Acidente vascular cerebral

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Acidente vascular cerebral
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Avc

• Ocorre quando o suprimento de sangue em uma área
  do cérebro se interrompe ou quando 1 vaso
  sangüíneo se rompe, derramando sangue nos espaços
  que rodeiam as células cerebrais.

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Introdução e epidemiologia

• Emergência médica
• Doença neurológica de gt prevalência
• Alto custo individual e social
• 3ª causa de morte em países desenvolvidos e a 1ª
  de incapacidade em todo o mundo
• No Brasil é a principal causa de morte em pessoas
  com mais de 40 anos

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Estimativas

• A cada 5 segundos 1 pessoa sofre 1 AVC no mundo e
  a cada 2 minutos 1 pessoa é acometida no Brasil.
• Das pessoas acometidas cerca de 20 a 30 sofrem
  perda gradual da cognição e atingem a demência em
  1 ano.

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Acidente vascular cerebral isquêmico

• Acontece como conseqüência de uma redução crítica
  do débito sangüíneo devido à oclusão parcial ou
  total de uma artéria cerebral
• Aproximadamente 80 dos casos de AVC
• A doença cerebrovascular isquêmica é dividida em
  2 amplas categorias Trombótica e embólica

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AVCi trombótico X AVCi embólico

• Os AVCi trombóticos são prenunciados, em 50 a 60
  dos pacientes, por sintomas transitórios, por AIT
  ou por AVC mínimo que leva a um episódio mais
  devastador
• Os AVCi embólicos costumam ocorrer de forma
  repentina,podendo tb apresentar-se com sintomas
  flutuantes,incertos

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Ataque Isquêmico Transitório (AIT)

• Definido como déficit neurológico focal de
  etiologia isquêmica com regressão completa em lt
  de 24 horas (porém sabe-se que os AIT do sistema
  carotídeo duram em média 14 minutos e os do
  sistema vertebrobasilar 8 minutos)
• São freqüentemente múltiplos
• Daqueles que os sintomas persistem por mais de 1
  hora, apenas 14 regride em 24 horas.

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Síndrome de AIT

• Existem 3 tipos
• 1.AIT de baixo fluxo em grande vaso
• Geralmente breves(minutos a algumas horas),
  esteriotipados e recidivantes .
• Com freqüência associados à lesão aterosclerótica
  estenótica importante na origem da a. carótida
  interna ou na sua porção intracraniana.
• Outros locaistronco da a. cerebral média ou na
  junção das artérias vertebral e basilar,etc.

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Síndrome de AIT

• 2)AIT embólicos
• Episódios bem definidos, em geral,únicos, mais
  prolongados(horas),de sintomas neurológicos
  focais.
• Êmbolos originados de a. extracraniana ou do
  coração.

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Tipos de AIT
3)AIT lacunares ou de vasos perfurantes
Pequenos focos de isquêmia_lipo-hialinólise,
por hipertensão ou tb por ateromatose de sua
origem nos vasos perfurantes oriundos do
tronco da a. cerebral média, da a. vertebral
basilar, ou do círculo de Willis .
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Síndrome de AVCi

• Sintomas, sinais e gravidade dependem do local
  afetado,extensão da lesão e possibilidade de
  estabelecimento de fluxo colateral.
• Classificação do AVCi segundo mecanismo e
  freqüência dos diferentes tipos (próximo slide)
• Trombose por aterosclerose é a principal causa.

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(No Transcript)
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Fatores de risco AVCi

• Modificáveis HAS, diabetes, tabagismo,
• dislipidemia, abuso de álcool, obesidade,
  sedentarismo, drogas ilícitas,doenças
  cardiovasculares sem tratamento
  adequado,aterosclerose de a.carótida,
  anticoncepcionais orais, arritmias, etc
• Não modificáveis idade, sexo, raça, fatores
  genéticos específicos e outros.
• AIT x AVC

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Diagnóstico AVCi

• Inclui avaliação clínica, neurológica, e por
  imagem
• Critérios clínicos importantes fatores de risco
  do pct, história prévia de AIT, curso temporal do
  déficit, sintomas acompanhantes e o resultado do
  exame neurológico.
• TC ou RM

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Quadro clínico

• A avaliação inicial do paciente deve incluir
  anamnese completa, exame físico geral e
  neurológico, com o intuito de identificar fat. de
  risco e etiologias potenciais
• O exame neurológico na sala de emergência,
  prioridades
• Nível de consciência
• Localização
• Gravidade

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Avaliação neurológica no paciente com suspeita de
AVC
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Padrões de anormalidades neurológicas em pcts com
AVCi
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(No Transcript)
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Exames complementares

• TC de crânio é o exame de escolha
• Disponibilidade, rapidez e baixo custo.
• Boa sensibilidade na detecção de hemorragia aguda
  e no diag de outras doenças importantes para o
  diagnóstico diferencial do AVCi, entre elas
  hematomas, tumor e abscesso.
• Em pcts candidatos à trombólise, a TC deve ser
  realizada o rápido possível.Nesses pcts, além
  de confirmar o diag de AVCi, a TC também é
  fundamental como critério para trombólise.

