ASILAR

1
ASILAR

• Prof. Dr. Emre Alhan

2
Bagisiklamanin Hedefleri

• Uzun vadede hastaligin dünya yüzünden silinmesi

• Kisa vadede kisiler veya gruplarda
• hastaliklarin ortaya çikmasini
  önlenmesi

3
Hedef Gruplari

• Bebekler

• Çocuklar

• Adölesanlar

• Eriskinler

4
1990 Yilindan Itibaren Çocuklara Önerilen 9 Asi
Uygulamasinin Sonuçlari (ABD)
Hastalik 20. Yüzyil Basindaki Yillik Morbidite 1998 Morbiditesi Azalma si
Çiçek 48 164 0 100
Difteri 175 885 1 100
Bogmaca 147 271 7405 95
Tetanoz 1 314 41 97
Poliomiyelit 16 316 1 100
Kizamik 503 282 100 100
Kabakulak 152 209 666 gt99
Kizamikçik 47 745 364 gt99
Hib 20 000 7 gt99
5
Hastalarin ve Ebeveynlerin Bilgilendirilmesi

• 1) Asi kayitlari
• - Asi üreticisi, seri no, uygulama tarihi
• - Asiyi yapan saglik görevlisinin adi,
  adresi
• - Asi Bilgilendirme Brosürü baski ve
  verilme tarihi
• - Uygulama yeri (IM, IV, SC, PO)
• - Son kullanma tarihi
• 2) Riskin Bildirilmesi

6
Aktif Bagisiklama

• Aktif Bagisiklama Bir insanda bir insanda
  gelecekte dogal olarak karsilasilabilecek
  hastalik etkenlerine karsi immünolojik savunmanin
  gelistirilmesi

• Bu immunolojik cevap ile (antitoksin,
  anti-invazif veya
• nötralizan aktivite, v.b.) hümoral ve hücresel
  immünite
• olusturulur

7
Aktif Bagisiklama

• Aktif Bagisiklama Dogal enfeksiyonu taklit eden,
  ancak uygulandigi kisi açisindan hiç risk
  getirmeyen ya da çok az riskli olan bir
  bagisiklik yanitini olusturmak üzere, bir
  mikroorganizmanin tümünün ya da bir bölümünün ya
  da mikroorganizmanin degistirilmis bir ürününün
  (toksoid, saflastirilmis ya da gen
  mühendisligiyle üretilen bir antijen)
  uygulanmasidir.

8
Pasif Bagisiklama

• Pasif Bagisiklama Hastalik etkenine maruz kalmis
  kisilere, önceden hazirlanmis insan veya hayvan
  antikorlarinin verilmesi

9
Bagisiklama

• Bagisiklik olusturan bazi maddeler bir hastaliga
  karsi yasam boyu koruma saglayabilirken bazilari
  kismi koruma saglar bazi asilarin da düzenli
  olarak yeniden uygulanmasina gerek vardir.

10
Asilar

• Canli asilar (zayiflatilmis, atenüe)

• Ölü asilar (inaktif)

11
Bagisiklayici Antijenler

• Aktif Bagisiklayici Antijenler

• Süspansiyon Sivisi
• - Steril sivi
• - Doku kültürü sivisi (yumurta antijenleri, v.b)

• Koruyucu, stabize ediciler ve antibiyotikler
• - Tiemersol Neomycin, Streptomycin

• Adjuvanlar
• - Aliminyum tuzu

12
Asilarin Tasinmasi ve Depolanmasi

• OPV, Kizamik, Suçiçegi isi artisina duyarlidir

0-4 Cº

• Difteri, Tetanoz, Hib Hepatit A, Hepatit B ve
• Influenza dondurulmamalidir

2-8 Cº
SOGUK ZINCIR
13
Asilarin Tasinmasi ve DepolanmasindaAlinmasi
Gereken Önlemler

• Görevliler

• Buzdolabi (termometre, izlem kartlari, raflar)

• Asi miadlari

• Kontaminasyon

• Prospektüs bilgilerine dikkat

14
Asilama Yerleri

• Oral (PO)
• Subcutan (SC) üst uyluk
  anterolateral,
• Intramuskuler (IM) deltoid
• Intradermal (ID) ön kol volar yüz

Farkli enjektörlerle farkli ekstremitelere
15
Asilama Yerleri

• ASI TIP YOL
• BCG Canli Bakteri ID, SC
• DBT Toksoid ve inaktif IM
• HAV Inaktif viral IM
• HBV Inaktif viral IM
• Hib Polisakkarid inaktif bakteri IM
• Inflüenza Inaktif virüs IM
• Kizamik Canli virüs SC
• KKK Canli virüs SC
• Polio (OPV) Canli virüs Oral
• Polio (IPV) Inaktif virüs SC
• Tetanoz Toksoid IM
• Suçiçegi Canli virüs SC
• Kuduz Canli virüs IM, ID

16
Türkiyede Uygulanan Asi Takvimi (T.C. Saglik
Bakanligi)
0. ay 2 ay 3 ay 4 ay 9 ay 18 ay 6 yas
BCG
DPT R1 R2
OPV R1 R2
HBV
Kizamik
17
Türkiyede Önerilen Asi Takvimi (SB-ÇED)
0 ay 2 ay 4 ay 6 ay 9 ay 12 ay 15 ay 18 ay 24 ay 30 ay 4-6 yas 12-14 yas
BCG ?
DPT R1 R2
OPV R1 R2
HBV ? ?
Kizamik
KKK (K)
Hib R1
Su Çiçegi VZV(2)
HAV
18
Asi Ürünlerinin Birbirinin Yerine Kullanilmasi ?
19
Çok sayida Asinin ayni anda Yapilmasi ?
20
Atlanmis Asi Uygulamalari ?
21
Kisa süre önce Immünglobülin uygulanmis Kisiler ?
22
Asi Güvenirliligi ve Kontrendikasyonlar ?
23
Asi Güvenirliligi ve Kontrendikasyonlar

