GVA/SES/SE - MG

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DENGUE Diagnóstico e tratamento
GVA/SES/SE - MG
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Relato de caso

• Paciente de 48 anos, caminhoneiro.
• Em 5/2/2007 procurou o C.S. com história de
  cefaléia, febre não termometrada, dor
  retroorbitária, mialgia e artralgia há 48 horas.
• Ao Exame exantema maculopapular difuso.
• PA 140/90mmHg. FC 82bpm. FR 18 irpm.
• AR Sons resp. normais sem RA. ACV BNRNF em 2T.
  Abdomen livre. Sem visceromegalias.

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Relato do caso

• Hipóteses diagnósticas??
• Anamnese e exame físico
• Prova do laço?
• Exames laboratoriais???
• Tratamento ambulatorial ou hospitalar???
• Conduta ???
• Orientações

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DENGUE

• Arbovirose transmitida por mosquitos Aedes
  aegypti.
• Transmissão picada da fêmea hematófoga.
• Período de incubação4 a 7 dias (até 15d).
• DENV-1, DENV-2, DENV-3, DENV-4.
• Sazonalidade relacionada com período de chuvas.

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RESPOSTA IMUNOLÓGICA

• Resposta imunológica
• Primária
• Secundária
• Imunidade
• Homóloga (permanente)
• Heteróloga (temporária)

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EXAMES ESPECÍFICOS

• Específicos
• Isolamento viral
• até 4o.dia
• Pesquisa de Anticorpos específicos IgM
• a partir do 6o. dia

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INTRODUÇÃO

• Assintomáticas/Oligossintomáticas
• Febre com rinite, faringite e tosse branda.
• Dengue Clássico
• Febre de início súbito, cefaléia, dor
  retroorbital, mialgias,artralgias, astenia e
  prostração.
• Febre Hemorrágica da Dengue e Síndrome de Choque
  da Dengue
• Dengue com complicações.

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INTRODUÇÃO
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INTRODUÇÃO
A hidratação é a principal forma de intervenção
para prevenção e tratamento das formas graves!
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INTRODUÇÃO

• Manejo clínico
• Diagnóstico precoce
• Reconhecimento dos sinais de alerta/alarme
• Identificação dos casos de FHD/SCD
• Condições para que isto ocorra
• - serviços de saúde organizados
• - condições mínimas de hidratação oral e venosa.

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DIAGNÓSTICO

• Quando suspeitar de Dengue
• Doença febril aguda, com duração máxima de sete
  dias, com pelo menos dois dos seguintes sintomas
  
• Cefaléia
• Dor retroorbitária
• Mialgia
• Artralgia
• Prostração
• Exantema.

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DIAGNÓSTICO EM CRIANÇAS

• Quando suspeitar de Dengue
• Em crianças pequenas síndrome febril
  inespecífica, apatia, sonolência, recusa
  alimentar, vômitos, diarréia.
• Outros sinais e sintomas frequentes dor
  abdominal e congestão facial.

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Manifestação cutânea em dengue exantema Fonte
Leonardo Zenha Ministério da Saúde
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Manifestação cutânea em dengue exantema
desaparece sob pressão Fonte Kléber Luz
Ministério da Saúde
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Manifestação cutânea em dengue hemorragia nos
leitos ungueais
Manifestação cutânea em dengue hemorragia
Manifestação cutânea em dengue sufusão
hemorrágica
Fonte Ministério da Saúde, CD Dengue Decifra-me
ou devoro-te
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Dengue
Exantemas
Fonte Ministério da Saúde, CD Dengue Decifra-me
ou devoro-te
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Diagnósticos diferenciais
Dengue
Dengue clássica (febre, cefaléia, mialgia,
mal-estar)
Febres Hemorrágicas
Doenças exantemáticas
Rubéola Sarampo Escarlatina
Leptospirose Febre Amarela Sepse Meningococcemia F
ebre Maculosa Hepatites virais Malária PTT, PTI.
Leptospirose Influenza Mononucleose-like Hantaviro
se Febre amarela Sepse Febre tifóide Febre
maculosa Infecção HIV
Abdomen agudo
Apendicite Colecistite Abdomen agudo cirúrgico
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Diagnóstico diferencial
Febre maculosa
Meningococcemia
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Diagnóstico diferencial de febres hemorrágicas
Adaptado de Cota et al, 2007. Revista Brasileira
de Medicina, Set 2008, v65, n9.
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Exames complementares para síndromes febris
ictero-hemorrágicas

• Protocolo de febres hemorrágicas
• Dengue, Febre Amarela, Hantavírus, Riquetsioses,
  Hepatites virais, Leptospirose.
• Hemoculturas
• Todo paciente com doença febril grave ou choque
  deverá ser submetido exames de hemocultura.
• Punção lombar
• Caso não haja contra-indicação, todo paciente
  apresentando febre e sinais meníngeos deverá ser
  submetido à punção liquórica na tentativa de se
  afastar meningite.
• Outros a critério médico gota espessa, sorologia
  para LV, sorologia para HIV, entre outros.

