Monitoraggio del benessere fetale

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Monitoraggio del benessere fetale

• Prof. M.Fichera

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Ecografia

• Essa consente, mediante diversi dati biometrici
  di valutare laccrescimento del feto.
• Tutte le biometrie vanno ovviamente correlate a
  curve di accrescimento in funzione della
  settimana gestazionale.
• (Si utilizzano normalmente come limiti,
• il 10 ed il 90 percentile.)

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Ecografia

• Diametro Biparietale (DBP)
• E stato il primo parametro biometrico proposto
  ed è tuttora uno dei più utilizzati.
• Esso misura lampiezza massima della scatola
  cranica a livello dei punti più sporgenti delle
  ossa parietali.

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Ecografia

• Diametro Biparietale (DBP)
• E realizzabile dalla 11-12settimana la curva
  del diametro biparietale cresce linearmente fino
  alla 34 settimana, poi presenta una flessione
  fisiologica.
• Viene utilizzato sia per valutare lepoca
  gestazionale, sia per monitorare la crescita
  fetale e riconoscerne even-tuali alterazioni.

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Ecografia

• La circonferenza cranica ( CC )
• Per ovviare ai problemi di misura del DBP in
  funzione della forma del cranio, la tecnica più
  corretta è quella di misurare la circon-ferenza
  cranica.
• Analogamente al DBP anche la CC presenta un
  progressivo incre-mento con il procedere della
  gra-vidanza con un modico rallenta-mento in
  prossimità del termine.
• È più indipendente dalla va-riabilità della forma
  del cranio e per questo, più attendibile del DBP
  per la stima dellepoca gestazionale e la
  valutazione dell accrescimento fetale.

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Ecografia
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Ecografia

• Biometria del tronco
• Le prime misure sono state effettuate a livello
  toracico, ma il piano di scansione è difficile da
  standardizzare ed interessa organi poco sensibili
  alle variazioni del peso fetale.
• Oggi si utilizzano esclusivamente le misure
  addominali.

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Ecografia

• Biometria delladdome fetale
• Una corretta valutazione biometrica delladdome
  fetale trova indicazioni per la stima del peso e
  la valutazione della simmetria dello sviluppo
  fetale in correlazione con laccre-scimento
  dellestremo cefalico.
• Il piano di scansione ideale è su un piano
  trasversale perpendicolare alla colonna
  vertebrale allaltezza del ramo di comunicazione
  portale che deriva dalla vena ombelicale.

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Ecografia

• La circonferenza addominale ( CA )
• Permette di evitare gli errori dovuti alla
  posizione fetale.
• I valori normali sono nettamente inferiori a
  quelli del DBP allinizio della gravidanza,
  mentre poi si equivalgono, per superarli infine
  durante il terzo trimestre.
• La crescita maggiore si verifica intorno alla
  32a settimana.

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Ecografia

• La circonferenza addominale
• Per monitorare lo sviluppo e la crescita del feto
  è stata da Campbell introdotta la valutazione del
  rapporto CC/CA.
• Durante il secondo trimestre tale rapporto è gt1
  per il maggiore sviluppo della sezione cefalica.
• Durante il terzo trimestre tale rapporto inizia a
  diminuire per laumento dei tessuti molli
  sottocutanei addominali ed il relativo incremento
  degli organi splancnici. Tra la 32 e la 35
  settimana i due valori sono pressochè uguali.
  Dopo la 35 avviene linversione del rapporto,che
  rimane lt1 fino a termine di gravidanza.

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Diagnosi strumentale del IUGR Ecografia
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Ecografia
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Ecografia
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Ecografia

• Biometria degli arti
• La misura del femore è utile per riconoscere le
  anomalie della crescita fetale.
• Il femore è riconoscibile in quanto struttura
  ipereco-gena ed ha prima della 25 settimana un
  aspetto li-neare, dopo tale epoca assume un
  aspetto a mazza da golf.

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Ecografia

• Biometria degli arti
• E utile valutare anche le altre strutture ossee
  ed in particolare, le ossa lunghe (omero) per
  escludere alcune displasie ossee.
• Prima della 22 settimana la lunghezza dellomero
  corri-sponde allincirca a quella del femore, ma
  con il progredire della gravidanza quella del
  femore diventa relativamen-te maggiore.

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Ecografia
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Ecografia

• Misure degli annessi fetali
• Lo spessore della placenta aumenta durante tutta
  la gravidanza fino alla 37 settimana e Grannum
  ne ha descritto dei gradi di senescenza
  fisiologica.
• Una senescenza avanzata viene spesso osservata
  nella S.F.C.

