Presentazione di PowerPoint

1
Mauro Martini Direttore del Servizio di Medicina
Legale, Azienda USL di Ferrara
?
I pointers
Gli indicatori di risultato e di performance
2
lt We are all interested in performance
gt Kazandjian Lied
3
Perché serve misurare ? E, soprattutto in Sanità
Pubblica, perché misurare gli output (le
prestazioni erogate) e gli outcome (gli effetti
degli output) ? Nina Waters afferma che si misura
per due motivi essenziali
a) per rilevare se i programmi incidono
concretamente sulla vita delle persone b) per
favorire la programmazione di azioni di
miglioramento dei servizi.
Nina Waters Measuring Program Outcomes A
Practical Approach, 1996 United Way of America
4
E necessario identificare una grandezza
sintetica che rappresenti un fenomeno e che si
presti a dare giudizi (ovvero che sia in grado di
comprendere al suo interno i fattori che hanno
determinato il fenomeno così come si è
osservato). Ciò introduce il concetto di
indicatore. Casati
5

• Misurazione della performance in Sanità
• lt what is done and how well it is done ! gt
• allinterno dellAzienda contribuisce ai processi
  di miglioramento della qualità
• allesterno dellAzienda promuove lattendibilità
  agli utenti ed agli stakeholders interessati
• assicura allAzienda metodi di convalidazione
  statistica e di gestione dei dati

6

• consente una migliore comprensione dellandamento
  dellAzienda e della qualità delle prestazioni
  erogate
• consente di programmare azioni di correzione di
  eventuali criticità, ma anche di identificare
  aree di eccellenza
• consente un benchmarking con altre Aziende, nel
  rispetto della confrontabilità dei dati
• fornisce uno strumento per il decision making
  della Direzione strategica, ma anche per
  decisioni politico sanitarie in genere
• utilizzo nella ricerca scientifica (segnatamente
  negli studi randomizzati e controllati)

7
Indicatori e Indici
Indicatore rappresentazione numerica di una mera
grandezza (es. il numero complessivo di
prestazioni) è una fotografia, in sé priva di
finalità valutative. Indice rapporto tra una
grandezza e una determinata entità di riferimento
(es. numero di prestazioni erogate nellunità di
tempo ecc.). Nel linguaggio corrente, spesso i
due termini vengono usati, ancorché
impropriamente, in modo indifferenziato.
8
Indicatori definizione

• Raccolta sistematica e analisi di informazioni,
  utilizzate per la valutazione dellefficacia di
  una determinata prestazione.
• In Sanità, a meno che non siano controllabili
  tutte le variabili, non possiamo essere certi
  delle veridicità degli indicatori.
• Clark

9
Indicatori definizione

• Gli indicatori sono una descrizione precisa,
  misurabile ed oggettivamente verificabile
  dellandamento di unattività.
• Lindicatore ha sempre un intento fotografico e
  non giudicatorio, mentre lindice è il rapporto
  fra un indicatore ed una quantità paragone, per
  cui esso fornisce un giudizio di valore.
• Masoni

10
Perché valutare outcome e processi

• Loutcome da solo non è una misurazione della
  qualità sufficientemente affidabile.
• La sola conoscenza delloutcome raramente
  permette al provider di sapere cosa cambiare e
  cosa mantenere inalterato per migliorare la
  qualità.
• La qualità è strettamente correlata al processo.
• Øvretveit

11
Questioni epistemologiche

• Gli indicatori devono indicare difficoltà di
  identificazione di reali indicatori di
  performance in Sanità.
• Gli indicatori di performance frequentemente non
  misurano la performance, bensì i suoi
  epifenomeni.
• Mentre la misurazione ha un valore globale, la
  valutazione è assoggettata ad una filosofia e ad
  aspettative locali.
• La performance può essere descritta come un
  paradigma per fasi definizione delle misure,
  monitoraggio, valutazione
  
  ? se non cambia la vision, la
  misurazione della performance resta un mero
  esercizio accademico.
• La misurazione della performance non deve restare
  un patrimonio istituzionale deve invece
  estendersi e riflettersi sullo stato di salute
  del paziente assoggettato alle prestazioni
  sanitarie.

