La Scl

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La Sclérose en Plaques

• Dr Olivier Casez
• Pôle Neurologie et Psychiatrie
• CHU de Grenoble

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La sclérose en plaques

• Définition
• Épidémiologie
• Physiopathologie
• Démarche diagnostique
• Évolution
• Prise en charge thérapeutique

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SEP - Définition

• Maladie inflammatoire, démyélinisante de la
  substance blanche du système nerveux central
  (SNC)
• Responsable de déficits neurologiques
• Évoluant le plus souvent par poussées, et parfois
  de manière progressive

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• ? Ces atteintes cliniques vont avoir un caractère
  diffus dans le temps et dans lespace

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SEP - Épidémiologie

• Pathologie  fréquente 
• Incidence 5 à 8 / 100 000 hab. / an (relativement
  rare)
• Prévalence 60.000 patients en France
• Adulte jeune (30 ans), prédominance féminine
  (2/1)
• Première pourvoyeuse de handicap de ladulte
  jeune

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SEP - Épidémiologie

• Cette prévalence est double au Royaume-Uni et en
  Scandinavie et est plus faible en Europe du Sud
• Elle est rare en Afrique sub-saharienne
• Gradient Nord-Sud (et est ouest)
• Importance du lieux de vie (enfance ? jeune
  adulte)

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Ruth A.M. in The Lancet Neurology, 2004
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SEP - Physiopathologie

• Maladie dys-immune
• Présence de lymphocytes auto-réactifs (dans le
  sang)
• Qui vont se localiser dans le SNC (traversent la
  barrière hémato-méningée)
• Et déclencher une réaction inflammatoire
  localement
• Responsable dune démyélinisation locale

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• Activation (sang périphérique) Lymphocyte T
  auto-réactif (PBM)
• Prolifération et migration
• Se fixe à la BHE et va traverser vers le SNC
• Atteinte du Parenchyme cérébral
• démarrage de la cascade inflammatoire

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Physiopathologie

• Naissance dune plaque de démyélinisation
• Disparition de la myéline
• Lésion axonales
• ? perte de fonction par destruction des voies de
  communication neurologique

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SEP - diagnostic

• Seule  certitude  anapath
• Définition de critères diagnostiques (MacDonald
  2005)
• Cliniques atteinte du SNC, diffusion spatiale
  et temporelle
• Paracliniques atteinte inflammatoire (aspect
  IRM, étude du LCR), diagnostic dexclusion

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(No Transcript)
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(No Transcript)
14
(No Transcript)
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SEP Mode évolutif

• SEP RR (rémittente régressive)
• Répétition des poussées dans le temps
• Avec ou sans séquelle
• SEP SP (secondairement progressive)
• Présence de poussées initialement
• Dégradation neurologique ensuite
• SEP PP (primaire progressive)
• Dégradation neurologique demblée

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Une  poussée  de SEP

• Nouveau symptôme, réapparition ou aggravation
  dun ancien symptôme
• Évolution subaiguë, durant plus de 24h/48h
• Au moins 30 jours entre deux poussées

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Les symptômes initiaux

• très variables d'un cas à un autre
• Atteinte motrice
• Troubles sensitifs
• Atteinte nerf optique (névrite optique
  rétro-bulbaire)
• Troubles équilibre

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Poussées gt24h gt1mois entre
Progression Handicap irrev gt 6 mois
fauteuil
canne
Limitation de la marche
début clinique
Seuil clinique
30 43 54 63 ans
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Signes cliniques à la  phase détat 

• Apparition  cumulative  de séquelles
• Déficit moteur pyramidal
• Atteinte proprioceptive
• Atteinte cérébelleuse
• Atteinte des nerfs crâniens (diplopie, )
• Atteinte du nerf optique
• Asthénie
• Troubles cognitifs
• ? score EDSS

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SEP Prise en Charge

• PEC des poussées
• PEC symptomatique
• Traitement de fond

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Prise en charge des poussées

• Méthylprednisolone (Solumédrol)
• 1g par jour pendant trois jours, IV (pas de
  relais PO)
• Hospitalisation (parfois au domicile)
• Diminution de la durée et de lintensité de la
  poussée
• Pas dincidence sur le long terme sur le handicap
  (toutes les poussées ne sont pas traitées !)

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Prise en charge des poussées

• ! Précautions encadrant une Corticothérapie à
  forte dose !
• vérification préalable
• syndrome infectieux non contrôlé (voire BU
  systématique), si diabète préexistant
• surveillance pendant perfusion tolérance
  générale, douleur épigastrique, hémodynamique,
  glycémies

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Prise en charge des poussées

• Mesures symptomatiques
• Traitement de la douleur, de la rétention
  durine,
• Rééducation
• Kinésithérapie précoce

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PEC traitement de fond

• On ne dispose de traitements de fond  validés 
  que pour les formes RR de SEP
• Peu de traitement pour les formes SP ou PP
  (traitements dans le cadre de protocole)

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PEC traitement de fond

• Traitements de  première  ligne
• Interférons
• Glatiramer
• ?Tous injectables (SC ou IM), au domicile
• Traitement de deuxième intention (échec des
  premiers, formes agressives)
• Natalizumab (Tysabri), mitoxantrone
  (Elsep) IV, en hospitalier

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PEC traitement de fond

• Traitements immunomodulateurs
• Interférons ß
• ß1a AVONEX, IM hebdomadaire
• ß1a REBIF, SC trois fois par semaine
• ß1b BETAFERON, SC trois fois par semaine
• Acétate de glatiramer Copaxone, SC quotidienne
• Diminue la fréquence des poussées (30), leur
  intensité, peut-être le handicap sur le long terme

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Les Interférons ß

• Effets indésirables
• Syndrome pseudogrippal (50 à 60), arthralgies
• Syndrome dépressif
• Troubles thyroïdiens
• Atteinte des lignées sanguines, réactions locales
  au point dinjection,

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LAcétate de Glatiramer

• Effets secondaires
• Dyspnée, sensation de constriction thoracique
• Réactions allergiques
• Tolérance cutanée

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PEC traitement de fond

• Traitements immunosuppresseurs
• Natalizumab (Tysabri), Mitoxantrone (Elsep)
• Diminue la fréquence des poussées (75), leur
  intensité, peut-être le handicap sur le long terme

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Tysabri

• Immunosuppression
• LEMP (infection cérébrale au virus JC)
• Réaction allergique
• Anaphylactoïde (trois premières perfusions)

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Elsep

• Immunosuppression sévère
• Toxicité cardiaque
• Toxicité hématologique sur le long terme

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PEC symptomatique

• Différentes lésions, différents symptômes
• atteinte visuelle
• sensitive, douleurs
• parésie, spasticité
• équilibre,
• troubles urinaires, sexuels
• Fatigue
• Importance sur la qualité de vie
• Gène fatigue gt troubles de léquilibre gt
  troubles moteur gt troubles urinaires

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Traitements symptomatiques

• Inventaire à chaque consultation
• Approche multidisciplinaire et multimodale
  (importance de coordonner tous les
  intervenants)
• Rééducation et éducation du patient
• Objectif Qualité de vie!

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En somme

• Maladie inflammatoire démyélinisant du SNC
• Poussées, apparition dun handicap
• Patient(e)s jeunes
• Traitements poussées, traitement de fond
  (connaître efficacité et effets indésirables)
• Prise en charge globale (inventaire des
  symptômes) et coordonnée (différents intervenants
  et du patient)