Effets psychologiques de la r

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Effets psychologiquesde la réhabilitation par
les APA chez les personnes malades chroniques
Grégory Ninot
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Introduction

• Psychologie du malade chronique
• 6 phases du deuil (Kubler-Ross, 1976)
• 1 - Choc
• Sentiment vécu par le patient à lannonce du
  diagnostic (surprise ? angoisse)
• Intensité varie selon expériences antérieures
  et représentations de la maladie
• Par ex. BCPO fumeur ? cigarette béquille
  pour diminuer anxiété

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Introduction

• Psychologie du malade chronique
• 2 - Déni
• refus de reconnaître la réalité dune perception
  traumatisante (Laplanche et Pontalis, 1967)
• comportement détaché et banalisation de la
  maladie
• mécanisme de défense du Moi contre angoisse
• (tentative de destruction)
• Par ex. (BCPO) Cause attribuable au domaine
  professionnel (amiante, poussières, pollution)
  et non au tabagisme

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Introduction

• Psychologie du malade chronique
• 3 Révolte
• Maladie devient réalité
• Revendication, voire agression
• Recherche de responsable (médecin, soignant,
  famille)
• Par ex. (BCPO) Cigarette provocation et
  interpellation
•  Personne ne maide à arrêter de fumer 

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Introduction

• Psychologie du malade chronique
• 4 - Marchandage
• Acceptation pour sen tirer à meilleur compte
  
• Meilleure tolérance mais avec manipulations
•  jaccepte le traitement dans certaines
  conditions 
• Par ex. (BCPO)  Jarrête de fumer si vous
  diminuez ma corticothérapie .  Je naurai pas
  dO² à domicile si je jette mes cigarettes ? 

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Introduction

• Psychologie du malade chronique
• 5 - Dépression
• Dépression (pas toujours au sens clinique du
  terme)
• Mise en retrait (repli sur soi et réflexions
  auto-centrées)
• Prise de conscience quun retour en arrière est
  impossible
• Par ex. (BCPO) Tabagisme réponse à une
  souffrance psychique (seul moment de détente et
  de plaisir)

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Introduction

• Psychologie du malade chronique
• 6 - Acceptation de la maladie
• Faire face à une perte (état de santé antérieur)
• Collaboration, la maladie trouve une place dans
  sa vie
• Par ex. (BCPO) Conscience tabac facteur
  aggravant
• Demande aide et soutien, mais pas dacceptation
  immuable !
• Ne parvient pas à accepter leur maladie et se
  résigne
• Maladie comme toute puissante et se laisse aller

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Introduction
Cercle vicieux du déconditionnement / dyspnée
MALADIE PRIMAIRE
INCAPACITE RESPIRATOIRE
Du lit à la fenêtre
DYSPNEE
Du lit au fauteuil
MALADIE SECONDAIRE
Du lit au lit
DIMINUEE ARRET
ACTIVITE
DECONDITION- NEMENT
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1 - Avant la réhabilitation

• Phase 1
• Déni
• - famille refuse
• - personne masque
• - se consacre aux autres
• - culpabilité liée au tabagisme et autres modes
  de vie délétères sur la santé
• - calme angoisse par consommation
• - troubles associés (myopathie, troubles
  métaboliques)

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1 - Avant la réhabilitation

• Phase 2
• Anxiété
• - premiers symptômes gênants
• - incertitude face aux symptômes
• - perte insidieuse de contrôle

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1 - Avant la réhabilitation

• Phase 3
• Episode dépressif
• - période dabattement / despoir

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1 - Avant la réhabilitation
Le sujet BPCO - vit plus dévénements
difficiles - est plus vulnérable à cause des
défaillances des systèmes

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1 - Avant la réhabilitation

• Phase 4
• Dépression
• - abattement
• - perte despoir / irréversibilité

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1 - Avant la réhabilitation

• Phase 1
• Déni

• Phase 2
• Anxiété

• Phase 3
• Episode dépressif

• Phase 4
• Dépression

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1 - Vers la réhabilitation

• Stratégie
•  Art de coordonner des actions, de manœuvrer
  habilement pour atteindre un but 
• Un Savoir
• Un Savoir Faire
• Un Savoir Etre
• La réhabilitation par les APA, une science et un
  art !!!