• Istenmeyen Olaylar
• Lokal Reaksiyonlar
• Sistemik Reaksiyonlar
• Alerjik Anafilaktik Reaksiyonlar
• Yumurta ile Iliskili antijenlere bagli
  reaksiyonlar
• Civa içeren asilardan sonra bazi kisilerde
  görülen civa duyarliligi,
• Antibiyotige bagli Reaksiyonlar
• Enfeksiyon etkeni de dahil olmak üzere, asinin
  diger bilesenlerine karsi olan reaksiyonlar

Kontrendikasyonlar Canli virüs asilari immün
yetmezligi olanlara ve gebelere yapilmamalidir
24
Asi Kontrendikasyonu ile Ilgili Yanlis Düsünceler

• Saglikli bir çocukta hafif atesli hastalik veya
  ishal
• Hastaliklarin nekahat dönemi
• Antimikrobik tedavi aliyor olmak
• Prematürite
• Anne veya evde temasta bulundugu bir kiside
  gebelik
• Kisa süre önce bir enfeksiyon hastaligina maruz
  kalmak
• Emzirme
• Özgül olmayan alerji veya akrabalarda alerji
  öyküsü
• Neomisin ve streptomisin disinda penisilin veya
  diger antibiyotiklere karsi alerji bulunmasi
• Ailede konvülziyon öyküsü bulunmasi
• Ailede asidan sonra istenmeyen olay meydana
  gelmesi
• Malnütrisyon

25
Prematürelerin Asilanmasi ?
26
Immünsüpresyonda Asilama ?
27
Kaçirilmis Firsatlar ?
28
Hastane Personeli ?KizamikKizamikçikKabakulak
Hepatit BInfluenzaHepatit ATbc
29
BCG Asisi

• 1906 1919da Calmette ve patojen bovin tipi
  tüberküloz basilinin virulansini giderdikten
  sonra canli bir asi olarak gelistirmislerdir.
• 1921 yilinda BCG asisi olarak uygulanmaya
  baslanmistir.

30
BCG

• DSÖ, BCG asisini çocukluk çagi immünizasyon
  programinin bir parçasi olarak önermektedir
• Asi etkinligi 0 80 arasinda degisir.
• BCG asisinin, TB hastaliginin tüm formlarindan
  koruma yüzdesi 50 iken, miliyer TB ve menenjit
  TB gibi TBun dissemine formlarindan koruma
  yüzdesi yaklasik 80dir.
• Asi, basilin primer enfeksiyondan sonra hematojen
  yayilimini önler

31
BCG Asisi

• BCG asisi sol deltoid adaleye 0.1ml intradermal
  uygulanir.
• Asi uygulanmasina 2 ayda baslanir.
• Asi etkinligi için PPD testi 8 12 hafta sonra
  degerlendirilir.
• Ilkögretimin 1. sinifinda 1 asi skari olan
  çocuklara 2. doz asi yapilir.
• Asi skari olmayan çocuklara PPD kontrolü ile asi
  uygulamasi yapilmalidir.
• BCG asisina bagli koltuk alti süpüre veya
  nonsüpüre lenfadenit gelisen hastalarda spesifik
  tedavi verilmez.

32
Difteri Asisi

• Difteri toksoidinden elde edilen bir asidir.
• Her doz asi standard 10 20 Lf (flokülasyon)
  difteri toksoidi (D) içerir.
• Yedi yas üzerinde ve eriskin asilamasinda 2 Lf
  difteri toksini (d) içeren asi kullanilir.
• 2 ay ile 6 yas arasindaki çocuklara uygulanir.
• Enfeksiyonun siddeti yas arttikça azaldigindan 7
  yas üzerine eriskin tipi asi önerilir.
• Hastaligi geçirenlerde immünite gelismediginden
  mutlak asilanmalidir.
• Asinin koruyuculugu gt 85 lt100 arasinda
  degisir.

33
Bogmaca Asisi

• Tam hücre asisi (Whole cell) (wB) kimyasal
  olarak inaktive edilmis tüm bakteriyel hücreden
  elde edilir
• Bogmaca asisinin koruyuculugu 70 - 90dir
• Tam hücre asisindan sonra olusan yan etkiler
  nedeniyle bugün bakterinin selektif immünojenik
  proteinlerinin pürifiye edilmesi ile asellüler
  bogmaca (aB) asilari klinik kullanima
  sunulmustur

34
Tam Hücre Bogmaca Asisisindan Sonra Görülen Yan
Etkiler

• I- Lokal yan etkiler Eritem, endürasyon, agri
• II- Sistemik reaksiyonlar
• a) Hafif ve orta derecedeki sistemik
  reaksiyonlar
• Asidan sonra ilk 12 24 saatte ortaya çikan
  380Cnin üzerinde ancak 40.5 0C nin altindaki
  ates,
• Uyku hali,
• Huzursuzluk,
• Bulanti ve kusma,
• Istahsizlik

35

• b) Agir sistemik reaksiyonlar
• Persistan aglama (3 saatin üzerinde) ( ilk 48
  saatte ortaya çikan)
• Ates ( gt40.5 0C) ( ilk 48 saatte ortaya çikan)
• Kollaps (hipotonik, hiporesponsif atak) ya da sok
  benzeri durum ( ilk 48 saatte ortaya çikan)
• Konvülsiyon (ilk 3 günde görülen febril, afebril
  konvülsiyon)
• Akut ensefalopati ( asi yapilmasini takiben ilk 7
  gün içinde)
• c) Bogmaca asisi için mutlak kontrendikasyonlar
  (wBaB)
• Anaflaktik reaksiyon ( asinin herhangibir
  komponentine karsi)
• Asi sonrasi ilk 7 günde ortaya çikan ensefalopati
  

36
Bogmaca Asisi

• Agir sistemik reaksiyonlar tam hücre asilari
  için mutlak kontrendikasyondur. Bu durumlarda
  asellüler asilar dikkatli olarak kullanilmalidir
• Bogmaca asisi için mutlak kontrendikasyon varsa
  yada nörolojik rahatsizligi olan ve konvülsiyon
  geçiren çocuklar için DT asisi kullanilir