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Ecografia
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Ecografia

• Liquido Amniotico
• Il volume del L.A. può essere valutato
  ecograficamente mediante la misura dello spessore
  della falda più grande, o mediante la valutazione
  dell AFI (amniotic fluid index) che si ottiene
  dividendo il contenuto uterino in 4 quadranti e
  sommando le misurazioni delle tasche di L.A. di
  ciascun quadrante.

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Ecografia

• Liquido Amniotico
• Il valore normale dell AFI è compreso tra 5 e
  20.
• Se il valore è lt5 si parla di oligoamnios, mentre
  in caso di poliamnios si hanno valori superiori a
  20.

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Determinazione ecografica esatta delletà
gestazionale

• Un anomalia nello sviluppo intrauterino può
  essere interpretata correttamente solo se si ha
  lesatta conoscenza delletà gestazionale.
• Quando esiste un dubbio sulla data dinizio della
  gravidanza, lecografia può fornire una
  valutazione precisa, a condizione che essa sia
  effettuata prima della 22 settimana di
  amenorrea.

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Determinazione ecografica esatta delletà
gestazionale

• Fino a 12 settimane di amenorrea la misura del
  CRL dellembrione permette una determinazione con
  margine derrore di più o meno 4 giorni.
• Tra la 13 e la 21 settimana di amenorrea il
  margine di errore sale a più o meno 7 giorni
  valutando sia il DBP, sia la lunghezza del
  femore.

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Determinazione ecografica esatta delletà
gestazionale

• Superata questepoca linfluenza ambientale sulla
  crescita intrauterina e la dispersione dei valori
  normali non consente più di determinare letà
  gestazionale.
• Tuttavia due misurazioni del DBP fatte a 15 gg.
  di distanza permettono di valutare un
  rallentamento della crescita comparandola ad una
  curva normale.
• Se linclinazione delle due curve è identica si
  può calcolare unetà ecografica presunta che non
  è precisa ma è in pratica utile.
• Mentre se la curva rallenta si può dedurre che
  esiste un IUGR ma in tal caso la stima delletà
  gestazionale e più imprecisa.

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Applicazione dellecografia al depistage
dellIUGR Stima ecografica del peso fetale

• La valutazione approssimativa del peso fetale in
  utero costituisce un elemento essenziale nella
  decisione di estrazione prematura di un feto in
  caso di sofferenza cronica.
• Questa valutazione può essere effettuata in modo
  soggettivo con lesame clinico o utilizzando
  formule matematiche prestabilite partendo dalla
  biometria ecografica.
• Le formule proposte sono numerose.

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Applicazione dellecografia al depistage
dellIUGR Stima ecografica del peso fetale

• Il metodo più conosciuto è quello di Hansmann che
  realizza un monogramma partendo dal DBP e dal
  DAT. Qualunque sia il peso, al massimo lerrore
  non supera il 10.

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Applicazione dellecografia al depistage
dellIUGR Stima ecografica del peso fetale

• Altra formula è quella di De Mangon e Benis
  che, utilizzando i più comuni parametri, pongono
  una semplice formula
• (47,33 x DAT)(39,70 x femore) 4155 peso in
  gr
• Altre formule sono state proposte, ma nessuna
  mette al riparo da errori gravi soprattutto nei
  casi estremi.

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• La flussimetria

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• La flussimetria

• Lo studio del sistema cardiocircolatorio fetale
  si basa sulla valutazione di diversi parametri
  derivati dallapplicazione del sistema Doppler e
  basati sulle velocità del flusso ematico.
• Questi parametri sono calcolati a partire dalla
  valutazione di
• Velocità massima sistolica (S)
• Velocità telediastolica (D)
• Velocità media (M)

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• La flussimetria

Larteria ombelicale Lo studio del flusso
ematico a questo livello permette di valutare lo
stato della circolazione feto-placentare. Nei
feti con IUGR si osserva un aumento delle onde
velocimetriche secondario a diminuzione, assenza
o inversione del flusso telediastolico. Queste
modificazioni sono segno di unaumentata
impedenza vascolare placentare.
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• La flussimetria

Larteria ombelicale
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• La flussimetria

• LAorta
• Modificazioni del flusso ematico a questo livello
  riflettono alterazioni a livello di
• Gittata cardiaca
• Resistenze periferiche fetali
• Resistenze placentari
• Combinazione di tutti questi fattori
• Nei feti con IUGR si osserva una riduzione del PI
  associato a flussi telediastolici assenti o
  invertiti, questo si traduce in una notevole
  riduzione del flusso diretto al distretto
  splancnico e si associa ad unelevata incidenza
  di complicazioni neonatali.

