La s

1
La sédation en soins palliatifs

• Dr M.Desmedt
• Unité de Soins Continus
• Cliniques universitaires Saint Luc

2
Définition

• Réduire le degré de vigilance
• Somnolence ? retrait complet état de conscience
• A titre transitoire ou définitif
• À laide de moyens médicamenteux sédatifs
• Pour diminuer ou faire disparaître la perception
  dune situation vécue comme insupportable

3
Historique

• Ventafridda V. et al, J Palliat Care
  19906(3)7-11
• Étude prospective réalisée à domicile
• 120 malades cancéreux en phase terminale
• 52 ? réfractaires dyspnée, douleur,
  agitation
• Diversification des indications et de la
  terminologie
• Sommeil artificiel, sommeil induit, déconnexion,
  sédation pharmacologique totale, sédation de fin
  de vie, sédation palliative, sédation terminale

4
Incidence

• Enquête transversale réalisée un jour donné
• 410 patients - 43 unités de soins palliatifs
  françaises
• 10 sédation profonde (41 patients)
• 5 sédation iatrogène (21 patients)
• 3,6 sédation volontaire (15 patients)
• 1,2 sédation prolongée (5 patients)

Lassaunière J. Med Palliat 2002 1 15-18
5
Miccinesi et al, J Pain Symptom Manage 2006 31
122-129
6
(No Transcript)
7
(No Transcript)
8
Indications

• Geste traumatique ponctuel
• Situation durgence à risque vital immédiat
• Symptôme physique réfractaire
• État de détresse psychologique intense

9
Indications

• Geste traumatique ponctuel
• Extraction dun fécalome, aspiration trachéale,
  soin de plaie, mobilisation en cas de facture
• Retrait complet de létat de conscienceSédation
  anticipée, transitoire et contrôlée
• Situation durgence à risque vital immédiat
• Hémorragie, détresse respiratoire asphyxique
• Sédation profonde et continue

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Indications

• Symptôme physique réfractaire
• Tout symptôme dont la perception est
  insupportable et qui ne peut être soulagé en
  dépit des efforts obstinés pour trouver un
  protocole adapté sans compromettre la conscience
  du patient

Cherny et al. J Palliat Care 1994 10 31-38
11
Indications

• Revue de la littérature
• 4 études rétrospectives (434 patients)
• 4 études prospectives (1245 patients)

Dyspnée 38 9 74
Douleur 22 6 49
Confusion agitation 39 17- 91
Nausées et vomissements 6 3 10
Porta Sales. Eur. J Pall Care 2001 8 97-100
12
Indications

• Détresse morale
• Indication controversée
• 124 médecins/pharmaciens canadiens interviewés4
  scénarios une échelle daccord de 0 à 6
• ? physique S. transitoire 5.2 S.continue 4,9
• ? morale S. transitoire 3.2 S.continue 2.7
• Caractère persistant et intolérable de la
  souffranceAucune alternative possiblePronostic
  de vie péjoratif à court termeSédation initiée à
  titre transitoire

Blondeau et al. J Palliat Care 2005 21
238-245 Rousseau P. Anesth Analg 2005  101 
611-612
13
Modalités pratiques

• Benzodiazépines
• Anesthésiques
• Neuroleptiques
• Barbituriques

• Habitudes professionnelles
• Disponibilité des produits
• Lieu de soins

14
Modalités pratiques

• Le midazolam (Dormicum?)
• Produit de référence à lhôpital et à domicile
• Effet anxiolytique, amnésiant et sédatif
• Délai daction 2 à 3 en iv - 15 à 20 en
  scEffet dose dépendant 20 à 60 pour 0,05 à
  0,15 mg/kgRéversibilité complète et rapide (1/2
  vie 2 à 4 h)
• Ampoules 5 mg/3 ml et 15 mg/3 ml
• Voie iv et sc (biodisponibilité 90 ), bolus et
  pompe
• Peu deffet hémodynamique mais dépression
  respiratoireEffet de tolérance ? lorazépam,
  clorazépate et diazépam

