ADDICTIONS : QUELLE RЙALITЙ CLINIQUE ?

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ADDICTIONS QUELLE RÉALITÉ CLINIQUE ?

• Laure Berthelot
• UFATT
• CHU Nancy

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UN PEU DHISTOIRE

• Régulation de lusage des sources de plaisir
  (sexe, alcool, drogues) par les différentes
  sociétés et civilisations
• Par le biais de la religion, du sacré
• Condamnation de lintempérance (vice, péché )
• Le traitement était celui de la justice
• Morale religieuse remplacée par la morale de
  leffort, du travail, du mérite

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LE CONCEPT DE MALADIE

•  isme , modèle monovarié de type intoxication
•  manie , modèle bivarié
• Modèle trivarié rencontre entre  une
  personnalité, un produit, un moment
  socioculturel  (Olivenstein)

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Drug
. Drugs ability to produce Dependence Toleran
ce Euphoria
. Price . Availability . Sanctions . Controls
Individual . Age . Sex . Peer group
Environment . Deprivation . Unemployment .
Poverty
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EVOLUTION DES CONCEPTS CONCERNANT LA DEPENDANCE -
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• LA DEPENDANCE
• Définition de lOMS en 1969
• La pharmacodépendance
• Cest un état psychique, quelque fois
  également physique, résultant de linteraction
  entre un organisme vivant et une substance,
  caractérisé par des modifications de comportement
  et dautres réactions qui comprennent toujours
  une pulsion à prendre le produit de façon
  continue ou périodique, afin de retrouver ces
  effets psychiques et quelque fois déviter le
  malaise de la frustration. Cet état peut
  saccompagner ou non de tolérance. Un même
  individu peut être dépendant de plusieurs
  produits 

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EVOLUTION DES CONCEPTS CONCERNANT LA DEPENDANCE -
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• LA DEPENDANCE
• Dépendance psychique
•  état mental caractérisé par une impulsion qui
  requiert lusage périodique ou continue dune
  drogue dans le but de créer un plaisir ou
  dannuler une tension 
• Dépendance physique
•  correspond à une exigence de lorganisme
  nécessitant, pour conserver son équilibre,
  lapport régulier dune substance 
• La tolérance
•  est le processus dadaptation dun organisme à
  une substance, il entraîne la nécessité
  daugmenter les doses pour obtenir les mêmes
  effets 

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EVOLUTION DES CONCEPTS CONCERNANT LA DEPENDANCE -
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• LA DEPENDANCE
• La définition de lOMS
• Elargit le domaine de la toxicomanie avec
  lintégration des substances autorisées
• Met laccent sur la dépendance psychique
• Implique la recherche par le sujet dun effet
  positif au moins au départ

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EVOLUTION DES CONCEPTS CONCERNANT LA DEPENDANCE -
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• LA DEPENDANCE
• DSM IV dépendance à une substance
• CIM 10 syndrome de dépendance
• Le critère de dépendance physique nest plus
  indispensable pour porter le diagnostic de
  dépendanceà une substance
• Prédominance des symptômes concernant les
  troubles du comportement et les troubles
  psychologiques
• Mode dutilisation compulsive de la substance

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EVOLUTION DES CONCEPTS CONCERNANT LA DEPENDANCE -
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• LA DEPENDANCE
• Dans les définitions de lOMS, DSM IV, CIM 10
• La substance noccupe plus une place centrale
• Recentration sur le sujet et sur sa problématique
• Eradication de la notion de volonté

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EVOLUTION DES CONCEPTS CONCERNANT LA DEPENDANCE -
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• LA DEPENDANCE
• Evolution
• Chronique en général
• Période d exacerbation
• Période de rémission partielle ou complète
• 12 premiers mois de rémission particulièrement à
  risque de rechute

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EVOLUTION DES CONCEPTS

• Usage simple
• Consommation de SPA nentraînant ni complication
  somatique, ni dommage
• Sujet à débat
• Usage nocif
• CIM 10
• Dommages physiques ou psychiques induit par une
  consommation répétée
• Absence de critère diagnostic de dépendance
• DSM
• Insiste plus particulièrement sur les dommages
  psychoaffectifs et sociaux
• Travail, scolarité, conduite automobile,
  problèmes judiciaires, problèmes interpersonnels

