não usar pomadas tópicas pomadas a base de
  vaselina poderão causar uveíte severa
• Avaliar estruturas intra-oculares
• Remover material estranho com lavagem, pinça e
  dissecção mínima
• Selar permanentemente ou temporariamente as
  perfurações com menos de 1-2 mm com um adesivo
  tecidual (cianoacrilato de n-butila).

38
Lacerações ou perfurações corneanas

• Corpo estranho

39

• Flape de terceira pálpebra

40
Flape de terceira pálpebra

• Indicações
• Servem como ataduras fisiológicas para sustentar
  e proteger a córnea após traumatismos
• Úlceras de córnea profundas
• Descemetocele

41
Flape de terceira pálpebra
42
Flape de terceira pálpebra

• Técnica cirúrgica
• foto pag 225 fig. 18.67

43
Flape de terceira pálpebra
44

• Massas corneanas

45
Massas Corneanas

• Dermóide de Córnea

46
Massas Corneanas

• Dermóide de Córnea
• Congenitamente, é um tecido normal em um local
  anormal
• Tratamento ceratectomia superficial da porção
  pigmentada da córnea até após o limbo.
• Tratamento pós-op. como ulcera

47

• Massas palpebrais

48
Massas palpebrais

• Inflamatórias
• Neoplásicas ? comuns em cães
• ? maioria benignas (adenomas sebáceos,
  melanomas benignos, histiocitomas, papilomas)
• ? tumores malignos (carcinomas céls.
  Escamosas, adenocarcinomas, carcinomas céls.
  Basais, fibrossarcomas)
• ? gatos raros (carcinomas céls.
  Escamosas)

49
Massas palpebrais

• Desconforto
• Interferem função palpebral
• Ceratite secundária

50
Tratamento cirúrgico

• Excisão
• Laser
• Criocirúrgia
• Hipertermia
• Imunoterapia
• Quimioterapia
• Radioterapia

51
Tratamento cirúrgico

• Menos de 1/3 da margem palpebral ? excisar e
  aproximar a pele diretamente
• A estabilizar a pálpebra e promover hemostasia
  com uma pinça de Calázio
• B Incisão em forma de cunha e cantotomia
  semicircular do tamanho da margem palpebral para
  aliviar a tensão
• C Avançar o Flape cutâneo
• D Aproximar conjuntiva e
• pele com pontos simples
• separados

• Foto pg. 223
• fig. 18.63

52
Tratamento cirúrgico
53
Tratamento cirúrgico

• Flapes de avanço
• Massas que envolvem mais de 1/3 do comprimento da
  margem palpebral
• A Resseccionar massa com incisão retangular.
  Criar um Flape de avanço por excisão de um
  triângulo lateral e medial
• B e C Divulsionar a conjuntiva e avançar o
  Flape
• D Suturar a conjuntiva e a
• pele na nova margem palpebral
  com ptos simples contínuo e a pele com ponto
  simples separados.

54
Tratamento cirúrgico

• Flapes de avanço

55

• Flape conjuntival

56
Flape conjuntival

• Indicações
• Úlceras corneanas profundas
• Descemetocele
• Rupturas corneanos

57
Flape conjuntival

• Objetivo
• Cobertura protetora que traz vasos sanguíneos e
  fibroblastos para facilitar a cicatrização
• Adere permanentemente ao local lesado
• Cicatriz opaca e pesada

58
Flape conjuntival
59

• Prolapso de terceira pálpebra

60
Prolapso de terceira pálpebra

• Aumento de tamanho e prolapso da glândula da
  terceira pálpebra.
• Etiologia
• Acredita-se em anormalidade ou frouxidão do
  tecido conjuntivo que ancora a glândula em outros
  tecidos periorbitários

61
Prolapso de terceira pálpebra

• Predisposição
• Cães jovens com menos de 1 ano
• Cocker Spaniel americano
• Buldogue inglês
• Lhasa apso

62
Prolapso de terceira pálpebra

• Tratamento cirúrgico
• Remoção
• problema ? C.C.Ceca

63
Prolapso de terceira pálpebra

• Tratamento cirúrgico
• Sepultamento
• mais indicado
• A Exteriorizar a 3a pálpebra e inserir a agulha
  na porção externa cartilaginosa
• B inserir a agulha abaixo da conjuntiva até
  outro ramo do T
• cartilaginoso
• C e D amarrar e apertar ao sutura de
  ancoragem

64
Prolapso de terceira pálpebra

• Outra técnica
• Incisões paralelas de 1 cm de comprimento através
  da conjuntiva bulbar ventral e dorsalmente à
  margem da gla.
• Aproximar incisões sobre a gla. usando pontos
  simples contínuos invertidos (Vicril 7-0)

65

• Proptose traumática

66
Proptose traumática

• Deslocamento agudo para frente do globo ocular,
  para além da órbita óssea e das pálpebras
• Após o deslocamento, a contração e o
  enrolamento para dentro das pálpebras e os
  espasmos do músculo orbicular ocular, evitam o
  retorno do globo acular à posição normal

