EL SНNDROME DE ESTRЙS POSTRAUMБTICO

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EL SÍNDROME DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO

• Prof. Dr. F. J. Gala León

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NO EXISTEN LOS TIEMPOS MALOS, ES MALO EL
HOMBRESIR JOHN BEAUMONTLA CRUELDAD NO
NECESITA RAZONES, LE BASTA CON UN
PRETEXTOGOETHE
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ÍNDICE

• INTRODUCCIÓN.
• CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
• CONSECUENCIAS PSICOPATOLÓGICAS.
• ASPECTOS PSICOPATOLÓGICOS COMUNES.
• EVALUACIÓN.
• INTERVENCIÓN.
• 6.1. Primeros Auxilios.
• 6.2. Procedimientos generales.
• 6.3. Programas Específicos.
• 6.4. Programa/Protocolo Estándar
• 6.5. Intervención en Profesionales y
  Voluntarios.

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1

• INTRODUCCIÓN

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INTRODUCCIÓN (I)

• Vivimos en una sociedad de riesgo creciente, en
  la que desgraciadamente muchas personas
  experimentan bruscamente sucesos aversivos no
  habituales.
• Las víctimas, sus familiares, los supervivientes
  e, incluso, los profesionales que los atienden
  suelen sufrir diversos trastornos o síndromes.

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INTRODUCCIÓN (II)

• Así se constata como entre un 15 y un 25 de las
  personas expuestas a hechos traumáticos
• -supervivientes ilesos- tendrán problemas
  psicológicos.
• Cuando han sido víctimas y sobreviven, un mínimo
  de un 35 padecerá trastornos.
• Pero esto puede ascender a un 50-60 en caso de
  mujeres agredidas sexualmente a un 65 en el
  caso de mujeres maltratadas en el hogar y a casi
  un 70 en el caso de terrorismo o secuestro.

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INTRODUCCIÓN (y III)

• Por otro lado, las psicopatologías previas se
  verán aumentadas en un 17 como mínimo.
• Todo ello sin olvidar la necesidad de formación y
  apoyo psicológico a los trabajadores /
  voluntariado y cuidadores que también sufren un
  impacto psicológico tremendo.

8
2

• CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

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C. DIAGNÓSTICOS (I)

• TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO (TEP o PTSD)
• Aquí los síntomas de ansiedad ocurren después
  de un
• suceso traumático severo.
• El sujeto queda anclado (activación del Eje
  III del
• estrés) y existe reexperimentación del suceso,
  elevada
• activación y evitación de estímulos asociados.
• Duran más de 1 mes.

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C. DIAGNÓSTICOS (II)

• TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO CRITERIOS
• 1.- Se ha estado expuesto a un acontecimiento
  traumático en el que han existido
• - Experiencias, presencias o explicaciones de
  acontecimiento/s caracterizados por muertes o
  amenazas para su integridad física o de los demás
  (sobre todo queridas).
• - Se ha respondido con temor, desesperanza u
  horror intensos (en los niños puede expresarse
  con comportamientos desestructurados, disruptivos
  o
• agitados).

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C. DIAGNÓSTICOS (III)

• TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO CRITERIOS
  (cont.)
• 2.- El trauma es reexperimentado persistentemente
  a través de
• - Recuerdos recurrentes e intensos (como
  flash-back) que incluyen imágenes, pensamientos
  o percepciones olores, voces- (en los niños
  puede expresarse mediante juegos repetitivos
  sobre o con aspectos del temor).
• - Sueños recurrentes pesadillas- con malestar
  (en los niños puede haber terror nocturno con
  contenido irreconocible).
• - El individuo tiene la sensación y/o actúa como
  si el acontecimiento traumático estuviera
  ocurriendo -alucinaciones, disociaciones- (los
  niños pueden reescenificar el suceso).
• - Malestar psicológico intenso al exponerse
  mentalmente o externamente
• al estímulo que simbolizan o recuerdan al suceso
  o un aspecto del mismo.
• - Respuestas psicofisiológicas vegetativas y
  motóricas ante lo mismo.