12
Incertezza ? (Heisenberg)
Relatività (Einstein) lt gt
Obiettività A B B C A C
Predittività y ax b
Misurabilità 0, 1, 2 n
13
Questioni metodologiche

• La valutazione dei processi e degli outcome ha
  conseguenze insignificanti se non è associata ad
  una corretta analisi e interpretazione dei dati.
• Valutare cosa è misurabile vs. cosa è importante.
• Soppesare gli outcome iniziali, intermedi e
  finali.

Its not the data Its what you do with it !
The Association of Maryland Hospitals
Health Systems
14
Questioni metodologiche
Scelte

• performance
• soddisfazione
• valutazione economica

combinazione di sistemi di misurazione ?
15
Tipologia di processi e outcome misurabili

• JCHAO (Joint Commission on Accreditation of
  Healthcare Organizations)
• performance clinica
• stato di salute
• soddisfazione
• aspetti economico finanziari

16
Tipologia di processi e outcome misurabili

• HEDIS (Health Employer Data Information Set
  National Committee for Quality Assurance)
• qualità delle prestazioni
• soddisfazione
• accesso ai servizi
• utilizzo dei servizi
• pianificazione manageriale
• aspetti economico finanziari

17
Tipologia di processi e outcome misurabili

• CONQUEST (Computerized Needs Oriented Quality
  Measurement Evaluation System Federal
  Governments Agency for Health Care Policy and
  Research)
• 1200 indicatori di outcome

18

• Dal 1995 la JCHAO ha esaminato negli U.S.
• oltre 300 sistemi di misurazione della
  performance,
• oltre 15000 indicatori di processo e outcome.
• sono stati approvati circa 200 sistemi e 8000
  indicatori, assimilati nel progetto ORYX,
  operativo dal marzo 1999
• dal gennaio 1999 la JCHAO adotta gli ORYX()
  Pre-Survey Reports

() Outcome Recording to Yield Excellence
19
21 novembre 2001 la Joint Commission emana quale
sistema di misurazione della performance. Specif
ications Manual for National Implementation of
Hospital Core Measures specificazioni
tecniche, algoritmi ed i requisiti per la
trasmissione dei dati alla JCHAO.
linee guida
20
Specifications Manual for National
Implementation of Hospital Core Measures
continua ?
21
Specifications Manual for National
Implementation of Hospital Core Measures
22
Analisi computerizzata degli indicatori National
Pain Assessment Project (U.S.)
23
Analisi computerizzata degli indicatori National
Pain Assessment Project (U.S.)
24
Preliminary Measure Set, National Healthcare
Quality Report
Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ)
AHRQ Effectiveness of Care
25
AHRQ Effectiveness of Care
26
AHRQ Effectiveness of Care
http//www.ahrq.gov/qual/nhrq02/premeasures.htm
27
Australia (First National Report on Health
Sector Performance Indicators Public Hospitals
The State of Play) Fonte National Health
Ministers Benchmarking Working Group
Australia gennaio 2002
28
United Kingdom Health Authority Level Fonte
Department of Health UK, gennaio 2002
29
United Kingdom Health Authority Level Fonte
Department of Health UK, gennaio 2002
30
Utilizzo degli indicatori nel Management aziendale
Direzione Azienda ? Direttori di
Distretto ? 1. Committente Direttori di
Presidio ? Direttori di Dipartimento
? Stakeholders istituzionali ? ? analisi
delle criticità ? 2. Motivazioni ? quality
improvement ? ? ?
31
3. Indicatori Selezione Brainstorming 4.
Analisi e interpretazione Benchmarking
? quale riferimento ? ? best in class ? 5.
Valutazione 6. Decision making
32
Indicatori
Aspetto gestionale (monitoring)
Aspetto contrattuale (risultato)
Interpretazione del valore numerico
Applicazione del valore numerico
33
Indicatori
caratteristiche

