Sin tнtulo de diapositiva

1
Anemias
Dr. Gustavo Chiappe
2
Célula sensora intersticial peritubular
O2
Epo
Previene apoptosis BFU-E CFU-E
Aporte O2 a los tejidos
Eritrón
VGT VST x Hto
Médula Osea Eritroide
2000 ml 5000 ml x 40
120 días
17 ml
17 ml GR 10 11 GR 2.5 g Hb
3
Sistema eritroide patología - Anemia
- Incapacidad de transportar O2 en
cantidad suficiente a los tejidos - Hb lt
límite inferior para edad y sexo -
Poliglobulia - VGT gt límite superior para
edad y sexo - Hto gt límite superior para
edad y sexo - Cianosis - deoxiHb gt 5
g/dl Seudocianosis - metaHb gt 1.5 g/dl
- sulfoHb gt 0.5 g/dl
- carboxiHb
4
Función sistema eritroide
transportar O2 a los tejidos Anemia
(insuficiencia eritroide) Definiciones 1)
incapacidad de transportar O2 a los tejidos para
satisfacer sus requerimientos 2) Hb por debajo de
valores normales para edad y sexo Limitaciones
de la segunda definición - Hb concentración de
Hb en plasma concentración vs. dilución -
Requerimientos variables EPOC, hipotiroidismo -
Hb funcional y no funcional metaHb, carboxiHb,
Hb afinidad alterada
5
O2
Epo
MOE
VGT
lt
Anemias gt
Hiporregenerativas
Hiper Defecto Defecto
maduración regenerativas
proliferativo nuclear
citoplasmático -Déficit Epo Defecto
Defecto -Hiperhemólisis - IRC
duplicación ADN síntesis Hb
-corpuscular - APC
(megaloblásticas) (hipocrómicas) -
Hb -Defecto MOE -def. pirimidinas -ferropenia
- membrana - aplasia
(B12-folatos) -talasemias - enzimas
- fibrosis -def. purinas -anemia
-extracorpusc - reemplazo
-def.ribonuc.red. sideroblástic. -Pérdida
aguda macrocíticas
microcíticas reticulocitos ?
6
Metabolismo del hierro
7
Hierro Metabolismo cerrado
Depósitos
1000 mg
5 mg/día
Absorción
20 mg/día
2000 mg 1 mg Fe/ml GR
Hb
1 2 mg/día
Transporte 3 mg
4 mg/día
Pérdidas (0.5 4 mg/día)
Mioglobina Citocromos Etc.
500 mg
Total 3000 4000 mg (RN 250 mg)
8
(No Transcript)
9
Incorporación celular de hierro
TfR
Transferrina
Ferritina
Fe
DMT-1
10
Fe metabolismo a nivel SRE
Hemosiderina
Hb
GR
HO-1
Fe
CO biliverdina
Ferritina
Fp
Cp
Hep
Fe Fe
Tf
11
El hierro en el hepatocito
BMP
TfR-1
HJVs
Transferrina
BMP-R
TfR-2
HJV
Fe
DMT-1
Ferri tina
HFE
Hepcidina
Fp
Cp
Fe Fe
Tf
12
Transporte placentario de hierro
TfR
Tf materna
Ferritina
Fe
DMT-1
Ferroportina
Cu oxidasa
Tf fetal
Fe Fe
Hep
13
Absorción duodenal de hierro
depende de - Cantidad de hierro en los
alimentos - Biodisponibilidad del hierro -
Interacción con otros componentes
de la dieta -
Regulación de la absorción
14
1) Cantidad de hierro en los alimentos
1000 calorías 6 mg Fe 2500 calorías
15 mg Fe 3500 calorías 21 mg Fe Vida
sedentaria lt ingesta de calorías
lt ingesta de hierro
requerimiento de Fe
15
2) Biodisponibilidad del hierro Leche
materna 50 Carne vacuna 22 Hígado 15
Pescado 12 Leche de vaca 10 Soja
5 Espinaca 2 Promedio 10 Fe
ingerido 15 mg 21 mg Fe absorbido
1.5 mg 2.1 mg
16

• 3) Interacción con otros componentes
• de la dieta (hierro no hemínico)
• - Inhibidores
• fitatos harinas, vegetales, salvado
• oxalatos té
• tanino té, café
• fosfatos yema, salvado
• fibras
• antiácidos
• - Favorecedores
• vitamina C
• tejido animal

17
4) Regulación de la absorción
18
Hepcidina Gen (Cr 19) 2.5 Kb (3
exones) ARNm 0.4 Kb Propéptido 84 AA 25 AA (8
Cys) 2700 KDa
25 AA 22 AA 20 AA
orina
Fp Hpc-R
19
Fp
Hpc
Alimentos
F e r r e m i a
Fe
Hf
enterocito
Fp
Hpc
Eritocitos
Fe
Cp
macrófago
Fp
Hpc
Transferrina
Fe
Cp
hepatocito
- ferroportina propone - hepcidina dispone
Ferremia
20
Hepcidina
enterocito macrófago hepatocito
todas las células
Fe
Fe Tf
Fe
Fp
TfR DMT
IRP
IRP
Hepatocito
21
Requerimientos diarios de hierro -
hombre 1 mg - mujer 2 mg - embarazo 4 mg x 270
días 1080 mg - lactancia 2 mg - adolescente 2 mg
22
Embarazo requerimiento de hierro
Basal (1 mg x 270 días) 270
mg Feto(300 mg)placenta(100 mg) 400 mg 400 mg
? Aumento VGT (1mg Fe/ml GR) 400 mg 200 mg
?
1070 mg / 270 días

