Dengue

1
Dengue

• Manifestaciones clínicas y epidemiología

2
I. Virus, vector y transmisión
3
Virus del dengue

• Causa dengue y dengue hemorrágico
• Es un arbovirus
• Transmitido por mosquitos
• Compuesto de ARN (ácido ribonucleico) de una sola
  hebra
• Tiene 4 serotipos (DEN-1, 2, 3, 4)

4
Serotipos del virus del dengue

• Cada serotipo proporciona una inmunidad
  específica para toda la vida, así como inmunidad
  cruzada a corto plazo.
• Todos los serotipos pueden causar enfermedad
  grave y mortal.
• Hay variación genética dentro de los serotipos.
• Algunas variantes genéticas dentro de cada
  serotipo parecen ser más virulentas o tener mayor
  potencial epidémico.

5
Transmisión del virus del denguepor Aedes aegypti
El mosquito se alimenta /
El mosquito se realimenta /
adquiere el virus
transmite el virus
Período de incubación intrínseca
Viremia
Viremia
0
5
8
12
16
20
24
28
Días
Humano 1
Humano 2
6
Replicación y transmisióndel virus del dengue
(Parte 1)
1. El virus se transmite a un ser humano por
medio de la saliva del mosquito
2. El virus se replica en los órganos diana
3. El virus infecta los leucocitos y los
tejidos linfáticos
4. El virus se libera y circula en la sangre
7
Replicación y transmisióndel virus del dengue
(Parte 2)
5. Un segundo mosquito ingiere el virus junto
con la sangre
6. El virus se replica en la zona
embrionaria del tubo digestivo del
mosquito y en otros órganos, e infecta las
glándulas salivares
7. El virus se replica en las glándulas
salivares
8
Mosquito Aedes aegypti
9
Aedes aegypti

• El dengue es transmitido por un mosquito hembra
  infectado
• Se alimenta principalmente durante el día
• Vive cerca de las viviendas humanas
• Pone los huevos y produce larvas preferentemente
  en recipientes artificiales

10
II. Vigilancia y control de la enfermedad
11
Vigilancia anticipatoria (proactiva)Metas y
objetivos

• Proporcionar información precoz y precisa
• tiempo
• ubicación
• serotipo del virus
• gravedad de la enfermedad
• Predecir la transmisión del dengue y guiar la
  implantación de medidas de control
• Vincular la vigilancia clínica y entomológica

12
Vigilancia proactiva en Puerto Rico
Organización y funciones

• Se obtienen muestras de sangre de médicos
  privados, centros de salud, y hospitales públicos
  y privados
• Las muestras son transportadas por personal del
  Departamento de Salud y laboratorios privados
• Las muestras son analizadas en la Sección del
  Dengue del CDC
• Los resultados son provistos a la fuente que
  presentó la muestra y al personal de control del
  vector del Departamento de Salud
• Los análisis se diseminan por medio del
  Resumen de Vigilancia del Dengue

13
Métodos de control del vectorControl químico

• Se pueden usar larvicidas para matar las etapas
  acuáticas inmaduras
• La fumigación de volumen ultrabajo no es eficaz
  contra los mosquitos adultos
• Los mosquitos pueden desarrollar resistencia a
  rocíos comerciales en aerosol

14
Métodos de control del vectorControl biológico
y ambiental

• Control biológico
• Es en gran medida experimental
• Opción colocar peces en recipientes para que se
  coman las larvas
• Control ambiental
• Eliminación de los hábitats larvarios
• El método que más probablemente sea eficaz a
  largo plazo

15
Propósito del control

• Reducir la densidad del vector a un nivel por
  debajo del cual no ocurra transmisión epidémica
  del virus
• Se basa en la suposición de que la eliminación o
  reducción de los hábitats larvarios en el
  medioambiente doméstico controlará al vector
• No se conoce la densidad mínima del vector para
  prevenir transmisiones epidémicas

16
Programas para minimizarel impacto de las
epidemias

• Educación de la comunidad médica
• Implantación de un plan de contingencia en caso
  de emergencia
• Educación de la población general

