PSIKIYATRIK

1

• PSIKIYATRIK
• VAKA FORMÜLASYONU
• Prof. Dr. Cem Kaptanoglu

2
TANIM

• Psikiyatrik vaka formülasyonu
• Hastaya ait bir grup veri ve bilginin, anlamli
  bir bütünlük içinde baglantilandirilmasi
  islemidir.
• Tani koymada yardimcidir,
• Açiklama sunar,
• Tedavi ve prognoz konusunda klinisyeni hazirlikli
  kilar. (Sperry et al., 2000)

3
TANIM

• Psikiyatrik vaka formülasyonu bir hastayla
  ilgili verilerin ve tedavi önerilerinin belirli
  ilkelere göre düzenlenmesidir.

4
BELIRLI ILKELER (?)

• Ruhsal bozukluk modelleri
• Epistemolojik Ilkeler (bilgi veya veri toplama
  ilkeleri)

5
RUHSAL BOZUKLUK MODELLERI

• Model Açiklama (explanation), taklit
  (imitation)
• En iyi model, nesnesini, gerçekligine en yakin
  sekilde açiklayabilen ve/veya taklit edebilendir.
  
• Bilimsel bilgi, mutlak dogruya ulasamasa da,
  dogruya en yakin modeli üretmeye çalisir. Gerçege
  uymayan model degistirilir.

6
MODELLER
7
RUHSAL BOZUKLUK MODELLERI

• Biyolojik Model
• Psikolojik Model
• Sosyal Model
• Biyopsikososyal Model

8
BELIRLI ILKELER

• Hastayla ilgili verilerin toplanmasi,
• Hastanin ruhsal yasamiyla ilgili bilgi edinme
  konusundaki yaklasimlar
• 1-Hastalik yaklasimi
• 2-Yasam öyküsü yaklasimi

9
EPISTEMOLOJIK ILKELER

• Hastalik yaklasimi, hastayi hastaligin nesnesi
  olarak görür.
• Yasam öyküsü yaklasimi, hastanin yasam
  deneyimleri çerçevesinde belirtilerin nasil
  ortaya çiktiklari konusunda anlamli bir öykü
  kurmaya çalisir.
• Hastanin kendi formülasyonu

10
EPISTEMOLOJIK ILKELER

• Psikiyatrik görüsme
• 1-Semptom odakli görüsme
• Yapilandirilmis ve yari yapilandirilmis görüsme
  çizelgeleri
• Diagnostic Interview Schedule (DIS),
• Present State Examination (PSE),
• Composite International Diagnostic Interview
  (ICD-CIDI),
• Structured Clinical Interview for Diagnosis
  (DSM-SCID)
• 2-Iliski odakli görüsme

11
TÜM VAKA FORMÜLASYONLARININ TEMEL BILESENLERI

• 1-Betimleme
• Ne oldu?
• 2-Açiklama
• Neden oldu?
• 3-Tedavi Seyir
• Ne yapilabilir?
• Yapilanlar ne kadar etkili olabilir?

12
MODELLLER - FORMÜLASYONLAR

• Biyolojik Model - Formülasyon
• Psikolojik Model - Formülasyon
• Sosyal model - Formülasyon
• Biyo psiko sosyal Model - Formülasyon

13
BIYOLOJIK MODEL

• Ruhsal hastalik
• patojen bir etken,
• kalitsal bozukluk,
• gelisimsel aksaklik veya
• yaralanmaya bagli olarak ortaya çikan, normal
  biyolojik islevlerdeki sapmadir.

14
BIYOLOJIK MODEL

• no twisted though without a twisted molecule
  (Abood, 1960)
• (bükülmüs molekül olmadan, bükülmüs düsünce
  olmaz
• strange people strange substances (Van Praag
  1977)
• (tuhaf insanlar tuhaf maddeler)

15
SEMPTOMLAR

• Semptoma dayali tani temel klinik ilkedir
• Biyolojik modelde, semptomlar, bir sendromun
  unsurlari olarak önem tasirlar. Primer olgular
  olarak görülmezler, ikincildirler.
• Sembolik anlamlari yoktur, biyolojik temelleri
  vardir.

16
BEYIN HASTALIGI

• Delilik, tamamen beynin bir hastaligidir. Simdi
  artik delilerin bakimindan hekim sorumludur ve
  ebediyen öyle kalmalidir
• (J. Mental Science, editorial. 1858)
• Tüm mental hastaliklarin organik bir nedeni
  vardir.
• (Emile Kraepelin. Compendium der Psychiatry,
  1883)
• E. Kreapelin, iyi tanimlanmis özgül ölçütlerle,
  semptoma dayali taniyi hedefleyen siniflandirma
  yaklasiminin öncüsü.

