Dr. Byron Thomashow

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Dr. Byron Thomashow Profesor clínico de medicina
del Colegio de médicos y cirujanos de Columbia
University Director médico del Centro Jo-Ann F.
LeBuhn para la atención de enfermedades del pecho
e insuficiencias respiratorias, Hospital
Presbiteriano de Nueva York Presidente de la
junta directiva de la Fundación para la EPOC,
Nueva York, NY Dr. James D. Crapo Profesor de
medicina de National Jewish Health y University
of Colorado, Denver Dr. Stephen I.
Rennard Profesor Larson de medicina interna,
sección de neumología y medicina de cuidados
críticos del departamento de Medicina interna,
University of Nebraska Medical Center, Omaha,
Nebraska Dr. Bartolome Celli Profesor de medicina
de la Universidad de Harvard, Brigham Women's
Hospital, Boston, Massachusetts
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica es
tratable, pero sólo si se diagnostica 10 pasos
para mejorar los resultados clínicos en pacientes
con enfermedad pulmonar obstructiva crónica
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Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

• La enfermedad pulmonar obstructiva crónica
  (EPOC)
• Es prevenible y tratable
• Se caracteriza por una limitación del flujo aéreo
  que no es totalmente reversible
• Por lo general, es progresiva
• Está asociada a una reacción inflamatoria anómala
  de los pulmones frente a partículas nocivas o
  gases
• Es causada principalmente por el tabaquismo
• Tiene repercusión sistémica

Iniciativa global contra la enfermedad pulmonar
obstructiva crónica. 2007. Disponible en
http//www.goldcopd.org Consultado el 2 de dic.
de 2009.
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10 pasos para mejorar los resultados clínicos de
los pacientes con EPOC
1. Realizar un diagnóstico la función de la
espirometría 2. Distinguir entre EPOC y asma 3.
Evitar exponerse al humo de cigarrillo/factores
ambientales 4. Buscar una deficiencia de alfa-1
antitripsina 5. Usar tratamiento farmacológico
de mantenimiento tal como sugieren las pautas 6.
Añadir programas y ejercicios de rehabilitación
pulmonar 7. Evaluar comorbilidades y tratarlas
según sea necesario 8. Prevenir y tratar
exacerbaciones 9. Usar las vacunas
adecuadas 10. Contemplar la posibilidad de
derivar a un especialista a los pacientes que
presenten complicaciones de la enfermedad
4
Cuándo debe alguien con EPOC buscar atención
médica adicional?

• Falta de aliento en reposo
• Falta de aliento que no mejora con medicamentos
  de rápida acción
• Incapacidad de realizar las tareas habituales
• Aumento de tos o flemas, o cambio en el color de
  la flema
• Fiebre
• Aparición o empeoramiento de estados de confusión
  o irritabilidad

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Iniciativa global contra la enfermedad pulmonar
obstructiva crónica

• La espirometría es un método de evaluación de la
  función pulmonar que mide el volumen de aire que
  el paciente
• puede espirar luego de una inspiración máxima.
• Las pautas internacionales para la EPOC de la
  Iniciativa global contra la enfermedad pulmonar
  obstructiva crónica (GOLD),1 así como las
  pautas nacionales,2 recomiendan
• la espirometría como el estándar de oro para
  las mediciones exactas y reiterables de la
  función pulmonar.
• La espirometría sirve también para diagnosticar
  pacientes con dificultades para respirar y otros
  síntomas respiratorios, y para exámenes médicos
  en el ámbito laboral.

