GESTION DE LA DOULEUR (En milieu hospitalier)

1
GESTION DE LA DOULEUR(En milieu hospitalier)

• Mythe ou réalité ?
• Céline BALLANGER
• Aurélie HEMERY
• Gwenaëlle TAKALA LAVASELE
• Enora PERON
• Stéphanie CHAPOUTAUD

2
PLAN

• Objectifs
• Introduction
• Historique
• Compétences infirmières
• Législation
• I- Pré requis
• Définition de la douleur
• Les différents types de douleur
• Les différents paliers de traitement
• Lévaluation de la douleur (non traité)

3

• II- Les différents traitements de la douleur
  médicamenteux ou non
• III- Gestion de la douleur
• Chez lenfant
• Chez la personne âgée
• En soins palliatifs
• IV- Le soignant face à la douleur CLUD
• V- Le rôle de linfirmière
• Conclusion

4
OBJECTIFS

• Revoir les notions essentielles sur la douleur
• Approfondir nos connaissances sur nos droits et
  devoirs pour une prise en charge adaptée de la
  douleur
• Développer une réflexion éthique, professionnelle
  et personnelle sur la douleur et sa gestion
• Établir une prise en charge de la douleur adaptée
  à la population rencontrée.

5
INTRODUCTION

• Définitions
• Mythe Chose imaginaire, qui nexiste pas
• Représentation idéaliste de létat de
  lhumanité, utopie.
• Réalité Caractère de ce qui est réel, ce qui
  existe vraiment.

6

• Historique
• Dans lantiquité et au moyen âge, la douleur
  selon les chrétiens était considérée comme une
  grâce particulière. Elle représentait une forme
  de dévotion qui rapprochait de Dieu et une
  manière de se purifier lâme.
• Il y a peu, la douleur était considérée comme
  un symptôme  normal  parfois même qualifiée de
  précieux pour le diagnostic et le suivi de
  lévolution de la maladie.
• Aujourdhui, elle est devenue inacceptable et
  est considérée comme un réel problème de santé et
  même un réel problème de santé publique.

7

• Les compétences infirmières
• N1- Évaluer létat de santé dune personne et
  dun groupe
• N2- Concevoir et conduire un projet de soins
  infirmiers
• N4- Organiser et mettre en œuvre des thérapies
  et examens
• N6- Coordonner les interventions soignantes avec
  les professionnels en charge de santé
• N7- Conduire une démarche professionnelle de
  communication avec une personne soignée et son
  entourage
• N9- Rechercher, traiter et transmettre les
  informations pour assurer la continuité des soins

8

• La législation
• 1998/2000 mise en place du 1er plan de lutte
  contre la douleur par B. KOUCHTNER dont
  lobjectif est une prise en compte réelle de la
  douleur et un développement de la lutte dans les
  établissements de santé notamment par la
  formation et linformation des professionnels et
  du public.
• Loi du 4 mars 2002, relative aux droits des
  malades et à la qualité du système de santé,
  article L 1110-5
• Circulaire du 30/04/2002 relative à la mise en
  œuvre du programme national de lutte contre la
  douleur 2002-2005 dans les établissements de
  santé entre autre la conduite à tenir pour la
  mise en place de protocoles de prise en charge de
  la douleur.

9

• Information, formation, organisation et mise en
  place de protocoles de prise en charge de la
  douleur
• Intégration du contrat dengagement contre la
  douleur au livret daccueil qui représente un
  acte dengagement de létablissement de santé.
• - Mise en place dun comité pilote pour une
  véritable  culture de lutte contre la douleur 
  connu sous le nom de CLUD (Comité de LUtte contre
  la Douleur). Il doit également intégrer la
  douleur dans les soins palliatifs.
• - Création dun centre national de ressources
  de la douleur
• - Le renforcement des structures de prise en
  charge de la douleur chronique rebelle