• appropriatezza
• capacità discriminante
• completezza
• comprensibilità
• credibilità
• economicità
• essenzialità
• facilità di rilevazione

• misurabilità
• multidimensionalità
• obiettività
• pertinenza
• riproducibilità
• significatività
• tempestività

34
Indicatori
caratteristiche
E comunque conveniente scegliere indicatori

• espressivi dellandamento delle attività
• semplici
• facilmente misurabili
• riproducibili
• credibili

35
Indicatori
caratteristiche
Gli indicatori dovrebbero rappresentare 4
esigenze gestionali

• lefficienza (rappresentano il numero di output
  prodotti, utilizzando determinate risorse in una
  determinata unità di tempo)
• lefficacia (evidenziano la qualità delle
  prestazioni disponibilità, accessibilità,
  comfort, risultati ottenuti ecc.)
• leconomicità (indicatori di regola utili per le
  verifiche di budget)
• la cronologicità (esprimono soprattutto e
  semplicemente i tempi di attesa per ottenere le
  prestazioni).

36
Il Sistema degli indicatori dellAzienda USL di
Ferrara

• Indicatori aziendali
• Indicatori di risultato
• Indicatori di performance

37
I Indicatori aziendali
38
I Indicatori aziendali
39
II Indicatori di risultato

• CLASSI
• Obiettivi di pianificazione / programmazione
• Obiettivi organizzativi / gestionali
• Obiettivi di qualità
• Obiettivi economici
• Obiettivi di implementazione di attività e
  prestazioni
• Obiettivi di formazione
• Altri obiettivi

40
(No Transcript)
41
(No Transcript)
42
(No Transcript)
43
(No Transcript)
44
(No Transcript)
45
(No Transcript)
46
III Indicatori di performance

• Misurazione della performance in Sanità
• lt what is done and how well it is done ! gt
• allinterno dellAzienda contribuisce ai processi
  di miglioramento della qualità
• allesterno dellAzienda promuove lattendibilità
  agli utenti ed agli stakeholders interessati
• assicura allAzienda metodi di convalidazione
  stati-stica e di gestione dei dati

47

• consente una migliore comprensione dellandamento
  dellAzienda e della qualità delle prestazioni
  erogate
• consente di programmare azioni di correzione di
  eventuali criticità, ma anche di identificare
  aree di eccellenza
• consente un benchmarking con altre Aziende, nel
  rispetto della confrontabilità dei dati
• fornisce uno strumento per il decision making
  della Direzione strategica, ma anche per
  decisioni politico sanitarie in genere
• utilizzo nella ricerca scientifica (segnatamente
  negli studi randomizzati e controllati)

48
Vantaggi e svantaggi delle misure di processo
da Liberati

• Vantaggi
• Facili da interpretare
• Campioni più piccoli
• Non intrusivi
• Più facilmente accettabili
• Dati già disponibili o più facilmente accessibili
  
• Più facile identificare azioni migliorative
• Tempi minori di raccolta dati e analisi

• Svantaggi
• Meno rilevanti per i pazienti
• Necessari continui aggiornamenti in linea con
  conoscenze
• Legame con gli esiti non sempre facile da
  stabilire
• Dubbi su rilevanza e specificità
• Laderenza a processi di cura appropriati non
  garantisce un miglioramento degli esiti
• La semplice aderenza non è esauriente per una
  misura della qualità effettiva

49
Vantaggi e svantaggi delle misure di outcome
da Liberati

• Vantaggi
• Obbligano a valutare se il sistema raggiunge i
  suoi obiettivi principali
• Stanno più a cuore ai vari stakeholders, in
  particolare ai pazienti
• I metodi di misurazione sono molto migliorati
• Permettono di stimolare una partecipazione più
  creativa dei clinici
• Alcuni possono essere confrontati tra condizioni
  e processi diversi