17
III. Manifestaciones clínicas del dengue y del
dengue hemorrágico
18
Síndromes clínicos del dengue

• Fiebre indiferenciada
• Fiebre de dengue
• Dengue hemorrágico (DH)
• Síndrome de choque del dengue

19
Fiebre indiferenciada

• Es tal vez la manifestación más común del dengue
• Un estudio encontró que el 87 de los estudiantes
  infectados fueron asintomáticos o sólo
  ligeramente sintomáticos
• Otros estudios que incluyeron todos los grupos de
  edad también demuestran una transmisión silenciosa

DS Burke, et al. A prospective study of dengue
infections in Bangkok. Am J Trop Med Hyg 1988
38172-80.
20
Características clínicas de lafiebre de dengue

• Fiebre
• Dolor de cabeza
• Dolores en músculos y articulaciones
• Náuseas ó vómitos
• Erupciones cutáneas
• Manifestaciones hemorrágicas

21
Señales y síntomas deencefalitis/encefalopatíaas
ociados con una infección de dengue

• Nivel de conciencia reducido letargo,
  confusión, coma
• Convulsiones
• Rigidez en la nuca
• Parálisis

22
Manifestaciones hemorrágicas del dengue

• Hemorragias cutáneas
  petequias, púrpura, equimosis
• Sangrado gingival
• Sangrado nasal
• Sangrado gastrointestinal
  hematemesis, melena, hematoquecia
• Hematuria
• Aumento del flujo menstrual

23
Definición de caso clínico para el dengue
hemorrágico
4 criterios necesarios

• Fiebre o historia reciente de fiebre aguda
• Manifestaciones hemorrágicas
• Bajo recuento de plaquetas (100.000/mm3 o menos)
• Evidencia objetiva de aumento en la permeabilidad
  capilar
• hematócrito elevado (20 o más sobre lo usual)
• baja albúmina
• derrames pleurales u otras efusiones

24
Definición de caso clínico para el síndrome de
choque del dengue

• 4 criterios para dengue hemorrágico
• Evidencia de insuficiencia circulatoria
  manifestada indirectamente por todos los síntomas
  siguientes
• Aceleración y debilitamiento del pulso
• Estrechamiento de la tensión diferencial ( 20 mm
  Hg) o hipotensión para la edad
• Piel fría y húmeda, y estado mental alterado
• El choque franco es evidencia directa de
  insuficiencia circulatoria

25
Cuatro grados del dengue hemorrágico

• Grado 1
• Fiebre y síntomas constitucionales no específicos
• La prueba del torniquete positiva es la única
  manifestación hemorrágica
• Grado 2
• Manifestaciones del grado 1 sangrado espontáneo
• Grado 3
• Señales de insuficiencia circulatoria
  (aceleración/ debilitamiento del pulso,
  estrechamiento de la tensión diferencial,
  hipotensión, piel fría/ húmeda)
• Grado 4
• Choque profundo (pulso y presión arterial no
  detectables)

26
Señales de peligro en eldengue hemorrágico

• Dolor abdominal - intenso y mantenido
• Vómitos persistentes
• Cambio abrupto de fiebre a hipotermia, con
  sudoración y postración
• Agitación o somnolencia

Martínez Torres E. Salud Pública Mex 37
(supl)29-44, 1995.
27
Señales de alerta para el choque del dengue

• Señales de alarma
• Dolor abdominal intenso y
• mantenido
• Vómitos persistentes
• Cambio abrupto de fiebre
• a hipotermia
• Cambio en el nivel de
• conciencia (agitación o
• somnolencia)

• Cuatro criterios para el DH
• Fiebre
• Manifestaciones hemorrágicas
• Excesiva permeabilidad capilar
• ? 100.000/mm3 plaquetas

• Señales iniciales de alerta
• Desaparición de la fiebre
• Disminución del número de
• plaquetas
• Aumento de hematócrito

• Cuándo los pacientes
• desarrollan SCD
• 3 a 6 días después de la
• aparición de los síntomas