4 mg/día
Trimestre 1 2 3
Requerimiento de Fe 1 4 7
mg/día
Biodisponibilidad 10 20
30
Aporte (2500 Cal15 mg Fe) 1.5 3
4.5 mg/día
23
Semiología
24

• Sistema eritroide semiología
• - Interrogatorio
• - síntomas (astenia, disnea)
• - evolución de la anemia
• reciente vs. de larga data
• constante vs. intermitente
• - causas etiopatogénicas
• - Examen físico
• Inspección
• conjuntivas, esclerótica, faneras
• Palpación
• bazo, hígado, ganglios
• - Exámenes complementarios

25
Exámenes complementarios - Hemograma -
Recuento de reticulocitos - Ferremia. Capacidad
de transporte - Ferritina sérica - Protoporfirina
eritrocitaria libre - Receptor soluble de
transferrina - B12, folatos - Creatinina -
Eritropoyetina - LDH, bilirrubina, haptoglobina -
Medulograma - Estudios específicos
26

• Hemograma
• Valores e índices hematimétricos
• 16 2 g/dl
• 14 2 g/dl
• Hb
• 34 2 g/dl CHCM HCM 29 2
  pg
• 47 5 Hto GR
  5.4 .7 x 1012/l
• 42 5 VCM
  4.8 .7 x 1012/l
• 88 8 fl
• - Recuento y fórmula leucocitaria
• - Recuento de plaquetas
• - Morfología (hematíes, leucocitos, plaquetas)

27
A normal B Rouleaux ? prot. C Aglutinación
Ac. D Policromatofilia E Punteado basófilo F
Hipocromía x AF G Macroovalocitos H
Microesferocitos I Ovalocitos J Esquistocitos x
quem K Eritroblasto L Howell-Jolly M
Pappenheimer N Anillo de Cabot O Plassmodium P
Esquistocitos x MAT Q Dacriocitos R Equinocitos
(burr cell) S Acantocitos (spur cell) T Cél.
mordida (G6PD) U Drepanocito (S/S) V Cristal Hb
C W Dianocito X Hb en polos (S/C) Y Cuerpos de
Heinz
28
(No Transcript)
29
Reticulocitos suficiencia medular 1) Valor
absoluto 40.000-60.000/mm3 (1 5.000.000) 2)
Diferenciar - hiperproducción ("bueno")
- liberación precoz ("malo")
MO SP
EB EB EB Ba Po Or
Normal
GR
Reticulocitos
Hiper produción
Liberación precoz
PCF dividir x 2 - 3
3) Valor esperable según grado de anemia -
sin anemia 50.000 /mm3 - anemia
leve 100.000 /mm3 - anemia severa
150.000 /mm3
eritropoyesis medular normal
30
Reticulocitos - actividad
eritropoyética medular suficiente si
reticulocitos gt 50.000 /mm3 si no hay
anemia 100.000 /mm3 si anemia
moderada 150.000 /mm3 si anemia severa - ?
por liberación precoz policromatofilia
eritroblastos
31
Perfil de hierro Ferremia
(hierro en sangre) / Transferrina Capac
idad de transporte 1 mg de transferrina
transporta 1.27 ug de Fe (avidez del organismo
por el hierro) de saturación
de Tf Ferritina (hierro en
depósitos) (reactante de fase aguda)
32
Ferremia x 100 Capacidad
saturación de transporte
200 - 280 mg
X 1.27
70 - 160 µg/dl 60 - 140 µg/dl
/
250 - 350 µg/dl
24 - 36
Capac. Transp.
N
N
Fe
Normal AF APC ?Fe
HH
33
Ferremia / capacidad transporte saturación
(transferrina x 1.27)
Apo Tf 50 Tf monoférrica 40 Tf
diférrica 10
6 pasajeros ferremia 90 ?g/dL 10
butacas dobles transferrina 240 mg 20 cap.
pasajeros cap. transporte 300 ?g/dL 30
ocupación saturación 30
34
Normal
Fe Cap.tr. sat.
AF
Anemia procesos crónicos
N
Sobrecarga hierro
N
35
Ferritina sérica V.N. 20 - 400 ?g/l
10 -
200 ?g/l ? - ferropenia - deficiencia ácido
ascórbico ? - sobrecarga de hierro -
primaria defecto regulación - secundaria
anemias congénitas - reactante de fase aguda -
inflamación, infección - neoplasias -
hepatopatía aguda o crónica - S.
hiperferritininemia / catarata heredit.
36
Receptor soluble de transferrina Normal
? eritropoyesis Ferropenia
37
Epo predictible según hematocrito
Epo (mU/l) 10000 1000 100
10 1
AAS AEP SMD
AF AM - AH
APC
IRC
20 40 60
Hto()
Anemia Síntesis - Consumo
Epo sérica
(riñón) (MOE) IRC - APC ?
lt predictible AAS -
AEP - SMD ? - gt
predictible AF - AM - AH ?
predictible
38

• Medulograma - Técnicas
• Punción aspirativa (esternón o espina ilíaca)
• estudio citológico
• cultivos
• inmunomarcación
• estudio citogenético
• Biopsia ósea (espina ilíaca)
• estudio citológico (impronta)
• estudio histológico