17
BIYOLOJIK MODEL

• Modeller ve Terminoloji
• Hastalik (disease)
• Rahatsizlik (illness)
• Tepki (reaksiyon)
• Bozukluk (disorder)

18
HASTALIK (DISEASE)

• Biyolojik model için bir hastaligi tanimlayan,
  kronolojik olarak belirlenmis, 4 temel asama
  vardir.
• 1-Semptomlarin ve hastaligin ana özelliklerinin
  tanimlanmasi (klinik sendrom)
• 2-Patolojinin saptanmasi (hastaliga yol açan
  yapisal veya biyokimyasal degisiklikler-patogenez-
  )

19
HASTALIK

• 3-Sendromun dogal (natural) seyrinin saptanmasi
• 4-Neden veya nedenlerin (etyoloji) belirlenmesi
• Tedavi, hastaligin etyopatogenezi temelinde
  düzenlenir ve tedavi sonrasi alinan sonuç
  (prognoz), modelin önemli bir unsurudur.

20
BIYOLOJIK FORMÜLASYON

• Biyolojik yaklasimi benimsemis klinisyen
• etiyoloji,
• patogenez,
• semptomlar,
• ayirici tani,
• tedavi ve
• Seyir ile ilgilidir. (Lazare,
  1989)

21
BIYOLOJIK MODEL

• Biyolojik belirteçlerin tanimlanmasi, tedavi
  alanindaki gelismelerin siçramasini saglayabilir.
  Örnegin HIVde hastaligin ilerleme düzeyinin
  göstergesi CD4 gibi
• Klinik görüsmelerle tani kaymaktan daha kesin
  yöntem olarak, beyin omurilik sivisi, MSS
  hücreleri veya kültür ortaminda gelistirilen
  periferik hücreler gibi biyolojik belirteçlerle
  tani..
• (Psikiyatrinin gelecegi,Thomas R. Insel, W.
  S.Fenton Comprehensive Textbook of Psychiatry
  içinde)

22
BEYIN HASTALIGI

• Fonksiyonel manyetik rezonans (fMRI)
  görüntülerinin uyari sonrasi beynin tani
  koydurucu deger tasiyan aktivasyon örüntülerini
  ortaya çikarmasi. Ayni kardiologlarin koroner
  arter hastaliginin tanisini koymada nükleer
  testleri kullanmalari gibi..
• (Psikiyatrinin Gelecegi,Thomas R. Insel, W.
  S.Fenton)

23
BIYOLOJIK MODEL

• Günümüzdeki HIV, kanser, kalp yetersizligi
  tedavilerinde oldugu gibi, gelecegin
  psikofarmakolojisi bireye özgü yürütülen
  tedavilere dayanacaktir, bu tedaviler, o bireye
  özgü ortaya çikmis olan ölçülebilir
  patofizyolojik yapilari hedef alacaktir.
• (Psikiyatrinin Gelecegi,Thomas R. Insel, W.
  S.Fenton)

24
BIYOLOJIK MODEL

• Psikiyatriyi, insan bilimlerinden tamamen koparip
  doga bilimleri modeline oturtmak ister.
• Biyolojik modelin, ruhsal bozukluklarin biyolojik
  nedenlerinin bir gün tanimlanacagi gibi bir ön
  varsayimi vardir.
• Biyolojik/ biyomedikal modele göre ruhsal
  bozukluklar, etiyolojisi henüz bilinmeyen beyin
  hastaliklaridir.

25
PSIKOLOJIK MODEL

• Psikodinamik
• Yapisal
• Genetik
• Bilissel-davranisçi

26
PSIKOLOJIK MODEL

• Psikodinamik Formülasyon
• Hastanin sorunlari, semptomlari bilinçdisi
  süreçlerle iliskilidir.
• Geçmis yasam deneyimleri, ego islevleri, nesne
  iliskileri, narsisistik zedelenebilirlik, arzu
  ekonomisi, temel fantazi vb.

27
PSIKOLOJIK MODEL - FORMÜLASYON

• Psikodinamik Formülasyon
• Ruhsal bozuklugun nedenleri, kisisel, çok
  spesifik, örtük.
• Bilinçdisi ruhsal mekanizmalar önemli.
• Geçmis çocukluk dönemi yasantilari, simdi
  burada ki sorunlarda etkili.
• Semptomlar sembolik anlama sahip.
• Tedavi bireysel veya grup psikoterapisi

28
PSIKODINAMIK FORMÜLASYON

• Vakanin özeti,
• Simdiki rahatsizliklar
• Dinamik olmayan etkenler
• Psikopatoloji ve gelisimsel veriler
• Merkezi çatismalarin açiklamasi
• Aktarim ve karsi aktarim
• Tedavi plani ve seyir

29
PSIKOLOJIK MODEL

• Bilissel-davranisçi Frm.
• Hastanin sorunlari, semptomlari geçmis yasam
  deneyimleriyle nedensel iliski içinde bozulmus
  düsünceler, duygular ve davranislarla
  iliskilidir.

30
PSIKOLOJIK MODEL - FORMÜLASYON

• Bilissel-davranisçi
• Semptomlar, islevsel olmayan bilisler veya
  davranissal kusurlar sonucu ortaya çikar.
• Semptomlar, ögrenilmis uyum bozucu yanitlardir
  (maladaptive learned responses).

