RESISTENCIA BACTERIANA EN VENEZUELA. Uso programa WHONET

1
RESISTENCIA BACTERIANA EN VENEZUELA. Uso programa
WHONET

• Manuel Guzmán Blanco
• Hospital Vargas y Centro Médico de Caracas

2
RESISTENCIA. PROBLEMAGLOBAL

• La distribución de mecanismos de resistencia es
  un fenómeno de rápida distribución
• Ocurre tanto en bacterias hospitalarias como en
  bacterias de la comunidad
• Se necesitan sistemas de vigilancia capaces de
  detectarla

3
RESISTENCIA A LOS ANTIBIOTICOS Y SOBREVIDA EN
INFECCIONES GRAVES

• En situaciones de pobreza, o de sistemas
  sanitarios deficientes, la mayoría de las
  personas que mueren es POR FALTA DE ACCESO y no
  POR RESISTENCIA A LOS ANTIBIOTICOS

4
BACTERIAS DE LA COMUNIDAD MULTIRRESISTENTES

• Epidemia de Shigella resistente en Centro América
  en los años sesenta
• Diseminación de Gonococo productor de
  betalactamasa, desde Filipinas en 1976 a todo el
  mundo. Desde el año 2000, resistencia a
  quinolonas en Lejano Oriente
• Aparición progresiva de Neumococo con
  sensibilidad disminuida a Penicilina en todo el
  mundo

5
PROBLEMAS CON BACTERIAS INTRAHOSPITALARIAS

• Estafilococo aureus resistente a Penicilina en
  los años 50, a Meticilina desde los años 70 y
  ahora la amenaza de sensibilidad disminuida a
  Glicopéptidos
• Enterococo resistente a Vancomicina
• Bacilos gram negativos multirresistentes causando
  brotes intrahospitalarios (Pseudomonas
  aeruginosa, Acinetobacter baumanni)

6
PROPUESTA DE LA OPS PARA CONTROL RESISTENCIA EN
LAS AMERICAS. 1995

• Establecer Redes de Vigilancia en los Estados
  miembros
• Desarrollar programas de educación que tengan en
  cuenta a los prescriptores ,a los consumidores y
  a los dispensadores de antibióticos
• Hacer alianzas estratégicas con la Industria, que
  incluya entre otros el uso racional de
  antibióticos,adecuada información en los insertos
  y normas éticas en la publicidad

7
RECOMENDACIONES DE CARABALLEDA. Nov. 1998

• En Noviembre 1998 la OPS, en conjunto con la API
  y el MSAS y con la ayuda de 100 expertos de la
  región, diseñó un Plan de Control de la
  Resistencia Bacteriana en las Américas, que
  incluye 1. Sistemas de Vigilancia 2. Normas de
  Control de Calidad para los Laboratorios 3.
  Recomendaciones sobre Educación, tanto a
  prescriptores como a consumidores y 4.
  Sugerencias para control de uso de antibióticos

8
ACCIONES API/OPS PARA CONTROL RESISTENCIA EN
AMERICA

• En Agosto del año 2000, en conjunto con OPS y
  ASM, se estableció la Red Centro Americana y del
  Caribe para Vigilancia de Resistencia Bacteriana
• Para el año 2004. 16 países latinoamericanos
  forman la Red de Vigilancia de la OPS/API
  (incluye reporte anual y control de calidad
  paho.org)
• Elaboración de GUIA CLINICA Y FORMULARIO PARA EL
  TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS
  (Publicación, Diciembre, 2002 . Edición para
  Venezuela, Junio 2003, gracias a Sociedad
  Venezolana de Infectología). Segunda Edición
  prevista para Abril 2004

9
(No Transcript)
10
PROPUESTAS EN USA PARA CONTROLAR RESISTENCIA

• El 18 de Enero del 2001 se publicó el Plan de
  Acción de Salud Pública para combatir la
  Resistencia Antimicrobiana.
• Incluye actividades en las áreas de
  VIGILANCIA/PREVENCION Y CONTROL (incluyendo
  elaboración de guías)/INVESTIGACION y DESARROLLO
  DE NUEVOS PRODUCTOS

11
ESTRATEGIA GLOBAL DE OMS PARA CONTROL RESISTENCIA

• En el verano del 2001, la OMS publicó el
  documento WHO Global Strategy for Containment of
  Antimicrobial Resistance, donde se señalan los
  pasos a seguir para vigilancia y control de este
  problema.
• Incluye aspectos de EDUCACION, a los pacientes y
  comunidad en general, MANEJO de los antibióticos
  en los hospitales y en la comunidad,
  recomendaciones sobre el USO en ALIMENTOS DE
  ANIMALES, sistemas de VIGILANCIA nacionales y
  locales, DESARROLLO de drogas y vacunas y
  PROMOCION FARMACEUTICA

12
DECLARACION DE GUADALAJARA

• El 1 de Mayo del año 2001, en una reunión
  conjunta de API/OPS/APUA y ASM, se sentaron bases
  doctrinales para la VIGILANCIA, PREVENCION y
  CONTROL de la Resistencia Bacteriana en las
  Américas

