STD management

1
Manejo Sindrómico
2
Qué hacer?

• Es necesaria una estrategia que permita
• Ofrecer diagnósticos y tratamientos adecuados y
  oportunos, de fácil uso por todos los proveedores
  de salud, en el lugar del primer encuentro y en
  la primera consulta, dado que es reducida la
  posibilidad de lograr que el paciente retorne a
  un control posterior...

3
Enfoques de Manejo

• Etiológico
• Clínico
• Sindrómico

4
Manejo Etiológico

• El diagnóstico se basa en el hallazgo del agente
  causal o confirmación de su presencia a través de
  la serología.
• Durante mucho tiempo fue considerado como la
  forma más adecuada de manejo.

5
Manejo Etiológico

• Desventajas
• Requiere laboratorios sofisticados, costosos y
  personal altamente capacitado
• Los lugares de primer encuentro usualmente no
  disponen de laboratorios
• Por lo general los resultados de las pruebas no
  son inmediatos
• Los pacientes no pueden ser tratados en la
  primera consulta, lo que implica pérdida de
  casos.

6
Manejo Clínico

• El diagnóstico se basa en la experiencia del
  examinador.
• Desventajas
• La sensibilidad y especificidad es pobre más de
  un patógeno a la vez, presentaciones atípicas,
  estadios avanzados, terapias parciales,
  infecciones secundarias (ej úlceras genitales)
• Los tratamientos pueden ser inadecuados, riesgo
  de complicaciones, diseminación de la infección,
  contagio de parejas sexuales y rechazo al
  proveedor de salud.

7
Manejo Sindrómico

• Propuesto por la OMS a fin de implementar medidas
  mas efectivas para el diagnóstico y tratamiento
  de las ETS.
• Busca ofrecer diagnósticos y tratamientos
  adecuados y oportunos, de fácil uso por todos los
  proveedores de salud, en el lugar del primer
  encuentro haciendo uso de los recursos de
  laboratorio cuando están disponibles, PERO SIN
  CONDICIONAR NI RETARDAR LA DECISION TERAPÉUTICA

8

• Se basa en la identificación y tratamiento de un
  problema, que es el síndrome que motiva la
  búsqueda de atención en un establecimiento de
  salud.
• Qué es un síndrome?
• Síntomas/signos que pueden ser causados por uno o
  más agentes etiológicos

9
Síndromes de ETS

• Síndrome de Descarga Uretral
• Síndrome de Ulcera Genital
• Síndrome de Flujo Vaginal
• Síndrome de Dolor Abdominal Bajo
• Síndrome del Bubón Inguinal

10
Pus o líquido por el pene a veces con ardor al
orinar (Descarga uretral)
11
Descarga uretral

• Representa uretritis o inflamación de la uretra.
• Es la ETS mas frecuente en los hombres
• Se acompaña de ardor y/o dolor al orinar y a
  veces picazón uretral.

12
Cómo es el liquido que sale por el pene?

• Como pus o moco
• Claro, blanquecino, o amarillo verdoso
• Abundante o escaso

13
SINDROME DE DESCARGA URETRAL
PACIENTE CON QUEJA DE DESCARGA URETRAL (SECRECIÓN
POR EL PENE)

• Dar tratamiento para Gonorrea y Clamidia.
• Informar.
• Brindar consejería ETS y VIH.
• Supervisar el cumplimiento del tratamiento.
• Promover el uso y proveer condones.
• Referir para el tratamiento de contactos (parejas
  sexuales).
• Regresar si fuera necesario.

14
TRATAMIENTO DEL SÍNDROME DE DESCARGA
URETRAL Ciprofloxacina 500mg vía oral en dosis
única más Azitromicina 1g vía oral en dosis
única (ó Doxiciclina 100 mg vía oral cada 12
horas por 7 días)
15
Llagas o úlceras en los genitales (pene o
testículos)
16
Llagas o úlceras en los genitales (vulva o vagina)
17
Llagas o úlceras en los genitales

• Muy difícil diferenciar las causas
• Causas mas comunes
• Sífilis
• Herpes genital
• Chancroide

18
SINDROME DE ÚLCERA GENITAL
Paciente con queja de Úlcera Genital
Se objetiva presencia de vesículas agrupadas?

• Probable diagnóstico de Herpes
• Tomar prueba de RPR para Sífilis
• Dar tratamiento para sífilis si el resultado es
  reactivo

SI
NO

• Dar tratamiento para Sífilis y Chancroide.
• Tomar prueba de RPR para Sífilis.
• Informar.
• Brindar consejería ETS y VIH.
• Supervisar el cumplimiento del tratamiento.
• Promover el uso y proveer condones.
• Referir para el tratamiento de contactos.
• Regresar en 7 días.