31
BILISSEL-DAVRANISÇI FORMÜLASYON

• Degistirilecek düsünce ve davranislar,
• Bu düsünce ve davranislari tetikleyen kosullar,
• Bu düsünce ve davranislari pekistiren, sürdüren
  etkenler,
• Çalisma hipotezi
• Yeniden ögrenme /egitim çizelgesi

32
DINAMIK X DAVRANISÇI

• Freudiyen kuramda, nevrotik semptomlar,
  bilinçdisi nedenlerin gözlenebilen sonuçlari
  dir. Ögrenme kurami, böylesi bilinçdisi
  nedenler le ilgilenmez ve nevrotik semptomlari,
  basitçe ögrenilmis aliskanliklar olarak görür.
  Semptomlarin altinda yatan bir nevroz yoktur,
  yalnizca semptomlar vardir. Semptomlardan
  kurtulursaniz, nevrozdan da kurtulmus olursunuz.
  H.J. Eysenck 1965

33
PSIKOLOJIK MODEL

• Modeller ve Terminoloji
• Hastalik (disease)
• Rahatsizlik (illness)
• Tepki (reaksiyon)
• Bozukluk (disorder)

34
PSIKOLOJIK MODEL ve SHELLSHOCK ETKISI

• I. Dünya savasi
• Savas nevrozu, shellshock (1914)
• Psikanaliz, psikiyatri ve nöroloji karsisinda
  prestij kazandi.
• Biyolojik modelin egemenligi bir ölçüde
  kirildi.

35
BIYOLOJIK MODELIN TARTISMASIZ IKTIDARI

• Çagdas anlamda psikofarmakoloji, 20. y.y in
  ikinci yarisinda baslamis ve büyük bir hizla
  gelismistir.
• Cade, 1949da lityum
• Deniker ve Delay, 1950de klorpromazin
• 20. yüzyilin sonunda , tartismasiz bir
  entelektüel gerçeklik varsa, o da psikiyatride
  biyolojik yaklasimin çarpici basarisidir.
• (Shorter, History of Psychiatry, 1997.)

36
SOSYAL MODEL

• Ruhsal rahatsizlik, ancak hastanin içinde
  yasadigi toplum baglaminda anlasilip, tedavi
  edilebilir.
• Sosyal etkenler, ruhsal rahatsizliklarin nedeni
  veya tetikleyicisi olan diger etkenlerden daha
  etkili ve önemlidir.
• Hastayi, kisisel, aile vb. iliskilerinin
  ötesinde, bir bütün olarak toplum içindeki rolü
  baglaminda ele alir.

37
SOSYAL MODEL ve FORMÜLASYON

• Sosyal model
• Gruplar, topluluklar ve kültürlere degin genel
  teorilere dayanir.
• Gözlenebilir çevresel etkenler ruhsal
  rahatsizligin nedenlerini açiklamada yeterlidir.
• Sorunlarin kökeninde, güncel olarak yasanan
  çatismalar yatar.
• Semptomlar, sosyal olayin dogasi tarafindan
  belirlenir.
• Tedavi, sosyal veya çevresel degisimle mümkündür.

38
SOSYAL MODEL

• Biyolojik modele dayali psikiyatrik uygulamalar,
  1960lardan baslayarak radikal toplumsal
  elestiri ile karsilasti.
• Biyomedikal model, Psikiyatrik tani, ilaç ve EKT
  kullanimi, kurumsal psikiyatri, zorla kapatma
  yetkisi , damgalama, sosyal elestirinin ana
  hedefleri oldu.

39
NAZILER ve PSIKIYATRI

• Ekim 1939da, II. Dünya Savasinin baslamasindan
  hemen sonra Naziler psikiyatrlara tedavisi mümkün
  olmayan ruh hastalarini öldürmeleri emrini verdi.
  Irksal safligi koruma (öjeni) gerekçesiyle
  yapilan bu uygulamada yaklasik 270 000
  psikiyatrik hasta, psikiyatrlar gözetiminde,
  psikiyatrik kurumlarda, öldürüldü.

40
BIYOLOJIK MODEL ve NAZILER

• Nazi Almanyasi (1930), sizofrenide ikiz
  çalismalari (Franz Kallmann, Ernst Rudin, Eliot
  Slater)

41
68
42
SOSYAL MODEL ve ANTIPSIKIYATRI

• ...Psikoloji yoluyla deliligi ölçmeyi ve
  gerekçelendirmeyi düsünmüs olan dünya, delilik
  önünde kendini gerekçelendirmelidir (M.
  Foucault)
• San Giovannide Özgürlestirme (Franco Basaglia
  1978)
• Aile tedavileri Anahtar sosyal grup olarak aile

43
SOSYAL MODEL ve SEMPTOMLAR

• Sosyal modele göre, tüm semptom ve davranislar,
  ürünü olduklari toplum baglaminda ele
  alinmalidir.
• Semptomlar, tepki (reaksiyon) olarak ortaya
  çikarlar.
• Delilik, sagliksiz bir topluma saglikli bir
  tepki vermektir. (R.D. Laing)

44
SOSYAL MODEL

• Modeller ve Terminoloji
• Hastalik (disease) Biyolojik
• Rahatsizlik (illness) Psikolojik
• Tepki (reaksiyon) Sosyal
• Bozukluk (disorder)