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Doenças exantemáticas
A
B
C
D
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CLASSIFICAÇÃO

• Grupo A
• Ausência de manifestações hemorrágicas
  espontâneas ou induzidas (prova do laço)
• Ausência de sinais de alarme
• Grupo B
• Manifestações hemorrágicas induzidas (prova do
  laço) ou espontâneas sem repercussão hemodinâmica
• Ausência de sinais de alarme
• Grupo C
• Presença de sinal de alarme
• Grupo D
• Presença de hipotensão ou choque

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D
C
B
A
Adriana Mafra
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Fluxo desejado
Adriana Mafra
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Manejo Clínico
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Manejo Clínico
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Dengue

• Anamnese
• Data de início dos sinais/sintomas
• Curva febril
• Pesquisa sinais alarme
• Pesquisa de manifestações hemorrágicas
• História pregressa
• Uso de medicamentos

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Dengue

• Exame Físico
• Pesquisa de edemas e sinais hemorrágicos
• PA, FC, enchimento capilar, FR, temperatura, peso
• Ausculta respiratória
• Pesquisa de hepatomegalia, dor ou ascite
• SNC meningismo, alterações sensório,
  sensibilidade e força muscular.

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PROVA DO LAÇO

• Desenhar um quadrado de 2,5cm de lado
• Insuflar o manguito até o valor médio por 5
  minutos em adulto (3 minutos em crianças) ou até
  o aparecimento de petéquias ou equimoses
• Contar o número de petéquias no quadrado.
• A prova será positiva se houver 20 ou mais
  petéquias em adultos e 10 ou mais em crianças.

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Prova do laço positiva
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SINAIS DE ALARME

• Dor abdominal intensa e contínua
• Vômitos persistentes
• Hipotensão postural e/ou lipotímia
• Hepatomegalia dolorosa
• Hemorragia importantes
• Sonolência e/ou irritabilidade
• Diminuição da diurese
• Diminuição repentina da temperatura corpórea ou
  hipotermia
• Aumento repentino do hematócrito
• Queda abrupta das plaquetas
• Desconforto respiratório

SINAIS DE CHOQUE Hipotensão arterial Pressão
arterial convergente Extremidades frias,
cianose Pulso rápido e fino Enchimento capilar
lento (gt2 segundos)
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SINAIS DE ALARME

• Atenção!!!
• Os sinais de alarme e o agravamento do quadro
  costumam ocorrer na fase de remissão da febre.

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Grupo A

• Ausência de manifestações hemorrágicas
• Ausência de sinais de alerta/alarme

• Conduta
• Tratamento ambulatorial
• Hidratação oral adultos(60 a 80ml/Kg/dia) 1/3
  deste volume com SRO
• Analgésicos e antitérmicos
• Reavaliação (principalmente após término da
  febre)
• Não usar salicilatos
• Não usar AINE
• Orientar sobre sinais de alarme/alerta
• Notificação
• Cartão do usuário
• Em caso de hemograma alterado ? Grupo B

• Exames específicos
• Exames inespecíficos
• hematócrito, hemoglobina e plaquetas

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Grupos de pacientes que merecem maior atenção

• Gestantes
• Crianças (menores que 13 anos)
• Idosos (maiores que 65 anos)
• Hipertensos e diabéticos
• Asmáticos
• Doenças hematológicas, doenças auto-imunes
• DRC
• Cardiopatas
• Pacientes com úlceras pépticas

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Cartão dengue
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Cartão dengue
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Sugestão de hidratação para adultos

• Paciente 70 Kg
• 1º. Dia 80ml/kg/dia ? 6 litros
• Manhã 1 L de SRO e 2 L líquidos caseiros
• Tarde 0,5 L de SRO e 1,5 L líquidos caseiros
• Noite 0,5 L de SRO e 0,5 L líquidos caseiros
• 2º. Dia 60ml/kg/dia ? 4 litros

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Hidratação para crianças

• 50 ml/Kg VO em 4 a 6 horas de SRO, sob
  supervisão da equipe de saúde e seguida de
  reavaliação clínica.
• Se necessário, hidratação EV com SF ou RL a
  20ml/Kg em 2 horas.