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EVOLUTION DES CONCEPTS CONCERNANT LA DEPENDANCE -
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• ADDICTION ET CONDUITES ADDICTIVES
• Etymologie
•  To be addict   être accroché 
•  addict   sadonner à 
•  addictus   contrainte par le corps 
• terme latin
• Elargissement du champ des dépendances avec les
  dépendances comportementales

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EVOLUTION DES CONCEPTS CONCERNANT LA DEPENDANCE -
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• ADDICTION ET CONDUITES ADDICTIVES
• Définition - Goodman 1990
•  Une conduite est addictive quand un sujet, de
  manière impulsive et donc difficile à contrôler,
  est obligé de recourir à un comportement ou à
  lusage dun produit pour rétablir son
  homéostasie interne, cest à dire pour abaisser
  sa tension et se procurer du plaisir. Il recourt
  à cette conduite et à ce produit de manière
  répétitive bien quil est conscience du caractère
  nuisible de ce comportement. 

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EVOLUTION DES CONCEPTS CONCERNANT LA DEPENDANCE -
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• ADDICTION ET CONDUITES ADDICTIVES
• Concept transnosographique
• Regroupement de comportements divers et variés
  sur la base de critères communs cliniques,
  psychopathologiques et biologiques
• Elément central de laddiction  la perte de
  contrôle 

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EVOLUTION DES CONCEPTS CONCERNANT LA DEPENDANCE -
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• ADDICTION ET CONDUITES ADDICTIVES
• Critères de Goodman
• Impossibilité de résister aux impulsions à
  réaliser ce type de comportement
• Sensation croissante de tension précédent
  immédiatement lépisode
• Plaisir ou soulagement pendant sa durée
• Certains éléments du syndrome ont duré plus d un
  mois ou se sont répétés pendant une période plus
  longue

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EVOLUTION DES CONCEPTS CONCERNANT LA DEPENDANCE -
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• ADDICTION ET CONDUITES ADDICTIVES
• Critères de Goodman (suite)
• Présence dau moins cinq des neufs critères
  suivants
• préoccupation fréquente au sujet du comportement
  ou de sa préparation
• intensité et durée des épisodes plus importantes
  que souhaitées à lorigine
• tentatives répétées pour réduire, contrôler ou
  abandonner le comportement
• temps important consacré à préparer les épisodes,
  à les entreprendre ou à sen remettre
• survenue fréquente des épisodes lorsque le sujet
  doit accomplir des obligations professionnelles,
  scolaires ou universitaires, familiales ou
  sociales
• activités sociales, professionnelles ou
  récréatives majeures sacrifiées du fait du
  comportement
• perpétuation du comportement bien que le sujet
  sache quil cause ou aggrave un problème
  persistant ou récurrent d ordre social,
  financier, psychologique ou physique

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EVOLUTION DES CONCEPTS CONCERNANT LA DEPENDANCE -
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• ADDICTION ET CONDUITES ADDICTIVES
• Dépendance à une substance
• Tabagisme
• Alcoolisme
• toxicomanie
• dépendance médicamenteuse
• Dépendance comportementale
• TCA anorexie, boulimie kleptomanie ?
• jeu pathologique
• Achats compulsifs pyromanie ?
• dépendance sexuelle trouble explosif
  intermittent
• dépendance au travail trichotillomanie
• dépendance à lactivité physique

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EVOLUTION DES CONCEPTS CONCERNANT LA DEPENDANCE -
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• ADDICTION ET CONDUITES ADDICTIVES
• Les théories de laddiction
• Approche biologique
• théorie psychosociale de Peele
• théorie psychanalytique
• addiction et recherche de sensation (Zuckermann)
• addiction et impulsivité
• perspectives comportementales (Marks)
• alexithymie et addiction

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EVOLUTION DES CONCEPTS CONCERNANT LA DEPENDANCE -
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• ADDICTION ET CONDUITES ADDICTIVES
• Limite du concept
• différencier comportement excessif et
  comportement pathologique addictif
• frontières parfois flou entre ces 2 entités
• LEJOYEUX
•  le risque du concept est peut être aujourdhui
  son trop grand succès et le phénomène de mode
  quil provoque.sa généralisation peut induire une
  dilution de son sens. Si lon est dépendant de
  tout, si tout le monde est dépendant, il ny a
  plus de maladie addictive, il ny a plus de vrai
  addiction 