45
MUHALIF HASTA ÖRGÜTLERI

• Son azinlik olarak deliler.
• Köktenci Tüketicilik ve kurtulanlar Hareketi
  (Radical Consumerism and Survivors Movement)
• Delileri Kurtarma Birlesik Hareketi
• Akil Hastalarini Kurtarma Birligi
• Network Against Psychiatric Assault and the
  Madness
• Survivors Speak Out

46
GUGUK KUSU 1975
47
SOSYAL MODEL ve TEDAVI

• Sosyal modelde tedavi, birbirinden ayrilmaz iki
  hedefe yöneliktir
• 1-Hastaya, insanlarin kendileriyle ilgili
  yerlesik pek çok düsünceyi, toplumsal baskiyla
  benimsedigini, kendilerinin sorumlu olmadiklari
  bu düsüncelerden kurtulabileceklerini göstermek .

48
SOSYAL MODEL ve TEDAVI

• 2-Hastanin, toplum baskisindan özgürlesip,
  kendi öz düsünce ve duygularini gelistirmesine
  izin vermek.
• Psikiyatrin görevi, hastanin ihtiyaçlarina
  öncelik vermektir, toplumun degil !
• Therapeutic communities

49
MODELLER ve SINIFLANDIRMA

• E.Kreapelin (1883) Compendium der
  Psychiatry
• DSM-I (1952)
• DSM-II (1968)
• DSM-III (1980) neo-Kreapelinian

50
Mind Meets Brain Integrating Psychiatry,
Psychoanalysis, and Neuroscience Annual APA
Meeting, May 2001, New Orleans
51
BIYOPSIKOSOSYAL MODEL

• George L. Engel (1913-1999)
• (1977) The need for a new Medical model A
  challenge for biomedicine. Science,196, 129-136
• (1980) The clinical application of the
  biopsychosocial model. American Journal of
  Psychiatry 137, 533-544.

52
BIYOPSIKOSOSYAL MODEL

• Bir sistemi olusturan hiçbir düzey, daha alt
  düzeylerinin bir kombinasyonuna indirgenerek
  anlasilamaz.
• Her bir birim, ayni zamanda hem bir parça hem de
  bir bütündür.
• Birey, ayni zamanda organizma örgütlenmesinin hem
  en üst düzeyini temsil eder, hem de toplumsal
  örgütlenmenin en alt düzeyini.
  (G. Engel, 1977)

53
BIYOPSIKOSOSYAL MODEL

• Biyolojik, psikolojik ve sosyal modellerin temel
  olarak aldigi her bir sistem, digerini etkiler ve
  digerinden etkilenir.
• Sistemler hiyerarsisi
• Atom, hücre, organ, organizma, birey, grup,
  topluluk, toplum, biyosfer

54
BIYOPSIKOSOSYAL MODEL

• Biyopsikososyal yönelim, modelini kurmada iki
  kuramdan yararlanir.
• 1-Genel sistemler kurami (General systems theory)
• 2-Psikobiyoloji

55
GENEL SISTEMLER KURAMI

• Ludwig von Bertalanffy (1901-1972)
• Tüm sistemler kendilerini olusturan alt
  sistemlerden olusurlar.
• Bütünün özellikleri, kendisini olusturan alt
  sistemlerin tikel özelliklerinin toplamindan
  farklidir/fazladir (sistem sinerjisi).
• Yasayan bir nesnenin temel karakteri onun
  organizasyonu ise, yalnizca tekil parçalarin ve
  süreçlerin arastirilmasi, bütünsel bir açiklama
  için yeterli degildir. Çünkü bu arastirma bize
  parçalarin koordinasyonu ve isleyisi hakkinda
  hiçbir bilgi vermez.

56
GENEL SISTEMLER KURAMI ve BPS MODEL

• 1-Mental bozukluklar (diger tibbi durumlar gibi),
  bir bütünsel sistemin parçasi olan bireyde ortaya
  çikar.
• 2-Bu bütünsel sistem, birey-alti ve birey-üstü
  olmak üzere çesitli maddi elementlere sahiptir.
• Birey-alti Organlar, dokular ve hücrelerden
  (bunlar da moleküller ve atomlardan olusur)
  olusan sinir sistemi agi ve organizma.

57
GENEL SISTEMLER KURAMI ve BPS MODEL

• Birey-üstü Psikososyal baglamda var olan ve
  çogaldikça karmasiklasan unusurlar birey, iki
  kisi, aile, topluluk, kültür, toplum, insanlik ve
  biyosfer.
• 3-Sözü edilen birey-alti ve birey-üstü unsurlar,
  örgütlenme düzeylerine göre hiyerarsik sistemler
  olarak ele alinabilirler. Alt düzeydeki
  örgütlenmeler, yüksek düzeydeki örgütlenmelerin
  var olabilmeleri için gereklidir ancak onlarin
  dogalarini açiklamak ve tanimak için yeterli
  degildir. Daha yüksek düzeydeki örgütlenmelerde
  alt düzey örgütlenmelerde olmayan özellikler
  ortaya çikar.