13
RESPUESTA EN VENEZUELA AL PROBLEMA DE RESISTENCIA

• Desde 1988 existe la Red Venezolana de Vigilancia
  de Resistencia Bacteriana a los Antibióticos, que
  procura Identificar los patrones de resistencia
  en las bacterias más comunes precisar los
  mecanismos subyacentes de resistencia y hacer
  recomendaciones sobre el uso de antibióticos,
  tanto a nivel local como a nivel nacional

14
DE LA TEORIA A LA PRACTICAACCIONES ESPECIFICAS.
VENEZUELA

• Programa de Control del Uso de Antibióticos en el
  Hospital Vargas de Caracas (vigente desde 1982)
• Recomendaciones con el brote de Meningitis por
  Meningococo resistente a Penicilina en Caracas,
  Enero -Mayo 1994
• Adaptación de petitorio de SUMED para
  ambulatorios de acuerdo a datos resistencia
• Resolución Gaceta Oficial, Noviembre 2002,
  declarando Resistencia a los Antibiòticos
  problema de Salud Pùblica y todas las actividades
  posteriores

15
RED VENEZOLANA DE RESISTENCIA

• Director Fundador Oswaldo Carmona
• Coordinador Manuel Guzmán Blanco
• Asesores Raúl Istúriz/Manuel Cortesía/Julio
  Castro /Mario Comegna/Antonio Ríos/Vidal
  Rodríguez/María Elena Marín
• Operadora. Yelia Fernández
• Soporte financiero PFIZER,SA de Venezuela (Al
  principio, Honorio Silva y Rafael Pereira, luego
  Gabriela Espinoza, siguieron Arturo Rìos,Rita
  Texeira,Rebeca Gonzàlez,Ana Marìa Rodrìguez,
  ahoraHensel Hernàndez y Freddy Gòmez). GRACIAS A
  TODOS!!!

16
PROYECTO VENEZOLANO DE RESISTENCIA

• Los profesionales de bacteriología de los
  hospitales de la red envían los datos
  periódicamente al Centro de Coordinación, que
  funciona en el Laboratorio de Microbiología del
  Hospital Vargas
• La sensibilidad a los antibióticos se mide
  utilizando la técnica de Bauer y Kirby (discos de
  papel impregnados en antibióticos y medición de
  halos en milímetros)

17
INTEGRACION DE LA RED VENEZOLANA DE VIGILANCIA

• Para el año 2004, 36 laboratorios de
  Microbiología de distintas áreas del país envían
  sus resultados al Centro de Referencia
  (Laboratorio de Microbiología, Hospital Vargas de
  Caracas).
• El criterio de incorporación es la realización de
  antibiogramas por el método del disco, midiendo
  los halos en milímetros
• Los resultados se publican periódicamente
• Se utiliza el software WHONET
• La información se puede conseguir en la página
  web wwwsvinfectologia.org, y seguir direcciones
  de Programa Venezolano de Vigilancia de
  Resistencia

18
SOFTWARE WHONET

• Desarrollado entre 1975 y 1979 por Thomas Obrien
  y Ralph Kent en el Hospital Peter Bent Brigham de
  Boston, fue cedido a la OMS para ser utilizado
  como software para estudios de Vigilancia de
  Resistencia Bacteriana
• Actualmente en uso en 135 países y más de 1000
  laboratorios
• Se actualiza anualmente de acuerdo a las pautas
  de NCCLS y permite incorporación de datos,
  reportes individuales y manejo epidemiológico
• La herramienta BACLINK permite traducción de
  datos de equipos automatizados

19
(No Transcript)
20
(No Transcript)
21
CONTROL DE CALIDAD EN EL PROGRAMA VENEZOLANO

• Pruebas de Control de Calidad Interna
• Pruebas de Control de Calidad Externa

22
RESULTADOS DE PRUEBAS DE CONTROL DE CALIDAD
INTERNA

• Los 29 hospitales activos de la Red para el año
  2000 realizaron, al menos una vez en el año,
  pruebas de control de calidad interna. 10 de los
  hospitales NO incorporan los datos al sistema
  WHONET.
• Sólo 5 hospitales cumplieron con la recomendación
  de montar cepas de control de calidad al menos
  dos veces por mes
• En estos hospitales, en 80 de las ocasiones el
  comportamiento de los discos fue adecuado
• Los discos de Vancomicina en cepas de
  Staphylococcus y el de Meropenem en cepas de
  Pseudomonas dieron los resultados menos
  predecibles

23
CONTROL DE CALIDAD EXTERNO

• Programa Instituto Nacional de Higiene (Lics.
  Damarys Sánchez y Daniel Marcano)
• Programa WHO/CDC (Dr. Fred Tenover)

24
PROGRAMA CONTROL CALIDAD.INSTITUTO NACIONAL DE
HIGIENE. Venezuela.

• En el año 2002 se enviaron 5 cepas a 6 hospitales
  de la Red
• La concordancia en la interpretación fue de 92
  para cepas sensibles
• En 7 de las discrepancias se consideró como
  ERROR MUY GRAVE
• En Mayo 2003 se hizo la segunda edición, ahora
  para 16 hospitales
• Será requisito indispensable para ser parte del
  programa de Vigilancia, participar en el Control
  de Calidad Externo del INH