Recommandations de la SFAP. Med Pal 2002 1 9-14
15
Modalités pratiques

• Le propofol (Diprivan?)
• Alternative en cas déchec des benzodiazépines
• Effet anxiolytique, amnésiant, sédatif (dose
  dépendant)
• Voie intraveineuse (centrale)
• Ampoule, flacon 1 (10 mg/ml 50 ml) et 2
  (20 mg/ml 50 ml)
• Délai daction 30Réversibilité complète et
  rapide
• Dépression respiratoire et hypotension artérielle
  Prolifération bactérienneVolume à perfuser
  important (20 à 60 mg/h)Coût financier élevé
  (/- 50 à 100 par jour)
• Peu compatible avec un usage extrahospitalierRequ
  ière lintervention dun personnel spécialisé

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Modalités pratiques

• La clonidine (Catapressan?)
• Pour potentialiser leffet des benzodiazépines ou
  du propofol
• Effet sédatif dose dépendant (4 à 8 h)
• Voie intraveineuse et sous cutanée
• Hypotension artérielle
• La kétamine (Kétalar?)
• Pour potentialiser leffet des benzodiazépines ou
  du propofol
• Effet antalgique et sédatif dose dépendant
• Agitation, cauchemars, hallucination
• Lhalopéridol (Haldol?)
• Effet sédatif et anti-hallucinatoire
• Associé aux benzodiazépines si agitation ou
  confusion

17
Modalités pratiques

• Le thiopental (Penthotal?)
• Barbiturique utilisé dans les procédures
  deuthanasie
• Sommeil rapide, profond et difficilement
  réversible
• Risque élevé de dépression respiratoire
• A réserver à léchec des autres molécules

18
Modalités pratiques utilisation du midazolam

• Induction de la sédation
• Dilution sérum ? ? 1 mg/2 ml (iv) - 1 mg/1 ml
  (sc)
• 0,5 mg (1 ml) iv toutes 21 à 2,5 mg (1 à 2,5
  ml) sc ttes 152,5 à 5 mg (5 à 10 ml) iv ttes 2
  (urgence)
• Entretien de la sédation
• En continu, iv ou sc
• Débit horaire 50 dose dinduction
• ? 1 mg/heure pour intensifier leffet
• Dose moyenne journalière 0,5 à 1 mg/kg (30-60
  mg)
• ? 50 6 heures avant un réveil partiel? 100
  1 heure avant un réveil complet

? Sédation
19
Modalités pratiques utilisation du midazolam

• Titration individuelle et évaluation régulière
• Toutes les 15 minutes pendant la première heure
• Au minimum 2 fois par jour

1 Éveillé
2 Somnolent
3 Endormi, réponse à lappel
4 Endormi, réponse à une stimulation tactile légère
5 Endormi, pas de réponse à une simulation tactile légère
Échelle de Rudkin
20
Alonso Babarro et al. Palliat Med 2010 24
486-492
21
Résultats cliniques et toxicité

• Efficacité de la sédation
• 83 à 90 de sédation au degré escompté
• Délai dobtention du sommeil profond 60 min
• 50 déveil non souhaité si ? évaluation
  régulière
• Toxicité de la sédation
• Dépression respiratoire 17
• Pneumonie daspiration
• Confusion et agitation difficiles à contrôler

Morita et al. J Pain Symptom Manage 2005 30
320-328
22
Résultats cliniques et toxicité

• La sédation accélère-t-elle le décès ?
• Pas de différence de survie entre les patients
  sédatés et les autres malades admis en USP
• Résultats critiquables car ? groupe témoin
• Risque létal non négligeable
• ! Médicament avec ratio bénéfice/risque étroit
• Personne fragile

Kohora et al. J Palliat Med 2005 8
20-25 Rientjes et al. J pain Symptom Manage 2008
36 228-234 Sykes et al. Lancet Oncol 2003 4
312- 318 Morita et al. J pain Symptom Manage
2005 30 320-328
23
?
24
Aspect éthique
Item
Prise en compte insuffisante du consentement du patient 31.8
Difficulté à définir le caractère réfractaire des symptômes 26.4
Difficulté à savoir quelles sont les intentions du prescripteur de la sédation 13.2
Conviction que la sédation peut anticiper le décès du patient 38
Crainte que les symptômes du patient ne soient pas soulagés par la sédation 24.8
Conviction que la sédation peut être assimilée à un geste euthanasique 19.4
Pas de consensus dans léquipe soignante 20.9
Autre difficulté 17
Je nai rencontré aucune difficulté éthique lors de la pratique de la sédation 14.7

• 24 services hospitaliers
• 233 soignants (médecins/infirmiers)
• Réponse 60.5
• Pratique 92.9
• Difficultés éthiques 85.3