28
Signos y síntomas en 57 casos hospitalizados de
DH, Puerto Rico, 1990 - 1991
Estimación mínima, la búsqueda no fue uniforme
para todos los pacientes Sólo 2 (3,5) de los
casos presentaron manifestaciones hemorrágicas
graves
29
Signos y síntomas hemorrágicos en 57 casos
hospitalizados de DH, Puerto Rico, 1990 - 1991
Estimación mínima, la búsqueda no fue uniforme
para todos los pacientes Los porcentajes se
calcularon usando como denominador el número de
pacientes entre los cuales se buscó cada síntoma
30
Signos y síntomas hemorrágicos en 57 casos
hospitalizados de DH, Puerto Rico, 1990 - 1991
Estimación mínima, la búsqueda no fue uniforme
para todos los pacientes Sólo 2 (3,5) de los
casos presentaron manifestaciones hemorrágicas
graves
31
Análisis de laboratorio clínico en 57 casos
hospitalizados de DH, Puerto Rico, 1990 - 1991
Resultado en los casos en que fue hecha la
prueba
32
Perfil de la progresión de la enfermedad
Días promedio desde la aparición de los síntomas
y valor promedio ( 2 DS) de pruebas clínicas
escogidas
5 6 7
8
DIAS DESPUES DEL COMIENZO DE SÍNTOMAS
Admisión promedio - día 4,5 Alta promedio - día 11
Puerto Rico, 1990-1991 (N57 pacientes)
33
Presentaciones poco usualesde la fiebre de
dengue severa

• Encefalopatía
• Daño hepático
• Cardiomiopatía
• Hemorragia gastrointestinal severa

34
IV. Epidemiología
35
Distribución mundial del dengue 2000
Areas infestadas con Aedes aegypti
Areas con Aedes aegypti y epidemias recientes de
dengue
36
Casos notificados de dengueen las Américas, 1980
- 1999
Datos provisionales hasta 1999
37
Promedio anual de casos de dengue
hemorrágicoTailandia, Indonesia y Vietnam, por
década
Datos provisionales hasta 1998, inclusive
38
Casos notificados de dengue hemorrágico en las
Américas, 1970 - 1999
Datos provisionales hasta 1999, inclusive
39
Distribución de DEN-3 en las Américas,1994 - 2000

1994
1995
1997
1998
1999
2000
FUENTE Organización Panamericana de la Salud,
2000
40
Dengue reciente en los EE.UU. (Texas)

• Ocurrieron epidemias de dengue en los EE.UU. en
  el siglo XIX y en la primera mitad del siglo XX
• Reciente transmisión autóctona
• 1980 23, primeros casos adquiridos localmente
  desde 1945
• 1986 9 casos
• 1995 7 casos
• 1997 3 casos
• 1998 1 caso
• 1999 18 casos
• La falta de amplia transmisión reciente
  probablemente se debe a cambios en el estilo de
  vida

41
Razones para la expansión del dengue en las
Américas

• Extensiva infestación, con una disminución del
  control del vector
• Sistemas de abastecimiento de agua poco
  confiables
• Aumento de recipientes no biodegradables y
  métodos deficientes de desecho de los residuos
  sólidos
• Aumento de los viajes aéreos
• Aumento de la densidad de población en
  áreas urbanas

42
Problemas para el futuro

• 2,5 mil millones de personas a riesgo en todo el
  mundo
• En las Américas ha habido un aumento de 50 veces
  en casos notificados de DH (1989-1993 en
  comparación con 1984-1988)
• Abundancia de Aedes aegypti en las zonas a riesgo

Organización de Estados Americanos, Salud
humana en las Américas, 1996
43
V. Patogénesis de la enfermedad
44
Factores de riesgo propuestos para el dengue
hemorrágico

• Cepa del virus
• Anticuerpo anti-dengue preexistente
• infección previa
• anticuerpos maternos en los menores de un año
• Genética del huésped
• Edad

45
Factores de riesgo para el DH (continuación)

• Mayor riesgo en infecciones secundarias
• Mayor riesgo en localidades con dos o más
  serotipos en circulación simultánea a altos
  niveles (transmisión hiperendémica)

46
Incremento de la probabilidad del DH
Hiperendemicidad
Mayor circulación de virus
Mayor probabilidad de infecciones secundarias
Mayor probabilidad de incidencia de cepas
virulentas
Mayor probabilidad de inmunoestimulación
Mayor probabilidad de DH
Gubler y Trent, 1994
47
Hipótesis sobre la patogénesisdel DH (Parte 1)