58
GENEL SISTEMLER KURAMI ve BPS MODEL

• 4-Mental bozukluklari yalnizca birey-alti
  unsurlara dayanarak açiklamak, indirgemecilik
  olacaktir. Indirgemeciligin iki önemli sonucu
  vardir
• Tüm sistemi yalnizca birey-alti unsurlarla
  açiklayan biyomedikal yaklasimin etyolojik
  açiklamalari her zaman eksik ve yetersiz
  kalacaktir.
• Böylesi indirgemeci bir yaklasim, uygulamada
  insani duyarliliklarin kolayca göz ardi
  edilmesine neden olacaktir.

59
PSIKOBIYOLOJI

• Adolf Meyer (1866-1950)
• Hastanin sorunlari, onun yasam öyküsüyle yakindan
  iliskilidir, yalnizca güncel mental durumuyla
  (hastalikla) degil.
• Ruhsal rahatsizlik, hastanin çevresine verdigi
  sagliksiz tepkilerin toplamini temsil eder.

60
PSIKOBIYOLOJI

• Ruhsal rahatsizliklarda, kalitsal veya edinsel
  nörofizyolojik düzensizliklerle iliskili
  biyolojik etkenler önemli olabilir. Fakat o
  kisinin, hayatinin bu noktasinda, bu özellikte
  bir ruhsal rahatsizligi, neden gelistirdigini
  açiklamada yeterli degildir.
• Biyolojik ve psikolojik düzeylere vurgusu
  nedeniyle A. Meyerin modeli psikobiyoloji
  olarak bilinir.

61
BIYOPSIKOSOSYAL FORMÜLASYON

• Hastanin sorunlari çogul bir nedensellik
  baglaminda ele alinir.
• Hastanin, biyolojik, psikolojik, sosyal
  zedelenirlikleri sorunlarinin anlasilmasinda
  önemlidir.
• Hastanin sorunlari, verili yatkinlik ve
  zedelenirlikleri ve kaynaklari çerçevesinde stres
  etkenleriyle bas etme girisimlerinin
  göstergeleridir.
• Tedavi, hastanin beklenti ve gereksinmelerine
  göre düzenlenen çogul modalitelerde olmalidir.
• (L. Sperry et.al,
  1992)

62
UYGULANAN BÖLÜNMÜS BIYO/PSIKO/SOSYAL

• Uygulanan (real) biyopsikososyal model, radikal
  biyolojik, psikolojik ve sosyal modellerin
  entegrasyonu çabasidir.
• Entegre bir biyopsikososyal model idealine
  ulasilamamistir.

63
BÖLÜNMÜS BIYO/PSIKO/SOSYAL MODEL

• Birçok ruh sagligi çalisani, kuramsal açidan
  biyopsikososyal modeli kabullense de, çok azi
  gerçekten bu modele göre uygulama yapmaktadir.
  Bir çok klinisyen günlük uygulamalarinda bölünmüs
  (split) biyopsikososyal yaklasimi
  benimsemektedir.
• (Doherty
  1989)

64
BIYO/PSIKO/SOSYAL MODEL

• Modeller ve Terminoloji
• Hastalik (disease) BIYOLOJIK
• Rahatsizlik (illness) PSIKOLOJIK
• Tepki (reaksiyon) SOSYAL
• Bozukluk (disorder) DSM-III

65
BIYO/PSIKO/SOSYAL MODEL ve DSM-III

• Çok eksenli (multiaxial) olmak, biyopsikososyal
  olmak için yeterli midir?
• Eksen I Klinik Bozukluklar
• Klinik ilgi odagi
  olabilecek diger durumlar
• Eksen II Kisilik bozukluklari
• Mental retardasyon
• Eksen III Genel tibbi durumlar
• Eksen IV Psikososyal ve çevresel sorunlar
• Eksen V Islevselligin genel degerlendirilmesi

66
PSIKOSOSYAL Eksen IV

• Eksen IV
• Birincil destek gruplariyla sorunlar
• Sosyal çevre iliskili sorunlar
• Egitim sorunlari
• Is sorunlari
• Barinma sorunlari
• Ekonomik sorunlar
• Saglik hizmetlerine erisim sorunlari
• Yasal sistemle sorunlar
• Diger psikososyal ve çevresel sorunlar

67
BIYO/PSIKO/SOSYAL MODEL ve DSM-III

• DSM-III ile,1980lerin basinda, ruh sagligi
  alanindaki kuram ve uygulamalari hizla
  dönüstüren, psikiyatrik bir devrim gerçeklesti.
  Çok kisa bir sürede mental rahatsizlik (illness),
  genis, etyolojik olarak tanimlanmis ve normal
  olanla sinirlari belirsiz antitelerden, semptom
  temelli, kategorik hastaliklara (diseases)
  dönüstü.
• R. Mayes, A.V. Horwitz. J. History of the
  Behavioral Science, vol 41 (3), 249-267. 2005