Leheup B. Med Pal 2006 5131-138
25
Aspect éthique

• La  sédation abusive 
• La  sédation euthanasique 

26
Aspect éthique

• La sédation abusive
• Sédation pratiquée à linsu du patient
• En réponse à
• Une demande pressante des proches
• Un besoin dagir et de maîtrise des soignants
• Pour apaiser la souffrance de lentourage plutôt
  que celle du patient

27
Aspect éthique
Billings J. Slow euthanasia J Palliat Care
199612 21-30 Ben Diane et al, Ann Med Intern
2003 154441-447
28
Aspect éthique
Sédation Euthanasie
Intention Retrait de létat de conscience Décès
Motif Souffrance intolérable et réfractaire Souffrance intolérable et réfractaire
Moyen utilisé Sédatif titré Surdose létale
Succès de la procédure Degré de soulagement obtenu Rapidité du décès
Conséquence létale Parfois Toujours
Fondras JC et al. Med Pall 2010 9 120-125
29
Rietjens et al Arch Intern Med 2006 166749-753
30
Aspect éthique

• Sédation profonde et définitive chez un patient
  dont la maladie nest pas en phase terminale
• Sédation induite suite à une souffrance psychique
• Sédation associée à larrêt des autres
  thérapeutiques (nutrition, hydratation)
• Sédation chez un patient dont la nature
  réfractaire du symptôme est remise en question

Simon et al. BMC Palliative Care 2007 6 4-10
31
Aspect éthique

• La règle du double effet
• On peut accomplir un acte qui a à la fois un bon
  et un mauvais effet mais uniquement si le bon
  effet est supérieur au mauvais et pour autant
  que 
• Le bon effet est proportionnel au mauvais
• Le mauvais effet nest pas un moyen de produire
  le bon effet mais il est simultané ou en résulte
• Le mauvais effet nest pas intentionnel ou
  approuvé mais simplement permis
• Lacte en lui-même doit être bon, moralement
  neutre ou tout au moins ne doit pas être interdit

32
Phase 1 Prérequis
Patient
Équipe soignante
Phase 2 Induction
Proches
Phase 3 Maintenance
Recommandations de la SFAP (2002, 2010)BIGORIO
2005 recommandations sédation palliative ,
SSMP A national guideline for palliative sedation
in the Netherlands Development of a clinical
guideline for palliative sedation (Morita)
33
Aspect éthique

• La collégialité de la réflexion
• Permet déliminer les raisons dagir
   immorales  et de sassurer du caractère
  insupportable et réfractaire de la souffrance
• Requiert un questionnement systématisé sur la
  nature de lévénement déclanchant, les stratégies
  utilisées, les alternatives éventuelles, les
  modalités dapplication, les conséquences et les
  risques attendus de la sédation
• Le recueil de lavis du patient
• Permet de respecter la volonté du patient
• Requiert une information claire sur lobjectif,
  les conséquences et les risques inhérents à la
  sédation
• La visibilité de la décision

34
Aspect éthique

• La rigueur technique
• Un sédatif choisi en fonction du degré de
  sédation recherché, de sa marge de sécurité et de
  la réversibilité de son effet
• La proportionnalité de la thérapeutique
• Une dose suffisante pour supprimer la perception
  de la souffrance, sans plus
• Une durée dadministration la plus limitée
  possible
• Lévaluation régulière et la titration
  individuelle
• La poursuite des soins et des tt symptomatiques
• Pas darrêt consécutif et systématique de la
  nutrition ou de lhydratation artificielle

35
Alonso Babarro et al. Palliat Med 2010 24
486-492
36
Accompagnement des proches

• Insatisfaction des familles
• Soulagement inadéquat
• Manque dinformation
• ? Raccourcissement de la vie
• ? Alternatives possibles
• Détresse familiale
• Soulagement inadéquat
• Responsabilité dans la prise de décision
• Manque danticipation
• Absence de compassion du personnel soignant
• Rapidité du décès

37
Accompagnement des proches

• Support émotionnel soutenu et précoce
• Caractère réfractaire des symptômes Risque létal
  réfléchi
• Responsabilité médicale de la décision
• Monitoring régulier de létat de vigilance
  Adaptation rapide du protocole de sédation

Morita et al. J Pain Symptom Manage 2004 28
557-564
38
Conclusion

• Soulager la souffrance ou préserver la capacité
  à communiquer ?
• Travail intrapsychique éventuel pendant la
  sédation ?