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C. DIAGNÓSTICOS (IV)

• TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO CRITERIOS
  (cont.)
• 3.- Escape/evitación ante los estímulos asociados
  al trauma y
• embotamiento de la reactividad general casi
  parálisis o fuga mental- ausentes antes del
  suceso según, al menos, 3 de los siguientes
  síntomas
• - Esfuerzos para evitar pensamientos,
  sentimientos o conversaciones sobre el suceso.
• - Ídem para evitar actividades, lugares o
  personas que lo recuerden.
• - Incapacidad para recordar ciertos aspectos
  importantes (amnesia histérica).
• - Reducción acusada del interés o participación
  en actividades significativas.
• - Sensación de desapego o enajenación frente a
  los demás.
• - Restricción de la vida afectiva y/o sexual
  (hipoafectividad).
• - Sensación de futuro limitado (a veces con
  conductas de desenfreno
• comer y que el tiempo se acaba típico en
  adolescentes-).

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C. DIAGNÓSTICOS (V)

• TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO CRITERIOS
  (cont.)
• 4.- Aumento del aurousal (no antes del trauma)
  según 2 ó más
• síntomas
• - Dificultades para conciliar/mantener el sueño.
• - Irritabilidad o ataques de ira.
• - Dificultades de concentración.
• - Hipervigilancia.
• - Sobresalto exagerado.

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C. DIAGNÓSTICOS (y VI)

• TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO CRITERIOS
  (cont.)
• 5.- Todo ésto se prolonga más de 1 mes
• 6.- Todo ello origina malestar clínico
  significativo y/o
• deterioro social, laboral, familiar.
• Puede ser
• AGUDO Menos de 3 meses
• CRÓNICO Más de 3 meses
• DE INICIO DEMORADO 6 meses o más entre el suceso
  y
• el inicio del cuadro.

15
3

• CONSECUENCIAS PSICOPATOLÓGICAS

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CONSECUENCIAS PSICOPAT. (I)

• Siguiendo a la OMS (1992) establecemos tres
  grandes cuadros sindrómicos (dejando al margen a
  los Profesionales que intervienen y con un
  especial hincapié del efecto de estos fenómenos
  en los NIÑOS)
• SÍNDROME DEL ESTRÉS POSTRAUMÁTICO
• SÍNDROME DE AFLICCIÓN POR CATÁSTROFE O MALTRATO
• SÍNDROME DEL SUPERVIVIENTE
• El DSM IV-R los aglutina como TRASTORNOS POR
  ESTRÉS POSTRAUMÁTICO

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CONSECUENCIAS PSICOPAT. (II)

• S. DEL ESTRÉS POSTRAUMÁTICO (I)
• AGUDO (lt 3 meses)
• CRÓNICO (lt 3 meses)
• DEMORADO (tras 6 meses)
• SURGE COMO UNA RESPUESTA A UNA GRAVE AMENAZA Y/O
  UN ACONTECIMIENTO PSICOLÓGICAMENTE DESASTROSO
  FUERA DEL MARCO NORMAL DE LA EXPERIENCIA HABITUAL.

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CONSECUENCIAS PSICOPAT. (III)

• S. DEL ESTRÉS POSTRAUMÁTICO (II)
• REEXPERIMENTACIÓN DEL ACONTECIMIENTO TRAUMÁTICO
• SUEÑOS ANGUSTIANTES
• EPISODIOS DISOCIATIVOS
• INTENSO MALESTAR PSICOLÓGICO
• EVITACIÓN PERSISTENTE DE ESTÍMULOS ASOCIADOS
  AMNESIA PSICÓGENA
• DESPERSONALIZACIÓN, AHEDONIA
• . INTIMIDAD
• . TERNURA
• . SEXUALIDAD
• AUMENTO AORUSAL
• IDEAS SUICIDAS
• DROGAS/ALCOHOL

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CONSECUENCIAS PSICOPAT. (IV)

• S. DE AFLICCIÓN POR CATÁSTROFES
• (SUJETOS QUE HAN SUFRIDO PÉRDIDA)
• DOLOR IRA, TRISTEZA, NOSTALGIA, ANSIEDAD,
  PREOCUPACIÓN DEPRESIÓN (a veces).
• REGRESIÓN / DEPENDENCIA
• AUSLAMIENTO / APATÍA
• ( GRAVE falta de apoyo social y pérdida de un
  hijo)