10

• - Le renforcement du rôle infirmier dans la
  prise en charge de la douleur provoquée.
• Décret du 29 juillet 2004 Art. 4311-2 5
•  de participer à la prévention, à lévaluation
  et au soulagement de la douleur et de la détresse
  physique et psychique des personnes,
  particulièrement en fin de vie au moyen des soins
  palliatifs, et daccompagner tant que besoin leur
  entourage. 
• Charte contre la douleur qui vise à une
  meilleure prise en charge des patients
  douloureux, une meilleure reconnaissance de la
  douleur et une information au patient en ce qui
  concerne son droit de ne pas souffrir

11

• Plan national de lutte contre la douleur
  2006/2010 4 axes
• ? Améliorer la prise en charge de la douleur des
  populations les plus vulnérables et plus
  particulièrement les enfants et adolescents,
  personnes handicapées, âgées et en fin de vie. La
  douleur psychologique est mise en évidence.
• ? Renforcer la formation pratique des
  professionnels de santé
• ? Améliorer les traitements médicamenteux et les
  méthodes non pharmacologiques en terme de
  sécurité et de qualité.

12

• ? Structurer les filières de soins en
  décloisonnant lorganisation régionale de la
  prise en charge de la douleur chronique.
• Ce plan est en lien avec le plan cancer dont la
  priorité nationale est la prise en charge de la
  douleur physique et de la souffrance morale.

13

• I- LES PRE-REQUIS
• Définition (OMS) La douleur est une expérience
  sensorielle et émotionnelle désagréable associée
  à un dommage tissulaire réel ou potentiel ou
  décrite en les termes dun tel dommage. Elle est
  objective pour celui qui la subit, subjective
  pour le soignant, doù le rôle important de
  celui-ci .
• Les différents types de douleur
• ? Douleur aiguë Douleur vive, brutale, rapide,
  ponctuelle. Cest une urgence. Douleur qui
  disparait rapidement avec un traitement adapté.
• ? Douleur chronique Douleur persistante, qui
  dure depuis au moins 6 mois et qui est rebelle
  aux traitements antalgiques. Elle agit sur notre
  comportement et notre personnalité. Elle peut
  être invalidante par sa chronicité et son
  intensité.

14
II- Les traitements médicamenteux
Palier 1 Palier 2 Palier 3
Indications Douleurs légères et faible intensité Douleurs légères à moyennes Douleurs très intenses ou résistantes aux autres traitements
Molécules Paracétamol et Aspirine Codéine, Dextropropoxyphène, Tramadol Morphine et antalgiques majeurs de la liste des stupéfiants
Spécialités Doliprane, Aspégic Dafalgan codéiné, Di-Antalvic , Propofan,Topalgic Actiskénan, Skénan, Moscontin, Durogésic
Surveillances EVA, pour Aspirine  risque hémorragique, brûlures gastriques Constipation, somnolence, vertiges, nausées, difficultés respiratoires Constipation pour les morphiniques, nausées, vomissements, dépression respiratoire, sédation. ! Attention aux surdosages !
15
Corticoïdes AINS
Indications Permet de lutter contre le processus inflammatoire de la maladie Pathologies inflammatoires chroniques ou aigües
Actions Anti-inflammatoire, antalgique, antiallergique, immunosuppresseur Anti-inflammatoire, antalgique, antipyrétique
Spécialités Solumedrol, Cortancyl Profenid, Advil, Nurofen
Effets secondaires ulcère gastroduodénal, hémorragie digestive, hyperglycémie, diabète, rétention sodée et hydrique, acné, insomnie, excitation Nausées, diarrhée, ulcère gastroduodénal, hémorragie digestive, néphro- et hépato-toxicité, réactions allergiques, asthme, bronchospasmes
Surveillances - Chute de la TA, vomissements bruns ou rouges, méléna, - Chute de la TA, vomissements bruns ou rouges, méléna,
16

• Les traitements non médicamenteux
• - Massages
• -Contention (corset de maintien lombaire, collier
  en mousse)
• - Chaleur, froid
• - Relaxation
• - Kinésithérapie
• - Sophrologie