67
Proptose traumática

• Etiologia
• Traumatismo contuso da cabeça
• Ferimentos por mordedura
• Hemorragia retrobulbar
• Fraturas orbitárias
• Contenção de animais exoftálmicos

68
Proptose traumática

• Sinais clínicos
• Danos musculares oculares
• Hemorragia subconjuntival
• Ressecamento corneano
• Quemose (infiltração edematosa da conjuntiva
  formando uma saliência circular em torno da
  córnea)
• EMERGÊNCIA

69
Proptose traumática

• Prognóstico quanto à visão
• Depende da duração e gravidade do prolapso
• Prognóstico bom se o prolapso for leve
• - duração curta
• - pupila miótica
• - Midríase ? prognóstico ruim
• Se o nervo óptico e o globo ocular forem rompidos
  ? enucleação
• Dúvida reposicionar o globo ocular e
  enucleação posterior se necessário.

70
Proptose traumática

• Predisposição
• Braquiocefálicos órbitas rasas
• - olhos proeminentes
• - grandes fissuras palpebrais

71
Proptose traumática

• Tratamento pré-operatório
• Manter o olho umidecido até a cirurgia
• Aplicar corticosteróide E.V. ? para tratar ou
  evitar neuropatia óptica e edema orbitário
  (metilprednisolona 30 mg /kg 15 mg após 2 e 6
  horas)
• Assepsia ao redor do olho
• Everter e retrair as pálpebras

72
Proptose traumática

• Tratamento cirúrgico
• - Aplicar pressão retrógrada suave com placa,
  cabo de bisturí, instrumento chato ou bola de
  algodão umidecida

73
Proptose traumática

• Tratamento pós operatório
• Córnea intacta atropina
• - antibióticos oftálmicos
• - corticosteróides
• Após cirurgia compressas quentes por 24 hs
  (evita desconforto local e inchaço
  palpebral)
• - analgésicos
• - remover suturas 10 28 dias ou antes
• se complicações

74
Proptose traumática

• Sequelas
• Cegueira
• Lagoftalmia (pálpebra sup. não consegue recobrir
  completamente o olho)
• Desvio de globo ocular
• Ceratite
• Úlceras corneanas
• Glaucoma

75

• Catarata

76
Catarata

• Opacidade da lente (córtex, núcleo) ou cápsula da
  lente.
• Lente é um corpo biconvexo, avascular,
  transparente, com a superfície anterior sendo
  mais achatada (menos curva) que a superfície
  posterior.
• cápsula
• Lente epitélio anterior
• céls. da lente
• substância cemento amorfa
• Lente 2 regiões córtex
• núcleo

77
Catarata

• Predisposição
• SRD
• Poodle
• Cocker Spaniel
• Pastor Alemão
• Macho fêmea

78
Catarata

• Causas
• - Tipo mais comum ?cães com defeito herdado
  no metabolilsmo da proteína da lente.
• Hereditária cães jovens e adultos jovens
• - geralmente bilaterais
• - raramente simétricas em
• sua progressão
• Diabetes mellitus
• Filhotes alimentados com substitutos de leite
• Agentes químicos (toxinas como naftaleno e
  disofenol)
• Radiação (afeta a divisão celular na região
  equatorial)
• trauma

79
Catarata

• Perda da transparência
• Inicialmente mudança nas céls.
  Provavelmente devido ao acúmulo
• do córtex das lentes
  de produtos do metabolismo de
• 
  proteínas que se encontram afetados
• opacidade permante na lente
  acidificação
• fibras perdem fluídos, contraem e
• coagulação de proteínas nas céls.
  os fluídos são coletados em fendas
• ou vacúolos resultantes

80
Catarata

• Classificação
• 1- Estágio de maturação (gráu de desenvolvimento)
• Catarata incipiente estágio precoce
• - pequenas opacidades da lente
• - opacidade tipos ráio ou vacúolo no córtex ou
  núcleo
• - visão não é afetada clinicamente
• - exame de fundo de olho sem dificuldade
• Catarata imatura
• - opacidade atinge quase toda estrutura da lente
• - alteração de visão mais intensa
• - exame de fundo de olho sem visualização
• - pressão intra ocular severa

81
Catarata

• Catarata matura
• - envolve toda a lente
• - cegueira (se bilateral)
• Catarata hipermatura
• - fibras de corticais da lente sofrem liquefação
• - lente diminui,
• - a cápsula enruga e cristais aparecem no
  córtex da lente
• Obs Qto tempo leva uma catarata para atingir a
  maturidade ?
• ??? 2 a 4 semanas ??? (exceto a diabética)

82
Catarata

• Classificação
• 2 Quanto a idade de aparecimento
• a) Congênita perceptível ao nascimento
• b) Juvenil até 8 anos de idade (ex. Poodle)
• c) Senil - gt 8 anos
• 3 Quanto a posição nas lentes
• - subcapsular anterior
• - cortical
• - equatorial
• - nuclear
• - zonular
• - polar anterior
• - axial