68
BIYO/PSIKO/SOSYAL MODEL ve DSM-III

• DSM-III ile psikiyatri, çok kisa bir süre
  içinde, bir entelektüel paradigmayi yikti ve
  tamamen yeni bir siniflandirma sistemini
  benimsedi.
• DSM-III, hastalik kategorilerine vurgu yapar,
  süreklilik gösteren boyutlara degil gözlenen
  semptomlara vurgu yapar, etyolojik mekanizmalara
  degil. (Klerman, 1984)
• atheoretic , theory-neutral
• well defined specific criteria as the basis for
  diagnostic decisions

69
BIYO/PSIKO/SOSYAL MODEL ve DSM-III

• The old psychiatry derives from theory, the new
  psychiatry from fact
• 
  (Maxmen, 1985)
• The movement from the DSM-I and DSM-II to the
  DSM-III was a victory for science
  (Klerman, 1984)
• DSM-III great triumph of science over
  ideology (Sabshin. 1990)

70
BIYO/PSIKO/SOSYAL MODEL ve DSM-III

• DSM-IIIü hazirlayan görev grubu
• Robert Spitzer, Nancy Andreasen, Jean Endicott,
  D.F. Klein, M.Kramer, H. Pinsker
• neo-Kreapelinians
• Elestiriler
• Dar görüslü, Indirgemeci, Asiri basitlestirici,
  adinamik

71
BIYO/PSIKO/SOSYAL MODEL ve DSM

• DSM-III (1980) Nevroz
• DSM-IV (1994) Organik mental boz.
• Delirium, Demans ve Amnestik Bozukluklar
• DSM-III-Rde organik mental sendromlar ve
  bozukluklar olarak adlandirilan bölümde yer
  almislardi. Organik mental bozukluk terimi,
  DSM-IVde artik kullanilmamaktadir, çünkü bu
  terim ,dogru olmayan bir biçimde nonorganik
  mental bozukluklarin biyolojik bir temelinin
  olmadigini ima etmektedir. (DSM-IV, 1994)

72
BIYOPSIKOSOSYAL FORMÜLASYON
73
BIYOPSIKOSOSYAL FORMÜLASYON KLAVUZU

• Psikiyatrik Görüsme
• 1-Semptom odakli görüsme
• 2-Iliski odakli görüsme
• Gözlem ve Öykü Alma Klavuzu
• Ruhsal Durum Muayenesi
• Klinik Tani Formülasyon?

74
FORMÜLASYON X TANI

• Tani koyma islemi, hastanin digerleri (ayni
  taniyi almis olanlar) ile ortak yanlarini
  tanimlamayi amaçlar. Formülasyon ise, hastanin
  tablosunda özgül ve biricik olani taniyip
  açiklama çabasidir.

75
BIYOPSIKOSOSYAL FORMÜLASYON KLAVUZU

• I- Biyolojik Formülasyon
• II- Psikolojik Formülasyon
• III- Sosyal Formülasyon
• IV- Ayirici Tani
• V- Risk Degerlendirmesi
• VI- Biyopsikososyal Tedavi Plani
• VII- Prognoz
• William H. Campbell, Robert M. Rohrbaugh.
  The Biopsychosocial Formulation Manual, A Guide
  for Mental Health Professionals. New York,
  Routledge, 2006.

76
BIYOLOJIK FORMÜLASYON

• Biyolojik / Betimleyici Veritabani Olusturma
• A.Hangi belirtiler saptandi ?
• Duygudurum Anksiyete Psikotik
  Somatik
• Bilissel Madde kullanimi
  Kisilik Diger
• B.Hangi biyolojik yatkinliklar var ?
• 1. Genetik
• 2.Fiziksel durumlar
• 3.Ilaçlar / Maddeler
• C.Hastanin demografik özellikleri, tanida dikkate
  alinan bozukluk(larin) epidemiyolojisiyle uyumlu
  mu ?

77
BIYOLOJIK FORMÜLASYON

• 1.Önerilen biyolojik degerlendirmeler
• a.Laboratuar çalismalari
• b.Beyin görüntüleme
• c.Diger çalismalar
• 2.Önerilen biyolojik müdahaleler
• a.Uygulanan ilaçlarin gözden geçirilmesi ve
  yeniden düzenlenmesi
• b.Ilaç eklenmesi
• c.Diger somatik tedaviler
• 3.Prognoz

78
PSIKOLOJIK FORMÜLASYON

• Mitler
• Psikolojik formülasyon için çok sayida görüsme
  yapmak gerekir.
• Belli basli psikolojik, psikanalitik kuramlari
  bilmek gerekir.
• Hastanin sosyal öyküsü (Normal dogumla evde, 1
  yasinda konusmus ve yürümüs,.) psikolojik
  formülasyon için yeterli verileri içerir.