19
TRATAMIENTO DEL SÍNDROME DE ÚLCERA
GENITAL Penicilina G Benzatínica 2.4 millones de
UI vía intramuscular, la mitad de la dosis en
cada glúteo más Ciprofloxacina 500 mg vía oral
en dosis única
20
Descenso o flujo vaginal anormal
21
El flujo vaginal normal o humedad de la vagina

• Deriva de la transudación de fluidos del epitelio
  vaginal secreciones de las glándulas de
  Bartholino, Skene, endometriales, trompas de
  Falopio y cérvix.
• Constituido por agua, electrólitos y glucosa, con
  pHlt 4.5 favorece crecimiento de lactobacilos
  inhibiendo el crecimiento de otros.

22
Descenso o Flujo vaginal fisiológico (normal)

• Durante y después de la actividad sexual.
• Antes y durante la ovulación.
• Durante el embarazo y la lactancia.

23
Cuándo pensar el descenso vaginal es anormal?

• Cambio en cantidad, consistencia u olor del
  descenso
• Irritación o picazón en la vulva
• Asociado a ardor al orinar, dolor con las
  relaciones sexuales dolor de vientre bajo o
  periodos menstruales irregulares
• Representan vaginitis o inflamación de la vagina
• No todos son ETS, pero se pueden acompañar de una
  ETS
• A veces puede ser la forma como se presenta una
  infección del útero (gonorrea, clamidia o herpes).

24
EXPERIENCIA NACIONAL(Campos et al, mujeres con
flujo vaginal en 1er nivel de atención en Lima)

• Infección No. Positivo/Total
  
• Infección Cervical 33/602
  5.5
• N. gonorrhoeae 1/602
  0.2
• C. trachomatis 32/602 5.3
• Infección Vaginal 281/601
  46.8
• C. albicans 82/601
  13.6
• T. vaginalis 55/602
  9.1
• Vaginosis bacteriana 196/600
  32.6

25
Manejo de Flujo vaginal anormal

• Dada la pobre especificidad de los factores de
  riesgo
• Dificultades en la valoración del riesgo
• Experiencia en poblacion de bajo riesgo
  sensibilidad 35 VPP 11 para clamidia, menores
  para gonorrea
• Experiencia internacional El manejo sindrómico
  de FV vaginitis.
• Algoritmos para cervicitis poco útiles

opcional
26

• Cervicitis asociada mayormente con mucopus
  (raro), erosiones cervicales (dificil
  diagnostico), friabilidad del cervix y sangrados
  intermenstruales o con las relaciones sexuales
• Algunos proponen adicionar factores de riesgo
  específicos para cada población para mejorar la
  sensibilidad

Opcional
27
Tratamiento para vaginitis

• Metronidazol 2 gm (4 tab juntas ) en dosis única
• ( si hay prurito adicionar clotrimazol 500 mg
  tableta vaginal dosis única o equivalente)

Tratamiento para vaginosis bacteriana,
tricomoniasis y candida
28
Síndrome de Dolor abdominal bajo

• Representa infección de los órganos internos de
  la mujer (útero, trompas, ovarios, peritoneo)
  causada por bacterias que ascienden desde la
  vagina y se conoce como
• Enfermedad Inflamatoria Pélvica
• La EIP es muy seria, puede causar peritonitis,
  abscesos intraabdominales, sepsis y muerte.
  Complicaciones asociadas a cicatrices (embarazos
  ectópicos, infertilidad).
• La EIP puede ser causada por gonorrea, clamidia
  o sobrecrecimiento de bacterias (anaerobicas)

29
Síntomas de Enfermedad Inflamatoria Pélvica (EIP)

• Dolor abdominal bajo
• Descenso o flujo vaginal anormal
• Fiebre
• Trastornos menstruales
• Dolor con las relaciones sexuales

30
SÍNDROME DE DOLOR ABDOMINAL BAJO
Paciente mujer con queja de Dolor Abdominal Bajo
Examen ginecológico con espéculo y bimanual
Es la paciente gestante o puérpera o
con aborto o retraso menstrual o sangrado vaginal
no menstrual o tiene rebote o abdomen tabla o
masa anexial?
Tiene temperatura mayor de 38º C o dolor a
la movilización del cérvix o descenso vaginal?
Si persiste el dolor reevaluar en 48 - 72 horas
NO
NO
SI

• Dar tratamiento para EPI.
• Informar
• Brindar consejería ETS y VIH.
• Supervisar el cumplimiento del tratamiento.
• Promover el uso y proveer condones.
• Referir para el tratamiento de contactos.
• Regresar en 48 a 72 horas para reevaluación.