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1 - Vers la réhabilitation

• Réhabilitation
• La réhabilitation est lensemble des actions
  nécessaires pour assurer au patient une condition
  physique, mentale et sociale optimales lui
  permettant doccuper par ses moyens propres une
  place aussi normale que possible dans la société

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1 - Vers la réhabilitation

• Psychologie du malade chronique et réhabilitation
  
• Pour le patient
• Se prendre en charge , ne plus être patient
• Pour le soignant
• le médecin nordonne plus mais négocie
• coordonner les actions par un travail
  interdisciplinaire
• Pour des institutionnels
• changements des repères - routines classiques
• Passer du droit à au devoir de
  participation active à la société  et
  accompagnement vers un objectif individualisé

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1 - Vers la réhabilitation

• La non-adhésion à la réhabilitation (15 65 )
  
• Pour le patient
• Divorcés ou vivant seuls, tabagisme persistant
  (Young 1999)
• Dépression, coping passifs, faible motivation
• Réhabilitation non vue comme thérapie (BPCO non
  guérissable)
• Manque de signification de la réhabilitation
• Refus de la pénibilité (fatigabilité,
  anxiété liée à la dyspnée)
• Dépendance du domicile
• Rejet de lhospitalisation
• Facteurs logistiques (transports, horaires)

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1 - Vers la réhabilitation

• La non-adhésion à la réhabilitation (15 65 )
  
• Pour le patient lors de la réhabilitation
• - attaques de panique à leffort (Goodwin,
  2002)
• - exacerbation précoce
• - bénéfice non immédiat, non acquis (les
  handicapés Corry 1997)
• - manque de coordination de léquipe
• - manque de soutien psychologique
• - entourage défectueux
• - lassitude

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1 - Vers la réhabilitation

• La non-adhésion à la réhabilitation (15 65 )
  
• Pour les soignants
•  Fatalisme partagé 
• Gestion des maladies chroniques peu
  gratifiantes
• Equipes débordées et en sous-effectifs
• Dépistage tardif (MG / spirométrie)
• Insuffisance de lenseignement et des formations
• Désintérêt de lindustrie pharmaceutique
• Nomenclature spécifique inexistante pour
  médecins et kiné
• Imprécision du risque juridique en cas
  daccident

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1 - Vers la réhabilitation

• La non-adhésion à la réhabilitation (15 65 )
  
• Pour les institutionnels
• Réticence au partage du pouvoir médical (Assal
  1996)
• Peur du  détournement  des patients
• Difficultés de cohabitation et de
  coordination
• Communication insuffisante
• Surcharge de travail / bénéfices (?)

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1 - Vers la réhabilitation

• La non-adhésion à la réhabilitation (15 65 )
  
• Pour les pouvoirs publics
• Absence de réglementation, peu enseignée et
  peu médiatisée Confusion entre soins de suite,
  réadaptation et rééducation
• - normes techniques de fonctionnement
  obsolètes
• - tarifs disparates selon les
  disciplines médico-tarifaires
• Absence de prise en charge à domicile et réseaux
  expérimentaux
• Absence de mesure incitative pour les soignants
• Volonté politique ? (coût prévention)

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2 - La réhabilitation
2 La réhabilitation
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2 - La réhabilitation
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2 - La réhabilitation

• Créer des groupes homogènes
• La gravité de la maladie primaire
• Les pathologies intercurrentes somatiques
• Les souffrances psychologiques, psychiatriques
• Le conditionnement musculaire
• Laptitude physique
• La connaissance sur la maladie
• Le besoin didentification du malade vis à vis
  de la maladie

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2 - La réhabilitation

• Psychologie du malade chronique et réhabilitation
  
• Chronicité rarement ancrée ? dysfonctionnement
  biologique ponctuel
• Adopter nouveaux comportements et modes de vie à
  long terme
• Vivre avec sa maladie processus psychique lent
  et complexe ? réorganiser sa vie en tenant compte
  de sa ou ses déficiences, faire face à une perte

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2 - La réhabilitation

• Phase 1
• Déni

• Réhabilitation 1
• Désensibilisation
• Dimensions fonctelles
• Coping actif (méd)

• Phase 2
• Anxiété

• Phase 3
• Episode dépressif

• Phase 4
• Dépression

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3 - Impact spécifique sur le système
Méthode 12 semaines (168) dont 4 de
réhabilitation 23 patients BPCO (12 femmes et
11 hommes) Moyenne, écart type et étendue
Résultats
Réhabilitation
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2 - La réhabilitation

• Phase 1
• Déni

• Phase 2
• Anxiété

• Réhabilitation 2
• Appropriation MC (mode vie)
• Dimensions émotelles
• Coping actif et passif