79
PSIKOLOJIK FORMÜLASYONUN 4 UNSURU

• 1.Psikolojik zedelenebilirliklerin belirlenmesi
• a. Psikolojik gelisimdeki aksamalar
• b. Örtük olani açiga çikaran açiklamalar ve
  davranislar
• c. Iliskilerde tekrarlayan zorluklar (Geçmis,
  güncel ve terapistle)
• 2.Psikolojik stresörlerin belirlenmesi

80
PSIKOLOJIK FORMÜLASYONUN 4 UNSURU

• 3. Stresin psisik sonuçlarinin saptanmasi
• a.Güçlü emosyonlar
• b.Düsünceler/fanteziler
• c.Hafif bilissel degisiklikler
• 4.Bas etme mekanizmalari
• a.Uyuma yönelik (adaptive)
• b.Uyumu bozucu (maladaptive)

81
PSIKOLOJIK FORMÜLASYON

• Psikolojik formülasyon su sorulari açiklamaya
  yardimci olacak bir öykü ortay çikarmali
• 1. Hasta belirli yatkinlik yaratici
  zedelenirlikleri nasil gelistirmistir?
• 2. Bu zedelenirlikler, güncel bazi yasam
  olaylarini hasta için neden stres verici
  kilmistir?
• 3. Bu stres yaratici yasam olaylari sonucunda
  hasta ne düsünüyor, ne hissediyor?
• 4. Hasta, söz konusu stresle nasil bas etmeye
  çalisiyor?

82
PSIKOLOJIK TEMANIN BELIRLENMESINDE YARDIMCI
SORULAR (SCID)

• Nasil bir çocukluk geçirdiniz?
• Yasaminizdaki en önemli kisi kim oldu?
• Benzemek veya hiç benzememek istediginiz birisi
  var mi?
• Diger insanlarla geçiminiz nasildir?
• Çevrenizdekiler sizi, kisilik olarak nasil
  tanimlarlar?
• Kendinizi, kisilik olarak nasil tanimlarsiniz?

83
YARDIMCI SORULAR

• Yasamda karsilastiginiz bir sorun veya
  engellenme karsisindaki tipik yanitiniz
  nasildir?
• Bu yanit sekli herhangi birisi ile sorun
  yasamaniza yol açti mi? Ne sekilde?
• Diger insanlari sinirlendirebilecek ne tür
  seyler yaparsiniz?
• Insanlarda en çok hayran oldugunuz sey nedir?

84
YARDIMCI SORULAR

• Yaptiginiz ne tür seyler, kendinizle ilgili iyi
  duygulara yol açar ?
• Kisiliginizin bazi yönlerini degistirebilecek
  olsaniz, nasil bir degisiklik olsun isterdiniz?

85
PSIKODINAMIK FORMÜLASYON

• Sorunlar
• Kisilerarasi iliskiler
• Islevsellik düzeyi
• Ruhsal yapilanimi

86
PSIKODINAMIK FORMÜLASYON

• Çatisma ve kisi üçgenleri
• Çekirdek çatisma temasi
• Savunma mekanizmalari
• Reflektif islev ve mentalizasyon
• Kisilik örgütlenmesi düzeyi

87
ÇATISMA ve KISI ÜÇGENLERI(Triangle of Conflict
and Person)

• Çatisma ve kisi üçgenleri, dinamik formülasyonda
  kullanilabilecek yararli araçlardir.
• Çatisma üçgeni
• Istek/duygu Savunma Anksiyete
• Kisi üçgeni
• Güncel figür Geçmis figür - Terapist

88
ÇATISMA ÜÇGENI

• Savunma Anksiyete
• 
  
• Istek/Gereksinim/Duygu
  

89
ÇATISMA ÜÇGENI

• Çatisma üçgeni, savuma mekanizmalari ve anksiyete
  ile baskilanan, istekler, gereksinimler ve
  duygular üzerine odaklanir.
• Bu modelde bir hastanin duygularinin pesine düsen
  terapist, üçgenin istek, gereksinim ve duygu
  ucundadir.

90
ÇATISMA ÜÇGENI

• Genellikle duygularinin arastirilmasina hasta
  savunmaci bir sekilde tepki verebilir. Savunma,
  üçgenin ikinci ucudur.
• Hasta çatismali duygulari nedeniyle anksiyeteyle
  de yanit verebilir. Anksiyete, üçgenin üçüncü
  ucudur.

91
KISI ÜÇGENI

• Kisi üçgeninde üç uç da hastanin güncel yasami ve
  geçmisindeki kisiler ve terapist veya aktarim
  figürüyle iliskilidir.
• Terapist, çatismalar üzerinden, hastanin
  hayatindaki önemli kisilere yönelik istek,
  gereksinim ve duygularini kisi üçgenini
  kullanarak arastirir.

92
KISI ÜÇGENI

• Geçmis figür Güncel figür
• 
  
• Terapist

93
ÇEKIRDEK ÇATISMA

• Kisinin dinamiklerini özellikle çekirdek
  çatismayi anlamada yararli bir yaklasim, merkezi
  iliski kaliplarinin haritasini çikarmaktir. Bunun
  için kisilerarasi iliskinin 3 unsurunun
  arastirilmasi gerekir.
• 1-Kisi ötekilerden ne istiyor?
• 2-Ötekiler kisiye nasil tepki veriyor?
• 3-Kisi ötekilerin tepkilerine nasil yanit
  veriyor?

94
ÇEKIRDEK ÇATISMALI ILISKI TEMASI (Core
Conflictual Relationship Theme-CCRT)

• Öyküye ve
• Hastanin tipik olarak anlattigi ve bazen terapi
  seanslarinda yasadigi/canladirdigi, hatirladigi
  geçmis iliski epizodlarina dayanir.