37
Tetanoz Asisi

• Tetanoz toksoidi tetanospazminin formaldehit ile
  muamele edilmesi ile olusur
• Standart tetanoz asisi 10 Lf ünitesi olarak
  belirlenir.
• Asi standart olarak doz basina 0.5 ml olarak IM
  yapilir.
• Asilama 2. ayda baslar. Son dozdan sonra her 10
  yilda bir tekrarlanir
• Asinin koruyuculugu 95dir
• Tetanoz enfeksiyonu geçirenler hemen asilama
  programina alinmalidir

38
Tetanoz Asisina Karsi Olusan Reaksiyonlar

• Minör ve lokal reaksiyonlar
• eritem,
• endurasyon,
• hassasiyet
• Nadir görülenler
• jeneralize ürtiker,
• anaflaksi,
• nörolojik komplikasyonlar,
• periferik nöropati

39
Yaralanmalarda Tetanoz Asisi ve Tetanoz
Immünglobulin uygulamasi

• Daha Önceden Yapilmis Tetanoz Asisi Temiz
  Küçük Yara Diger Yaralanmalar
• Sayi Son dozdan sonra geçen yil
  Tetanoz asisi TIG
  Tetanoz asisi TIG
• 3 lt 5
  -
  - -
  -
• 3 5 10
  -
  -
  -
• 3 gt 10
  
  -
  -
• 2 -
  
  -
  
• ?
  
  -
  
• TIG tetanoz hiperimmunglobulin
• Diger yaralanmalar Kir, diski, toprak ve
  tükrükle kontamine, delinme, kopma tipi yarala,
  mermi, ezilme, yanma ve donmayla ortaya çikan
  yaralar

40
Poliomiyelit Asilari

• Oral canli atenüe (zayiflatilmis) polio asisi
  (OPV), Polio virus serotip I, II, IIIü
  kapsayan trivalan bir asidir
• Asinin avantajlari
• ucuz olmasi, uygulama kolayligi, asi virusunun
  ayni tuvaleti kullanan kisilere bulasmasi ve
  intestinal enfeksiyonu önlemesi, mukozal
  bagisikligi uyarir
• Asinin dezavantajlari
• ilk asilamalarda daha yüksek oranda ve 750. 000
  dozda bir görülen paralitik hastalik
• Asinin yukardaki dezavantaji nedeniyle inaktif
  polio virus (IPV) asisi klinik kullanima
  sunulmustur

41
Poliomiyelit Asilari

• IPV uygulamasi
• yetiskinlere,
• immünyetmezligi olanlara,
• ayni evde immün yetmezlikli bir hastasi bulunan
  kisilere
• OPVde asilamaya 2. ayda baslanir.
• Ardisik sema uygulanacaksa 2. ve 4. aylarda
  IPV, 12-18 aylar ve 4-6 yasta OPV uygulanir.
• Asinin koruyuculugu 95dir.

42
KIZAMIK-KIZAMIKÇIK-KABAKULAKASISI
43
Kizamik - Komplikasyonlar

• Ishal 8
• Otitis Media 7
• Pnömoni 6
• Ensefalit 0.1
• Ölüm 0.2
• Hospitalizasyon 18
• SSPE 5-10 / milyon vaka

44
Yas Gruplarina Göre Komplikasyonlarin Dagilimi

45

46
Kizamik Asisi

• Içerik Canli virüs asisi
• Etkinlik 95 (90-98)
• Koruyuculuk Yasam boyu
• Asi semasi 2 doz

47

48
Kizamik Asisina Cevapsizlik

• Asilananlarin 2-5i 1. doza cevap vermez
• (Primer Asi Yanitsizligi)
• Nedenleri maternal antikorlar, soguk zincir,
  asi
• kayitlari, vb.
• 1. Doza cevap vermeyenlerin büyük bir çogunlugu
  2. doza cevap verir.

49
Kizamik (MMR) Asisi Endikasyonlari

• 9. ay (Gelismekte olan ülkeler)
• gt 12 ay olan tüm çocuklar
• Duyarli olan tüm olan adölesanlar ve eriskinler

50
Kizamik- Kizamikçik-Kabakulak Asisi

• Kizamik asisi için önerilen en düsük yas gt12
  ay
• 12. aydan önce yapilmis olan kizamik içeren
  asilar 1. doz
• olarak kabul edilmemelidir
• 9. ayda asilanan çocuklar 12. Aydan sonra
  tekrar
• asilanmalidirlar

51
2. Doz Kizamik Asisi

• Amaç
• 1. doza cevapsiz olanlarin immünitesini saglamak
• Bazi kisilerde antikor seviyesini arttirmak
  (booster)

52
2. Doz Kizamik Asisi Önerileri

• 1. Doz KKK asisi 12-15 ayda
• 2. Doz KKK asisi 4-6 yas
• 2. Doz 1. den gt 4 hafta sonra verilebilir

53
Kizamik için Risk Altinda Olan Eriskinler

• Orta-Lise ögrencileri
• Seyahat edenler
• Saglik Çalisanlari

54
KKK Asisi Yan Etkileri

• Ates 5-15
• Rash 5
• Eklem bulgulari 25
• Trombositopeni 1/30.000 doz
• Parotit nadir
• Sagirlik nadir
• Ensefalopati lt1/1.000.000 doz

55
Kontrendikasyonlar

• Asi ve asi komponentlerine agir allerjik
  reaksiyon öyküsü
• Gebelik
• Immünosüpresyon
• Agir akut hastalik
• Kan ve kan ürünleri tatbik edilmis olmasi

56
Immünglobülin veya Kan Ürünü Uygulamasi ile KKK
asisi Arasinda Geçmesi Önerilen Süre

• Tetanoz Immünglobulin 3 ay
• Hepatit A/B profilaksisi 3 ay
• Kuduz profilaksisi 4 ay
• Kizamik profilaksisi 5-6 ay
• Kan-eritrosit-plazma 3-5-8 ay
• Immün eksiklik (IVIG) 8 ay
• ITP (IVIG) 8-11 ay

57
PPD ve MMR asisi

• PPD ve KKKi simultane yap
• Eger KKK yapilmissa PPDi 4 hafta geciktir
• PPDyi yap okumaya geldiginde asiyi yap