Piel Cel.Subc. Cortical Medular
Punción Biopsia
39
Medulograma estudio citológico - Apreciación
cuantitativa Cantidad de grumos Celularidad.
Megacariocitos Fórmula medular (series
M-E-L-P)
Relación M-E - Características morfológicas S
erie mieloide sectores - proliferativo 60
-
madurativo
- de reserva Serie eritroide
sincronismo madurativo 30 Serie linfoide
8 Serie plasmática 5 - Coloración de Perls
40
(No Transcript)
41
(No Transcript)
42
Medulograma reacción de Perls
Ferricianuro de K ClH 2
Hemosiderina Sideroblastos (grumos)
.
.
.
/ 40-60 1-3 gr Normal
- - A.
ferropénica
/ - APC
40-60 1-3 gr Sobrecarga Fe
SB en anillo A. sideroblástica
43
Anemias con VCM disminuído
(Microcíticas) - Anemias hipocrómicas
(defecto síntesis Hb) - anemia ferropénica -
sindromes talasémicos - anemia sideroblástica
(cong) - Anemias con esquistocitos
44
Anemias con VCM aumentado
(Macrocíticas) - Megaloblásticas (x defecto
duplicación ADN) - síntesis pirimidinas (B12 -
folatos) (AZT) - síntesis
purinas (6MP) - ribonucleótido
reductasa (HU) - No megaloblásticas -
reticulocitosis - esplenectomía (Howell
Jolly) - hepatopatía - etilismo -
hipotiroidismo - embarazo - neonato - AA - AEP
- SMD - LA
45
Anemias con reticulocitos disminuídos
(Hiporregenerativas) - por déficit
eritropoyetina - insuficiencia renal crónica -
anemia de los procesos crónicos - por defecto
médula ósea eritroide - anemia aplásica -
aplasia eritroide pura - (mielofibrosis
metaplasia mieloide) - (reemplazo médula
ósea) - (HPN)
46
Anemias con reticulocitos aumentados - por
expansión médula ósea eritroide - anemias
hiperregenerativas - por pérdida aguda - por
hiperhemólisis - causa corpuscular -
hemoglobinopatía - membranopatía -
enzimopatía - causa extracorpuscular -
autoinmune - pico reticulocitario - por
liberación precoz (policromatofilia)
CH3 ( Fe B12 - CH2OH)
47
Anemias carenciales carencias
48
Anemias carenciales
- - - - - - Anemia (/-) (tardía)
Carencias Ferropenia Cobalaminopenia Folatopeni
a
49
Carencia balance negativo
Fe B12 Folatos

• Disponibilidad
• - ? ingesta
• - malabsorción
• - alt.metabólic.
• ? requerimientos
• ? pérdidas

50
Ferropenia
51
Ferropenia interrogatorio -
Sintomatología - astenia - grado de
ferropenia - tiempo de evolución -
faneras uñas, cabello - pica - Balance
negativo ( etiología)
52
Ferropenia exámenes complementarios -
Hb ? ?? - VCM ? ?? - Ferremia ? hierro sérico -
Cap. transp. ? avidez del organismo x Fe -
saturac. ? Fe x 100 / Cap. transporte -
Ferritina ? hierro depósito - PEL ? Protoporfirin
a eritrocitaria - TfR soluble ? Receptor
transferrina - Hemosiderina (-) - Sideroblastos
(-) - Prueba terapéutica ()
53
Anemia ferropénica
54
Anemia ferropénica relación Hb - VCM
Hb g/dL
tratamiento
N
14 12 10 8 6
?-tal
instalación rápida
ferropenia
50 70 90 fL VCM
55
Ferremia / capacidad transporte saturación
(transferrina x 1.27)
Apo Tf 50 Tf monoférrica 40 Tf
diférrica 10
6 pasajeros ferremia 90 ?g/dL 10
butacas dobles transferrina 240 mg 20 cap.
pasajeros cap. transporte 300 ?g/dL 30
ocupación saturación 30
56
Normal
Fe Cap.tr. sat.
AF
Anemia procesos crónicos
N
Sobrecarga hierro
N
57
Anemia ferropénica Falsos (-) SI anemia
ferropénica pese a - VCM normal - instalación
reciente ( Fe) - megaloblastosis -
reticulocitosis - Ferremia normal - tratamiento
con hierro - Ferritina normal - reactante fase
aguda Falsos () NO anemia ferropénica pese
a - VCM bajo - sindrome talasémico -
a. sideroblástica hereditar. -
esquistocitos - Ferremia baja - anemia procesos
crónicos - TfR soluble ? - ? eritropoyesis
58
AF - APC Observaciones diagnósticas - VCM
bajo sin evidencia de talasemia y con perfil de
hierro dudoso es muy sugestivo de ferropenia y
amerita prueba terapéutica con hierro. - La
ferremia es un estudio con mayor margen de error
que la transferrina. - Hipertransferrinemia
es muy sugestiva de ferropenia -
Hipotransferrinemia es muy sugestiva de APC. -
Ferremia muy disminuída con transferrina
disminuída es más sugestiva de
hiperhepcidinemia que de ferropenia. -
Hiposideremia (dato semiológico) NO es
sinónimo de ferropenia (enfermedad carencial)!!!
59
Ferropenia grados de severidad - Ferropenia
relativa - Ferropenia latente - Ferritina ?
- Hemosiderina ? o negativa - Eritropoyesis
ferropénica - ? de saturación - ? PEL
- Sideroblastos negativos - Anemia ferropénica
- ? Hemoglobina
60

• Diagnóstico
• sintomático patogénico etiológico
• Anemia ferropénica por
• - ? aporte - dietas vegetarianas
• - prematurez
• - no lactancia materna
• - malabsorción
• - ? requerimientos adolescencia, embarazo
• - ? pérdidas - evidentes
• - no evidentes SOMF, Hburia