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CONSECUENCIAS PSICOPAT. (V)

• S. DEL SUPERVIVIENTE
• IRRITABILIDAD, IRA, AGRESIÓN (similar a
  psicopatía)
• SENTIMIENTO DE CULPA, AGRESIÓN
• DESÓRDENES FÍSICOS (Hipertensión, cefaleas,
  trastornos gastrointestinales)
• MORTALIDAD (en un año)
• CÁNCER (terrorismo/secuestro)

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CONSECUENCIAS PSICOPAT. (y VI)

• EFECTOS EN NIÑOS
• (SEGÚN DESARROLLO Y GRADO DE EXPOSICIÓN)
• COMPORTAMIENTOS REGRESIVOS
• DEPENDENCIA
• VULNERABILIDAD Y FRAGILIDAD FUTURA
• PESADILLAS
• PARALIZACIÓN PSÍQUICA-MUDEZ
• SENTIMIENTO DE VIDA CORTA (irresponsabilidad)
• DESPERSONALIZACIÓN/PSICOSIS

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4

• ASPECTOS PSICOPATOLÓGICOS COMUNES

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ASP. PSICOPAT. COMUNES (I)

• REVIVIR intensamente la agresión sufrida o la
  experiencia vivida en forma de pesadillas y de
  imágenes y recuerdos constantes e involuntarios
• EVITAR O ESCAPAR de los lugares o situaciones
  asociados al hecho y rechazar pensar
  voluntariamente y hablar con los seres queridos
  sobre ello
• SOBRESALTOS Y TENSIÓN EXAGERADA con problemas de
  concentración, irritabilidad y trastornos del
  sueño

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ASP. PSICOPAT. COMUNES (II)

• ASOCIADOS
• AMNESIA DISOCIATIVA (ambivalente)
• INVALIDEZ SOCIAL (interferencia significativa en
  el funcionamiento laboral y social)
• AHEDONIA (desinterés, apatía, embotamiento
  afectivo)
• ANSIEDAD Y DEPRESIÓN
• PÉRDIDA DE AUTOESTIMA Y AUTOINCULPACIÓN
• ALTERACIÓN DE LAS RELACIONES INTERPERSONALES
  (afectivas y sexuales)
• NADA DE ELLO REMITE CON EL PASO DEL TIEMPO (como
  en un duelo) Y TIENDE A CRONIFICARSE

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ASP. PSICOPAT. COMUNES (y III)

• VARIABLES MODULADORAS
• Intensidad del trauma o maltrato
  circunstancias del suceso edad historial de
  agresiones previas estabilidad emocional previa
  recursos Ps. propios autoestima apoyo familiar
  y social y relaciones afectivas actuales

26

• 5
• EVALUACIÓN

27
EVALUACIÓN (I)

• INDICADORES PSICOPATOLÓGICOS INDIRECTOS
  (depresión, ansiedad, inadaptación, disfunción
  sexual...)
• SÍNDROME EN SÍ (Técnicas Específicas)

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EVALUACIÓN (y II)

• TÉCNICAS ESPECÍFICAS
• ENTREVISTA Exige una aplicación y evaluación
  cuidadosa (amnesia, negación, disociación,
  minimización)
• -ESCALA DE GRAVEDAD DE SÍNTOMAS DEL TRASTORNO DE
  E.P. (Echeburúa et al 1997)-
• AUTOINFORMES
• . Escala sobre el impacto de Acont. Vitales (IES
  Horowitz et al 1979)
• . Subescala de Estrés Postraumático del MMPI
• AUTORREGISTROS

29

• 6
• INTERVENCIÓN

30

• TODOS LOS MALES DEL MUNDO PROVIENEN DE QUE EL
  HOMBRE CREE QUE PUEDE TRATAR A SUS SEMEJANTES SIN
  AMOR
• TOLSTOY

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Primeros Auxilios (I)