58

59
Hepatit B Asisi

• E.coli veya bir maya mantari olan Saccharomyces
  cerevisiae genine bir plazmid araciligi ile
  HBsAg'nini kodlayan "S" geni yerlestirilir.Maya
  hücresinin genetik yapisi içine yerlestirilen ve
  hücrenin replikasyonu ile üretilen HBsAg, iki
  asamali kromatografi yöntemi ile pürifeye
  edilerek asi elde edilir.
• 5 ile 40 ?g arasinda degisen miktarlarda HBsAg
  içeren farkli ticari preparatlar, istenilen
  oranlarda serokonversiyon saglar

60
Hepatit B Asisi

• Üç doz asi uygulandiginda, koruyucu oranlarda
  antikor (anti-HBs gt10 mIU/mL) olusumu
• saglikli yetiskinlerin 90'inda,
• saglikli bebeklerin, çocuklarin ve adölesanlarin
  gt95
• HBsAg'nine karsi olusan anti-HBs antikorlari
  nötralizan antikorlardir
• Primer asilama 3 doz hepatit B asisindan olusur
• Primer asilama bebek 18 aylik olana kadar
  tamamlanmalidir

61
Hepatit B Asisi

• Birinci ve ikinci asi dozlari arasinda en az bir
  ay, ikinci ve üçüncü asi dozlari arasinda ise
  en az iki ay süre olmalidir
• Hepatit B asisi duyarli çocuk ve eriskinleri HBV
  enfeksiyonundan korumada 90-95 oraninda
  etkindir
• Kitlesel asilamada asi öncesi ve sonrasi
  serolojik testler yapilmaz
• Birincil asilamaya yanit vermeyenlere 1-3
  dozluk yeni asi semasi uygulanir

62
Rekombinant Hepatit B Asilamasi ile En Sik
Karsilasilan Yan Etkiler

• 37.7 oC nin üzerinde ates (1-6)
• Enfeksiyon yerinde agri (3-29)
• Allerjik reaksiyonlar (çok nadir)
• Anafilaksi (1 / 600.000 oraninda)

63
Perinatal Bulasmayi Önlemek Için Önerilen
Hepatit B Profilaksi Programi

• HbsAg pozitif oldugu bilinen anneden dogan bebek
• Asi ve HBIG Yas
• Birinci Asi
  Dogumda (12 saat içinde)
• HBIG Asi Dogumda (12 saat içinde)
• Ikinci Asi 1-2 ay
• Üçüncü Asi 6 ay
• HBsAg bakilmamis anneden dogan bebekler
• Asi ve HBIG Yas
• Birinci Asi Dogumda (12 saat içinde)
• HBIG
  Anne HBsAg pozitif ise en kisa sürede
• 
  (dogumdan sonra bir hafta içinde)
• Ikinci Asi 1-2 ay
• Üçüncü Asi 6 -18 ay

64
Hepatit B Enfeksiyonu Için Temas Sonrasi
Profilaksi

• Temasin tipi
  Immünoprofilaksi
• Kaza ile cilt veya mukoza yoluyla
  Asilama HBIG
• Ev içi temas kronik tasiyici
  Asilama
• Ev içi temas akut vaka ile belirlenmis
  Asilama HBIG
• Kan temasi, perinatal
  Asilama HBIG
• Cinsel este akut enfeksiyon
  Asilama HBIG
• Cinsel es , kronik tasiyici
  Asilama
• HBIG Hepatit B immünglobülin

65
Haemophilus inluenzae Tip B Menenjiti Sorun mu?
Prof. Dr. Emre Alhan Çukurova Üniversitesi
66
Tüm Dünyada yilda, lt 5 yas 350.000 500.000
çocuk H. influenza tip b infeksiyonu sonucu
ölüyor.
67
Haemophilus influenzae tip b

• ABDde ve gelismis ülkelerde etkili asinin
  yaygin olarak
• kullanilmasindan önce prevaccination era
• lt 5 yas çocuklarda bakteriyel menenjitlerin ve
  diger
• invaziv bakteriyel hastaliklarin en önemli
  nedeni
• lt 5 yas çocuklarin, 1/200ünde invaziv Hib
  hastaligi
• Olgularin 2/3ü lt 18 ay çocuklar

68
Haemophilus influenzae

• Gram negatif kokobasil
• Aerobik, fakültatif anerobik

69
Haemophilus influenzae tip b - Patogenez

• Transplasental ve anne sütü kaynakli antikorlar
  ilk 6
• ay koruyucudur
• Invaziv infeksiyonlarin pik yasi 6-24 ay
• Yas arttikça sikligi azalir, serokonversiyon
  orani artar
• gt 5 yas çocuklarda nadir

70

• Haemophilus influenzae tip b
• Klinik Manifestasyonlar

Asi Öncesi Dönem
71
Haemophilus influenzae tip b Menenjiti

• Menenjit olgularinin yaklasik 50-65inin nedeni
• Isitme kaybi veya nörolojik sekel 15-30
• Etkili antimikrobiyal tedaviye ragmen
• Vaka fatalite orani 2-5

72
Asi Öncesi Dönemde, Sanayilesmis Ülkelerde lt 5
yas çocuklarda Hib Menenjiti Sikligi (100.000de)
Levine OS. Ped Infect Dis, 1998
73
Düsük ve Orta Derecede Gelir Düzeyi Olan
Ülkelerde lt 5 yas çocuklarda Hib Menenjiti
Sikligi (100.000de)
Levine OS. Ped Infect Dis, 1998
74

• Hemophilus influenzae tip b, 1986
• Yas gruplarina göre Insidans

75

• Invaziv Hib Hastaliginin Tahmini Insidansi
• 1987-2000

lt5 yas alti her 100.000 çocukta oran
76
Haemophilus influenzae tip b ABD, 1996-2000

• Asi öncesi döneme göre insidansda 99 azalma
• 1996-2000 yillari arasinda konfirme edilmis 341
  Hib olgusu (ortalama 68 olgu/yil)
• Asilanmamis veya tam olarak asilanmamis çocuklar

77
H. influenzae Polisakkarid Asi
1985 yilinda lisans aldi lt18 aylik bebeklerde
etkisiz Büyük çocuklarda etkinligi
degisken Rapel (booster) yaniti yok
78
Polisakkarit Asilar