Causa del balance (-)
61
Ferropenia diagnóstico etiológico - Ingesta
escasa de hierro hemínico - Mujer
vegetariana - Paciente desnutrido -
Prematuro. No lactancia - Requerimientos
excesivos - Embarazos seguidos - Pérdidas
excesivas - Hipermenorrea - Hemorroides
- Ca colon - Gastritis (AAS) -
Epistaxis (Rendu Osler) - Hematuria /
Hemoglobinuria (HPN) - Donación frecuente de
sangre
62
Ferropenia tratamiento Corregir
balance (-) ? () - Mejorar aporte -
Alimentos hierro hemínico - Medicamentos
- Hierro oral - IM
- EV - Disminuir / eliminar pérdidas
63
Anemia ferropénica tratamiento con hierro -
oral sales ferrosas 60 mg Fe elemental 1-2 x
día, lejos de las comidas con jugo cítrico - IM
hierro dextran 5 100 mg Fe elemental 1-3
veces por semana IM profundo - EV hierro
sacarato 100 mg Fe elemental 1-2 ampollas 5 ml
disueltas en 100-200 ml a pasar a 40
gotas/minuto hierro carboximaltosa 500 mg Fe
elemental 1-2 ampollas 10 ml disueltas en 250
ml a pasar en no menos de 15 minutos (dosis
total 500 mg/20 Kg peso)
64
Tratamiento anemia ferropénica
Evolución respuesta Pocos días mejoría
sintomática 6 8 días pico
reticulocitario PCF ? RDW 1 2 meses
histograma binodal doble población 3 4
semanas ? Hb 3 4 meses ? VCM
65
Anemia ferropénica respuesta al hierro parenteral
Día 0 (13 octubre) Hb 4.9 g/dL Hto 18.4
GR 2.93 x 106/?L VCM 62.8 fL RDW 17.6 Día
33 (15 noviembre) Hb 10.1 g/dL Hto 34.3
GR 4.35 x 106/?L VCM 78.9 fL RDW 30.2
66
Sin tratamiento Hb 6.2 g/dL VCM 63.9 fL RDW
16.2 3 semanas de tratamiento Hb
9.1 g/dL VCM 75.1 fL RDW 29.1 2 meses de
tratamiento Hb 11.5 g/dL VCM 74.4 fL RDW 26.9

67
Ferropenia tratamiento - Duración
tratamiento - corregir valores e índices
hematimétricos - llenar depósitos -
Tratamiento crónico - Normalización parcial de
valores e índices
68
Anemia ferropénica relación Hb VCM Respuesta
al tratamiento con hierro oral
Hb g/dL
Respuesta normal
14 12 10 8 6
Normal
?-tal
ferropenia
Reposición insuficiente
Malab sorción
50 70 90 fL VCM
69
Anemia de los procesos crónicos
70
Anemia de los procesos crónicos Anemia leve
(moderada) hiporregenerativa
normocítica, normocrómica que se instala en
presencia de patologías - autoinmunes (AR) 6
- infeciosas (SIDA) 35 INFLAMACION -
neoplásicas 19 1ª en frecuencia en
pacientes internados 2º en frecuencia en el mundo
(1ª AF)
71
Anemia de los procesos crónicos
Patogenia - Hipoproliferación
eritroide rHuEpo - secreción inadecuada de
Epo - menor respuesta medular a la Epo -
Eritropoyesis hierrorrestricta Fe EV -
síntesis aumentada de hepcidina - síntesis
aumentada de ferritina - liberación de
lactoferrina - Hiperhemólisis leve
72
Anemia de los procesos crónicos
Inflamación Macrófago activado
IL-1 FNT?
O2 Linfocito T
Fibroblasto Epo
?-Ifn ?-Ifn
CFU-E
73
Anemia de los procesos crónicos 1) Aumento de
síntesis de hepcidina
Alimentos
Fp
Fe
Hf
enterocito
IL-1 IL-6
Fp
Hepcidina
GR
Fe
Cp
macrófago
Fp
Tf
Fe
Cp
hepatocito
74
Anemia de los procesos crónicos
2) Síntesis aumentada de ferritina
(reactante de fase aguda) quelante de hierro
sérico?
3) Liberación de lactoferrina de los
gránulos específicos de neutrófilos
Macrófago
Lactoferrina Fe
Transferrina
eritroblasto
75
Anemia de los procesos crónicos
IL-1
IL-6
Hepcidina
enterocito
macrófago
Fe GR
Fe dieta
Fe
Fe
Fe
Fp
Fp
LfR
Lf
Tf
TfR
Fe
eritroblasto
76
Eritropoyesis hierro-restricta - Adquirida
- ferropenia - absoluta - falta de aporte -
? pérdidas - ? requerimientos -
malabsorción - relativa rHuEpo -
secuestro - ? Hpc - APC - adenomas
hepáticos - ? Cp - deficiencia de cobre -
Congénita - mutaciones DMT1 - deficiencia de
hem oxigenasa - enfermedad por
ferroportina - IRIDA (? hepcidina) -
hipotransferrinemia - aceruloplasminemia -
mutaciones ALAS2
Blood 2010-116-4754
77
Anemia de los procesos crónicos 2
pilares fisiopatológicos freno de
la secuestro eritropoyesis de hierro
1 pilar diagnóstico secuestro de
hierro Siempre están presentes los dos pilares?
78
Anemia de los procesos crónicos Diagnóstico -
NO hay estudio confirmatorio positivo hiperhep
cidinemia?? - gt lt sospecha a partir del perfil
de hierro (no siempre presente) - Descartar
otros mecanismos de anemia
79
Anemia de los procesos crónicos
Eritropoyesis Reservas de Fe
hierro-restricta normales
Ferremia baja Cap.transporte ?