• Las personas que han experimentado una infección
  de dengue desarrollan anticuerpos en el suero que
  pueden neutralizar el virus del dengue del mismo
  serotipo (homólogo)

48
Los anticuerpos homólogos forman complejos no
infecciosos
Virus Dengue 1
Anticuerpo neutralizante al virus Dengue 1
Anticuerpo no neutralizante
Complejo formado por anticuerpo neutralizante y
virus
49
Hipótesis sobre la patogénesisdel DH (Parte 2)

• En una infección subsiguiente, los anticuerpo
  preexistentes (heterólogos) forman complejos con
  el nuevo serotipo del virus infectante, pero no
  neutralizan el nuevo virus

50
Los anticuerpos heterólogos forman complejos
infecciosos
Virus Dengue 2
Anticuerpo no neutralizante
Complejo formado por anticuerpo no neutralizante
y virus Dengue 2
51
Hipótesis sobre la patogénesisdel DH (Parte 3)

• La estimulación dependiente de los anticuerpos es
  el proceso en el que ciertas cepas del virus del
  dengue, formando complejos con anticuerpos no
  neutralizantes, pueden ingresar en una mayor
  proporción de células mononucleares, aumentando
  de este modo la producción del virus.

52
Los complejos heterólogos ingresan en más
monocitos, donde el virus se replica
Virus Dengue 2
Anticuerpo no neutralizante
Complejo formado por anticuerpo no neutralizante
y virus Dengue 2
53
Hipótesis sobre la patogénesisdel DH (Parte 4)

• Los monocitos infectados liberan mediadores
  vasoactivos, produciendo un aumento en la
  permeabilidad vascular y manifestaciones
  hemorrágicas que caracterizan el DH y el síndrome
  de choque del dengue

54
Factores de riesgo viralpara la patogénesis del
DH

• Cepa del virus (genotipo)
• Potencial epidémico nivel de viremia, capacidad
  de infección
• Serotipo del virus
• El riesgo de DH es máximo para DEN-2, seguido de
  DEN-3, DEN-4 y DEN-1

55
VI. Diagnóstico
56
Recomendaciones generalespara la atención médica

• Consideraciones epidemiológicas
• Estación del año
• Historial de viajes
• Diagnóstico
• Tratamiento
• Seguimiento

57
Tendencias estacionales en laincidencia del
dengue Puerto Rico
58
Historial de viajes

• Importante para la evaluación de pacientes
  sintomáticos en regiones no endémicas
• Determinar si el paciente ha viajado a una región
  de dengue endémico
• Determinar cuándo tuvo lugar el viaje
• Si el paciente desarrolló fiebre más de 2 semanas
  después del viaje, se puede eliminar el dengue
  del diagnóstico diferencial

59
Diagnóstico diferencial del dengue

• Influenza
• Sarampión
• Rubéola
• Malaria
• Fiebre tifoidea
• Leptospirosis
• Meningococcemia
• Infecciones por Rickettsia
• Sepsis bacteriana
• Otras fiebres hemorrágicas virales

60
Evaluación clínica en la fiebre de dengue

• Presión sanguínea
• Evidencia de sangrado en la piel o en otros
  sitios
• Estado de hidratación
• Evidencia de un incremento en la permeabilidad
  vascular -- efusiones pleurales, ascitis
• Prueba de torniquete

61
Petequias
62
Indice de efusión pleural
Vaughn DW, Green S, Kalayanarooj S, et al. Dengue
in the early febrile phase viremia and antibody
responses. J Infect Dis 1997 176322-30.
63
Prueba de torniquete

• Inflar el manguito de presión sanguínea hasta un
  punto intermedio entre la presión sistólica y
  diastólica durante 5 minutos
• Prueba positiva 20 o más petequias por pulgada2
  (6,25 cm2)

Organización Panamericana de la Salud Dengue y
Dengue Hemorrágico en las Américas Guías para su
Prevención y Control. OPS Washington, D.C., 1995
(Pub. Científica No. 548) 12.
64
Prueba de torniquete positiva
65
Pruebas de laboratorio para dengue