• Yasa bagli immün cevap
• 2 yas altinda çocuklarda koruyucu degil
• Booster cevap yok
• Fonksiyonel aktivitesi daha düsük antikor cevabi

79
Polisakkarit Konjuge Asilar

• T hücre bagimli immüniteyi stimüle eder.
• Özellikle küçük çocuklarda antikor yapimini
  arttirir
• Tekrarlanan dozlar booster etki gösterir

80
Konjuge Hib Asilari
PRP-D ProHIBIT HbOC Hibtiter PRP-T Act
HIB, Hiberix,
TriHIBit PRP-OMP PedvaxHIB,
COMVAX
81
H. influenzae Konjuge Asilari
Asi Protein Tasiyici Üretici
Firma
PRP-D (ProHIBIT) Difteri
Toksoidi Connaught Lab. HbOC (HibTITER)
Mutant Difteri Proteini Lederle/Praxi
s PRP-T (ActHIB/Hiberix) Tetanus
Toksoidi Aventis/SKB PRP-OMP (PedvaxHIB) Meningo
kok grup B OMP Merck
82
Haemophilus influenzae tip b Asisi Rutin Sema
83
H. influenzae Konjuge Asilari
lt 6 haftalik yapilirsa immünolojik
tolerans Minimum yas 6 hafta Minimum aralik 4
hafta Birden fazla marka kullanildiysa primer
seri 3 doz
84
Hib Asisi Avantajlari

• DBT polio ile ayni zamanlarda yapilmasi
• Kombine formlara dahil olmasi
• Yan etki hemen hemen yok
• Kontrendikasyon yok
• Kanitlanmis yüksek etkinlik
• Sickle-cell, lösemi, HIV infeksiyonu, splenektomi

85
Haemophilus influenzae tip b AsisiGecikmis asi
Semasi

• Asilamaya geç baslayan çocuklarda 3 veya 4 dozluk
  asilamaya gerek yoktur
• Yapilacak doz sayisi çocugun yasina baglidir
• 15-59 ay arasindaki tüm çocuklara 1 doz asilama
  yeterlidir

86
Haemophilus influenzae tip b Asisilt 5 yas
çocuklarda ve Eriskinlerde Asilama

• Genellikle gt59 aydan çocuklara önerilmez
• Yüksek riskli hastalara önerilir asplenie,
  immuneksiklik, HIV enfeksiyonu
• Herhangi bir konjuge asinin pediatrik formundan
  tek doz

87
Konjuge Hib Içeren Kombine Asilar

• DTaP Hib
• TriHIBit
• Hepatitis B Hib
• COMVAX

88
Konjuge Hib Içeren Kombine Asilar

• DTaP Hib IPV
• - Infanrix-Hib
• - Poliacel
• DTwP Hib IPV
• - Pentact Hib
• DTwP Hib
• - Tetract-Hib

89
COMVAX

• Hepatit B-Hib kombinasyonu
• gt6 haftadan sonra kullanilir
• HBsAg () anneler için lisans almamistir

90

Haemophilus influenzae tip b Asisi Yan Etkiler

• Sislik, kizariklik, ve/veya agri (5-30)
• Sistemik reaksiyonlar nadir
• Ciddi yan etki nadir

91
Haemophilus influenzae tip b Asisi
Kontraindikasyonlar ve Önlemler

• Bir önceki dozdan sonra ciddi allerjik reaksiyon
• Orta-agir derecede akut hastalik
• Yas lt6 hafta

92
Hib Asi Etkinligi

• Finlandiya 100 (asilanan 160.000 çocukta 0
  vaka)
• Norveç 98 (3 yas alti çocuklar)
• Ingiltere 96
• Sili 91.7

93
WHO Hib konjuge asilarinin kanitlanmis
güvenligi ve etkililigi göz önüne alindiginda
Hib asisi ulusal kapasite ve önceliklere uygun
oldugu ölçüde, rutin bebek asilama programina
dahil edilmelidir.
Weekly Epidemiol Rec 1998
94
HEPATIT A ASISI
95
Hepatit A Virüsü
96
Hepatit A - Klinik

• Enkübasyon Periyodu ort. 50 gün (15-50 gün)
• Sessiz enfeksiyon (Asemptomatik , KCFTde
• artis olmadan)
• Anikterik (Semptomatik, sarilik yok)
• Ikterle beraber semptomatik

97
Hepatit A - Klinik

• lt 6 yas
• - 70 asemptomatik, 10 ikterik
• 6 -14 yas
• - 40-50 ikterik
• gt 14 yas
• - gt 70 ikterik

98
Hepatit A - Klinik Seyir

• Hepatit A enfeksiyonu seyri birkaç hafta
  sürebilir, siklikla 2 aydan fazla uzamaz
• Ancak bazi hastalarda 6 aya kadar uzayabilir veya
  rölaps olabilir (10-15)

99
Hepatit A - Komplikasyonlar

• Kolestatik Hepatit
• Rölaps Hepatiti
• Fulminan Hepatit

100
Hepatit A - Fulminan Hepatit

Çocuklar (lt14 yas) 0.1
Adölesanlar ve eriskinler (15-39 yas) 0.4
Eriskinler (gt40 yas) 1.1
Insidans yasa baglidir
101
Hepatit A - Komplikasyonlar

• Çocuklarda Hepatit A enfeksiyonu sirasinda
  gelisen ve spontan iyilesen iki plörezi vakasi
  yayinlanmistir.
• (Alhan E, Yildizdas D, Yapicioglu H, Aksaray N.
  Ped Infect Dis J, Dec 1999)

102
Hepatitis A da Yasa Göre Mortalite

Yas Gruplari
Ölüm
(1000 de)
(yil)
lt5
3.0
5-14
1.6
15-29
1.6
30-49
3.8
gt49
17.5
Toplam
4.1
Viral Hepatitis Surveillance Program, 1983-1989
103
Hepatit A - Bulasma

• Yakin Kisisel Temas
• (ev içi temaslar, seksüel yol, gündüz
  bakimevleri)
• Kontamine su ve yiyecekler
• Kan Yolu (nadir)
• (IV ilaç kullananimi, transfüzyon)

104
Çesitli Vücut Sivilarinda Hepatit A Virus
Konsantrasyonu
Diski
Serum
Vücut sivilari
Tükrük
Idrar
100
102
104
106
108
1010
mlde infeksiyoz doku
Viral Hepatitis and Liver Disease 1984 J Infect
Dis 1989
105
Hepatit A - Infektivite

• Semptomlar basladiktan sonraki 2 hafta içinde
  gaitada viral titre pik yapar ve en fazla
  bulasicilik bu dönemdedir
• Çocuklar eriskinlere göre HAVi daha uzun süre
  (aylarca) çevrelerine saçarlar.