• BÁSICAMENTE SE ASIENTA SOBRE TRES CRITERIOS
• AFRONTAMIENTO JUNTO AL TERAPEUTA DE LA
  EXPERIENCIA TRAUMATIZANTE Y EXPRESIÓN DE
  EMOCIONES EN RELACIÓN A LAS MISMAS
• APRENDIZAJE Y/O PRÁCTICA DE HABILIDADES O
  RECURSOS PERSONALES PARA ENFRENTARSE A
  SITUACIONES PROVOCADORAS DE ANSIEDAD CON
  PROBABLES RESPUESTAS DE EVITACIÓN O ESCAPE
• ACTITUDES IDÓNEAS POR PARTE DEL TERAPEUTA PAPEL
  DIRECTIVO, ESCUCHA ACTIVA Y APOYO EMOCIONAL

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Primeros Auxilios (II)

• METODOLOGÍA DE LA INTERVENCIÓN (I)
• OBJETIVOS
• FACILITACIÓN DE INFORMACIÓN A FAMILIARES SOBRE
  PROCEDIMIENTOS DE ACTUACIÓN E INCIDENCIAS
• INCREMENTAR LAS HABILIDADES DE AFRONTAMIENTO A
  LAS DEMANDAS QUE LA PROPIA SITUACIÓN VAYA
  IMPONIENDO

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Primeros Auxilios (III)

• METODOLOGÍA DE LA INTERVENCIÓN (II)
• CONTEXTO TERAPÉUTICO
• LA INTERVENCIÓN NO ES CONSECUENCIA DE LA
  EXPRESIÓN DE UNA DEMANDA POR PARTE DEL AFECTADO
• NO HAY NI UN TIEMPO, NI UN ESPACIO PREFIJADO PARA
  LA INTERVENCIÓN
• BREVEDAD E INTENSIDAD DE LA INTERVENCIÓN
  TERAPÉUTICA
• INTENSIDAD DE LAS EMOCIONES, DIFICULTAD PARA
  MANTENER UNA ACTITUD PROFESIONAL
• CONTACTO FÍSICO MUCHO MÁS FRECUENTE

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Primeros Auxilios (IV)

• METODOLOGÍA DE LA INTERVENCIÓN (III)
• EXPOSICIÓN EN IMAGINACIÓN A LAS CIRCUNSTANCIAS
  BAJO LAS QUE SE HA PRODUCIDO LA PÉRDIDA
• FOMENTAR LA EXPRESIÓN DE LO QUE SE HA HECHO,
  SENTIDO, PENSADO, VISTO, DURANTE EL EVENTO
• RECONDUCCIÓN DEL DISCURSO CUANDO SE DERIVA HACIA
  TEMAS AJENOS A LO OCURRIDO O HACIA POSIBLES
  CULPABILIZACIONES
• RESPIRACIÓN DIAFRAGMÁTICA Y PROCEDIMIENTO
  ABREVIADO DE LA RELAJACIÓN PROGRESIVA DE JACOBSON

35
Primeros Auxilios (y V)

• METODOLOGÍA DE LA INTERVENCIÓN (IV)
• INTRODUCCIÓN DE CAMBIOS EN LA ESTRUCTURA FAMILIAR
• INCREMENTAR OPERATIVIDAD DE LAS FAMILIAS EN LA
  TOMA DE DECISIONES SOBRE PROBLEMAS INMEDIATOS
• DISMINUIR LA INCERTIDUMBRE RESPECTO A LA POSIBLE
  EVOLUCIÓN DE LOS FAMILIARES MÁS PERTURBADOS
• ATENCIÓN ESPECIAL A CASOS DE AFECTADOS CON
  REALIZACIÓN DE INTENTOS DE SUICIDIO, LLEGANDO
  INCLUSO A VERBALIZAR LA IDEA

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Procedimientos Generales

• Los protocolos de intervención más eficaces
  conjugan
• TERAPIA DE EXPOSICIÓN
• - Implosiva
• - Por desensibilización sistemática
• ENTRENAMIENTO EN CONTROL DE LA ANSIEDAD
• Cognitiva y conductual
• VENTILACIÓN CON RECONDUCCIÓN COGNITIVA
• Expresión y apoyo emocional más reevaluación
  cognitiva
• APOYO PSICOFARMACOLÓGICO
• INTERVENCIÓN EN SÍNTOMAS CONCRETOS

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Programas Específicos (I)