25
CONTROL DE CALIDAD EXTERNO

• Desde 1995, el Laboratorio de Microbiología del
  Centro Médico de Caracas, es parte del programa
  CDC/WHO de Control de Calidad Externo y
  Vigilancia de Eficiencia.
• Se reciben dos envíos por año, y hasta Febrero
  del 2004 se han recibido 31 cepas para estudio,
  tanto de identificación como de detección de
  resistencia
• Un reporte con los resultados llega después de
  dos ó tres meses. En Enero del 2001 salió
  publicado en J Clin Microbiology el resultado del
  programa global, que incluye 130 laboratorios en
  el mundo

26
RESULTADOS DEL PROGRAMA WHO/CDC

• Tenover F, Mohammed J, Stelling J, OBrien T and
  R Williams Ability of laboratories to detect
  emerging antimicrobial resistance Profiency
  testing and Quality Control results from the
  World Health Organizations External Quality
  Assurance System for antimicrobial susceptibility
  testing Journal of Clinical Microbiology.2001.39
  241-250

27
TRABAJO DE Tenover et al SOBRE CONTROL DE
CALIDAD.Conclusiones (1)

• La mayoría de los laboratorios pudieron detectar
  resistencia a Oxacilina en Staphylococcus aureus,
  alto nivel de resistencia a Vancomicina en
  Enterococcus faecium y resistencia por ESBL en
  Klebsiella pneumoniae

28
TRABAJO DE Tenover et al SOBRE CONTROL DE
CALIDAD. Conclusiones (2)

• Muchos laboratorios, en especial los que
  utilizaron discos tuvieron dificultad en
  reconocer sensibilidad disminuida a Penicilina en
  una cepa de Streptococcus pneumoniae
• El fenotipo que fue más díficil de identificar
  fue una cepa de Staphylococcus epidermidis con
  sensibilidad disminuida a Vancomicina
• 27 de los laboratorios tuvieron resultados fuera
  de rango al aplicar el disco de Vancomicina a
  cepas ATCC

29
TRABAJO DE Tenover et al SOBRE CONTROL DE
CALIDAD. Conclusiones (3)

• Los resultados del programa WHO/CDC han sido
  estimulantes. Sin embargo, hay una clara
  necesidad de educación, que insista en la
  necesidad e importancia de los programas de
  control de calidad. La utilización de la técnica
  del disco por la mayoría de los participantes,
  puso en evidencia dos importantes limitaciones de
  este método detección de disminución de
  sensibilidad a betaláctamicos en NEUMOCOCO y
  detección de resistencia a glicopéptidos en
  ESTAFILOCO

30
FACTORES QUE CONTRIBUYEN AL DESARROLLO DE
RESISTENCIA

• Sub utilización de los medicamentos (incapacidad
  económica para adquirir cursos completos/utilizaci
  ón de drogas de menor calidad) en los países
  menos desarrollados
• Sobre utilización en países desarrollados, no
  sólo en medicina humana, sino en veterinaria y
  agricultura
• La mejor estrategia para prevenir resistencia es
  lograr el trabajo bien hecho desde la primera
  oportunidad (destruir las bacterias!)

31
LA MAYORIA DE LAS INFECCIONES SE TRATAN DE MANERA
EMPIRICA

• Se basa en la experiencia, no en la documentación
  microbiológica de la infección

32

• EL CONOCIMIENTO DE LOS PATOGENOS PREDOMINANTES ES
  ESENCIAL PARA UNA SELECCIÓN EMPIRICA DE
  ANTIBIOTICOS

33
INFECCIONES DE LA COMUNIDAD

• INFECCION RESPIRATORIA
• INFECCION URINARIA
• INFECCION CUTANEA
• INFECCION INTESTINAL
• ETS
• INFECCION MENINGEA

34
PATOGENOS RESPONSABLESDE INFECCION RESPIRATORIA

• Streptococcus pneumoniae
• Haemophilus influenzae
• Streptococcus pyogenes
• Bacilos gram negativos

35
SENSIBILIDAD EN Streptococcus pneumoniae.
Venezuela.1995

• ANTIBIOTICO SENSIBILIDAD
• Penicilina 79.3
• Eritromicina 81.1
• Clindamicina 87.9
• TMP/SXT 68.4

36
SENSIBILIDAD EN CEPAS DEStreptococcus
pneumoniae.Venezuela,2001
SENSIBILIDAD
ANTIBIOTICO
Penicilina
79.6 Eritromicina
74.8 Clindamicina
81.0 TMP/SXT
62.7 Ofloxacina
100 Levofloxacina 100
111 aislamientos
37
SENSIBILIDAD EN Streptococcus pneumoniae.
Venezuela. 2003

• PENICILINA 72.3
• ERITROMICINA 69.7
• TMP/SXT 77.1
• LEVOFLOXACINA 99.3

38
RESISTENCIA A PENICILINA EN NEUMOCOCO

• Los datos presentados son obtenidos utilizando el
  método de despistaje con el disco de 1ug de
  Oxacilina
• En aislamientos provenientes de enfermedad
  invasiva (LCR/Sangre/Líquido pleural), es
  imperativo realizar determinación de un método de
  CMI, para definir adecuadamente el nivel de
  resistencia a Penicilina ( y Cefalosporinas)