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LES THEORIES DE L ADDICTION

• Approches biomédicales
• Neurobiologie
• Génétique
• Approches psychosociales
• Histoire du sujet
• Structure de personnalité
• Contexte socioculturel
•  vues partielles, toutes vraies mais toutes
  incomplètes, comme si lon se battait à propos du
  globe terrestre lexistence sur lune de ses
  représentations, dun pôle nord, nimplique pas
  linexistence dun pôle sud  (M.Valleur)

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LES THEORIES DE L ADDICTION

• Approches neurobiologiques
• Tous les produits à potentiel addictif augmente
  la libération de dopamine
• Modification par la drogue de la cinétique et de
  lamplitude de la production de dopamine
• Participation de la sérotonine et de la
  noradrénaline
• Implication de la région orbitofrontale du cortex
  préfrontal dans la dépendance à une substance
  contrôle de linhibition

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LES THEORIES DE L ADDICTION

• Déterminisme génétique des addictions
• Plus présent dans certains types de toxicomanie
  polytoxicomanie, conduite antisociale
• Interaction avec des facteurs environnementaux
• Intérêt clinique

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LES THEORIES DE L ADDICTION

• Les théories psychanalytiques
• Dépendance comme un symptôme, un déplacement de
  conflits inconscients
• Absence de structure propre à laddiction
• Pathologie du narcissisme
• Incapacité du sujet à accéder à des plaisirs
  normaux

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LES THEORIES DE L ADDICTION

• Approches cognitivo comportementales
• Conditionnement classique, rôle des stimuli
• environnementaux
• Conditionnement opérant, le sujet à tendance à
  répéter les actions ayant des conséquences
  positives ou permettant déchapper à des
  situations désagréables

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LES THEORIES DE L ADDICTION

• Trait de personnalité, tempérament
• Addiction et recherche de sensation
• Addiction et impulsivité
• Faible estime de soi
• Auto dépréciation

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LES THEORIES DE L ADDICTION

• Approches socioculturelles et environnementales
• Le fonctionnement familial
• Le rôle des pairs
• La perte des repères sociaux
• Les sociétés consuméristes

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LES THEORIES DE L ADDICTION

• Dépendance et forme de l attachement

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ATTITUDES THERAPEUTIQUES - 1

• Analyser tout comportement-symptôme dans son
  contexte de survenue (sens et fonction)
• Différencier les conduites dessai,
   initiatiques  des conduites à risques,
  pathologiques
• Nouer un lien établir une relation
• Créer un contexte permettant à la relation de
  devenir - potentiellement - thérapeutique

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ATTITUDES THERAPEUTIQUES - 2

• Eviter le leurre dune relation de  copain à
  copain 
• Renoncer au mirage de la toute puissance
  thérapeutique, si souvent sollicitée par le
  patient
• Sappuyer sur la famille et éventuellement
  permettre aux parents davoir accès à un soutien
• Ne pas exiger du patient sa guérison avant la
  prise en charge

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ATTITUDES THERAPEUTIQUES - 3

• Dégager et hiérarchiser les priorités
• Etablir un contrat dobjectifs et de moyens avec
  le patient
• Eviter de travailler seul réseaux, partenariat

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CONSULTATIONS -1

• Quelle est la demande du patient
• Reprendre les éléments de la biographie
• Les antécédents médicaux, chirurgicaux
• Les antécédents psychiatriques personnels et
  familiaux

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CONSULTATIONS -2

• Histoire de la conduite addictive
• Évaluation de la gravité de laddiction
• Évaluation avec le patient des conséquences de la
  conduite addictive
• Évaluation de la motivation

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CONSULTATIONS -3

• Rechercher une comorbidité psychiatrique
• Rechercher une comorbidité somatique
• Rechercher la présence dautres conduites
  addictives
• Identifier avec le patient les personnes
  ressources

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CONSULTATIONS - 4

• Informer le patient et son entourage sur la
  maladie
• Mettre en place un contrat dobjectif et de
  moyens
• Pas de sevrage en urgence