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Diagnóstico Diferencialdo AVCi

• AVCH
• Trauma craniocervical
• Meningite/encefalite
• Encefalopatia hipertensiva
• Processo expansivo ic (tumor, abscesso, hematoma)
• Crises convulsivas c/ paralisia persistente
  (paralisia de Todd)
• Enxaqueca c/ sinais neurológicos persistentes

• Anormalidades metabólicas
• Hiperglicemia/ coma hiperosmolar
• Hipoglicemia
• Encefalopatia anóxica pós-parada cardíaca
• Abuso de drogas
• Doença desmielinizante
• Esclerose múltipla
• Encefalomielite difusa aguda

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Tratamento- suporte

• O tto do AVCi inclui intervenções de suporte e
  terapia específica
• Medidas gerais
• ABC da ressuscitação,incluindo cuidados de
  suporte prolongado à vida, é aplicável a todos os
  pacientes com AVC.

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Cuidados de suporte geral
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(No Transcript)
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Tratamento do AVCi na fase aguda

• Tem o obj de limitar a prgressão da oclusão
  trombo-embólica, tratar possíveis complicações
  clínicas e neurológicas, evitando tb a
  recorrência do AVCi
• Avaliação e intervenção precoces podem diminuir a
  morbimortalidade
• Tempo é fator essencial
• -Pd limitar benefícios terapêuticos
• -Progressão da gravidade

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Manejo da Hipertensão Arterial na Fase Aguda do
AVCi

• Níveis pressóricos elevados nesta fase do AVCi
  ocorrem em cerca de 50 a 70 dos casos,e há 1
  tendência de redução espontânea aos níveis
  anteriores em 1 a 2 dias
• Tal elevação nesta fase pd estar relacionada ao
  estresse da doença, dor, bexigoma, rta
  fisiológica à hipóxia ou à hipertensão ic.Em mts
  casos,a eliminação desses fatores é suficiente p/
  p controle da PA
• Redução abrupta da PA
• Pcts c/ estenose significativa de vasos
  cranianos, a hipoperfusão de territórios distais
  à estenose é o mecanismo do AVCi em 40 dos
  casos(infarto hemodinâmico).

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Quando tratar hipertensão arterial na fase aguda
do AVCi?
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Drogas de escolha para tratamento da hipertensão
arterial na fase aguda do AVCi

• Ação curta e manejo fácil-reduzir os riscos de
  hipotensão acentuada, abrupta ou duradoura.
• Betabloqueadores e/ou nitroprussiato de sódio são
  as drogas recomendadas
• Bloqueadores dos canais de cálcio em uso
  sublingual não é indicado

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Tto anti-hipertensivo de emergência no AVCi em
pctes NÃO candidatos à trombólise
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Tratamento específico na fase aguda do AVCi

• -Drogas trombolíticas e agentes antitrombóticos
  (antiagregantes e anticoagulantes).

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Tratamento específico

• Trombolítico
• Ativador do plasminogênio tecidual (rt-PA)
• -Melhora a evolução dos pcts com AVC
• -Os tratados dentro das primeiras 3 horas
• -Cerca de 30 a mais de chance de ter uma boa
  evolução neurológica, definida como capacidade
  funcional suficiente para retomar as atividades
  prévias.
• -Indicado para pcts com menos de 3h de instalação
  dos sintomas janela terapêutica curta
  necessidade de avaliação rápida e eficiente

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Tratamento específico

• O uso de trombolíticos, em algumas situações,
  pode não trazer benefícios e expor o pct a riscos
  desnecessários de hemorragia ic e
  sistêmica,logo,o pct deve ser transferido p/ 1
  local onde haja 1 equipe treinada em doença
  cerebrovascular

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Medidas diagnósticas que devem ser adotadas em
candidatos à trombólise
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• Os critérios de exclusão p/ o uso de trombolítico
  no AVCi são numerosos (próximo slide )

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Critérios de exclusão para trombólise em AVCi

• Clínicos
• 1.HAS PASgt185 ou PADgt110mmHg
• 2.Sangramento interno nos últimos 21 dias
• 3.Diátese hemorrágica plaquetaslt 100.000
• 4.Nos últimos 3 meses cirurgia ic ou
  raquimedular, TCE grave e AVC
• 5.Nas últimas 3 semanas cirurgia de grande
  porte, trauma sério,IAM