• Phase 3
• Episode dépressif

• Phase 4
• Dépression

Exacerbation majeure Aggravation
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2 - La réhabilitation

• Phase 1
• Déni

• Phase 2
• Anxiété

• Phase 3
• Episode dépressif

• Réhabilitation 3
• Vivre avec MC
• Militant (handicap)

• Phase 4
• Dépression

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2 - La réhabilitation

• Psychologie du malade chronique et réhabilitation
  
• Contrat sur une série de réhabilitations
• Préparer la post-réhabilitation
• Faire face à lirréversibilité et
  limprévisibilité de la maladie
• Impossibilité de tout contrôler, ré-apprendre à
  sécouter
• Apparitions insidieuses

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3 - La post-réhabilitation

• Suivi de la réhabilitation
• Adaptation en fonction des progrès
  valorisation des efforts
• Objectifs intermédiaires et adaptation des
  objectifs
• Éducation et soutien psychologique
• Varier les activités, et resocialiser activités
  ludiques en groupe
• Unicité et cohérence des discours et des actions
• Maintien du lien de confiance avec le médecin
  référent
• Cahier de suivi et de recommandations
• Entourage
• Rôle des associations, contact avec les malades
   référents ...

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3 - La post-réhabilitation

• Suivi de la réhabilitation
• Le long cours
• Suivi de la maladie chronique et du niveau
  daccompagnement Incorporation de nouvelles
  habitudes de vie
• Rôle du référent médical entretenir la
  motivation et ouvrir
• de nouvelles possibilités daccompagnement
  (réseau de soins)
• Responsabilisation du malade, y compris sur le
  plan financier
•  Démédicalisation 
• Rôle essentiel des associations intégrées à
  léquipe pluridisciplinaire (sorties,
  conférences, service téléphonique...)

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3 - La post-réhabilitation

• Suivi de la réhabilitation
• Structures dhospitalisation
• - Reconnaissance réglementaire des
  établissements de réhab.
• - Normes techniques et organisation / bonnes
  pratiques
• - Tarification adaptée
• - Préparation aux étapes suivantes
• Autres structures (cabinets libéraux, domicile)
  
• - réseau et équipe multidisciplinaire
• - objectifs et responsabilités partagés
• - engagement des partenaires (charte)
• - communication interne (dossier partagé)
• - 1 référent

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3 - La post-réhabilitation

• Suivi de la réhabilitation
• Réseau motivation des acteurs
• - Rassurer transparence de lorganisation,
  liberté des participants, respect des identités
  professionnelles
• - répondre aux besoins de sécurité,
  dappartenance, destime de soi, dauto
  accomplissement (Maslow 1954)
• - choix des acteurs (concrétisation dun besoin
  personnel)
• - rôle de chacun défini, en adéquation avec la
  pratique professionnelle
• - objectifs clairs et rapprochés

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3 - La post-réhabilitation

• Suivi de la réhabilitation
• Vers une reconnaissance réglementaire
• Un dispositif sanitaire adaptable aux besoins
  dans chaque trajectoire de vie
• Responsabiliser dans la recherche de lautonomie
  pour une meilleure qualité de vie
• Favoriser la participation sociale
• Favoriser limplication des associations
• Enjeux pour les professionnels de santé
  (reconnaissance de leur activité, cadre
  réglementaire identifié, travail en réseau)
• Formation initiale et continue

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3 - La post-réhabilitation

• Suivi de la réhabilitation
• Enjeux pour les structures de santé
• - Valider laccompagnement global du malade
  (circulaire du 31-12-97 / orientations des SSR)
• - Disposer dun cadre réglementaire identifié et
  dun tarif correspondant au cahier des charges
  fixé
• - Participer à un réseau de santé
• Enjeux pour les Pouvoirs Publics (besoin de
  santé publique, qualité et une continuité des
  soins, responsabiliser malades et professionnels
  de santé dans, graduation des soins)
• Enjeux pour lAssurance Maladie (maîtrise des
  dépenses, optimisation moyens et évaluer des
  actions)

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3 - La post-réhabilitation

• Suivi de la réhabilitation
• Réhabilitation en centre, en ambulatoire, au
  domicile
• Efficacité si multidisciplinarité et
  réhabilitation individualisée
• Manque de structures adaptées au moyen et long
  terme.
• Structures dhospitalisation complète
• - équipes et moyens disponibles les
  graves?
• - possibilité de réhabilitation en
  post-exacerbation?
• - dynamique de groupe les -
  compliants? (dépressifs)
• - isolement du milieu familial