106
Epidemiyoloji ve HAV Enfeksiyonundan Korunma

Bulasma Fekal oral yol (insan-insan / kontamine
su ve gidalar Çocuklarin HAV Enfeksiyonunun
Yayilmasindaki Rolü Eriskinlerde görülen HAV
olgularinin 25-50sinde enfeksiyon lt 6 yas
çocuklardan kaynaklanir. MMWR 1999 48 1-38
107
Seroprevelans

1) Yas 5-14 yas 2) Cografik Dagilim Irk /
etnik köken Sosyoekonomik Durum MMWR 1999
48 1-38
108
Hepatit A - Yasa Göre Anti-HAV Seroprevelansi


Alhan, Yapicioglu, Bozdemir ve ark. 2nd World
Congress of PID 1999, Manila-Philippines.
109
Anti-HAV
yas
n250
n263
n198
Anti-HAV Seroprevalansinin Yas Gruplarina Göre
Dagilimi
Alhan E, Yapicioglu Y, Yildizdas D ve ark. Türk
Pediatri Arsivi, 2001
110
Hepatit A - Dünyada Anti-HAV Seroprevelansi

ÜLKE YAS Meksika 0-1 yas 25 1-3
yas 38.3 5 yas 89Pakistan 5
yas 94Afrika 0-5 ay 68.8 6-11
ay 2.5 2 yas 51.2 4 yas 81.6 6
yas 100Çekoslavakya 40-49 yas 47-51Israel
18-19 yas 68.7Italya 3-19 yas
9.5Isviçre kan donörleri 28.7Norveç kan
donörleri 17ABD eriskin 33
111
Hepatit A - Türkiyede Anti-HAV Seroprevelansi

Akbulut Elazig 0-1 yas 12.1 0-18
yas 72.5 eriskin 100Babacan Istanbul 0-5
yas 39.7 eriskin 75.6Tasyaran Erzurum
3-6 yas 33.3 7-10 yas 78.6Aldeniz Istanb
ul 0-4 yas 15.2 5-9 yas 36.1 10-14
yas 57.7 eriskin 95.1Baki Trabzon 6
ay-3 yas 13.4 4-7 yas 32.1 8-12
yas 63.4 13-18 yas 88.6Aydogan Izmir 0-4
yas 7.8 5-8 yas 38.5 9-12
yas 40 13-16 yas 68
112
Degisik yas, cins ve sosyoekonomik düzeydeki
çocuklardaanti-HAV sikligi
Ki kare
Yapicioglu Y, Alhan E, Yildizdas D et al. J
Indian Pediatr, 2003
113
Farkli yas gruplari ve farkli sosyo ekonomik
çocuklarda anti-HAV seropozitifliginin dagilimi
Yapicioglu Y, Alhan E, Yildizdas D et al. J
Indian Pediatr, 2003
114
Çesitli yas gruplarindaki çocuklarda anti-HAV
seropozitifliginin sosyoekonomik düzeye göre
degisimi
t-test plt0,05 , p lt0,005 , p lt0,001
Yapicioglu Y, Alhan E, Yildizdas D et al. J
Indian Pediatr, 2003
115
HAV Enfeksiyonunda Global Özellikler
Endemik Özellik
Enfeksiyonun
Geçis özellikleri
Pik yasi
Yüksek
Erken
Kisiden kisiye
Çocukluk
Salginlar seyrek görülür
Orta
Geç
Kisiden kisiye
Çocukluk /
besin ve su kaynakli
Genç eriskinler
salginlar
Düsük
Genç eriskinler
Kisiden kisiye
besin ve su kaynakli
salginlar
Çok düsük
Eriskinler
Yolcular salginlar
seyrek görülür
116
HAV Enfeksiyonun Cografik dagilimi
Anti-HAV Prevalansi
Yüksek
Orta derecede
Düsük
Çok düsük
117
Hepatit A için Risk Altinda Olan Gruplar

• Seyahat edenler
• Homoseksüel erkekler
• Ilaç bagimlilari
• Pihtilasma faktör eksikligi olan hastalar
• Kronik karaciger hastalari
• Gida isçileri
• Gündüz bakim evleri
• Saglik çalisanlari
• Enstitülerde yasayanlar
• Okullar
• Lagim iscileri

118
Hepatit A - Korunma

• Hijyen ve sanitasyon kosullarini iyilestirme
• Asilama
• Immünglobulin profilaksisi

119
Hepatit A - Asilari

• HAVRIX (SmithKline Beecham)
• VAQTA (Merck)
• AVAXIM (Pasteur-Meriex-Connaught)
• EPAXAL (Swiss Serum Institute)

120
Hepatit A Asilama Stratejilerini Belirleyen
Epidemiyolojik Özellikler

• Salginlarda görülen vakalar
• vakalarin çogunda hiçbir risk faktörü
  tanimlanmamasi
• en sik 5-14 yas arasi çocuklarda görülmesi
• enfeksiyon yayilmasinda çocuklarin rol almasi
• Enfeksiyon için risk altinda olanlar
• seyahat edenler
• homoseksüel erkekler
• enjeksiyon yolu ile ilaç kullananlar

121
Çocukluk Çaginda Hepatit A Asisi ile Rutin
Asilama

• Yararlari
• risk döneminden önce asilama olanagi
• bulasiciligin önlenmesi
• Çözümlenememis Sorunlar
• gt2 yas altindaki çocuklarin immünitesi
• kombine asilarin gelistirilmesi
• koruyuculugun süresi
• maliyet-yararlilik