SI
Referir para hospitalización
31
TRATAMIENTO DEL SÍNDROME DE DOLOR ABDOMINAL
BAJO (Enfermedad Inflamatoria Pélvica) Ciprofloxac
ina 500 mg vía oral en dosis única más
Doxiciclina 100 mg vía oral cada 12 horas por 14
días más Metronidazol 500 mg vía oral cada 12
horas por 14 días
32
Síndrome del Bubón Inguinal

• Ganglio doloroso
• Cambio de color de la piel
• Empastamiento

33
Tratamiento del Bubón Inguinal

• Doxiciclina 100 mg vía oral c/12 horas por 21
  días

34
Las 4 Cs

• Consejería
• Cumplimiento del tratamiento
• Contactos (Tratamiento de pareja(s))
• Condones

35
Mensajes para las personas con ETS

• Contrajo su enfermedad a través de un contacto
  sexual.
• Si las ETS no se tratan pueden tener
  complicaciones.
• No debe tener relaciones sexuales hasta estar
  totalmente curado y su pareja haya sido tratada,
  porque sino puede contagiarse otra vez.
• Debe consultar con un médico, discutir la
  importancia de cumplir con el tratamiento y
  regresar a consulta si no hay mejoría.
• Dar información sobre prácticas sexuales más
  seguras incluyendo el uso del condón.
• Informar sobre el peligro o riesgo de adquirir el
  virus del SIDA (VIH).

36
Razones por las que no se cumple con el
tratamiento

• El paciente no entendió las instrucciones
• El esquema de tratamiento es muy complicado
• La medicina es muy costosa
• La medicina tiene efectos indeseables
• El paciente no entiende la importancia de cumplir
  con el tratamiento

37
Importancia de encontrar a los contactos (Pareja
sexual)

• Riesgo de contagiarse otra vez por la misma
  pareja que puede tener la enfermedad sin saberlo
• Riesgo de complicaciones en la pareja
  (infertilidad, etc.)
• Todas las parejas sexuales (contactos) deben
  recibir tratamiento

38

• Se debe promover el uso del Condón como forma de
  prevención de las ETS y el SIDA.
• Dos puntos importantísimos son
• Usarlo siempre que se tengan relaciones sexuales
• Hacerlo correctamente

39
Resumen

• Las ETS son frecuentes, se transmiten por RS,
  complicaciones.
• Quejas frecuentes
• Pus por el pene (flujo, materia o descarga
  uretral lágrimas por el pene)
• Llaga, herida o ulcera genital (hombre o mujer)
• Descenso vaginal
• Dolor abdominal bajo en mujeres acompañado de
  descenso
• Las 4 Cs
• Consejería, Cumplimiento del tratamiento,
• Condones y Contactos (tratamiento de parejas
  sexuales )

40

• Síndrome de Descarga Uretral
• (GCNG) ciprofloxacina azitromicina
• Síndrome de Flujo Vaginal
• (VB trico) 4 tabletas de metronidazol 500
  mg (total 2gm)
• Síndrome de Ulcera Genital
• (SIF CH) penicilina benzatínica
  ciprofloxacina
• Síndrome de Dolor Abdominal Bajo
• (GCCLAnaerob) ciprofloxacina
  doxiciclina metronidazol
• Síndrome del Bubón Inguinal
• (Clamidia) Doxiciclina

41

• Para el paciente con ETS se debe de desarrollar
  un diagnóstico y tratamiento adecuado en el lugar
  del primer encuentro (primer nivel), aunque no
  se cuente con una confirmación etiológica, dado
  que es reducida la posibilidad de lograr que el
  paciente retorne a un control posterior, ventaja
  que el manejo sindrómico ofrece...

42
Referencias

• WHO. STD case management WHO/GPA/TCO/PMT/1995
• Pettifor A, Walsh J. How effective is Syndromic
  Management of STDs? A review of Current Studies.
  Sexually Transmitted Diseases August 2000 Vol 27.
  No 7. 371-385
• Bosu W. Syndromic management of sexually
  transmitted disease is it rational or
  scientific? Tropical Medicine and International
  Health. Vol 4 No 2 . Pp 114-119 . 1999
• Dalabetta G. Gerbase A. Holmes K. Problems
  solutions and challenges in syndromic management
  of sexually transmitted diseases. Sex Trans Inf
  1998, 74 (Suppl1) S1-S11