39
PORCENTAJE DE RESISTENCIA DE
Streptococcus pneumoniae . Datos programa SIREVA.
INH
40
PORCENTAJE DE RESISTENCIA DE S. pneumoniae.
SIREVA. INH
41
PORCENTAJE DE RESISTENCIA DE S. pneumoniae en
el Cono Sur
42
Distribucion de los serotipos de S. pneumoniae
aislados en niños menores de 5 años.
Venezuela.1999-2001. SIREVA.INH
43
Serotipos con alta resistencia a penicilina
Serotipos con resistencia intermedia a penicilina
44
RESISTENCIA A NEUMOCOCO EN VENEZUELA. 2002.
Diferencias regionales
45
Venezuela I 25.0 R 2.8
SENTRY Latin America Prevalence of
Non-susceptible S. pneumoniae
Colombia I 23.9 R 9.9
Brazil I 18.9 R 4.0
Mexico I 42.2 R 25.0
Chile I 19.5 R 18.3
I 34.6 R 19.2
Uruguay

Argentina I 15.1 R 9.9
A total of 1261 Isolates from January 1997
through December 2000
Helio Sader - LEMC - UNIFESP
46
MICROORGANISMOS AISLADOSUROCULTIVOS
AMBULATORIOS. Venezuela. Enero 2000-Dic 2001

• Escherichia coli 1757 64
• Proteus mirabilis 200 9
• Klebsiella pneumoniae 185 7
• Enterococcus faecalis 108 4
• Pseudomonas aeruginosa 86 3
• Staphylococcus saprophyticus 83 2
• Datos Programa Venezolano Vigilancia Resistencia
  Bacteriana

47
SELECCIÓN EMPIRICA DE ANTIBIOTICOS EN INFECCION
URINARIA

• Escherichia coli es el principal protagonista de
  la infección urinaria no complicada

48
RESISTENCIA EN CEPAS AILADAS DE UROCULTIVOS. E
coli.

• 1990
• Ampicilina 51
• Ampi/Sul 17
• Cipro 1
• TMP/SXT 31
• Nitrof 4

• 1995
• Ampicilina 56
• Ampi/Sul 22
• Cipro 14
• TMP/SXT 45
• Nitrofur 4

49
RESISTENCIA EN CEPAS AISLADAS DE
UROCULTIVOSCMC. Enero 2002-Mayo 2004

• E COLI
• Ampicilina 60.1
• Am/Sulbac 22.5
• Cefalotina 45.3
• Cipro 33.9
• Nitrofur 12.3
• TMP/SXT 50.8
• Amikacina 0.7
• Gentamicina 10.6

• P. MIRABILIS
• Ampicilina 30.6
• Amp/Sulbac 2.7
• Cefalotina 12.0
• Cipro 10.4
• Nitrofur 96.5
• TMP/SXT 36.9
• Amikacina 1.5
• Gentamicina 4.9

50
Escherichia coli (ambulatorios). Venezuela 2002.
Diferencias regioales
51
COMO MANEJAR DE MANERA EMPIRICA UNA INFECCION
URINARIA?

• La resistencia creciente a las drogas activas por
  vía oral obliga a pensar en alternativas
• Fosfomicina?
• Drogas parenterales?
• Cefalosporinas de tercera generación VO?

52
EN INFECCION CUTANEA NO COMPLICADA Staphylococcus
aureus y Streptococcus pyogenes SON LOS
PRINCIPALES RESPONSABLES
53
LA SENSIBILIDAD A OXACILINA PREDICE LA ACTIVIDAD
DE TODOS LOS BETALACTA- MICOS, INCLUYENDO
CEFALOSPORINAS, CARBAPENEMS Y COMBINACIONES
DE BETALACTAMICOS/INHIBIDORES DE BETALACTAMASAS
EN INFECCIONES POR Staphylococcus aureus
54
SENSIBILIDAD A LOS ANTIBIOTICOSEN 739 CEPAS
Staph aureus.Venezuela 2001

SENSIBILIDAD ANTIBIOTICO
OXA TMP/SXT CC ERY CIP
PEN 83.6 92.3 83.0
65.7 80.9 10.2 OXA Oxacilina
TMP Trimetoprin/sulfametosaxol
CCClindamicina ERY Eritromicina CIP
Ciprofloxacina PEN Penicilina G
55
RESISTENCIA EN Streptococcus pyogenes

• No se ha descrito resistencia a Penicilina
• En 220 aislamientos en el CMC entre Enero 99 y
  Mayo 2001, la resistencia a Eritromicina es de
  3.3 y a Clindamicina de 1.4
• En datos de otros hospitales de la red, los
  porcentajes son mayores ( 12.3 resistencia a
  Eritrtomicina)