• Pruebas de laboratorio clínico
• Examen de sangre, leucocitos, plaquetas,
  hematócrito
• Albúmina
• Pruebas de la función hepática
• Orina--verifique si hay hematuria microscópica
• Pruebas específicas para dengue
• Aislamiento del virus
• Serología

66
Métodos de laboratorio para el diagnóstico del
dengue, Sección del Dengue del CDC

• Aislamiento del virus para determinar el serotipo
  del virus infectante
• Prueba IgM ELISA para el diagnóstico serológico

67
Aislamiento del virusCultivo de células
68
Aislamiento del virusCultivo de células
69
Aislamiento del virusInoculación del mosquito
70
Aislamiento del virus Prueba de anticuerpos
fluorescentes
71
Prueba ELISA para el diagnóstico serológico
72
Placa ELISA
73
Recolección y procesamiento de muestras para el
diagnóstico de laboratorio
Tipo de especímen
Momento de recolección
Tipo de análisis
Cuando el paciente se presenta recoger la
segunda muestra durante la convalecencia
Sangre de la fase aguda (0 a 5 días después de la
aparición)
Aislamiento del virus y/o serología
Sangre de la fase convalesciente (? 6 días
después de la aparición)
Entre los días 6 y 21 posteriores a la aparición
Serología
74
Procedimientos para diagnosticar una muerte por
dengue

• Informar al laboratorio que procesa las muestras
  que el caso fue mortal
• Obtener una muestra de sangre para tratar de
  aislar el virus y determinar anticuerpos
• Obtener muestras del tejido para pruebas
  (separadas) de aislamiento del virus e
  inmunohistoquímica

75
Temperatura, positividad del virus e IgM
anti-dengue, por día de fiebre
39.5
39.0
IgM contra dengue (unidades EIA)
38.5
Temperatura (grados Celsius)
Positividad () para virus
38.0
37.5
37.0
-4
-3
-2
-1
0
1
2
3
4
5
6
Día de defervesencia
Adaptado de la Figura 1 en Vaughn et al., J
Infect Dis, 1997 176322-30.
76
VII. Tratamiento
77
Tres normas para pacientes ambulatorios

• Tratamiento en el hogar
• No hay manifestaciones hemorrágicas
• No hay señales de presión arterial baja o
  deshidratación
• Observación y tratamiento de pacientes
  ambulatorios
• Manifestaciones hemorrágicas
• Presión arterial o hidratación precaria
• Hospitalización
• Señales de alerta de choque inminente o
  síndrome de choque por dengue

78
Seguimiento del paciente

• Pacientes tratados en el hogar
• Instrucciones con respecto a las señales de
  peligro
• Considerar una repetición de la evaluación
  clínica
• Pacientes con manifestaciones de sangrado
• Series de hematócritos y plaquetas por lo menos
  diariamente hasta que la temperatura sea normal
  durante 1 a 2 días
• Todos los pacientes
• Si la muestra de sangre se tomó en los primeros 5
  días después del comienzo de síntomas, se
  necesita una muestra convalesciente entre los
  días 6 y 30
• Todos los pacientes hospitalizados requieren
  muestras en el momento de ser
  admitidos y en el momento del alta
  o la muerte

79
Tratamiento de la fiebre de dengue(Parte 1)

• Líquidos
• Reposo
• Antipiréticos (evitar la aspirina y los fármacos
  anti-inflamatorios no esteroidales)
• Vigilar la presión sanguínea, hematócrito, conteo
  de plaquetas, nivel de conciencia

80
Barreras contra mosquitos

• Sólo son necesarias hasta que baje la fiebre,
  para evitar que los mosquitos Aedes aegypti
  piquen a los pacientes y adquieran el virus
• Mantener al paciente en una habitación con tela
  metálica o bajo un mosquitero

81
Tratamiento de la fiebre de dengue(Parte 2)

• Continuar la vigilancia después de la
  defervescencia
• En caso de dudas, suministrar líquidos por vía
  intravenosa, guiándose por las series de
  hematócritos, la presión sanguínea y el volumen
  de orina excretada
• El volumen de líquido necesario es similar al del
  tratamiento de la diarrea con una deshidratación
  isotónica leve o moderada (déficit del 5 al 8)