122
Hastanemizde dogan 122 yenidogan bebek 63ü kiz
(52), 58i erkek (48) anti-HAV Ig G antikorlari
bakimindan en az 24 ay süreyle prospektif olarak
izlendi. Annelerde ilk basvuruda ve bebeklerde 0,
3, 6, 9, 12, 15, 18, 21, ve 24. aylarda anti-HAV
Ig G çalisildi. D. Alabaz, E. Alhan, A. Yaman.
4th Eur Cong Chemo Infect, Paris, 2002
123
BEBEKLERDE, ANTI-HAV IgG SEROPREVELANSI
D. Alabaz, E. Alhan, A. Yaman. 4th Eur Cong Chemo
Infect, Paris, 2002
124
18. aydan sonra anti-HAV bakildiktan sonra
yapilmasinin uygun olacagini ve ülkemizde hepatit
A asisinin yapilma zamaninin belirlenmesi için
degisik bölgelerde yapilacak diger çalismalara da
gereksinim oldugu kanaatine vardik.
D. Alabaz, E. Alhan, A. Yaman. 4th Eur Cong Chemo
Infect, Paris, 2002
125
Hepatit A Asisi Önerilenler

• Enfeksiyon için risk altinda olanlar
• endemik bölgelere seyahat edenler
• homoseksüel ve biseksüel erkekler
• ilaç bagimlilari
• kronik karaciger hastaligi olanlar
• Hepatitis A için yüksek seroprevelansi olan
  ülke/bölgeler
• çocukluk çagi rutin asilamasi

126
Prevaccination Test

• Asinin maliyeti
• Serolojik testlerin maliyeti
• Enfeksiyonun prevalansi

127
Hepatit A asisi için Çocuklarda ve Adolesanlarda
Preimmünizasyon Testinin (PIT)
Maliyet-Yararlilik Analizi
Alhan E, Yapicioglu Y, Yildizdas D ve ark. Türk
Pediatri Arsivi, 2001
128

Postvaccination Testing

• Asiya cevap, çok yüksek oldugundan önerilmez

129
Hepatit A - Asi Endikasyonlari

• Yüksek ve orta endemisiteli ülkelere seyahat ve
  
• çalisma amaciyla gidenler
• Hepatit A enfeksiyon insidansinin yüksek oldugu
• toplumlarda yasayan çocuklar
• Homoseksüeller
• Is kazasi nedeniyle enfekte olma riski olanlar
• IV ilaç kullananlar
• Kronik karaciger hastalari
• Faktör eksikligi olan hastalar

130
Hepatit A Asisi Etkinlik Çalismalari
Asi
Yer/Yas
Etkinligi
Asi
Grup
N
HAVRIX
Tayland
38,157
94
(SKB)
1-16 yas
(79-99)
2 doz
360 EL.U.
VAQTA
New York
1,037
100
(Merck)
2-16 yas
(85-100)
1 doz
25 unit
JAMA 1994 N Engl J Med 1992
131
Hepatit A - Asi Semasi

• Yas Asi Doz Doz sayisi
  Sema
• 2-18 Havrix 720 EU 2 0
  ve 6-12 ay
• 2-18 Vaqta 25 U
  2 0 ve 6-12 ay
• gt18 Havrix 1440 EU 2 0 ve 6-12 ay
• gt18 Vaqta 50 U
  2 0 ve 6-12 ay
• gt15 Avaxim 160 ant. U
  2 0 ve 6-12 ay

132
Hepatit A - Immunglobülin

• Immün serumglobilin (ISG) hepatit B nin ve HIV
  virüsünün inaktive edilmesi için etanol
  presipitasyon prosedürü ile insan plazma
  havuzundan elde edilmis bir antikor solüsyonu
  preperatidir.
• HAV ile bulasmadan önce ve bulasmadan sonraki 2
  hafta içinde verildiginde hepatit A dan
  koruyuculugunun 85 oldugu anlasilmistir.

133
Hepatit A - Immunglobülin Endikasyonlari

• Hepatit Ali hastalarla ev içi veya seksüel temas
  sonrasi
• Salginlar sirasinda hastanelerde ve evde bulunan
  kisilere
• Çocuk yuvalarinda ve kreslerde görülen Hepatit A
  vakalarindan sonra
• Endemik bölgelere yapilacak seyahatlerden önce

134
Hepatit A - Immunglobülin Endikasyonlari

• Post-exposure profilaksisi
• 0,02 ml/ kgdir.
• Pre-exposure profilaksi
• Seyahat 3 aydan kisa ise 0,02 ml/kg
• 3 aydan daha uzun ise 0,06 ml/kg
• ISG her 5 ayda bir tekrarlanmalidir.

135
INFLÜENZA ASISI
136
Influenza - Klinik

• Grip, influenza viruslerin neden oldugu,
  insanlarda
• solunum yollari enfeksiyonuna yol açan bulasici
  bir hastaliktir.
•  
• Semptomlar "flu-benzeri semptomlar"     
• Ates
• Bas agrisi
• Halsizlik
• Kuru öksürük
• Bogaz agrisi
• Nazal konjesyon
• Vücut agrisi

137
Influenza - Klinik Seyir

• Olgularin çogunlugu kendiliginden iyilesir
• Bazi olgularda pnömoni, bronsit, sinüs / kulak
  enfeksiyonlari ve ölüm gibi ciddi komplikasyonlar
  gelisebilir.
• 65 yasin üzerinde olanlar, altta yatan kronik
  hastaligi olan her yastaki insanlar ve çok küçük
  çocuklar komplikasyonlar için risk altindadirlar.
• Damlacik yolu ile veya nadiren direk temas yolu
  ile de bulasir. Bulastiricilik, semptomlar
  belirmeden bir gün önce baslar ve 3-7 gün sürer.

138
Influenza A, B, and C

• Influenza virus, tek zincirli RNA virusudur.
• Tip A ve B hemen her kis epidemelere yol açar.
• ABDde epidemilerin her yil insanlarin
  10-20sinde hastaliga neden oldugu, her yil grip
  nedeni ile 114.000 kisinin hospitalize edildigi
  ve yilda ortalama 20.000 ölüme neden oldugu
  bildirilmistir. (CDC)
• Influenza tip C hafif ÜSYE bulgularina neden
  olurken, salginlara yol açmaz.