56
SELECCIÓN EMPIRICA DE ANTIBIOTICOS EN INFECCION
NO COMPLICADA DE PIEL

• Con los datos disponibles, en Venezuela el manejo
  de la infección de píel no complicada puede
  basarse en betaláctamicos, incluyendo
  combinaciones de betaláctamicos más inhibidores
  de betalactamasa o cefalosporinas de primera
  generación

57
ANTIBIOTICOS EN INFECCION INTESTINAL

• Las indicaciones de antibióticos son muy
  ocasionales, inclusive están contraindicados en
  infección por E.coli 0157 y no son beneficiosos
  en infección intestinal por Salmonella

58
INDICACIONES DE ANTIBIOTICOS EN INFECCION
INTESTINAL

• Enfermedad invasiva por Shigella spp
• Vibrio cholerae
• Diarrea del viajero

59
RESISTENCIA EN PATOGENOS INTESTINALES

• SHIGELLA
• Ampicilina 58
• TMP/SXT 80
• Cipro 0
• 599 aislamientos en Venezuela, programa INH/OPS,
  año 1999

• VIBRIO CHOLERAE
• Ampicilina 100
• TMP/SXT 90
• Cipro 0
• 23 aislamientos en Venezuela, programa INH/OPS,
  1999

60
RESISTENCIA Shigella y Salmonella, CMC, 2002-2004

• Shigella (112 aislamientos)
• TMP/SXT 89
• AMPI 46.3
• TETRA 43.2
• CLORO 8.2
• AMP/SUA 6.6
• CIPRO 0.0
• CRO 0.0

• Salmonella (90 aislamientos)
• TETRA 44.2
• AMPI 30.2
• CLORO 11.1
• TMP/SXT 7.6
• AMP/SUA 5.0
• CIPRO 0.0
• CRO 0.0

61
RESISTENCIA EN GONOCOCO

• Resistencia a Penicilina se describió por primera
  vez en 1980. Actualmente, está entre 25 y 35
  (datos de Arévalo, Pla, Lugo y Guzmán)
• Alta resistencia a Tetraciclina
• No se ha descrito resistencia a QUINOLONAS

62
MENINGOCOCO

• En 1994 se describió un brote de meningitis en
  Caracas por Meningococo tipo C con sensibilidad
  disminuida a Penicilina.
• Desde entonces, la mayoría de los aislamientos de
  ese serotipo han sido de la cepa resistente,
  incluyendo un brote en Fuerte Tiuna en 1997 y uno
  pequeño en Carúpano en 1999

63
SENSIBILIDAD DE N. meningitidis Grupo C. Datos
INH. Ambilidad Enza Spindola
64
Sensibilidad Neisseria meningitidis tipo b Datos
INH. Amabilidad de Enza Spindola
65
LA RESISTENCIA BACTERIANA HA COMPLICADO EL MANEJO
DE LAS INFECCIONES COMUNES

• ES NECESARIO VIGILARLA!

66
Y LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES?

• Que pasa con la resistencia?

67
HEMOCULTIVOS POSITIVOS.PROGRAMA VENEZOLANO
RESISTENCIA. 2000-2002 (4558 aislamientos)

• Staph coag neg 955
• Staph aureus 425
• Escherichia coli 425
• Enterococcus sp 317
• K. pneumoniae 310
• Candida sp. 217

• . Neumococo 153
• P. aeruginosa 152
• E. cloacae 140
• S. viridans 98
• A. baumanni 96
• Acinetobacter sp 86

68
HEMOCULTIVOS POSITIVOS.PACIENTES EN UTI.VENEZUELA
2000-2002620 aislamientos

• Staph coag neg 170
• Candida sp 86
• Enterococcus sp. 80
• Ps. aeruginosa 43
• Ent. cloacae 36
• K pneumoniae 33

• Acinetobacter sp 31
• E coli 20
• A baumanni 19
• Xantomona m. 17
• Neumococo 8
• Pantotea aggl. 7

69
PROBLEMAS PRINCIPALES DE RESISTENCIA EN LAS UTIs

• Staphylococcus epidermidis resistente a
  Oxacilina Cuándo causa infección?
• Enterococo sp y desarrollo de resistencia a
  Glicopéptidos
• Enterobacterias productoras de ESBL
  (Betalactamasas de espectro expandido)
• Acinetobacter y Pseudomonas multirresistentes
• Especies de Candida resistentes a Azoles

70
RESISTENCIA CEPAS Staphylococcus. Venezuela.
2003.

• S. AUREUS
• Oxacilina 13.5
• Vancomicina 0
• TMP/SXT 9.8
• Linezolid 0

• S. EPIDERMIDIS
• Oxacilina 65.5
• Vancomicina 0
• TMP/SXT 38.8
• Linezolid 0

71
Porcentaje de sensibilidad de Staphylococcus
aureus, totales y comparación con el grupo de
cepas oxacilino resistentes Año 2001
Programa venezolano de Vigilancia de Resistencia
a los antimicrobianos
Cepas de Sau oxacilino resitentes
72
PROBLEMAS DE SOBREUSO DE VANCOMICINA EN UCI

• Aumento del costo al tratar colonización y no
  infecciones verdaderas
• Riesgo de desarrollo de resistencia, no sólo en
  Staph sino también en Enterococo