17
Évaluation de la douleur Nous ne
développerons pas cette partie car elle sera
étudiée dans lexposé suivant sur  lévaluation
de la douleur 
18
III- Gestion de la douleur Chez lenfant

• Avant 1991, les études disaient que les
  enfants étaient insensibles à la naissance et
  quen raison du développement incomplet du cortex
  cérébral ils nétaient capables daucune
  mémorisation avant lâge approximatif de 6 mois.
• En 1991, des études prouvent que le prématuré
  et le nouveau né possèdent dès la 26ème semaine
  de vie intra-utérine, les structures métaboliques
  et fonctionnelles pour percevoir la douleur.
• De plus, il a été récemment démontré quune
  douleur subie en période néonatale pouvait
  modifier les réactions comportementales futures
  de lenfant.

19

• Pourquoi traiter la douleur de lenfant ?
• Raisons évidentes déthique et légales
• Raisons médicales 
• Complications cardiovasculaires, respiratoires
  (immobilité), thromboemboliques, réactions
  psychologiques)

20

• Quels types de douleur lenfant peut-il
  ressentir ?
• Douleur nociceptive consécutive à un
  traumatisme, une blessure ou un traitement, elle
  dure depuis moins de 6 mois, habituellement son
  intensité diminue progressivement après lépisode
  initial. Facile à diagnostiquer car se manifeste
  de façon typique  pâleur, position antalgique,
  changement des paramètres physiologiques
• Douleur neurogène causée par lirritation ou la
  destruction partielle ou totale dun nerf après
  un traumatisme ou une lésion osseuse,
  ligamentaire ou nerveuse.

21

• Douleur récurrente ou rebelle dure depuis 3 à 6
  mois, absence de signe apparent de la douleur
  mais présence dasthénie, dépression, insomnie.
• Dorigine psychogène douleurs qui n'ont aucune
  cause somatique. Quelquefois le somatique et le
  psychologique peuvent être intriqués mais la
  majorité du temps les douleurs proviennent d'un
  retentissement psychologique (somatisation d'un
  désordre émotionnel, hypocondrie...)
• Douleur liée aux soins  prélèvements sanguins,
  ponction lombaire, pose de sonde, pansements

22

• Donc Tout soin douloureux doit être anticipé 
  informer lenfant et ses parents, favoriser la
  présence des parents, préparer lenfant et le
  faire participer, choisir un matériel adapté,
  installer confortablement lenfant, utiliser des
  moyens pharmacologiques et non pharmacologiques.
• Traitement de la douleur 
• Moyens non pharmacologiques de traitement de la
  douleur utilisables chez lenfant  hypnose,
  relaxation, massages, distraction, musique, lait
  maternel chez le nouveau-né, participation des
  parents, acupuncture,

23

• Imagerie mentale ( ou visualisation apparentée
  à l'autohypnose, limagerie mentale est une
  technique qui vise à mettre en œuvre les
  ressources de l'esprit, de limagination et de
  lintuition pour augmenter son mieux-être. La
  visualisation est cette capacité mentale que nous
  avons de nous représenter un objet, un son, une
  situation, une émotion ou une sensation. Selon
  son intensité, cette représentation peut
  déclencher plus ou moins les mêmes effets
  physiologiques que le ferait la réalité.)
• Moyens pharmacologiques  Emla MEOPA ou
  KALINOX (Protoxyde dazote), solutions sucrées
  chez le nourrisson (en complément de lEmla ),
  traitements habituels de la douleur chez
  ladulte, avec une posologie adaptée.