sat. normal Ferritina normal o
? Protoporfirina eritrocitaria libre ?
sTfR normal o ? Sideroblastos MO ?
Hemosiderina MO
normal o ?
80
Diagnóstico diferencial
AF APC Astenia -- Hb ? - ???
? VCM ? - ??? N Fe ? - ??? ? Tf
? ? sat ??? N Ft ?
? HS -- ? SB --
-- Hpc ? ?
81
APC /- ferropenia Dosaje de ferritina - lt 30
ug/L ferropenia en 100 de casos - lt 60 ug/L
sugestiva de ferropenia - 100-200 ug/L 1/3
tienen ferropenia sTfR requerimiento de hierro
de los EB sTfR / log Ft ? ? 0.8 APC
? ? 5.4 AF /- /- 3.2 AF
APC Hepcidina gt ? por ferropenia que ? por
inflamación Prueba terapéutica con
hierro oral? intramuscular? endovenoso)
Corte 2.0
82
Talasemias
83
?
?
?
?
84
Hemoglobinas normales variantes
Cadenas tipo ? 16 p 13.3 - 141 AA
? 1
? 2
?
Portland
A
A2
F
Gower I II
?
?
A?
G?
?
Barts
H
Cadenas tipo no ? 11 p 15.5 - 146 AA
85
Distribución mundial de ?-talasemia
86
Sindromes ?-talasemia Fenotipo
VCM Heinz Electroforesis
Hb Genotipo Portador silente N ? Hb
Barts 0 - 2 (lt 1 año) -- ? / ? ? Rasgo
?-talasemia ? 1/500 Hb Barts 5- 10 (lt 1
año) -- ? / -- ? 1/5000 -- -- / ?
? ?CS ? / ? ? Hb Constant Spring 1 -
2 Enfermedad Hb H ? Hb Barts 20 - 40
(lt 1 año) -- -- / -- ? Hb H 10 - 30
?CS ? / ?CS ? Hb Constant Spring 5 - 8
Hidropesía fetal ? Hb Barts 80 --
-- / -- --
87
Distribución mundial de variantes de ?-talasemia
88
?-talasemia - Fenotipos Talasemia
menor (1 gen alterado) - Anemia leve o ausente -
Asintomático. NO requerimiento transfusional Tala
semia intermedia (2 genes alterados) - Hb gt 7.5
g/dl. Presentación después de los 2 años. -
Requerimiento transfusional ocasional Talasemia
mayor (2 genes alterados) - Hb lt 7.5 g/dl.
Presentación antes de los 2 años - Requerimiento
transfusional periódico.
89
Beta - talasemia herencia
Talasemia menor
Talasemia menor
Talasemia menor
Talasemia mayor
90
Talasemia mayor
Eritropoyesis
Anemia inefectiva
severa ? absorción Fe
Transfusiones Sobrecarga
Fe TMO Quelación Fe
Regimen SC DFO
hiper oral L1
transfusión
Ftlt1000?g/l Hb 9-15g/dl
91
Talasemia menor - Diagnóstico - Anemia
leve Hb ? asintomática - VCM ??? no atribuíble a
ferropenia - Hipocromía, microcitosis,
ovalocitos, PB - Electroforesis de Hb - Hb A2 gt
3.5 - Hb Lepore - Hb Fetal normal - Igual
cuadro en 50 de padres
hermanos
hijos
92
(No Transcript)
93
Electroforesis de Hb en gel de agarosa
94
Talasemia menor
Tratamiento - Ninguno. Actividad física normal -
Ácido fólico sólo en caso de - embarazo -
cuadros infecciosos severos - intervenciones
quirúrgicas - No tomar hierro salvo -
demostración fehaciente de falta de
hierro - embarazo ()
95
(No Transcript)
96
(No Transcript)
97
Talasemias su importancia 1) Diagnóstico
diferencial con otras anemias microcíticas -
ferropénica - sideroblástica hereditaria 2)
Prevención talasemia mayor - detección
portadores - sospecha VCM !!! -
confirmación - consejo genético (cónyuge!) -