82
Reemplazo de líquido para una deshidratación
moderada
Adaptado de Guidelines for Treatment of Dengue
Fever/ Dengue Haemorrhagic Fever in Small
Hospitals, WHO, 1999.
83
Rehidratación de pacientes de más de 40 kg

• El volumen necesario para la rehidratación es el
  doble del requisito recomendado de mantenimiento
• Fórmula para calcular el volumen de
  mantenimiento 1500 20 x (peso en kg - 20)
• Por ejemplo, el volumen de mantenimiento para un
  paciente de 55 kg es 1500 20 x (55-20) 2200
  ml
• Para este paciente, el volumen de rehidratación
  sería 2 x 2200, o 4400 ml

Organización Panamericana de la Salud Dengue y
Dengue Hemorrágico Guías para su Prevención y
Control. OPS Washington, D.C., 1994 74.
84
Tratamiento de la fiebre de dengue(Parte 3)

• Evitar procedimientos invasivos cuando sea
  posible
• No se sabe la eficacia del uso de esteroides,
  inmunoglobulina intravenosa o transfusiones de
  plaquetas para reducir la duración o disminuir la
  severidad de la trombocitopenia
• Los pacientes en estado de choque necesitan
  tratamiento en una unidad de terapia intensiva

85
Indicaciones para el alta del hospital

• Ausencia de fiebre durante 24 horas (sin terapia
  antifebril) y retorno del apetito
• Mejora visible del cuadro clínico
• Hematócrito estable
• 3 días después de la recuperación del choque
• Plaquetas ³ 50.000/mm3
• Sin trastornos respiratorios como consecuencia de
  efusiones pleurales/ascitis

Organización Panamericana de la Salud Dengue y
Dengue Hemorrágico en las Américas Guías para su
Prevención y Control. PAHO Washington, D.C.,
1994 76.
86
Ideas erróneas sobre el dengue hemorrágico

• Dengue sangrado DH
• Se deben cumplir los 4 criterios de la OMS,
  permeabilidad capilar
• El DH mata sólo por hemorragia
• El paciente muere como resultado del choque
• Un tratamiento inadecuado convierte al dengue en
  DH
• Un dengue tratado de manera inadecuada puede ser
  más grave, pero el DH es una condición
  independiente y distinta, que incluso los
  pacientes bien tratados pueden desarrollar
• Prueba de torniquete positiva DH
• La prueba de torniquete es un indicador no
  específico de la fragilidad capilar

87
Más ideas erróneas sobre el dengue hemorrágico

• El DH es una enfermedad pediátrica
• Todos los grupos de edad pueden sufrir de ella en
  las Américas
• El DH es un problema de las familias de bajos
  recursos económicos
• Todos los grupos socioeconómicos están afectados
• Los turistas seguramente sufrirán del DH con una
  segunda infección
• Los turistas tienen bajo riesgo de contraer DH

88
Una vacuna contra el dengue?

• No existe una vacuna certificada por el momento
• Una vacuna efectiva deberá ser tetravalente
• En la actualidad se están efectuando pruebas en
  el campo de una vacuna tetravalente atenuada
• No se dispondrá de una vacuna efectiva, segura y
  económica en el futuro inmediato

89
VIII. Prevención
90
Las primeras campañas de erradicación tuvieron
éxito

• Adecuados fondos locales y externos para
  personal, equipo e insecticidas
• Enfasis en la reducción de la fuente
• Insecticida residual efectivo
• Programas centralizados, de estructura vertical
  con una organización de tipo militar, estricta
  supervisión, alto nivel de disciplina

91
Reinfestación por Aedes aegypti
1930s 1970 2000
92
La erradicación hemisférica del Aedes aegypti ya
no es una meta realista

• El problema es mayor que durante la campaña
  anterior
• Recursos insuficientes
• Resistencia a los programas verticales de control
  de la enfermedad y al uso de insecticidas
• Carencia de insecticidas efectivos
• Baja prioridad, falta de sostenibilidad a largo
  plazo