95
SAVUNMA MEKANIZMALARI

• Savunma mekanizmalarinin nasil kümelendiginin
  arastirilmasi gerekir.
• Bilinçdisi arzulara, dürtülere karsi savunma
• Utanç ve narsisistik kirilganliga karsi benlik
  savgisini koruma.
• Tehlike karsisinda güvenlik duygusunu korur.
• Ruhsal isleyisin dinamigi, kendini koruma veya
  uyumdan köken alir.

96
SAVUNMA MEKANIZMALARI

• Savunma mekanizmalari, yalnizca anksiyete,
  duygulanim (affekt) veya kabul edilemez
  düsüncelere yönelik savunma yapmaz.
• Egonun, geçmis veya güncel içsel nesnelerle
  iliskili çözülememis çatismalari idare etmesini
  saglayabilir.
• Savunmalar, her zaman kisinin iliski kurus
  tarzina gömülüdür.

97
SAVUNMA MEKANIZMALARI

• Savunma mekanizmalari en ilkel (primitif) olandan
  en olgun (mature) olana bir hiyerarsi içindedir.
• Ilkel savunmalar
• Yüksek düzey (nevrotik) savunmalar
• Olgun savunmalar

98
REFLEKTIF ISLEV ve MENTALIZASYON

• Her iki kavram da baglanma (attachment)
  teorisinden köken alirlar.
• Hastanin kisiliginin örgütlenme düzeyini anlamada
  önemli yerleri vardir.
• Reflektif islev ve mentalizasyon kavramlari zaman
  zaman birbirinin yerine kullanilabilmektedir.

99
MENTALIZASYON

• Kisinin, kendisinin ve baskalarinin iç dünyasini
  anlayabilme kapasitesidir.
• Kisinin, insanlarin(nesnelerin) zihinsel
  temsillerine degin algisiyla bu kisilerin gerçek
  varoluslari arasindaki farki algilamasi
  mentalizasyon kapasitesiyle iliskilidir.

100
REFLEKTIF ISLEV

• Ötekilere (insanlara), yalnizca gözlenebilen
  davranislariyla degil, inançlari, hisleri,
  umutlari, amaçlariyla da degerlendirilip, bu
  çerçevede tepki verebilme islevi.
• Reflektif islev, mentalizasyon kapasitesine
  baglidir.

101
KISILIK ÖRGÜTLENMESI DÜZEYI

• Kisilik örgütlenmesi düzeyini degerlendirmede
  savunma mekanizmalari, içsel nesne iliskileri,
  egonun güçlü yanlari veya zayifliklari ve
  reflektif islevin önemli yeri vardir.
• Nevrotik kisilik örgütlenmesi
• Sinir kisilik örgütlenmesi
• Psikoz

102
KAYNAKLAR

• 1.P.Tyrer, D.Steinberg. Models for mental
  Disorder. 2 th ed., Chichester, John Wiley
  Sons, 1993
• 2.D.Pilgrim. The biopsychosocial model in
  Anglo-American psychiatry past, present and
  future. Journal of Mental Health, vol.11 (6),
  585-594, December 2002
• 3.R.Mayes, A.V.Horwitz. DSM-III and the
  revolution in the classification of mental
  illness. Journal of History of the Behavioral
  Science, vol.41 (3), 249-267, Summer 2005
• 4.L.Sperry, J.E.Gudeman, B.Blackwell, L.Faulkner.
  Psikiyatrik olgu formülasyonlari, Çev. L.Küey,
  Istanbul, Baglam Yayincilik, 2002
• 5.W.H.Campbell, R.M.Rohrbaugh. Biopsychosocial
  Formulation Manual. New York, Routledge, 2006

103

• Sperry L, Gudeman JE, Blackwell B, et al
  Psychiatric case formulations. Washington, DC,
  American Psychiatric Association, 2000
• 12Wolpe J, Turkat ID Behavioural formulations of
  clinical cases, in Behavioural Case Formulation.
  Edited by Turkat ID. New York, Plenum Press,
  1985, pp 536

104

• 15Perry S, Cooper AM, Michels R The
  psychodynamic formulation. Am J Psychiatry 1987
  144543550
• 16Ben-Aron M, McCormick WO The teaching of
  formulation facts and deficiencies. Can J
  Psychiatry 1980 25163166
• 11Fleming JA, Patterson PG The teaching of case
  formulation in Canada. Can J Psychiatry 1993
  38345350

105
UYARI !

• BU SUNUM,
• OSMANGAZI ÜNIVERSITESI TIP FAKÜLTESI PSIKIYATRI
  ANABILIM DALI
• KÜLTÜR PSIKANALIZ ve PSIKOTERAPILER BIRIMININ
  PSIKOTERAPI EGITIMI PROGRAMI IÇIN HAZIRLANMISTIR.
  IZINSIZ HERHANGI BIR SEKILDE KULLANILAMAZ,
  ÇOGALTILAMAZ

106
(No Transcript)