• Víctimas recientes de agresiones sexuales
• Casi un 25 de las mujeres sufren una agresión
  sexual en su vida (300 millones)
• OBJETIVO
• Evitar la aparición y/o cronificación del
  Síndrome mediante programas breves e intensos
  (4/6 horas en 2 sesiones
• -Kilpatrick, 1983- 5 sesiones durante 5
  semanas
• -Echeburúa, 1996-)
• MÉTODO
• Catarsis y ventilación emocional explicación de
  las respuestas de miedo y ansiedad
  reestructuración cognitiva de la culpa enseñanza
  de habilidades de afrontamiento
  (autoinstrucciones, relajación, asertividad,
  etc) recuperación de actividades cotidianas
  distracción cognitiva

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Programas Específicos (II)

• Víctimas no recientes de agresiones sexuales
• - Puede ser en GRUPO-
• Expresión y apoyo emocional
• Reevaluación y reconducción cognitiva
• Técnicas de Exposición (imaginación y en vivo)
• Inoculación al Estrés

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Programas Específicos (III )

• Víctimas de violencia familiar (I)
• Las mujeres maltratadas conforman actualmente el
  grupo más afectado por el Síndrome en España
• OBJETIVOS
• Aminorar el sentimiento de culpa y el déficit de
  autoestima
• Mejorar la capacidad de interacción social
• Favorecer la asertividad y la expresión adecuada
  de la rabia e ira
• Facilitar habilidades y recursos para la
  autonomía personal

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Programas Específicos (IV )

• Víctimas de violencia familiar (II)
• Suelen ser programas GRUPALES y aplicados por
  mujeres con una sesión semanal unas 12 semanas
• Además
• SEPARACIÓN asesoramiento jurídico y preparación
  para comunicarlo a hijos, familiares, etc
• CONVIVENCIA habilidades de comunicación en
  parejas y de solución de problemas. Posible
  intervención psicosexual. (se separa casi el 70
  y un 30 mantiene la relación satisfactoriamente)

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Programas Específicos (V )

• Víctimas de Accidentes de Tráfico
• Evitar cuanto antes el afrontamiento basado en
  evitación / escape
• Relajación y exposición gradual en imaginación y
  en vivo

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Programas Específicos (VI )

• Víctimas de Catástrofes
• - Suelen presentar comorbilidad con depresión y
  adicciones-
• Intervención cuanto más precoz, mejor
• . Verbalización de los sentimientos
• . Grupos de apoyo
• . Catarsis
• . Frenar la ideación culposa
• . Propiciar la normalización de las conductas
• cotidianas

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Programas Específicos (VII )

• Víctimas de Terrorismo (I)
• El impacto psicopatológico del terrorismo, junto
  con el de las agresiones sexuales ES MAYOR QUE
  CUALQUIER OTRO SUCESO TRAUMÁTICO
• FACTORES DE PROTECCIÓN/AMORTIGUADORES
• Psicológicos Resistencia/afrontamiento al estrés
• Psicosociales Apoyo y protección familiar y
  grupos primarios
• Sociales Opinión pública y medios de
  comunicación
• Institucional Gobierno, superiores...
• Casos especiales Niños víctimas y
  huérfanos/familiares

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Programas Específicos (VIII )

• Víctimas de Terrorismo (II)
• PROGRAMAS (Pueden ser grupales)
• Inoculación al estrés y desensibilización
• Recuperación del sueño
• Catarsis emocional
• Toma de decisiones y vuelta a la normalidad
• (Casa cuartel G. Civil. Zaragoza 1987. Peleato
  1988)
• PROGRAMAS PREVENTIVOS ISRAEL (KIBBUTZS)

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Programas Específicos ( y IX )

• OTROS
• EXCOMBATIENTES
• MOBBING / ACOSO SEXUAL LABORAL
• BULLYING
• PACIENTES DIAGNOSTICADOS DE CÁNCER O VIH
• SECUESTROS
• TORTURAS Y CAMPOS DE CONCENTRACIÓN
• ETC......