93
Lecciones para los futuros programas de
prevención del dengue

• Los esfuerzos se deben concentrar en un control
  ambiental sostenible en lugar de la erradicación
• Los programas de control se deben basar y estar
  integrados en la comunidad. No pueden depender
  exclusivamente de los insecticidas ni requerir
  grandes presupuestos
• Es necesario promover al dengue como una
  prioridad entre los funcionarios de la salud
  y el público en general

94
Enfoques comunitarios

• Típicamente definen a las comunidades
  geográficamente
• Mayor probabilidad de que sean sostenibles
• Ventajas fuerza laboral innata, ayuda a
  desarrollar recursos y da poder a las
  organizaciones comunitarias
• Desventajas más difíciles de organizar, se
  demora más tiempo en que funcionen adecuadamente

95
Participación comunitaria

• Primero se debe educar al público con respecto a
  los conceptos básicos del dengue, como por
  ejemplo
• Dónde pone sus huevos el mosquito
• El vínculo entre las larvas y los mosquitos
  adultos
• Información general con respecto a la transmisión
  del dengue, sus síntomas y tratamiento

96
Déficit de destrezas

• Los conocimientos no bastan para producir un
  cambio en la conducta
• Las personas pueden carecer de las destrezas
  necesarias para poner en práctica las conductas
  recomendadas
• Es necesario concentrarse en este déficit de
  destrezas

97
Barreras y motivación (Parte 1)

• Los conocimientos combinados con las destrezas
  pueden no ser suficientes para cambiar la
  conducta
• Es necesario comprender qué barreras pueden
  impedir la conducta, y qué factores pueden
  motivar a las personas a tomar las acciones
  deseadas
• Las barreras y los factores de motivación varían
  según las regiones

98
Barreras y motivación (Parte 2)

• Factores estructurales
• leyes referentes a los hábitats del Aedes aegypti
• Factores ambientales
• falta de agua potable, necesidad de almacenar
  agua
• sistema inadecuado de desecho de los residuos
  sólidos
• Factores de actitud
• creencias causas, tratamiento, prevención de las
  enfermedades febriles
• Factores comunitarios
• historia y estructura de la comunidad
• otros problemas prioritarios en la comunidad

99
Pautas para las conductas preventivas del dengue

• Las personas necesitan recordatorios cuando están
  aprendiendo una nueva conducta
• Las pautas de conducta son indicaciones o señales
  para recordar a la persona que participe de la
  conducta deseada

100
Pautas Retroalimentación

• Utilizar la retroalimentación regular de datos
  entomológicos y epidemiológicos
• Cada vez que alguien recibe la información, puede
  servir como un recordatorio a tomar acción
• Si los datos indican que las actividades de
  control tienen éxito, sirven como un refuerzo
  positivo

101
Pautas Presencia de mosquitos adultos

• Idea a promover
• Una persona ve un mosquito adulto
• Se pregunta, De dónde vino?
• Inmediatamente busca los hábitats larvales
• Elimina o controla todos los hábitats potenciales
  encontrados

102
Pautas Escasez del agua y racionamiento

• Para aquellas localidades en las que exista
  escasez estacional o temporera del agua
• Proporcionar información sobre cómo almacenar
  agua de la manera adecuada

103
Pautas Precipitación

• Vincular la precipitación con la creación de
  hábitats larvales
• Este vínculo mental puede recordar a las personas
  a buscar y eliminar los hábitats larvales después
  de las lluvias
• Persona elimina los hábitats larvales y tal vez
  otros también, influenciado por la precipitación

104
Ejemplos de programas comunitarios Puerto Rico

• Programas en las escuelas primarias y Head
  Start para enseñar a los niños con respecto al
  control del dengue
• Anuncios de servicio público
• Exhibición interactiva en el Museo del Niño
• Programa de distintivo por mérito en los Boy
  Scouts

105
El desafío

• Lograr una participación activa de la comunidad
• Solicitar sugerencias desde las etapas iniciales
  de planificación del programa
• Fomentar la responsabilidad comunitaria
• No es probable que sean eficaces los programas
  que enfatizan informarle a las comunidades lo que
  deben hacer, sin hacerlos participar ni tener en
  cuenta sus opiniones
• La participación comunitaria real es la clave