139
Influenza Virüs

• Influenza virus Tip Anin hücre yüzeyinde
  tasidiklari farkli proteinlerden hemaglutinin
  (H) ve nöraminidaz (N) kaynaklanan farkli
  serotipleri tanimlanmistir

140
Influenza Virüs

• Insanlarda, influenza Anin A(H1N1) ve A(H3N2)
  tipleri gösterilmistir.
• Influenza Bnin alt serotipleri yoktur.
• Her yil imal edilen grip asilari Influenza
  A(H1N1), A(H3N2), ve influenza B tiplerini
  içerir.
• Influenza virusu, H ve N antijenik yapisini
  degistirebilir, böylece yeni enfeksiyon ve
  epidemilere yol açabilir. Tip A en az stabil
  virus tipidir, tip C ise en stabildir.

141

• Yillik epidemiler insandan insana bulasma yolu
  ile olur.
• Influenza virüsleri iki farkli yoldan
  degisebilir
• Antijenik Drift
• Antijenik Shift

142
Antijenik Drift

• Virüsün yapisinda zaman içerisimde olan MINÖR
  degisikliklerdir.
• Daha önce geçirilen grip enfeksiyonlarina karsi
  gelisen antikorlar konagi yeni gelisen virüs
  tiplerine karsi korumaz ve reenfeksiyonlara neden
  olur.

143
Antijenik Shift

• Influenza Tip Anin antijen yapisinda meydana
  gelen ve yeni H ve N proteinlerinin olusmasi ile
  sonuçlanan majör degisikliklerdir
• Shift sonucunda yeni influenza A serotipleri
  meydana gelir
• Shift sonucu gelisen yeni serotipe karsi ise çogu
  kisinin koruyuculugu hiç yoktur veya çok az
  vardir
• Antijenik shift gelisimi nadirdir ve oldugunda
  salginlara neden olur

144
Influenza Asisi

• Inaktif tam virus asisi sadece eriskinlere
  uygulanir
• Subvirion (split virus) asisi purifiye yüzey
  antijeni içerir, daha az reaktojeniktir, 13 yas
  altindaki çocuklara veya eriskinlere
  uygulanabilir
• Asi alti aydan büyük çocuklara uygulanabilir

145
Influenza Asisi

• Virus antijenlerinde gelisen antijenik
  degiskenlikler (drift, shift), her yil yeniden
  asi uygulamasini gerektirir
• A ve B tiplerine karsi etkilidir
• Yüksek risk gruplarina önerilir
• Influenza asisi, influenza mevsiminin
  baslamasindan önce uygulanmalidir
• Asilama için en uygun zaman Eylül Ekim - Kasim
  aylaridir.

146
Influenza Asisi

• Yumurtaya karsi anafilaksisi olanlara asi
  yapilmaz
• Diger asilarla ayni anda farkli enjektörle
  farkli bölgelere kas içi olarak uygulanabilir
• Asinin genellikle ilk iki gün içinde gelisen
  lokal (olgularin 10unde enjeksiyon yerinde
  agri) veya sistemik (ates, miyalji, halsizlik
  gibi) yan etkileri olabilir
• Asinin etkinligi 50-95 arasinda degisir

147
Influenza Asisi

• Koruyuculuk genellikle bir yildan daha azdir
• Bir influenza salgini sirasinda riskli
  çocuklarin asilanmasi ve asinin etkinligi
  baslayincaya kadar geçen sürede (2 hafta kadar)
  antiviral ilaçlarla kemoprofilaksi verilmesi
  uygundur
• Iki yasindan küçük bebeklerde ilk 6-24 saatte
  ates yapabilir
• Asi inaktif ve nonenfeksiyöz virus içerdiginden
  influenzaya yol açmaz

148
Son 100 Yildaki Grip Salginlari

1) 1918-19, Spanish flu, influenza
A(H1N1) USDde gt 500,000 , tüm dünyada 20-50
milyon kisinin ölümüne neden olmustur. Ölenlerin
çogu saglikli genç eriskinlerdi   2) 1957-58,
Asian flu, influenza A(H2N2) USDde gt
yaklasik 70.000 kisinin ölümüne neden olmustur.
Asya gribi ilk defa Subat 1957de Çinde
görülmüstür.   3) 1968-69, Hong Kong flu,
influenza A(H3N2) USDde gt yaklasik 34.000
kisinin ölümüne neden olmustur. Ilk defa 1968de
Hong-Kongda görülen bu virüs halen dolasmaktadir
149
Panendemilere Neden Olmayan Yeni Gelisen Grip
Virüsleri

1976, Swine flu outbreak, influenza
A(H1N1) 1997, Avian flu outbreak, influenza
A(H5N1) 1999, influenza A(H9N2)
150
Yasa Göre Influenza Asi Dozlari

Yas Asi Doz sayisi Doz, ml
6-35 ay split virüs 0.25 1-2
3-8 yas split virüs 0.5 1-2
9-12 yas split virüs 0.5 1
gt 12 yas Tam ya da split virüs 0.5 1
151
Uygulama

• Asi kas içine uygulanir
• 9 yasin altinda ilk kez yapiliyorsa bir ay
  arayla toplam 2 kez uygulanir
• Daha önce asi yapilmissa veya 9 yasin üzerinde
  ise bir kez yapilir
• 6-35 ay arasinda 0.25 ml uygulanir. 3 yasin
  üzerinde 0.5 ml uygulanir

152
Influenza Asisi Önerilen Yüksek Riskli Çocuklar

Astim veya kistik fibrozis gibi kronik akciger hastaligi bulunanlar Hemodinamik açidan önemli düzeyde kalp hastaligi olanlar Immünsüprese hastalar HIV enfeksiyonu Sicle cell anemi ve diger hemoglobinopatiler Romatoid artrit gibi sürekli aspirin tedavisi alip ta, Reye Sendromu gelisme riski yüksek olanlar Kronik böbrek hastaligi Diabetes mellitusda dahil kronik metabolik hastaliklar
Kemoterapi kesildikten 3-4 hafta sonra absolü
notrofil sayisi 1000/mm3 üzerine çiktiginda