AMENORE

1
AMENORE

• Iki tür amenore vardir
• 1- PRIMER AMENORE
• 16 yasinda hala menstrüel kanamalarin baslamamis
  olmasi
• 2- SEKONDER AMENORE
• Normal menstrüasyon gören bir kadinda 6 ay
  süreyle menstrüel kanamanin olmamasi hali

2
PUBERTE ÖNCESI

• Gebeligin 10. haftasindan itibaren fetal
  hipofizde FSH, LH tayin edilebilir
• Gebeligin 11-12. haftasindan itibaren fetal
  hipofiz bu hormonlari salgilayabilir
• Gebeligin 25-29. haftalarina kadar giderek artar
• Bunun ardindan miada kadar düser
• Dogumdan sonra 1-2 yil büyük inis çikislar olur
• Daha sonra puberte öncesine kadar düsük kalir

3
PUBERTE

• 8-14 yaslarinda puberte, 10-17 arasinda menars
• Uykuda gonadotropin ve Östradiol artisi
• Ikincil seksüel karakteristikler
• Telars Memelerin gelisimi
• Pübars Pubis killarinin gelisimi
• Adrenars Adrenal androjen yapimi
• Menars Periyodik vaginal kanama
• Menars yasina etki eden faktörler
• Irk, iklim, genetik geçis,
• Beslenme durumu,Sosyal durum

4
PUBERTEYI BASLATAN MEKANIZMA

• Tam bilinmemektedir
• 1-Beyindeki bir gelisim sürecinden basladigi
  sanilmaktadir
• GnRH salgisini kolaylastiran hipotalamus
  olgunlasmasi
• 2-Orta derecede obez kizlarda menars daha erken
  olmaktadir
• Beslenme bozukluklarinda menars gecikmektedir
• Kritik agirlik hipotezi
• 3-Sicak iklimlerde menars daha erken olmaktadir
• 4-Sosyal durum ve kent-köy farki

5
AMENORENIN ÖNEMI

• Amenoreli kadinlar ovulasyonsuzdur
• E2 yoksa genital atrofi ve osteoporoz
• E2 varsa endometrial hiperplazi ve karsinom
• Sekonder seksüel karekterlerin gelismemesiyle
  sosyal ve psikoseksüel problemlere yol açabilir
• Amenorenin en sik nedeni gebeliktir

6
PRIMER AMENORE

• Normogonadotropik primer amenore
• Kongenital alt genital anomaliler
• Transvers vaginal septum
• Imperfore hymen
• Müller kanali gelisim anomalileri
• Testiküler feminizasyon
• Rokitansky-Küstner-Hauser sendromu
• Müller kanali gelismis olanlar
• Interseks, PKO,Adrenal ve tiroid hastaliklari

7
HYMEN SEKILLERI
8
PAROUS INTROITUS
9
HYMEN IMPERFORATUS
10
HYMEN IMPERFORATUS
11
VAGINA DUPLEX
12
TESTIKÜLER FEMINIZASYON
13
PRIMER AMENORE

• Hipergonadotropik primer amenore
• Seks kromozom anomalileri
• Gonadal disgenezi (Turner)
• Seks kromozomu normal olan
• Saf gonadal disgenezi (Noonan sendrom)
• Swyer sendromu (46 xy)
• Rezistan ovarium sendromu (Savage)

14
TURNER SENDROMU
15
PRIMER AMENORE

• Hipogonadotropik primer amenore
• Hipotalamik nedenler
• Gecikmis menars
• Kallman sendromu
• Psikolojik ve kilo kaybi
• Hipofizer nedenler
• Prolaktinomalar
• Hipopituitarizm
• Agir sistemik hastaliklar

16
SEKONDER AMENORE

• Hipotalamus
• Kilo kaybi, beslenme bozuklugu
• Egzersiz, Stress, Neoplazmalar
• Hipofiz
• Hiperprolaktinemi ve prolaktinomalar
• Empty cella, Sheehan, ACTH salan tm.
• Over
• Prematür over yetmezligi, PKO,Tümör
• Uterus Ascherman sendromu

17
SHEEHAN SENDROMU
18
OVARIAL YETMEZLIK

• Idiopatik prematüre ovarian yetmezlik
• Steroid enzim defektleri
• Gerçek hermafroditismus
• Gonadal disgenezi
• Pure gonadal disgenezi (Swyer send)
• Turner sendromu 45 xo
• Rezistan ovarium sendromu ( Savage send)
• Otoimmun ooforitis, Post-infeksiyöz,
  Post-ooferektomi
• Post-irradiasyon, Post-kemoterapi

19
OVARIAL DISFONKSIYONPKO SENDROMU

• Kalin kapsül, Iyi gelismis stroma
• Multipl çatlamamis küçük foliküller
• Yüksek androjenler, Hirsutismus
• Genellikle obezite mevcuttur
• Androjenler yag dokusunda östrojenlere çevrilir
• Yüksek östrojen LH/FSH oranini yükseltir
• Androjen üretimi artar, foliküler atrezi hizlanir
• Artan androjenler östrojene çevrilir ve zaten
  yüksek olan östrojen seviyelerini daha da
  yükseltir