83
Catarata

• Classificação
• 4 Quanto à associação com outras doenças
• a - primária
• b - secundária associada com outras afecções
  oculares ou sistêmicas
• - luxação de cristalino
• - atrofia progressiva da retina
• - uveíte
• - atrofia da íris
• - C.C.S.
• - diabetes mellitus
• - glaucoma
• - etc

84
Catarata

• Tratamento
• Objetivo dar visão a um cego para permitir uma
  vida relativamente normal
• Terapia pré-operatória
• Drogas para dilatar a pupila -atropina,
  hematropina, fenilefrina, etc. (ex. Midriacil)
• Drogas antiinflamatórias usada para tratar
  uveíte presente antes ou durante a cirurgia
• Ex - Prednisolona tópica 1, dexametasona 0,1
  ou fluorometolona 0,1
• - Corticódes sistêmicos (prednisolona ou
  prednisona)
• - AINES (AAS)
• antibióticos

85
Catarata

• Tratamento
• Anestesia
• Pré anestésico atropina, acepromazina e
  butorfanol
• Indução Barbitúrico de curta ação ou inalantes
  (Isofluorano ou Halotano)
• Ralaxantes musculares não despolarizantes
  (atracúrio ou pancurônio) produzem menos
  movimento no globo ocular e posicionamento
  central durante a cirurgia
• Manutenção Respiração artificial - Isofluorano
  ou Halotano

86
Tratamento

• 1 Extração extracapsular (Facectomia
  extracapsular)
• - É a remoção da cápsula anterior da lente,
  núcleo e córtex
• - Método mais comumente udado
• - Complicações
• ampla incisão ? pode levar a uveíte pós-op.
• ? deiscência pontos, escaras corneanas
• - remanescentes do material da lente deixado
  no
• olho ? uveíte pós-op.
• - intra-operatória ? ruptura da cápsula
  posterior,
• apresentação do vítreo,
  hifema (hemorragia na
• câmara anterior)

87
Tratamento

• 2 Facoemulsificação e aspiração
• - É a destruição ultra-sônica e remoção por
  aspiração e irrigação
• - agulha com ponta ultrassônica fragmenta o
  córtex da lente e núcleo
• - desvantagens
• - custo do equipamento
• - a técnica demanda treinamento
• - complicações intra-operatória
• - ruptura da cápsula posterior
• - apresentação do vítreo
• - deslocamento do material da lente para o
• vítreo

88
Tratamento

• 2 Facoemulsificação e aspiração
• Vantagens
• A câmara anterior raramente colapsa ou esvazia e
  virtualmente todo material da lente pode ser
  removido
• Incisões corneanas menores
• Aumento da transparência corneana
• Menos astigmatismo corneano
• Recuperação mais curta
• Menor risco de deiscência de sutura

89
Tratamento

• 2 Facoemulsificação e aspiração
• Medicações pós-operatória
• - corticóides tópicos prednisolona ,
  dexametasona, fluormetolona
• - corticóides sistêmicos
• - midriático tópico
• - antibiótico tópico
• - colar protetor 2 a 3 semanas
• - não recomendar banhos por 3 semanas
• - avaliação semanal por 4 semanas e 6 meses pós
  cir.

90
Tratamento

• 2 Facoemulsificação e aspiração
• Complicações pós-cirúrgicas
• - uveíte anterior
• - edema de córnea devido a disfunsão ou perda
  de célula endotelial
• - hifema
• - formação de fibrina
• - opacidade da cápsula
• - glaucoma
• - deslocamento de retina

91
Tratamento

• Lente intra-ocular
• Problemas em cães
• Aumenta a incidência de complicações como uveíte
  e glaucoma pós cirurgia
• Descentralização 15
• Deslocamento do saco conjuntival 2,5
• 22 opacificação da cápsula
• A maioria dos cães tem visão funcional após
  remoção da catarata sem colocar lente
  intra-ocular, porém oftalmologistas veterinários
  acreditam que cães com lente tem melhor acuidade
  visual pós-operatória

92
Catarata

• Técnica extracapsular
• 1 - Cantotomia

93
Catarata

• Técnica extracapsular
• 2 Incisão na córnea próximo ao limbo com
  lâmina de bisturí número 15 ou 11 , 160 a 175
  graus

94
Catarata

• 3 Remover córtex da lente e núcleo (Cristalino)
  através de leve pressão

95
Catarata

• 4 Todos os remanescentes do córtex aderente à
  cápsula devem ser removidos
• 5 Irrigar com sol. Salina
• 6 Suturar a córnea com polyglactin 910 7-0 a
  8-0 ou Nylon 10-0

96
Catarata
97
Catarata

• 7 Após sutura usar agulha de insulina e injetar
  soro (Ringer Lactarto) e 1 bolha de ar

98
Bibliografia

• Theresa W. Fossum, Cirurgia de Pequenos Animais
  São Paulo Roca 2005, pg 213 230
• Ronald Riis, Oftalmologia de Pequenos Animais
  Nova Iorque Manole 1997