1 GOLD Global Initiative for Chronic Obstructive
Lung Disease. 2007. Disponible en
http//www.goldcopd.org Consultado el 2 de
diciembre de 2009. 2 Centro nacional de
colaboración para enfermedades crónicas. Tórax.
200359 (Supl. 1)1-232.
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Criterios espirométricos de GOLD para determinar
la gravedad de la EPOC
El criterio espirométrico requerido para un
diagnóstico de la EPOC es una proporción de
VEF1/CVF menor a 0,7 luego del uso de
broncodilatador.
Iniciativa global contra la enfermedad pulmonar
obstructiva crónica. 2007. Disponible en
http//www.goldcopd.org Consultado el 2 de
diciembre de 2009.
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Diagnóstico diferencial EPOC y asma
EPOC
Asma

• Limitación del flujo aéreo mayormente
  irreversible
• Aparición en la mediana edad
• Síntomas lentamente
• progresivos
• Largo historial de tabaquismo
• Disnea durante
• el ejercicio

• Limitación del flujo aéreo mayormente
  irreversible
• Aparición precoz (en general, en la infancia)
• Los síntomas varían de un día al otro
• Síntomas por la noche o temprano en la mañana
• Presencia además de alergia, rinitis y/o eccema
• Antecedentes familiares de asma

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Retraso del progreso de la enfermedad

• Dejar de fumar
• Consultar al médico
• Programa integral
• Farmacoterapia
• Evitar exposiciones a contaminantes ambientales
• Prevenir exacerbaciones
• Vacunas gripe, pneumonía
• Tratamiento precoz de infecciones respiratorias
• Alimentación/ejercicio
• Tratamiento antiinflamatorio aún no establecido
  por la medicina basada en evidencia

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Factores de riesgo para la EPOC

• Genética
• Exposición a partículas
• Humo de tabaco
• Polvos del ambiente laboral, orgánicos e
  inorgánicos
• Polución del aire en el hogar calefacción y
  humo de la cocina
• Polución del aire exterior

• Crecimiento y desarrollo pulmonar
• Estrés oxidativo
• Género
• Edad
• Infecciones respiratorias
• Nivel socioeconómico
• Alimentación
• Comorbilidades

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Alfa-1 antitripsina

• Alfa-1 antitripsina es el principal inhibidor de
  proteasa en plasma de la elastasa leucocitaria.
• Los alelos comunes son M, S y Z.
• La mutación de Z es una variante funcional que
  causa
• Polimerización de proteínas en hepatocitos
• Reducción de la secreción hepática de alfa-1
  antitripsina
• Reducción de la eficacia anti-elastasa de alfa-1
  antitripsina
• La mutación de Z se asocia a la EPOC grave de
  aparición precoz, pero solo entre 1 y 3 de los
  pacientes con EPOC presenta esta mutación.

Wan ES. Pecho. 2009136859-866. Silverman EK. N
Engl J Med. 20093602749-2757.
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Deficiencia de alfa-1 antitripsina

• Asociaciones familiares
• A1
• Edad, base del cráneo, hígado, paniculitis,
  antecedentes familiares, bronquiectasias,
  vasculitis
• Antiproteinasa 3-positiva
• C-ANCA
• Complejo de genes de la EPOC
• Protección de la SOD3

De COPDGene. Disponible en http//www.copdgene.o
rg/ Consultado el 3 de diciembre de 2009.
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Tratamiento de mantenimiento para la EPOC

• Broncodilatadores
• Agonistas beta-adregénicos
• Anticolinérgicos
• Metilxantinas
• Corticosteroides inhalados
• Inhibidores de la fosfodiesterasa 4

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Posibles efectos adversos del tratamiento

• Agonistas beta
• Palpitaciones
• Taquicardia
• Temblor
• Antagonistas muscarínicos de acción prolongada
• Sequedad bucal
• Dificultad para mover el intestino
• Corticosteroides inhalados
• Efectos adversos en huesos y ojos
• Infecciones de garganta (Ej., aftas)
• Riesgo asociado de pneumonía

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Inhibidores de la fosfodiesterasa 4

• Nueva clase de agentes
• Mecanismo de acción actúa sobre células
  inflamatorias subyacentes al proceso de la EPOC
• Mejora la función pulmonar y reduce las
  exacerbaciones en pacientes con EPOC grave