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Grupo B

• Conduta
• Hospitalização ou tratamento ambulatorial
• Se hematócrito aumentado 10 do valor basal ou
  gt42 (crianças), gt44 (mulheres), gt50 homens
  e/ou plaquetopenia lt50.000 ? hospitalização
• Hidratação oral ou EV
• Analgésicos e antitérmicos
• Reavaliação clínica e com Htc após hidratação

• Manifestações hemorrágicas espontâneas ou
  induzidas sem repercussão hemodinâmica
• Ausência de sinais de alerta/alarme

• Exames específicos (obrigatório)
• Exames inespecíficos hematócrito, hemoglobina e
  plaquetas (obrigatório)

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Hidratação EV adultos

• Adulto de 55Kg
• 80ml x 55 4400ml
• Primeira fase (4 horas)
• SF 500ml
• SGI5 1000ml
• Segunda fase (8 horas)
• SF 500ml
• SGI5 1000ml
• Terceira fase (12 horas)
• SF 500ml
• SGI5 1000ml

A reposição de potássio deve ser iniciada após
diurese efetiva
Atenção com hidratação em pacientes cardiopatas e
nefropatas !!!
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Grupo C

• Manifestações hemorrágicas ausentes e/ou
  presentes
• Sinais de alerta/alarme

• Conduta
• Hospitalização
• Hidratação EV adultos (25ml/Kg primeiras 4 horas)
  repetir até 3X
• Reavaliação clínica e com hematócrito a cada 4
  horas. Plaquetas a cada 12 horas.
• Hidratação de manutenção 25ml/Kg nas próximas
  etapas (8 e 12 horas)
• Estudo de imagem se necessário

• Exames específicos
• Exames inespecíficos
• hematócrito, hemoglobina, plaquetas, gasometria,
  glicose, eletrólitos, transaminases, RX tórax e
  US abdominal.

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Grupo C

• Hidratação em crianças
• Fase de expansão SF ou RL 20ml/Kg/hora, podendo
  ser repetido até 3X.
• Fase de manutenção necessidade hídrica basal
  reposição a critério médico (20ml/Kg).

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Derrame pleural em paciente com Dengue
Fonte Ministério da Saúde, CD Dengue Decifra-me
ou devoro-te
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Grupo D

• Sinais de choque
• Hipotensão arterial
• Pressão arterial convergente
• Extremidades frias, cianose
• Pulso rápido e fino
• Enchimento capilar lento (gt2 segundos)
• Manifestações hemorrágicas presentes ou ausentes

• Conduta
• Tratamento Hospitalar
• Oxigenioterapia
• Hidratação EV 20ml/kg em até 20min SF/RL
• Reavaliação clínica a cada 15-30 minutos.
• Instalar PVC
• Avaliar drogas vasoativas
• Hematócrito a cada 2 horas.
• Avaliar plasma, concentrado de hemácias e
  plaquetas
• Hemoculturas
• Antiobioticoterapia
• Tratamento em UTI

• Exames específicos (obrigatórios)
• Exames inespecíficos
• hematócrito, hemoglobina e plaquetas, íons,
  eletrólitos, transaminases, gasometria, US
  abdominal, Rx tórax.

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Distúrbios de coagulação, hemorragias e uso de
hemoderivados

• A hidratação precoce e adequada é um fator
  determinante na prevenção de fenômenos
  hemorrágicos.
• Concentrado de plaquetas ? nos casos de
  plaquetopenia menor de 50.000 com suspeita de
  sangramento SNC ou sangramento ativo importante.
  (1un/ 7 a 10Kg/peso).
• Plasma fresco ? sangramentos com RNIgt1,25 ou
  APlt40. (10ml/Kg)
• Concentrado de hemácias ?hemorragias importantes
  com descompensação.

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CRITÉRIOS DE ALTA HOSPITALAR

• Ausência de febre durante 24 horas, sem uso de
  antitérmicos.
• Melhora clínica evidente.
• Hematócrito normal e estável por 24 horas.
• Plaquetas em elevação e acima de 50.000/mm3.
• Estabilização hemodinâmica durante 24 horas.
• Derrames cavitários em reabsorção e sem
  repercussão clínica.

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Manejo clínico - síntese
Notificação
Sorologia
Classificação prova do laço, pesquisa de sinais
de alarme e choque
Caso suspeito Dengue
Diagnósticos diferenciais
Avaliar necessidade hemoculturas, líquor e ATB
Grupo A, B, C, D
Hidratação
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Perguntas Comuns

• Como tratar o prurido?
• Necessito tomar vitaminas?
• O que fazer com a queda de cabelos?
• Se eu tiver dengue de novo, será hemorrágica?
• Vou transmitir dengue ao bebê?
• Devo tomar vacinas?
• Quando devo retornar com a aspirina?
• Devo suspender o anticoncepcional?
• Tempo de afastamento do trabalho?