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Programa/Protocolo ESTANDAR (I)

• ECHEBURUA Y CORRAL (1998)
• EVALUACIÓN
• 1ª sesión Recogida de datos Rapport Entrevista
  
• semiestructurada ad hoc
• 2ª sesión E. de gravedad de Síntomas del S.E.P.
  (Echeburúa
• et al, 1997) E. de
  Inadaptación (Echeburúa y
• Corral, 1987) STAI
  (Spielberger et al, 1970)
• BDI E. de Depresión
  (Hamilton, 1960) E. de
• Autoestima (Rosenberg, 1965)
• Explicación del tto. INDIVIDUAL VS GRUPAL?
• NO GRUPAL Agresivos/no motivados/depresivos
  graves
• Postratamiento Se añade la E. de Percepción
  Global de Cambio (Echeburúa y Corral, 1987) y el
  C. de Satisfacción con el Tratamiento (Larsen et
  al, 1979)

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Programa/Protocolo ESTANDAR (II)

• INTERVENCIÓN / INDIVIDUAL (I) 9 sesiones
• 1ª sesión Motivación. Expresión emocional.
• Reevaluación cognitiva.
  Conductas de
• afrontamiento urgentes
• 2ª sesión Expresión emocional. Reevaluación
• cognitiva.Estrategias de
  afrontamiento
• (Respiración profunda y
  Relajación).
• Control del comportamiento
  agresivo.
• Ejercicios para casa
• 3ª sesión Revisión de tareas y reforzamiento de
  logros.
• Reevaluación cognitiva.
  Enseñanza de habilidades
• específicas y Asertividad.
  Tareas

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Programa/Protocolo ESTANDAR (III)

• INTERVENCIÓN / INDIVIDUAL (y II)
• 4ª sesión Revisión de tareas y reforzamiento.
  Reevaluación
• cognitiva. Autoestima. Detección y
  control de ideas
• intrusivas. Intervención
  Social hablarlo y vuelta a
• actividades normales
• 5ª sesión Revisión y reforzamiento. Reevaluación
  cognitiva.
• Técnicas de exposición
  (imaginación y en vivo). Tareas.
• 6ª/9ª sesión Revisión y reforzamiento.
  Reevaluación cognitiva.
• Solución de problemas. Técnicas
  de Comunicación.
• Facilitar apoyo social y
  autonomía. Tareas

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Programa/Protocolo ESTANDAR (y IV)

• INTERVENCIÓN GRUPAL
• 8 sesiones de 2,5 horas 1 por semana
• No más de 6 el grupo, de edad y cultura similar
• 2 terapeutas (mujeres?)

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Interv. en Profesionales y Volunt.( I)

• ESTOS EVENTOS SON ALTAMENTE ESTRESORES Y
  PATOGÉNICOS INCLUSO PARA PROFESIONALES Y
  VOLUNTARIOS, POR ELLO ES ACONSEJABLE TENER
  RESERVADO TAMBIÉN UN ESPACIO Y UN TIEMPO PARA
  ATENDER A ESTE COLECTIVO (generalmente de forma
  grupal)

51
Interv. en Profesionales y Volunt.(II)

• PROTOCOLO
• AL FINAL DE CADA JORNADA O TURNO, BREVE DINÁMICA
  DE GRUPOS (no más de 30)
• - CATARSIS / VENTILACIÓN-
• EN ESTE PROCESO SE DETECTARÁ A LOS MÁS
  IMPRESIONADOS APOYO INDIVIDUAL-
• SE DARÁN CLARAS INSTRUCCIONES PARA QUE SE
  DETECTEN CUANDO EMPIECEN A SENTIRSE AGOBIADOS O
  QUE NO CONTROLAN LA SITUACIÓN RETIRARLES DEL
  TURNO O EVACUARLES -

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Interv. en Profesionales y Volunt.(y III)

• REGLAS
• ASEGURAR LA CONFIDENCIALIDAD
• LOS MISMOS SUJETOS DEBEN EXPRESARSE POR SÍ MISMOS
  Y LIBREMENTE
• DURANTE LA DINÁMICA DE GRUPOS NO HAY JERARQUÍAS

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• NO CEDAS FRENTE A LOS MALVADOS, SINO OPONTE A
  ELLOS ARDIENTEMENTE
• VIRGILIO
• EL MIEDO ES NATURAL EN EL PRUDENTE Y EL SABERLO
  VENCER ES SER VALIENTE
• A. DE ERCILLA