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Critérios de exclusão para trombólise em AVCi

• 6.Glicemia anormal( lt50 ou gt 400)
• 7.Punção arterial recente em local não
  compressível
• 8.Punção lombar nos últimos 7 dias
• 9.Antecedentes de hemorragia ic, malformação
  vascular ou aneurisma ic

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Critérios de exclusão para trombólise em AVCi

• Neurológicos
• 1.Suspeita clínica de hemorragia meníngea com
  cefaléia intensa e súbita, rigidez de nuca,
  alteração mental mesmo com TC nornal
• 2.Déficit melhorando rapidamente
• 3.Tempo de instalação incerto

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Critérios de exclusão para trombólise em AVCi

• 4.Crise convulsiva no evento atual
• 5.Idade lt18 .
• gt85 Avaliar risco/benefício
• 6.Considerar não tratar
• Muito graves(NIHSSgt22)
• Déficit neurológico mt discreto(NIHSSlt4)

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Critérios de esxclusão para trombólise em AVCi

• Neuroimagem
• 1.Hemorragia ic
• 2.Considerar não tratar
• Infarto extenso, acometendo gt de 1/3 da artéria
  cerebral média

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• Relação risco/benefício deve ser cuidadosamente
  estudada em cada caso.
• Conhecimento dos fatores de risco p/ hemorragia é
  fundamental p/ a indicação da trombólise
• Cuidados intensivos são recomendados nas
  primeiras 24h após a trombólise
• Qualquer piora neurológica deve levar à suspeita
  de hemorragia ic
• HAS aumenta a chance de hemorragia ic após a
  trombólise no AVC (PA lt 180/105)

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Tratamento da HAS na fase aguda do AVC em pcts
tratados com trombolíticos
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Trombólise no AVC Perspectivas

• -Desafios p/ o tto trombolítico do AVC são
• Redução do tempo de tto e seleção dos pcts
• -Novas técnicas de neuroimagem
• Perfusão por TC e por RM,RM de difusão e outras
• -Trombólise intra-arterial
• Ainda em investigação
• Vantagens lt atividade trombolítca sistêmica e
  possibilidade de titulação da dose do
  trombolítico

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Trombólise no AVC

• Ácido acetilsalicílico
• Beneficio discreto,mas significativo com seu uso
  iniciado nas primeiras 48h(estudos randomizados)
• Todos pctes com AVCi devem receber mais breve
  possível AAS, desde que não sejam candidatos à
  trombólise e não estejam usando anticoagulantes.

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• Heparina
• Uso de heparina(anticoagulação plena) na fase
  aguda do AVCi é assunto controverso
• Existem evidências de que possa rer útil em
  alguns subgrupos
  aterosclerose documentada nos grandes vasos
  cranianos e sintomas flutuantes, e embolia
  cardiogênica, visando evitar a progressão da
  estenose e/ou reduzir a chance de embolia
  artéria-a-artéria
• Há evidências de que a heparina em dose plena
  pode aumentar o risco de transformação
  hemorrágica sintomática

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• O uso de heparina SC em baixas doses (5000UI 2 x
  ao dia) mostrou ser segura na fase aguda do AVCi,
  reduzindo eventos tromboembolíticos e tem sido
  recomendado como profilaxia de embolia pulmonar
  em pcts imobilizados por AVC

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Complicações

• -Edema e hipertensão ic
• Morte na 1ª semana geralmente é causada por edema
  e hipertensão ic
• Apenas 10 desenvolve edema clinicamente
  importante
• Pico do edema entre 3º e 5º dia
• -Craniotomia
• Promissora em reduzir a mortalidade e melhorar a
  recuperção funcional em pcts com infarto extenso

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Complicações

• -A freqüência das crises epilépticas na fase
  aguda do AVCi é baixa,90 delas aparece logo no
  1º dia do AVC
• -Transformação hemorrágica é freqüente após o
  AVCi,geralmente assintomática . Quando
  sintomática é 1 complicação grave,com alta
  mortalidade e piora funcional.
• Em AVCi extenso a transformação em hemorrágico
  tem letalidade de 50
• Os anticoagulantes e trombolíticos aumentam a
  chance de transformação hemorrágica sintomática

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HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA

• 10 dos AVCs 50 das mortes.
• Ocorre mais em negros
• Pico de incidência ocorre entre 35 e 54 anos.
• HAS é a causa mais freqüente de HIP.
• Quando o paciente não apresenta história de HAS,
  pensar em outras causas de HIP é mandatório.