73
Evolución de la resistencia de Staphyloccucus
aureus a Vancomicina en Venezuela
1988
1999
2000
2001
Programa venezolano de Vigilancia de Resistencia
a los antimicrobianos
74
Staphylococcus aureus. Venezuela 2002.
Diferencias regionales de resistencia a Oxacilina
75
Staph aureus con sensibilidad disminuida a
Vancomicina en Brasil

• Oliveira G., et al Isolation in Brazil of
  Nosocomial Staphylococcus aureus with reduced
  susceptibility to Vancomycin. Infect Control and
  Hospital Epidemiology. 2001. Vol 22 (7).
• 5 de 140 aislamientos de Staph aureus
  identificados entre Nov 1998 y Octubre 1999
  tuvieron MIC para Vancomicina de 8 ug/ml (la
  determinación de genes vanA,vanB y vanC fue
  negativa. Un paciente murió de la infección).
  Todos los aislamientos fueron MRSA

76
Staph coag neg RESISTENTE A GLICOPEPTIDOS

• Tacconelli E, et al Glycopeptide resistance
  among coagulase-negative staphylococci that cause
  bacteremia epidemiological and clinical findings
  from a case-control study. Clin Infect Dis. 2001
  331628-35
• 20 de 535 paciente con bacteremia por Staph coag
  neg tuvieron cepas resistentes a glicopéptidos
  (19 a Teicoplanina y 1 a Vancomicina y
  Teicoplanina). La mortalidad fue 25, comparada
  con 18 de los controles. El uso previo de
  betaláctamicos y glicopéptidos fue el factor de
  riesgo

77
RESISTENCIA AISLAMIENTOS Enterococcus faecalis. .
Año 2000

• AMPI AMPI/SUL VANCO GHP
• 4.8 4.1 6.8 13
• 314 aislamientos
• AMPI ampicilina AMPI/SUL ampicilina sulbactam
  VANCO vancomicina GHP gentamicina alta potencia

78
Porcentaje de Sensibilidad de Enteroccus
faecalis en Venezuela Año 2001
DRUG_NAME NUM_ SUSC Ciprofloxacina 319 42,3 Am
oxi/Clavu 188 96,3 Gentamicina 83 49,4 Imipen
em 264 96,6 Piperacilina 121 70,2 Ampicilina
/Sulbactam 241 96,7 Trimetoprima/Sulfametoxazol
56 69,6 Tetraciclina 103 23,3 Vancomicina 357
84,9 Meropenem 173 43,9 Piperacilina/Tazobact
am 191 86,9 Ampicilina 350 94,6 Penicilina
G 377 84,6 Levofloxacina 121 72,7 Gentamicin-
Alta Carga 119 86,6
79
RESISTENCIA EN BACILOS GRAM NEGATIVOS. PROBLEMAS
EN INFECCION INTRAHOSPITALARIA

• Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae
• Enterobacter cloacae
• Acinetobacter y Pseudomonas aeruginosa
• Otros no fermentadores

80
Klebsiella pneumoniae. CMC. Enero 2002 a Mayo
2004. Sensibilidad a los antibiòticos

• IMIPENEM 99.7
• CEFEPIMA 93.6
• CEFOPERAZONA/SUL 84.5
• AMIKACINA 80.3
• CIPROFLOXACINA 79.2
• CEFTAZIDIMA 56.3
• CEFOTAXIMA 48.8

81
ESCHERICHIA COLI Venezuela.Resistencia a los
antibióticos. 2003

• Ampicilina Sulbactam 24.5
• Cefotaxima 31.1
  
• Ceftazidime
  26.5
• Ciprofloxacina 27.4
• Piperacilin/Tazobactam 4.6
• TMP/SXT 51.6
• Imipenem
  0.9

82
QUÉ SIGNIFICAN LOS RESULTADOS ANTERIORES?

• El porcentaje de resistencia a cefalosporinas de
  tercera generación sugiere amplia presencia de
  ESBL en cepas de Escherichia coli aislados en
  Venezuela
• La sospecha o demostración de ESBL debe
  acompañarse de reporte de resistencia a TODAS
  LAS Cefalosporinas y al Aztreonam
• PIPERACILINA/TAZOBACTAM o CARBAPENEMS son
  alternativas válidas

83
QUÉ SON LAS BETALACTAMASAS DE ESPECTRO
EXPANDIDO.ESBL?

• Enzimas betalactamasas, derivadas de TEM y SHV,
  capaces de hidrolizar cefalosporinas de tercera
  generación, aztreonam y penicilinas. Algunas son
  capaces de inactivar cefalosporinas de cuarta
  generación
• Son inhibidas por acido clavulánico
• Están en plásmidos
• Descritas en Klebsiella y E coli, más
  recientemente se han identificado en especies de
  Salmonella, Shigella y Proteus mirabilis