diagnóstico - prenatal - preimplante
98
Tareas postdiagnóstico 1)
Información oral, oral, oral, ... , impresa
- clínica NO iatrogenia -
familiar consejo genético 2) Estudio familiar
(témpano) - cosanguíneos probables
portadores - cónyuges de portadores (edad
fértil)
99
Prevención de talasemia mayor mediante
programas de diagnóstico prenatal
esperado de nacimientos con talasemia
mayor
Año
100
Anemia megaloblástica
101
Cobamida
c
X - OH hidroxo - CN ciano -
CH3 metil - 5 dioxi 5 adenosil
d
B
b
a
A
C
e
D
g
5,6-dimetil benzimidazol
Cobalamina Estructura
f
anillos pirrólicos A - B - C - D R - acetamida
- CH2 - CONH2 a c
g R - propionamida - CH2 - CH2 - CONH2 b
d e f
102
Vitamina B12 Cobalamina - ? grados
de reducción - Cbl III - Cbl II - Cbl
I - ? residuos - ciano - hidroxi -
adenosil - metil
Fformas farmacológicas metabólicamente activas
103
Ácido fólico ácido pteroil glutámico
104
Folatos Ácido pteroilglutámico
- ? grado de reducción - tetrahidro -
dihidro - oxidado (ácido fólico) - ? residuos
monocarbonados (THF) - metil -CH3 necesario
para ingreso celular - metilen CH2 necesario
para síntesis dTMP - metenil ?CH -
formil -CHO - forminin -CHNH (ácido
folínico) - ? número residuos poliglutamato (tri
- hepta)
105
Mm CoA S CoA HomoCys Metionina
Folatos B12
adB12
?
5m THF
-CH3
mB12
5-10mn THF
ox red
CH2
THF
-CHNH
dUMP dTMP
5-10ml THF
5fn THF
NH
DHF
-CHO
ox red
5f THF
10f THF
F
2
8
106
Megaloblastosis defecto duplicación ADN
Base purínica
pirimidínica adenina guanina citosina
timina uracilo A G
C T U
(deoxi) Ribonucleósido dA dG dC
dT dU dAMP dGMP dCMP dTMP
dUMP (deoxi) Ribonucleótido dADP
dGDP dCDP dTDP dATP dGTP
dCTP dTTP ADN
deoxi ribosa
ATP
107
Déficit B12 trampa del 5mTHF deprivación de
formilato Déficit folatos exceso
dUMP alt. pirimidinas déficit dTMP
? alt. purinas Megaloblastosis (defecto
duplicación ADN)
108
Poli gluta matos
Saliva R1
Proteína B12 Anlg
Estómago Pepsina ClH FI
R1 B12 Anlg
Duodeno Proteasas
FI B12
Yeyuno Conjugasas
PT 5m THF
Mono gluta matos
Ileon
TC II B12
109
B12 Folatos Requerimientos
diarios (?g) 1 - 3 200 Depósitos (mg) 3 -
5 8 - 20 x 1000 x 100 (3
años) (3 meses)
110
Anemia megaloblástica
NEJM 4/8/05
111
Macrocitosis Consecuencias
Megaloblastosis Folatopenia
Cobalaminopenia Causas Anemia
perniciosa
112
Macrocitosis - Causas -
Megaloblastosis 1 2 3 4 5
6 - hipersegmentación - citopenias -
SMD (hipogranularidad) - AA - AEP -
reticulocitosis - AH - A x pérdida aguda -
pico reticulocitario - alcohol - hepatopatía -
hipotiroidismo - embarazo (VCM 84 - 100 fl) -
macrocitosis neonatal - Esplenectomía (Howell
Jolly acantocitos) - (crioaglutininas)
gt 0
gt 5
gt 80
113
Anemias megaloblásticas diagnóstico - Sospecha
- anemia importante bien tolerada - VCM ?
pancitopenia - Pancitopenia atrofia mucosas -
Megalocitosis SP y MO eritropoyesis
inefectiva ? LDH - bilirrubina -
Hipersegmentación 1 2 3 4 5 6
gt 0