• Svantaggi
• Non sensibili al cambiamento in condizioni di
  cronicità non modificabile
• Possono incoraggiare la selezione dei pazienti
  favorevoli
• Il legame con i processi assistenziali può spesso
  essere solo ipotizzato
• I cambiamenti possono essere al di là di ciò che
  i clinici possono fare
• Possono richiedere lunghi tempi di osservazione
• Gli outcome più rari possono richiedere database
  grandi e complessi

50
La valutazione della performance non è da
consi-derarsi altro che una dei numerosi
strumenti di Quality Improvement oggi utilizzati
quali

• laccreditamento
• i processi di auditing
• loutcome research
• il managed care (report card, profiling ecc.)
• la guidelines dissemination and implementation

Liberati
51
III Indicatori di performance
A) Indicatori quantitativi
52
III Indicatori di performance
A) Indicatori quantitativi
53
III Indicatori di performance
A) Indicatori quantitativi
54
B) Indicatori qualitativi
55
Allegato 1 Verifica delle cartelle cliniche e
delle S.DO.
56
Allegato 1 Verifica delle cartelle cliniche e
delle S.DO.
57
LEGENDA Leggibilità intelligibilità della
grafia. Chiarezza utilizzo di un linguaggio che
consenta di distinguere tra elemento obiettivo e
interpretazione. Abbreviazioni improprie
eccessivo utilizzo di sigle e acronimi, fatta
eccezione per quelli noti a tutta la Comunità
Scientifica. Completezza dei dati completezza
della registrazione delle procedure (accertamenti
diagnostici, terapia, consulenze ecc.) nel diario
clinico, sia in positivo, sia in negativo. Dati
anamnestico / obiettivi inerente la completezza,
ma separato per la rilevanza dalle registrazioni
sul diario clinico. Annotazioni improprie
generalizzazioni, opinioni personali,
insinuazioni inopportune. Correzioni proprie
correzioni visibili, ben individuabili, tali da
consentire la leggibilità del termine errato
correzioni postume annotazione che dia
esplicitamente atto del pregresso errore di
trascrizione. Sequenza cronologica corretta
sequenza nella trascrizione degli
avvenimenti. Time gap intervalli di vuoto
documentale. Scheda di informazione e consenso
presenza e specificità dellinformazione.
58
Attribuzioni qualitative (score)
59
Allegato 2 Verifica degli outcome esempio
RAM
Esemplificazione osservazione di evento
avverso (mortalità per interventi di
by-pass aorto-coronarico) Indicatore Risk
Adjusted Mortality Riferimento V.
Kazandjan Applicabilità strutture
complesse e/o singoli dirigenti
60
(No Transcript)
61
RAM (Risk Adjusted Mortality)
A eventi avversi osservati oggetto di
valutazione
B eventi avversi attesi
C eventi avversi osservati nel campione di
riferimento
RAM 0.040 gtgtgt 0.027 ? criticità medio elevata
62
Indici e indicatori Attività di Medicina Legale
Monitoraggio
Legenda M rilevazione mensile T rilevazione
trimestrale S rilevazione semestrale A
rilevazione annuale
63
Invalidità civile
64
Invalidità civile
65
Invalidità civile
66
Legge 104/1992
Legge 69/1999
67
Cecità
Sordomutismo
68
Collegiali di idoneità
69
Patenti speciali
70
Certificati monocratici
71
Altre attività
72
Altri indicatori
73
Altri indicatori

• ore complessive di attività invalidità, l.n.104,
  cecità, sordomutismo, patenti speciali, idoneità
  al lavoro
• per informazioni in genere
• per eventuali chiarimenti tecnici, reclami ecc.

74
Personale
75
Personale