84
ANTIBIOTICOS QUE DEBEN MEDIRSE EN PRESENCIA DE
ESBL

• BETALACTAMICOSINHIBIDORES DE BETALACTAMASAS
• CARBAPENEMS
• QUINOLONAS / AMINOGLICOSIDOS

85
Prevalencia de cepas productoras de BLEE en
diferentes países
SENTRY Latino America, 1997-2000
33
SENTRY, Latinoamerica, 1977-2000. Sader H et al.
86
Distribution of ESBL phenotypes in the SENTRY
Antimicrobial Surveillance Program (2002 and 2003)
a. Substrate ?-lactams were aztreonam,
ceftazidime and ceftriaxona b. Highest rate with
ceftrixone c. Highest rates with ceftazidime
87
ESBL PRODUCING Escherichia coli IN
INTRA-ABDOMINAL INFECTION. SMART study 2002.
Sifuentes et al. Abstract 773. 11th ICID, Cancun,
Mexico, March 2004

• 25/192 screened E. coli were positive for ESBL
  (13).
• 18/192 gave ESBL test positive (9)

88
WHAT ANTIBIOTICS MAY BE USED IN PRESENCE OF ESBL
PRODUCING ORGANIMS?

• PIPERACILLIN / TAZOBACTAM
• CARBAPENEMS
• QUINOLONES / AMINOGLYCOSIDES

89
Sensitivity to antibiotics in 192 Escherichia
coli fromintra-abdominal infections. SMART study
2002. Sifuentes et al. Abstract 773. 11th ICID,
Cancun, Mexico

• Amikacin 97.0
• Cefepime 95.0
• Ceftazidime 93.0
• Ceftriaxone 92.0

• Ampi/Sulbactam 53.0
• Pip/Tazo 96.0
• Ciprofloxacin 77.0
• Imipenem 100
• Meropenem 100
• Ertapenem 100.

90
QUÉ SIGNIFICAN LOS RESULTADOS ANTERIORES?

• El porcentaje de resistencia a cefalosporinas de
  tercera generación sugiere amplia presencia de
  ESBL en Klebsiella y E coli aislados en
  Venezuela
• La sospecha o demostración de ESBL debe
  acompañarse de reporte de resistencia a TODAS
  LAS Cefalosporinas y al Aztreonam
• PIPERACILINA/TAZOBACTAM o CARBAPENEMS son
  alternativas válidas

91
KLEBSIELLA PNEUMONIAEResistencia a los
antibióticos.

• Cefotaxime 55.7
• Ceftazidime 54.3
• Piperacilina/Tazobactam 16.8
• Amikacina 19.9
• Ciprofloxacina 12.2
• Imipenem 1.1
• Venezuela 2003. Programa Venezolano de
  Resistencia. Todos los aislamientos (1789)

92
QUÉ SIGNIFICAN LOS RESULTADOS ANTERIORES?

• El porcentaje de resistencia a cefalosporinas de
  tercera generación sugiere amplia presencia de
  ESBL en Klebsiella y E coli aislados de sangre en
  Venezuela
• La mayor actividad de CAZ sobre CFTX sugiere
  presencia de enzimas tipo CEFOTAXIMASAS
• La sospecha o demostración de ESBL debe
  acompañarse de reporte de resistencia a
  Cefalosporinas y Aztreonam

93
CEFALOSPORINAS DE CUARTA GENERACION Y BACTERIAS
PRODUCTORAS DE ESBL

• Aunque el resultado del antibiograma sugiere en
  algunos casos sensibilidad, se han reportado
  fracasos clínicos con el uso de CEFEPIME, si la
  infección es causada por Klebsiella pneumoniae o
  Escherichia coli productora de ESBL (Casellas et
  al, J CLIN Microbiol,2001)
• Es necesario utilizar sistemas de Vigilancia,
  tanto microbiológica como de evolución clínica de
  los pacientes

94
FALLA CLINICA CEFEPIME EN CEPAS PRODUCTORAS BLEE.
Venezuela

• Ossenkopp J, Sánchez MA, Comegna M,Marín ME,
  Echeverría JP, Serfaty I, Cortesía M y M. Guzmán.
• Falla terapeútica en infecciones urinarias por
  cepas productoras de betalactamasa de expectro
  expandido. A propósito de tres casos. Abstract.
  V. Congreso Venezolano de Infectología. Caracas,
  2002

95
Klebsiella pneumoniae. Venezuela 2002.
Diferencias regionales resistencia.
96
Prevalence of ESBL-producing strains in Latin
AmericaSENTRY Program Jan/1997 - Dec/2000 (3,932
isolates)

• Klebsiella pneumoniae
• 1,225 isolates evaluated
• 46.9 ESBL-producing strains
• Escherichia coli
• 2,707 isolates evaluated
• 8.0 ESBL-producing strains

3,932 isolates from Argentina, Brazil, Chile,
Colombia, Mexico, Uruguay, and Venezuela
collected from 1997 to 2000 and tested by broth
microdilution (NCCLS)
Helio Sader - LEMC
97
Distribution of ESBL phenotypes in the SENTRY
Antimicrobial Surveillance Program (2002 and 2003)
a. Substrate ?-lactams were aztreonam,
ceftazidime and ceftriaxona b. Highest rate with
ceftrixone c. Highest rates with ceftazidime
98
RESISTENCIA A BETALACTAMICOS EN Enterobacter