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Caso 1

• F.H.C., masculino, 4 anos.
• Em 26/2/2005 quadro súbito de febre alta,
  cefaléia, mioartralgias, diarréia aquosa e
  astenia. No quarto dia de doença, evoluiu com
  remissão da febre, porém persistiu o quadro
  diarréico. Procurou o C.S., sendo diagnosticada
  gastroenterite viral e prescritos sintomáticos.
  6º. dia de doença apresentou piora significativa
  do estado geral, vômitos repetidos,
  irritabilidade e oligúria.
• EF- Corado, desidratado/4, afebril, agitado
  porém lúcido, anictérico, acianótico. PA
  80x50mmHg. FC 124bpm. FR 32 irpm.
• Petéquias em membros inferiores.Tórax murmúrio
  vesicular diminuído em bases pulmonares.
  Abdomefígado palpável a 2cm do RCD, doloroso.
• Exames Hemograma Ht 53,1, Plaquetas
  61.000/mm3,LG 14.100/mm3, com diferencial
  normal. Albumina 3,7g/dL, AST 527 UI/l, ALT
  245UI/l.

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Caso 2

• A.S.R., menina, 5 anos.
• Paciente atendida na unidade básica de saúde em
  20/2/2003, referindo que há mais ou menos sete
  dias iniciou febre, cefaléia,náuseas, dores
  musculares e abdominal. Referiu piora da dor
  abdominal há dois dias.
• EF Regular estado geral. Ausculta
  cardiovascular normal, Ausculta pulmonar
  normal, abdome flácido, doloroso à palpação
  superficial, ausência de hemorragia e exantema.
  Prova de laço positiva.
• Exames 14/2/2003, Ht 24, Plaqueta
  286.000/mm3.
• 20/2/2003 Ht 34, hb 8,1g/dL, Hm
  3.000.000/mm3,
• Leucócito 2.600/mm3, Plaqueta 187.000/mm3.
  Prova de laço positiva.
• HD??? Conduta terapêutica??? Estadiamento???

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Caso 2

• No dia 13/3/2003 foi realizada sorologia para
  dengue e o resultado liberado no dia 3/4/2003,
  foi IgM positivo para dengue.

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Caso 3

• FMG, 24 anos, mulher, branca, do lar.
• Procurou C.S. em 17/12/2005 com febre há 2 dias,
  cefaléia, mialgia, vômitos.
• EF PA 120/75mmHg. Eupnéica. Anictérica. Exantema
  morbiliforme em face e tronco. Linfonodos
  submandibulares pouco aumentados e indolores. AR
  Sons resp. normais. BNRNF em 2T. Abdomen livre.
• HD??? Conduta??? Orientações???

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Caso 3

• FMG, 24 anos, mulher, branca, do lar.
• Procurou C.S. em 17/12/2005 com febre há 2 dias,
  cefaléia, mialgia, vômitos e prostração.
• EF PA 120/75mmHg. Eupnéica. Anictérica. Exantema
  morbiliforme em face e tronco. Linfonodos
  submandibulares pouco aumentados e indolores. AR
  Sons resp. normais. BNRNF em 2T. Abdomen livre.
• Resultado dos exames sorologia positiva para
  dengue e negativa para rubéola.

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Caso 4

• MAS 48 anos, mulher, médica.
• Atendida em 13/1/2006 com febre alta há 3 dias,
  cefaléia, artralgia e leve mialgia. Estava com
  intensa astenia, dor abdominal, palidez acentuada
  e mal estar geral. Queixa de vômitos e diarréia.
  Viagem recente para região próxima de Diamantina.
  
• EF Desidratada /4, PA 90/60. Abdomen doloroso
  à palpação em QSD.
• HD??? Exames laboratoriais??? Conduta???

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Caso 4

• 16/1/2006 Retornou ao P.S. com febre, dor
  abdominal intensa e dificuldade de deambulação.
  EF dor abdominal e fígado palpável.
• HTc 45, Hb 15mg/dl, LG 2500, 6 segmentados,
  67 linfócitos, 20 monócitos. Plaquetas 135.000.
  
• TGO 1850 TGP 2000 BT 13 com BD 9.
• Exames??? Conduta???

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Caso 4

• Marcadores para hepatites virais negativos
• Sorologia para febre amarela negativa.
• Mac-Elisa para Dengue IgM e IgG reagente.
• 21/1/2006 desaparecimento das petéquias, TGO
  500, TGP 620. GGT 200. Htc 36. Plaquetas
  135.000.

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zoonoses_at_saude.mg.gov.br
Contato com o Departamento de Vigilância
Epidemiológica ou Ambiental da SES Fone 0800 283
2255