Encйphalopathie post anoxique: diagnostic et prise en charge

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Encéphalopathie post anoxiquediagnostic et
prise en charge

• Jérôme Thévenin
• Saint-Etienne
• DESC réanimation médicale
• Nice juin 2004

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Définition

• Ensemble des conséquences cérébrales dune
  privation doxygène, secondaire à un défaut
  dapport ou dutilisation doxygène, dintensité
  et de durée variable.
• En réanimation, se réfère en priorité aux
  conséquences de larrêt circulatoire

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Rappels
DSC X CaO2
TO2 50 ml/min/100g
20ml/100 ml 10ml/min/100g
Cerveau VO2 3-5 ml/min/100g
55 fonctionnement neuronal 45 maintien
intégrité cellulaire
Si chute DSC - 10-15 ml/min/100g
disparition fonctionnement neuronal - lt 10
ml/min/100g lésion cellulaire
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Diagnostic Circonstances concordantes

• Anoxo-ischémie cérébrale globale
• DSC nul arrêt circulatoire
• DSC diminué HIC, collapsus cardio-vasculaire
• Diminution contenu en O2 insuffisance
  respiratoire aigue, pendaison, noyade
• Ischémie cérébrale localisée par diminution DSC
  localisée
• Hémorragie, convulsion, traumatisme

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Diagnostic tableau clinique

• Coma de profondeur variable
• Coma léger souvent agité
• Coma plus profond
• réactivité incoordonnée, prfs décérébration
• hypertonie globale, ROT vifs, BBK
• Coma aréactif hypotonique
• Pupilles persistance ou non réactivité
• Crise épilepsie clinique ou infra-clinique

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Diagnostic examens complémentaires

• EEG
• Crise épilepsie
• Facteur pronostique
• Imagerie cérébrale
• Scanner peut-être normal initialement

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Scanner cérébral
8 heures après un arrêt cardiaque. Présence
dœdème et de plages dischémie diffuses
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Prise en charge
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Principes thérapeutiques
Lésions initiales fixées
Radicaux libres, Oedème, vasospasme, Acidose,
afflux de calcium
-
Perfusion cérébrale
Mesure de ressuscitation cérébrale
-
Diminuer HIC
Agents pharmacologiques
Aggravation des lésions initiales
Hypothermie
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Neuroprotection perfusion cérébrale

• PPC PAM PIC
• assurer PAM 100 mmhg, une HTA peut-être tolérée
  qui peut faciliter la reperfusion de la
  microcirculation.
• Maintenir hémodynamique défaillance cardiaque
• Cause initiale arrêt cardiaque
• Sidération myocardique post ACR
• Complications massage cardiaque tamponnade

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Neuroprotection lutter contre HIC
84 patients coma après arrêt cardiaque Monitoring
de la PIC par système extra-dural durant 6 jours
8 survivants dont 4 sans séquelle 82,9 décès dûs
à anoxie (63/76)
Chez les survivants PIC plus basse, PPC plus
haute Aucun pt avec PIC gt25 mmhg na survécu
sans séquelle
Gueugniaud PY, Int Care Med 1991 17392-8
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Neuroprotection lutter contre HIC

• Posture
• Sédation limite les convulsions
• Hyperventilation pour normo ou hypocapnie modérée
• Anti-œdémateux

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Moyens pharmacologiques

• Chez lanimal
• Barbituriques
• Inhibiteurs calciques
• Agents anti-coagulants héparines, dextrans ,
  agents fibrinolytiques
• Sérum hypertonique
• Chez lhomme
• Thiopental
• Lidoflazine, nimodipine
• glucocorticoïdes

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Thiopental Brain resuscitation clinical trial 1
study group NEJM, Feb 1986

• Barbituriques diminuent métabolisme, formation
  œdème, risque convulsion
• Inclusion ACR avec coma persistant après
  récupération
• hémodynamique stable
• Ttt médical standard vs thiopental 30 mg/kg

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Inhibiteurs calciques

• Lidoflazine Brain resuscitation clinical trial
  2 study group, NEJM,1991 324 1225