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Principais causas de acidente vascular hemorrágico

• Transformação hemorrágica no AVC isquêmico
• Trauma
• Tumores
• Malformação arteriovenosa
• HIP associada a HAS
• Angiopatia amilóide
• Doença hematológica e reumatológica
• Agentes anticoagulantes e fibrinolíticos
• Angioma cavernoso e aneurisma sacular

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Hemorragia Intraparenquimatosa Hipertensiva
(HIP-H)

• FISIOPATOLOGIA
• HISTÓRIA NATURAL
• QUADRO CLÍNICO
• FATORES DE PIOR PROGNÓSTICO
• População negra
• Idosos
• Escala de Glasgow lt 11
• Sangramento intraventricular, especialmente se
  acompanhado por hidrocefalia
• Hematomas supratentoriais gt 19 cm ou cerebelares
  gt 3 cn
• Intervenções cirúrgicas tardias (após 7 horas)

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• MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
• TRATAMENTO DE SUPORTE
• Evitar lesões secundárias
• Controle da hipertensão arterial
• TRATAMENTO DA DIÁTESE HEMORRÁGICA
• CONTROLE DA PIC
• Indicações
• Auxiliar na indicação cirúrgica
• Hematomas extensos
• Sinais de hipertensão intracraniana
• Inundação ventricular
• Hematoams associados a comprometimento do nível
  de consciência.

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• CONVULSÕES
• TRATAMENTO CIRÚRGICO
• Há indícios de que um intervalo menor que 7
  horas, entre a HIP e a cirurgia, oferece melhor
  resultado.
• SITUAÇÕES DE RISCO
• Herniação
• Ventriculostomia
• Monitorização da pupila

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Hemorragia intraparenquimatosa secundária a MAV

• 6 A 13 das HIP
• Hemisfério dominante em 70 a 90 dos casos
• FISIOPATOLOGIA
• QUADRO CLÍNICO
• DIAGNÓSTICO
• TRATAMENTO CIRÚRGICO
• Ressecção cirúrgica do MAV procedimento de
  escolha
• Radiocirurgia.

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HEMORRAGIA SUBARACNÓIDE (HSA)

• 5 da população apresetam aneurismas
  intracranianos
• 11 dos aneurismas rotos não apresentam história
  de doença cérebro-vascular
• 10-15 morrem antes de chegar ao hospital e 50
  apresentam seqüelas graves
• Nos que chegam ao hospital, 40 morrem na
  primeira semana.

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Causas de hemorragia subaracnóide não-traumática

• 1. Ruptura de aneurismas saculares (dois terços
  dos casos).
• 2. Ruptura de malformações arteriovenosas
• 3. Ruptura de aneurismas micóticos
• 4. Angiomas e neoplasias
• 5. Dissecação secundária de hematoma
  intraparenquimatoso

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Principais sinais e sintomas

• Tríade clássica cefaléia súbita, náuseas e
  vômitos 60
• Cefaléias sentinelas 30
• Rigidez de nuca 75
• Alteração do nível de consciência 50
• Déficit neurológico 60
• Convulsões 25

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• FATORES DE RISCO DE RUPTURA DE ANEURISMAS
• ESCALAS DE CARACTERIZAÇÃO CLÍNICA EM PACIENTES
  COM HSA
• Escala de Hunt-Hess WNFS
• MÉTODO DIAGNÓSTICO
• TCC, Escala de Fischer.
• Punção lombar
• Arteriografia cerebral
• Ressonância nuclear magnética (RNM).

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Monitorização

• Doppler transcraniano (DTC)
• PIC
• Critérios de indicação de monitorização da PIC na
  HSA
• Graus clínicos IV e V
• Disfunção do tronco cerebral
• Múltiplas áreas isquêmicas
• Áreas ou metamos com efeito de massa
• Necessidade de terapêutica agressiva
• Coma barbitúrico
• Monitorização do fluxo sangüíneo cerebral

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Tratamento

• Sala de emergência intubação orotraqueal
  neurocirurgia.
• Em UTI
• Pressão de Perfusão cerebral
• COMPLICAÇÃO
• Ressangramento
• Medidas para prevenir ressangramento

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• VASOESPASMO
• Definição e etiopatogenia
• Fatores de risco para vasoespasmo
• Quadro clínico
• Tratamento profilático
• Tratamento do vasoespasmo instalado
• ANGIOPLASTIA
• HIDROCEFALIA AGUDA
• Epidemiologia
• Condutas e cuidados

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• HIDROCEFALIA SUBAGUDA E CRÔNICA
• CONVULSÕES
• COMPLICAÇÕES NÃO NEUROLÓGICA
• Pulmonares
• Cardíacas
• Gastrointestinais
• HIPERTENSÃO INTRACRANIANA
• HIPONATREMIA