20
ENDOMETRIUM YETMEZLIGIASHERMAN SENDROMU

• NEDENLERI
• Post partum veya enfekte bir düsükte yapilan
  derin küretaj
• Sik arayla yapilmis bir kaç DC
• Myomektomi, cesarean section ve tüberküloz
  endometritis
• TANI
• Östrojen progesteron testi
• 25 gün 2,5 mg konjuge östrojen, son 10 gün 10 mg
  MPA
• HSG, Histeroskopi
• TEDAVI
• Optimal tedavi sinesilerin histeroskopik
  lizisidir
• Müdahele sonrasi rahim içine bir RIA
  yerlestirilir
• 2-3 ay süreyle yüksek doz östrojen (5mg/gün KÖ)
  ve 10 mg MPA
• Tedavi sonrasi RIA çekilir ve HSG tekrarlanir
• Bu tedaviyle hastalarin 2/3 si tedavi
  edilebilmektedir

21
PREMATURE OVARIUM YETMEZLIGI

• Ovarium foliküllerinin 35 yasindan önce
  tüketilmesi
• Gonadotropin degerleri
• Karyotip tayini
• Idiopatik yetmezlik
• Kanser kemoterapisi (reversibl)
• Radyasyon yikimi (irreversibl)
• Erken ovarium yetmezliginde HRT

22
GALAKTORE-PROLAKTINEMILI AMENORENIN TESHISI

• TSH yüksek ise hipotiroidi
• Makroadenom ve mikroadenom
• Hiperprolaktinemide prolaktin seviyeside
  önemlidir.
• 50 -100 ng/ml nin altinda ve cella grafisi
  normal ise bir makroadenom olamaz
• 50-100 ng/ml nin üstünde cella grafisi anormal,
  görme problemleri varsa CT veya MR gerekir
• Teshiste prolaktin sekresyonunu arttiran diger
  nedenler de arastirilmali ancak seviye yüksek ise
  mutlaka bir makroadenom elemine edilmelidir

23
GALAKTORE-PROLAKTINEMILI AMENORE
24
GALAKTORE-HIPERPROLAKTINEMISIZ AMENORENIN TESHISI

• Ilk adim progesteron testtir( MPA 10 mg/5 gün)
• Kanama var ise overden östrojen üretimi vardir.
• Bu durumda hirsitismus var ise PKO, Over Tm,
  Adrenal TM
• Hirsitismus yok ise orta derecede hipotalamik
  disfonksiyon vardir
• Progesteron test ( - ) ise Östrojen progesteron
  test yapilir. 25 gün 2,5 mg/gün konjuge östrojen,
  son on gün 10 mg MPA
• Asherman sendromu olmayan hastalarda neden
  hipotalamik yada ovarial olabilir. Bunun
  degerlendirilmesi FSH seviyeleriyle yapilir
• FSH 40 mIU/ml üstündeki degerlerde primer ovarial
  yetersizlik
• Altindaki degerler ciddi hipotalamik-hipofizer
  disfonksiyonu gösterir
• Primer gonadal yetersizlik durumlarinda karyotip
  tayini yaptirilmalidir

25
GALAKTORE-PROLAKTINEMISIZ AMENORE
26
AMENORE
27
TEDAVI

• 1- OVULASYON INDÜKSIYONU
• A-Hipofizer makroadenomlu Amenore-Galaktoreli
  hastada
• Cerrahi tedavi
• Bromocriptin ile tedavi
• B- Mikroadenomlu Amenore-Galaktoreli hastada
• Bromocriptin 2,5 mgx2/gün
• C- Hipotiroidili hastada
• Tiroid replasman tedavisi
• D- Primer Ovarial Yetmezlikli hastalarda
• Otoimmun ooforitisli hastalarda kortikosteroid
• Idiopatik olanlarda ovulasyon yaptirilamaz
• Y kromozomlu hastada ooforektomi ( Tümör riski )

28
TEDAVI

• 1- OVULASYON INDÜKSIYONU ( Devam )
• D- Progesteron test ( -- ) hastalarda
• LH ve FSH seviyeleri yüksek degildir
• Klomifen sitrat 150-250 mg/5 gün
• Cevap alinamaz ise hMG
• Gereginde her ikisi kombine edilir
• E- Progesteron test ( ) hastalarda
• Klomifen sitrat iyi cevap verir
• 50 mg/5 gün, maksimum 250 mg/5 gün
• Androjenler yüksek ise kortikosteroidler ilave
  edilir
• Cevap yok ise hMG verilir
• PKO vakalarinda cerrahi olarak wedge rezeksiyon

29
TEDAVI

• 2- OVULASYON INDÜKSIYONU ARZU ETMEYEN HASTALARDA
• A- HRT
• B- Oral kontraseptifler
• C- Progesteron test () ise yalniz progesteron
• D- Hiperprolaktinemili hastalarda hiçbir tedavi
  yapilmadan periodik ölçümlerle takip

30
AMENORE

• KOMPLIKASYONLAR
• Hipoöstrojenik hastalarda osteoporoz ve fraktür
• Progesteron test () ise hiperplazi ve karsinom
• PROGNOZ
• Prognoz iyidir
• Uygun takip yapilirsa tümörler hariç tedavi
  edilebilir
• Pek çok hipotalamik amenoreli hastada spontan
  menstrüel siklus baslayabilir
• Bromocriptin, Klomifen sitrat, Kortikosteroidler,
  hMG ve LHRH ile ovulasyon indüksiyonlari oldukça
  basarilidir