gt 5
gt 80 - Neuropatía
(cobalaminopenia) - cordón posterior
apalestesia, anestereoataxia - cordón
lateral espasticidad, Babinski - neurona
periférica parestesias, hipotonía -
Confirmación prueba terapéutica - B12 oral -
IM
- folatos
114
Exámenes complementarios B12 Folatos B12
sérica ? N (Folato sérico) (N?)
(?) Folato intracelular ?
? Homocisteína (m B12) ? ? Ácido
metilmalónico (ad B12) ? N Supresión
deoxi-uridina (-) (-) Prueba
terapéutica - B12 oral (separación
proteínas) () - B12 parenteral (f.
intrínseco) () - folatos ()
115
B 12 Folato Folato sérico
GR
N N ? N Normal
N ? ? Déficit folatos
? N ? ? Déficit B12
116
Anemias megaloblásticas
Pruebas de absorción de B12 - Acidimetría
gástrica - Anticuerpos bloqueantes de factor
intrínseco - Test de Schilling - B12 libre
factor intrínseco
- B12 unida a alimentos 0.5 ?g Co58 B12 oral

depósitos (1mg B12 IM)
absorción
orina 24 hs gt 8 Heces
117
Anemias megaloblásticas Prueba
terapéutica - B12 1 - 2 ?g/día
- Folatos
100 - 200 ?g/día 2 días - desaparición
megaloblastosis médula ósea -
disminución ferremia al 50 7 días - pico
reticulocitario 14 días - disminución VCM en 5
fl - corrección plaquetopenia
- corrección neutropenia 21 días -
corrección anemia - desaparición
hipersegmentación
118
Causas de cobalaminopenia - Deficiencia
alimenticia (vegetarianos) - Competición
biológica - Diphyllobothrium latum -
Crecimiento bacteriano intestinal - Deficiencia
pepsina y ClH - Deficiencia factor intrínseco -
Malabsorción - Imerslund
- Inducida por drogas - Alteraciones
metabólicas - congénitas - Proteínas
transportadoras - Metil
malonil CoA mutasa
adenosil Cbl A B
- Deficit
C D F
5-metil Cbl E G - por
drogas óxido nitroso
119
Causas de folatopenia - Deficiencia
alimentaria (alcoholismo) - Malabsorción -
gluten - esprue tropical - inducida por
drogas - difenilhidantoína
- sulfasalazina -
déficit conjugasa - Alteraciones metabólicas
- congénitas dihidrofolato reductasa - por
drogas MTX, TMP, pirimetamina - Aumento
requerimientos - anemias hemolíticas -
neoplasias - embarazo - hipertiroidismo
- dermopatías exfoliativas
120
Cobalaminopenia Historia
natural Secuencia diagnóstica (Carmel
- 1994) habitual - ? B12
sérica dosaje B12 0 ? Preclínica
I - Alteración metabólica - dU
test dU - ? MMA
dosaje MMA - ? Homocys
dosaje Hcys II ? Subclínica -
Megaloblastosis - Alt. electrofisiológ. III
? Clínica Sospecha - Anemia
megaloblástica - Neuropatía
Prueba terapéutica
121
Malabsorción B12 de alimentos (I) -
Fisiopatología Pepsina en medio
ácido libera B12 de alimentos - Causas -
gastritis - alcohólica - por H pylorii -
cirugía gástrica - gastrectomía -
vaguectomía - medicamentos - cimetidina
- ranitidina - omeprazol - Clínica
deficiencia subclínica de B12 rara vez clínica
122
Malabsorción B12 de alimentos (II) - Prueba
de Schilling - normal con B12 libre (ocurre en
20 - 40 de pacientes con B12 sérica ?) -
anormal con B12 unida in vivo o in vitro
a alimentos - Tratamiento B12 cristalina oral
5000 ?g - dosis inicial diaria -
mantenimiento bimansual (?) (garantiza 3.3 ?g
/ día)
123
Anemias hiporregenerativas
124
Anemia aplásica Pancitopenia con
médula ósea hipocelular ?
? AAS Ret lt
10000/mm3 celularidad
GB lt 500/mm3 (lt250 /mm3) MO lt 20
Plaq lt 20000/mm3 Descartar - leucemia
aguda (aleucémica) - sindrome
mielodisplásico -
mielofibrosis - metástasis
médula ósea - hemoglobinuria
paroxística nocturna - anemia
de Fanconi
125
Mielofibrosis - metaplasia mieloide
Sospecha Pancitopenia
Esplenomegalia
(Hepatomegalia)
Cuadro leucoeritroblástico
Dacriocitos
Confirmación Biopsia ósea
(citología o I panmielosis
histología II osteoesclerosis
esplénica III hipocelularidad o
hepática)
126
Anemias hiperhemolíticas
127
Hiperhemólisis Vida media
eritrocitaria acortada por lisis prematura de
hematíes aún no senescentes - compensada
sin anemia - no compensada anemia
leve o severa - intramedular
eritropoyesis inefectiva - periférica
hiperhemólisis - extravascular (macrófagos)
- intravascular (lisis por complemento)
128
Anemias hemolíticas 1) Hereditarias -
Hemoglobinopatías - Hemoglobinopatías
estructurales - Anemia drepanocítica
- Hemoglobinas inestables - Sindromes
talasémicos - Enzimopatías - Anemia
hemolítica crónica no esferocítica - Anemia
hemolítica por stress oxidante - Membranopatías
- Esferocitosis hereditaria - Eliptocitosis
hereditaria - común
- esferocítica
- estomatocítica
129
Anemias hemolíticas 2) Adquiridas
a) No Inmunes -
Con esquistocitos - cardiopatías,
valvulopatías - microangiopatía trombótica -
PTT
- SUH - de la marcha -
Hemoglobinuria paroxística nocturna - Agentes
infecciosos (Plasmodium) - Agentes físicos
(temperatura) - Agentes químicos (venenos)
130
Anemias hemolíticas 2) Adquiridas
b)
Inmunes - Autoinmunes - por Ac calientes -
idiopática -
secundaria - por Ac fríos - Enf. por
crioaglutininas -
Hburia paroxística a frigore - Aloinmunes - AH
postransfusional - AH
del recien nacido - Por drogas - Ac droga
dependiente - Autoinmune
131
Hiperhemólisis semiología -
Interrogatorio - Extensión - temporal
- familiar - Factores
etiológicos - infecciones
- medicamentos
- tóxicos
- alimentos -
Examen físico - palidez y (sub)ictericia.
Visceromegalias - complicaciones HH -
litiasis biliar
- úlceras MI - patología no
hematológica asociada - Exámenes complementarios
- confirmar presencia de hiperhemólisis -
Identificar etiopatogenia de HH
132
Anemia hemolítica autoinmune
133
Anemia hemolítica autoinmune Diagnóstico -
Componente hiperhemolítico - reticulocitos ? -
bilirrubina indirecta ? - LDH ? - Presencia de
esferocitos - descartar otras causas de
esferocitosis - Prueba de Coombs directa () -
poliespecífica - monoespecífica IgG C3d
134
Reacción de Coombs directa
135
Prueba de Coombs Suero de Coombs
Ig de conejo anti Ig humana Prueba
de Coombs directa Ac adherido a Ag en membrana
eritrocitaria
Suero de Coombs
Prueba de Coombs indirecta Ac
libre en plasma
Eritrocitos portadores del Ag en membrana