Spina D. Br J Pharmacol. 2008155308-315.
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Estrategias para el tratamiento de la EPOC
avanzada

• Oxígeno complementario
• Es necesario si los niveles de oxígeno son
  inferiores al 89 o si el pO2 es inferior a 55 mm
  Hg
• Estrategias quirúrgicas
• Transplante de pulmón
• Cirugía de reducción de volumen

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Rehabilitación pulmonar

• Interdisciplinaria
• Ejercicio
• Educación
• Apoyo psicológico

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Comorbilidades en la EPOC

• Cardíacas
• Infarto
• Arritmia
• Insuficiencia
• Aneurisma aórtico
• Hipercoagulabilidad
• Apoplejía
• Embolia pulmonar
• Trombosis venosa profunda

• Atrofia
• Debilidad/pérdida de peso
• Osteoporosis
• Arrugas en la piel
• Anemia
• Retención de líquidos
• Depresión
• Cáncer de pulmón

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Exacerbaciones de la EPOC

• Exacerbación falta de aliento que empeora, por
  lo general asociada con tos y flema que hacen
  necesario buscar ayuda médica.
• Importancia
• Para el paciente
• Para la sociedad
• Correlatos clínicos
• - Tos
• - Esputo que puede ser amarillo o verde
• - Necesidad de aire
• - Recuperación larga que tal vez nunca se
  resuelva totalmente

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Causas de las exacerbaciones

• Virus
• Bacterias
• Cambio de componentes bacterianos
• Entorno

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Prevención de las exacerbaciones

• Ejercicio
• Vacunación
• Entorno saludable
• Farmacoterapia

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Tratamiento de las exacerbaciones

• Tratamiento
• Broncodilatadores
• Corticosteroides (durante no más de 2 semanas)
• Antibióticos
• Oxígeno
• Ventilación no invasiva (VNI)
• Ventilación mecánica

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Función de la ventilación no invasiva en el
manejo de la EPOC

• La VNI está indicada en casos de exacerbaciones
  agudas graves que ocasionan un aumento del nivel
  de dióxido de carbono en la sangre y una
  oxigenación muy insuficiente
• Suele implementarse en el departamento de
  urgencias
• La VNI evita la intubación, acorta las
  hospitalizaciones y está asociada a menos
  neumonía y mortalidad

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Función de los esteroides sistémicos en el manejo
de la EPOC

• Función natural de los corticosteroides
• Efectos secundarios del abuso de corticosteroides
  en casos de EPOC
• Aumento de la presión arterial
• Alto nivel de glucemia
• Edema
• Osteoporosis
• Inmunosupresión

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Vacunación en pacientes con EPOC

• Vacuna contra la gripe (una vez al año)
• Vacuna contra el H1N1
• Vacuna neumocócica (cada 5 años)

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Derivación a un especialista

• Gravedad de la obstrucción del flujo aéreo
  inferior al 50
• Disnea en la actividad diaria
• Exacerbaciones reiteradas

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Resumen

• La EPOC es tan común como el asma y la diabetes
  en personas de entre 45 y 64 años.
• El 50 de los pacientes con EPOC tiene menos de
  65 años.
• Los grupos más jóvenes constituyen más de dos
  tercios de las consultas y más del 40 de las
  hospitalizaciones por EPOC.
• Se han diagnosticado y hospitalizado a más
  mujeres que hombres con EPOC.
• En las mujeres, las tasas de mortalidad por EPOC
  han aumentado casi un 200.
• El tabaquismo y los factores medioambientales y
  genéticos contribuyen al desarrollo de la EPOC

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Conclusión

• La EPOC es casi siempre prevenible
• La EPOC es casi siempre tratable

28
Gracias

• Deseo agradecer a nuestros expertos
• el Dr. James Crapo, el Dr. Stephen
• Rennard y el Dr. Bart Celli.
• Y también quiero agradecer a la audiencia por su
  tiempo.