Anomalie du Ca dans physiopathologie de
l encephalopathie anoxique chez animal, effet
positif lidoflazine qui bloque entrée Ca dans les
cellules

• Nimodipine JAMA 1990, 2643171- 7

151 pts 0.5µg/kg/min pdt 24 h pas de différence
sur survie à 1 an 40 vs 36
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Glucocorticoïdes JAMA 1989 262 397-403

• Etude rétrospective pop Resuscitation clini
  trial 1
• 262 pts, 4 gpes en fonction placebo ou dose
  corticoïdes dans 8 premières heures
• pas de bénéfice neurologique lors utilisation
  corticoïdes

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Hypothermie modérée

• Première utilisation dans les années 1950
• Diminue les besoins en oxygène et les cascades
  délétères responsables des lésions secondaires
• Efficacité chez lanimal diminue les lésions
  hippocampes chez rat

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The hypothermia after cardiac arrest study group
NEJM, Feb 2002

• Etude européenne multicentrique, randomisée
• Inclusion ACR par FV ou TV
• 5-15 min équipe médical
• lt 60 min pour récupérer une circulation spontanée
• Traitement médical standard vs hypothermie
• Hypothermie 32-34 C par cooling externe pendant
  24h puis réchauffement spontanée en 8 heures
• Suivi en aveugle

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(No Transcript)
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Cinétique de la température
Diminution mortalité 14 7 patients traités pour
sauver 1 vie
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Neurologic Outcome and Mortality at Six Months
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Treatment of comatose survivors of out-of
hospital cardiac arrest with induced hypothermia
NEJM Feb 2002

• Etude australienne multi-centrique
• Inclusion FV persistante à arrivée des secours
  avec récupération hémodynamique et coma
  persistant
• Traitement médical standard vs hypothermie à 33C
  débutée en extra-hospitalier, poursuivie 12h
• Evaluation devenir

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Bernard, S. A. et al. N Engl J Med
2002346557-563
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Outcome of Patients at Discharge from the Hospital
49 vs 26 P 0,046
Analyse univariée age, temps récupération
hémodynamique Analyse multivariée adaptée en
fonction age et temps récupération hémodynamique B
onne évolution hémodynamique après hypothermie
OR5,25 p0,011
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Autres

• Lutter contre hyperglycémie
• Traiter autres défaillances sepsis par
  pneumopathie inhalation
• Cause de larrêt cardiaque pour diminuer la
  probabilité de récidive

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Evaluation du pronostic

• Pronostic sévère à 1 an
• 53 décès, 32 état végétatif
• 15 survie sans séquelle

Importance évaluation précoce du pronostic pour
limiter le risque détat végétatif persistant
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Données cliniques

• Réactivité pupillaire facteur pronostique
  important
• initiale et après quelques jours évolution

Zandbergen E, Lancet 1998 352 1808 Fischer C,
Neurology 2004 in press
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Réponse motrice spécificité variable -absence
de réponse ou décérébration mauvais
pronostique -réponse motrice en flexion semble
meilleur pronostique
Bon pronostic
Mauvais pronostic
Chen R, CCM, April 1996 vol 24 672
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Données de l électrophysiologie

• Importante car facile à mettre en œuvre au lit du
  malade

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L électro encéphalogramme

• Intérêt pronostique limité
• Influencé par trouble métabolique, par la
  sédation
• certains facteurs sont de mauvais pronostiques
• burst-suppression
• tracé isoéléctrique
• coma alpha

Zandbergen E, Lancet 1998 352 1808
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Potentiels évoqués auditifs PEA

• Potentiels évoqués auditifs précoces PEAp
• voie auditives périphériques et centrales
  tronc cérébral (temps 1 - 5 amplitude)
• PEAp normaux témoignent intégrité tronc cérébral
  mais ne présume pas d un éveil
• PEAp anormaux mauvais pronostique
• PEA de latence moyenne PEALm
• étudie voies auditives jusqu au cortex auditif
• absence est de mauvais pronostique, présence ne
  garantit pas un réveil