Suero de Coombs
136
Estudio inmunohematológico Determinaciones
eritrocitarias Coombs directa con sueros -
poliespecífico - monoespecíficos anti IgG,
IgM, IgA, C3c, C3d, C4 Determinaciones séricas -
suero - separado a 37º (directo) - post elución
de Ac por glicina, calor o éter dietílico - post
autoabsorción a 37º con hematíes autólogos
pretratados con difosfato de cloroquina
(estudio de aloAc) - GR panel cde, CDe, cDE,
etc. (x 20-25) con Ag conocidos - en estado
nativo - pretratamiento con papaína (proteolísis
membrana?expone Ag) - especificidad
(aglutinación Ag específica o panaglutinación)
- titulación diferencial hacia Ag Rh (x
dilución del suero) - rango térmico -
tubo salino 4º (investigación crioaglutininas)
- tubo 37º LISS/SAGH poliespecífico -
gel 37º LISS/SAGH anti IgG -
gel 37º LISS/SAGH anti IgG post papaína - gel
neutro 37º post papaína - LIM-P (low
ionic medium-Polybrene) - LIM-P SAGH
anti IgG (suero antiglobulina humano) -
polietilenglicol LISS/SAGH anti IgG (low ionic
strengh solution)
137
Ac Ig G IgM Anemia hemolítica
autoinmune calientes típica
severa Coombs IgG () Coombs IgM ()
extravascular Hemoglobinuria Enfermedad por
paroxística crioaglutininas a
frigore fríos Coombs IgG (/-) Coombs IgG
(-) C3d () C3d () Donath Landsteiner
intravascular intra gt extravasc.
138
Enfermedad por crioaglutininas A
temperatura a 37º
ambiente Hto () 6.9
29.7 Hb (g/dL) 10.3 10.5 GR (106/uL)
0.62 3.09 VCM (fL) 111.3
96.1 HCM (pg) 166.1 34.0 CHCM (g/dL)
149.2 35.4 ADE () 32.0 16.3 Plaq
(103/uL) 334 333
139
Anemia hemolítica autoinmune
Tratamiento - Meprednisona 1mg/Kg/día -
Metilprednisolona EV 1 g/día - Rituximab (AcMo
anti CD20) - Ig EV 1g/Kg/día x 4 días -
Esplenectomía - Tratamientos postesplenectomía
140
Poliglobulias
141
Clasificación de las poliglobulias absolutas ( ?
hemoconcentración) Disponibilidad O2 ambiental
Ventilación Difusión alveolo/capilar
Perfusión Transporte O2 en sangre
Entrega O2 a tejidos Riñón en
general PHD2 Sensoreo renal VHL HIF2?
regulada ? autónoma Síntesis
Epo Receptor Epo Transcripción señales -
Jak2 Eritropoyesis
Altura Pickwick - Apnea obstructiva del
sueño EPOC Shunt D?I -
Fallot Hb no funcionante carboxiHb, metaHb
Hb con afinidad aumentada, ? 2,3DPG Isquemia
renal local ECYT3 ECYT2 - Chuvash ECYT4 Tum
ores "secretantes" de Epo Rp/ iatrogénico ECYT1
PV Tumores
paO2 ? N
progenitores eritroides
Andrógenos - Corticoides
142
Anemia Poliglobulia Definición
funcional --- ?Hb hematimétrica
? Hto 1) hemodilución
hemoconcentración (del embarazo)
(VGT) relativa / absoluta 2) Hb no
funcionante 3) requerimientos
compensadora - nociva (seudoanemia)
adecuada - inadecuada 2ª adquirida
(? Epo) 2ª ? 1ª (progenitores)
aporte NO adecuado de O2 a los tejidos
143
Conclusión Anemias (componentes)
144
Componente ferropénico - astenia
- balance (-) de hierro - VCM bajo - ferremia
? - cap. transporte ? - ferritina ? -
protoporfirina eritrocitaria libre ? -
hemosiderina (-) - sideroblastos (-) - prueba
terapéutica ()
sat ? ?
145
Componente inflamatorio (Anemia de los
procesos crónicos) ? Fe depósito ? Fe
eritropoyesis Tf ? Fe ? Ft ?
PEL ? HS () SB (-)
hiposideremia ? ferropenia !!
146
Componente talasémico - VCM ?? (Hb
?) - ausencia de componente ferropénico -
(ascendencia mediterránea) - morfología
eritrocitaria (PB) - Hb A2 ? - estudio familiar
() - (Estudio molecular) - (Velocidad síntesis
cadenas)
147
Componente sideroblástico - (cong.)
microcitosis sin - ferropenia -
talasemia - (adq.) doble población - normal -
macrocítica hipocrómica - medulograma
sideroblastos en anillo
148
Componente megaloblástico - Hb ?? bien
tolerada (? neuropatía) - pancitopenia -
VCM ? - NHS - LDH ? - Bil. indirecta ? (EP
inefectiva) - B12 sérica ? - folato eritrocitario
? - (Hcys ? - MMA ? - test supresión dU) - prueba
terapéutica - B12 oral - B12 IM
- folatos - estudio familiar (causas genéticas)
149
Componente mielodisplásico - Tricitopenia -
macrocitosis - retic. ? - LDH ? - Bil ? -
neutropenia - neutrófilos hipogranulares -
plaquetopenia - micromegacariocitos -
medulograma - celularidad - cambios
displásicos - ALIP - estudio citogenético
150
Componente hipoplásico - mono - bi -
tricitopenia - reticulocitos ? - neutrófilos
? - plaquetas ? - medulograma (biopsia) -
hipoplasia - aplasia - NO - displasia -
reemplazo
151
Componente hiperhemolítico - (sub)ictericia -
orinas oscuras - esplenomegalia - reticulocitos gt
50000 - 150000 según ? Hb macrocitosis
policromatofilia - ? LDH - ? bilirrubina
indirecta - ? haptoglobina - (Hburia) -
hemosiderinuria - (? vida ½ eritrocitaria 51Cr) -
(? producción CO) - morfología eritrocitaria
esfero - drepano - esquisto - PB - etc.
152
Componente autoinmune -
hiperhemólisis - esferocitos ( ? ) - reacción
de Coombs directa - prueba terapéutica -
corticoides - (IG EV) Componente de
fragmentación eritrocitaria - hiperhemólisis
plaquetopenia - concomitancia - prótesis valvular
mecánica - adeno Ca - insuficiencia
renal - esquistocitos
153
Componente hiperesplénico - plaquetopenia -
neutropenia - (anemia) - esplenomegalia -
(recuperación plaquetas autólogas lt 50 - 70 )
154
Muchas gracias