24

• Chez lenfant, la douleur nest pas toujours
  facile à évaluer, lobservation est donc
  primordiale 

Signes directs de la douleur Position antalgique au repos et dans le mouvement Protection des zones douloureuses Plaintes avec localisation des zones douloureuses Réaction durant les examens des zones douloureuses
Atonie psychomotrice Résignation Repli sur soi Apathie (état de fatigue physique ou intellectuelle profond) Lenteur et rareté des mouvements
Anxiété Nervosité, agressivité, irritabilité Pleurs fréquents Contrôle lors de la mobilisation
25
Chez la personne âgée

• - Idée reçue  La douleur est moins forte chez
  la personne âgée 
• Douleur fréquente
• Difficulté détablir le diagnostic en gériatrie
  
• La personne âgée minimise ses symptômes avec
  lidée  quil ne faut pas se plaindre  ou
  encore que  la douleur est une composante
  normale de la vieillesse ou de la maladie 
• Perte des capacités dexpression verbale (démence
  évoluée, aphasie, confusion)
• Signes atypiques (mutisme, repli sur soi ou
  dépression)

26

• Douleurs nociceptives
• Douleurs neurogènes Difficiles à traiter,
  souvent associées à des dyesthésies. Elles sont
  soient continues (brûlures), et plus ou moins
  déclenchées par un stimulus (toucher, changement
  de position, froid)
• Principes généraux du traitement antalgique.

27
En soins palliatifs

• Définition
• Ce sont des soins actifs dans une approche
  globale de la personne atteinte dune maladie
  grave, évolutive et terminale
• Selon lOMS en 2002 Cest une approche qui
  favorise la qualité de vie des patients et des
  proches face aux problèmes associés à une maladie
  mettant en jeu le pronostic vital, au moyen de la
  prévention et du soulagement de toute souffrance,
  par le repérage, lévaluation rigoureuse et le
  traitement de la douleur et tous les autres
  problèmes physiques, psychosociaux et spirituels
  .

28
Le concept du soin en palliatif

• Les soins palliatifs englobent essentiellement
• Les soins de la continuité de la vie
• Le soulagement des symptômes dont la douleur et
  leur évolution
• Laccompagnement psychologique, social,
  existentiel du patient et de ses proches
• Une réflexion éthique

29
Les soins palliatifs Objectifs

• Soulager la douleur physique ainsi que les autres
  symptômes.
• Prendre en compte la douleur psychologique,
  sociale et spirituelle.
• Les soins palliatifs et laccompagnement
  considèrent le malade comme lêtre vivant et la
  mort comme processus naturel.
• Lindication des opioïdes nest pas le stade
  terminal mais lintensité de la douleur palier
  III de lOMS
• Lorsquune douleur aiguë ou chronique est rebelle
  aux autres antalgiques, la décision de mise sous
  morphine est indépendante du temps qui reste à
  vivre.

30
LIDE en soins palliatifs

• Auprès du patient
• - évaluation de la situation (recueil de données
  diagnostics IDE)
• -proposition dun projet de soin en accord avec
  le patient léquipe et lentourage.
• -réflexion éthique et aide aux décisions
• -réévaluation et suivi de la situation pour
  adapter en équipe le projet de soin le plus
  pertinent

31

• Auprès de léquipe référente
• - Participation aux réunions de synthèse
  pluridisciplinaires dans les services pour aider
  à lélaboration du projet de soins
• - Soutien de lentourage familial
• - soutien de léquipe participant à la prévention
  de lépuisement professionnel sens du soin à
  lapproche de la mort.
• - Mise en lien des différents acteurs
  soignants, malades, famille, secteur social,
  médico-social pour mettre en place un projet de
  soins palliatifs compris et partagé par tous.

32
Soins palliatifs Conclusion

• Appréhender la personne en soins palliatifs cest
  partir de la description quelle fait de sa
  douleur, de sa souffrance, avec ses propres mots
• Mais un questionnement sur les pratiques de soins
  demeure indispensable et essentiel.

33
IV- Le soignant face à la douleur

• Le soignant est confronté tous les jours à la
  douleur des patients. Celle-ci est propre à
  chacun.
• Le traitement de la douleur doit être
  personnalisé.
• La douleur sera réévaluée régulièrement, chacun
  réagissant au traitement de façon différente.
• Linfirmière se doit de respecter les protocoles
  anti douleur de létablissement.
• De plus en plus la douleur provoquée par les
  soins est importante.
• Pour une meilleure prise en charge de la douleur
  un travail en équipe pluridisciplinaire est
  important.