Logi F, Clin Neurophy, 2003 sept 1141615
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Potentiels évoqués somésthésiques

• Par stimulation périphérique nerf médian ou
  tibial post
• Etudie voies sensitives
• voie sensitive N9 N13
• cortex somesthésique primaire N 20
• Largement utilisé comme facteur pronostique

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Systematic review of early prediction of poor
outcome in anoxic-ischaemic coma
Absence bilatérale de réponse du cortex primaire
N20 apparaît comme un excellent facteur prédictif
de non réveil
Zandbergen E, Lancet 1998 352 1808
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Improved outcome prediction in unconscious
cardiac arrest survivors with SEP compared with
clinical assessment

• 162 pts avec arrêt circulatoire admis en réa
• 3 médecins essaient de prédire le devenir
• A partir données pré-hospitalière
• A partir données 1h après admission
• A partir données 24 heures
• 2 médecins en aveugle formule un pronostic à
  partir des résultats PES

Madl C, CCM march 2000, vol 28 721
35

• Pas de différence entre évaluation par la
  clinique et par les potentiels précoces des PES
• Absence bilatérale de N20 mauvais pronostique

Madl C, CCM march 2000, vol 28 721
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PES potentiels tardifs
Etude potentiels tardifs des PES apporte un
élément supplémentaire N70 absent ou retardé
après 130 ms permet prédire un mauvais
pronostique avec excellente sensibilité,
spécificité, VPP et VPN N70 lt 130 ms en faveur
un bon pronostique
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Predictive value of somatosensory evoked
potentials for awakening from coma

• Evaluer la valeur pronostique des PES
• Inclusion seulement si étude réponse N19 ou N20
• Evaluation en fonction étiologie coma

Robinson LR, CCM 2003 vol 31 960
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Valeur des PES en fonction de l étiologie
Quelque soit létiologie, absence bilatérale de
réponse N20 est de mauvais pronostique
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Coma post-anoxique
PES absent ? pas réveil 100 PES présent -
normaux 60 réveil - anormaux 74 décès ou
végétatif Absence bilatérale N20 mauvais
pronostique Présence N20 ne garantit pas une
bonne évolution
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Potentiels évoqués cognitifs

• potentiels enregistrés en réponse à un stimulus
  déviant présenté dans une série de stimulations
  répétititves
• 2 types
• P300 modulé par attention
• MMN négativité de discordance indépendant de
  l attention
• Explorent la fonction corticale associatives et
  le traitement cortical des informations
  sensorielles

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Mismatch negativity MMN

• Présence de MMN
• excellent valeur prédictive de réveil
• plusieurs études concernant coma étiologies
  variées
• Fischer C neurology 2004 in press
• MMN présent 88,6 pts réveillent

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Coma anoxique coma persistant après 1 journée
MMN
MMN -
PES N20
Forte probabilité de réveil
Absence bilatérale
Présent
Absence réveil 100
Risque état végétatif
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Marqueurs biochimiques Systematic review of
prediction of poor outcome in anoxic-ischaemic
coma with biochemical markers of brain damage

• Revue biblio 14 études retenues
• Marqueurs
• LCR CKBB, NSE, prot S100, LDH glutamate
• Sang NSE, CKBB, Prot S100
• Pas marqueurs fiables pour linstant par rapport
  PES, marqueurs dans LCR gt sang

Zandbergen E, Int Care Med, 2001, vol 27 1661
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Conclusion

• Mortalité après ACR 80, seulement 10- 20
  guérison sans séquelle neurologique
• Prise en charge thérapeutique symptomatique
  neuroprotection
• Hypothermie pourrait améliorer pronostic
• Importance évaluer pronostic limiter le risque
  de survenu détat végétatif après réanimation
  initiale
• Clinique réflexe pupillaire, réponse motrice
• EEG burst suppression, iso électrique
• Surtout potentiels évoqués
• présence MMN facteur de réveil
• absence bilatérale N20 mauvais pronostique