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• La flussimetria

LAorta
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• La flussimetria

LArteria renale Nei feti con IUGR si osserva un
PI aumentato, questo fenomeno è direttamente
proporzionale alla severità dellipossiemia
fetale ed inversamente proporzionale al volume
del liquido amniotico.
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• La flussimetria

La circolazione cerebrale Nei feti con IUGR si
osserva un PI ridotto a livello dellarteria
cerebrale media questa modificazione è
secondaria ad una risposta vasomotoria
(vasodilatazione che si realizza durante il
brain spring (centralizzazione del circolo).
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Cardiotocografia
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IL CARDIOTOCOGRAFO

• E un apparecchio che associa la possibilità di
  registrare la frequenza cardiaca fetale
  (FCF),insieme alla registrazione dellattività
  contrattile uterina (ACU) e i dei movimenti
  fetali, grazie allimpiego contemporaneo di un
• TRASDUTTORE AD ULTRASUONI che rileva la FCF
• TOCODINAMOMETRO che appoggiato sulladdome
  materno registra lACU e i movimenti fetali

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La registrazione della FCF consente di verificare
lesistenza di differenti parametri che vanno
riconosciuti e valutati per una corretta
interpretazione delle condizioni di salute fetale
FFCF DI BASE
FVARIABILITA
FVARIAZIONI PERIODICHE /EPISODICHE
ACCELERAZIONI O DECELERAZIONI
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FCF DI BASE
LA FREQUENZA CARDIACA FETALE MEDIA IN UN TRATTO
DI 10 MIN IN ASSENZA DI ACCELERAZIONI O
DECELERAZIONI O DI AUMENTI DELLA VARIABILITA gt25
bpm, STABILE PER ALMENO 2 MIN. E REGOLATA DAL
SNA. LINTERVALLO DI NORMALITA E COMPRESO TRA
110 E 160 bpm
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TACHICARDIA FETALE
UNA FCF gt A 160 bpm PER ALMENO 10 min DI
REGISTRAZIONE Può essere suddivisa TACHICARDIA
LIEVE 161-179 bpm TACHICARDIA GRAVE gt180 bpm
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BRADICARDIA FETALE
UNA FCF lt A 110 bpm PER ALMENO 10 min DI
REGISTRAZIONE Può essere suddivisa BRADICARDIA
LIEVE 100-109 bpm BRADICARDIA GRAVE lt 100 bpm
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VARIABILITA

• ESPRESSIONE VISIVA DELLE CONTINUE OSCLILLAZIONI
  DELLA FCF IN RISPOSTA AL COMPLESSO DI STIMOLI CHE
  RAGGIUNGONO IL FETO CON CONSEGUENTE ATTIVAZIONE
  DEL SNA
• E UN INDICE DI REATTIVITA CHE RIFLETTE IL
  BENESSERE E LA CAPACITA DI ADATTAMENTO DEL FETO
• ESPRESSIONE DELLINTEGRITA DELLA CORTECCIA
  CEREBRALE,DEL MESENCEFALO,DEL SISTEM.VAGALE E DEL
  SISTEMA DI CONDUZIONE CARDIACO

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VARIABILITA
VIENE CALCOLATA MISURANDO LA DIFFERENZA IN bpm
TRA IL PUNTO PIU ALTO E QUELLO PIU BASSO DELLE
OSCILLAZIONI IN 1 min DI TRACCIATO (VN TRA 6 E
25 bpm)
Lampiezza delle oscillazioni permette di
definire -un tracciato piatto o silente 5
b.p.m. -un tracciato oscillatorio ristretto 6-9
b.p.m. -un tracciato normale 10-24 b.p.m. -un
tracciato saltatorio gt25 b.p.m.
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Accelerazioni

• Si considera accelerazione un aumento della FCF
  dalla linea di base con unampiezza gta 15 bpm e
  una durata gta 15 sec ma lt 2 min
• Sono segno di benessere fetale e cioè una
  risposta del feto a uno stimolo che può essere di
  varia origine.
• Le accelerazioni possono verificarsi
  spontaneamente ma sono più spesso associate a
  movimenti fetali od a contrazioni uterine.

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Decelerazioni

• Si considera come decelerazione un rallentamento
  periodico e transitorio della frequenza cardiaca
  di base deve deviare più di 15 sec. ed avere
  unampiezza di almeno 15 b.p.m.
• D. Uniforme PRECOCE-TARDIVA
• D. Variabile
• Le decelerazioni con una durata inferiore a 15
  sono state definite dip 0 da Hommachen e Spikes
  da Caldepro-Borcia

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TRACCIATO NORMALEREATTIVO

1. FCF DI BASE TRA 110 -160 bpm
2. VARIABILITA TRA 10 E 25 bpm
3. ALMENO 2 ACCELERAZIONI di 15 bpm e almeno 15 sec.
   di durata in 20 min di registrazione
4. MAF