34

• Il arrive parfois quune équipe ait épuisé toutes
  ses ressources en matière de lutte contre la
  douleur, dans ce cas là, elle peut faire appel au
  
•  Centre dactivité douleur et soins palliatifs 
• Il est situé à lHPM et a pour mission principale
  de prendre en charge la douleur chronique.
• Il regroupe lunité mobile de soins palliatifs et
  la consultation dévaluation et traitement de la
  douleur. Le CLUD émane de cette consultation.
• Procédure de la demande critères de la douleur

35
Autres missions ? Prise en charge de patients
algiques dans les services hospitaliers (douleurs
chroniques et rebelles) ? Information et
formation (IFPM, CESU, maison de retraite,
cliniques) et formation dune vingtaine
dinfirmière au CHRO qui permettent un relais
dans les services.
36

• Le Comité de Lutte contre la Douleur
• Cest un observatoire de la prise en charge de la
  douleur au CHRO.
• Composition et Fonctionnement
• Ses missions
• Développer linformation sur la douleur dans les
  services,
• Proposer des formations au personnels médicaux et
  paramédicaux,
• Améliorer la qualité de lévaluation et du
  traitement de la douleur,
• Diffuser et développer les outils, observer et
  évaluer les pratiques et informer les patients.

37
V- Rôle de lInfirmière

• Identifier les soins potentiellement douloureux
• Mettre en place des mesures préventives
  (médicamenteuses ou non)
• Voir, entendre et croire la douleur,
• Soutenir la détresse sous-jacente
• Aider la personne à verbaliser sa douleur, son
  site, la qualifier et la quantifier
• Observer les comportements et leurs modifications
  spontanées ou au décours dun soin (les
  crispations, mimiques, gémissements, cris,
  retraits, gestes de protection de zones)

38

• Assurer les conditions dun confort physique et
  psychique
• Transmettre les observations au corps médical
  pour la mise en place dun traitement préventif
  et curatif si besoin et informer léquipe par une
  transmission ciblée au dossier de soin.
• Suivre les effets du traitement mis en place
  (soulagement) ainsi que leurs effets secondaires
• Évaluer en continu la douleur afin déviter sa
  récidive.

39
CONCLUSION

• Pour nous, la prise en charge de la douleur est
  une réalité
• La prise en charge de la douleur est une priorité
  de soins, on se doit de la soulager, cest un
  problème de santé publique.
• Depuis 1991 de nombreux progrès ont été accomplis
  et le cadre juridique sest adapté pour permettre
  une meilleure prise en charge de la douleur.
• A lhôpital on peut noter quil existe de plus en
  plus de protocoles posés systématiquement et de
  plus en plus en prévention.
• Les mœurs ont évolués, il est maintenant anormal
  de souffrir.
• Mais

40

• cest aussi un mythe
• Tous les patients ne sont encore pas écoutés,
  entendus et compris comme ils le devraient, leur
  douleur nest pas toujours prise en compte.
• Lobjectif 0 douleur serait irréaliste, compte
  tenu du fait que la douleur est propre à chacun.
• Il est de notre devoir en tant que professionnel
  de santé dentendre, découter de reconnaître,
  dévaluer et de traiter la douleur.

41
Bibliographie

• Dictionnaire Le Robert
• Entretien au Centre dActivité Douleur et Soins
  Palliatifs
• Cours de 1ère, 2ème et 3ème année
• Linfirmière et les soins aux personnes agées
  (Edition Masson)
• Douleurs, compétences et rôle infirmier (Edition
  Med-line)
• http//www.pediadol.org
• http//www.chu-sainte-justine.org/ (fichier pdf)
• Http//www.sante-gouv.fr
• http//www.charte-douleur.fr
• http//www.chr-orleans.fr