• Las enzimas responsables son diferentes a las
  ESBL. Pertenecen a la familia ampC y son
  constitutivas e inducibles

99
Enterobacter cloacae RESISTENCIA A LOS
ANTIBIOTICOS.

• CEFTAZIDIMA 36.0
• CEFEPIMA 14.6
• PIPERACILINA/TAZ 16.5
• AMIKACINA 24.6
• CIPROFLOXACINA 14.3
• IMIPENEM 0.6
• Venezuela 2003

100
Enterobacter cloacae. CMC Enero 2002-Mayo 2004.
Sensibilidad a los antibiòticos

• IMIPENEM 98.0
• CEFEPIMA 92.4
• CEFOPERAZONA/SUL 83.8
• AMIKACINA 82.5
• CEFTAZIDIMA 73.5
• PIPERACILINA/TAZO 73.0

101
LOS MAS DIFICILES DE TRATAR

• Pseudomonas aeruginosa
• Acinetobacter baumannii

102
Pseudomonas aeruginosa. SENSIBILIDAD CMC. Enero
2002-Mayo 2004.

• COLISTIN 100
• CEFTAZIDIMA 85.4
• PIPERACILINA TAZOBACTAM 84.6
• IMIPENEM 79.9
• AMIKACINA 79.0
• CEFEPIMA
  78.4
• CEFOPERAZONA/SUL 73.7
• MEROPENEM 70.1

103
RESISTENCIA ORGANISMOS INTRAHOSPITALARIOS.
2000-2002

• PSEUDOMONAS
• AMIK 24.5
• CEF/SUL 24.0
• CAZ 13.8
• FEP 13.9
• IMIP 16.3
• MER 14.5
• PIP/TAZO 27.3

• ACINETOBACTER
• AMIK 64.9
• CEF/SUL 43.7
• CAZ 50.6
• CEF 55.8
• IMIP 35.1
• MER 38.9
• PIP/TAZO 63.1

104
Pseudomonas aeruginosa. Venezuela 2002.
Diferencias regionales de resistencia
105
BACILOS NO FERMENTADORES MULTIRRESISTENTES

• En varios hospitales de la red se han descrito
  cepas de Acinetobacter baumanni resistentes a
  todos los antibióticos disponibles, con excepción
  de Colimicina
• Los patrones de cada hospital y UTI son muy
  diferentes, y deben ser conocidos antes de hacer
  una recomendación de la mejor terapia empírica

106
SENSIBILIDAD Acinetobacter. CMC. ENERO 2002-MAYO
2004

• ANTIBIOTICO R I S
• COLISTIN 7.8 0 92.2
• CEFOPERAZONA/SUL 20.4 23.7
  55.9
• IMIPENEM 44.8 1.0 54.2
• AMP/SUL 45.5 9.2 45.5
• CEFTAZIDIMA 40.8 17.3 41.8
• MEROPENEM 56.4 2.1
  41.5
• AMIKACINA 54.5 10.1
  35.4
• CIPROFLOXACINA 60.4 5.0
  34.7
• MOXIFLOXACINA 51.2 20.9 27.9
• PIP/TAZOBACTAM 61.2 11.9
  26.

107
IMI-R Acinetobacter spp. Worldwide 1997-2001
North America
Eastern Europe
Latin America
Western Europe
Asia-Pacific
108
Y DESPUES DE Acinetobacter?

• Quiénes vienen?

109
Bacilos gram negativos no fermentadores en UCI

• Burkholderia cepacia
• Stenotrophomonas maltoplhilia
• Otros no fermentadores
• USUALMENTE RESISTENTES, INCLUSIVE A CARBAPENEMS

110
Antimicrobial Susceptibility of B. cepacia and S.
maltophilia in Latin America - SENTRY Program
1997 - 2000
Helio Sader - LEMC - UNIFESP
111
RESISTENCIA A LOS ANTIBIOTICOS

• qué hacer para disminuirla?

112
Control resistencia a los antibioticos. USA.

• A partir del año 2004, todos los insertos de los
  antibióticos tendrán una advertencia sobre el
  riesgo de desarrollo de resistencia, para
  desestimular su uso innecesario

113
DE LA TEORIA A LA PRACTICAACCIONES ESPECIFICAS.
VENEZUELA

• Programa de Control del Uso de Antibióticos en el
  Hospital Vargas de Caracas (vigente desde 1982)
• Recomendaciones con el brote de Meningitis por
  Meningococo resistente a Penicilina en Caracas,
  Enero -Mayo 1994
• Adaptación de petitorio de SUMED para
  ambulatorios de acuerdo a datos resistencia
• Resolución Gaceta Oficial, Noviembre 2002,
  declarando Resistencia a los Antibiòticos
  problema de Salud Pùblica.

114
Acciones específicas para control resistencia

• Venta de antibióticos con receta
• Cuales?_
• Quinolonas?
• Parenterales?
• Macròlidos?
• Porque no TODOS?

115
CONTROL RESISTENCIA A LOS ANTIBIOTICOS

• No hay sustituto al uso juicicioso de los
  antibióticos, con indicaciones precisas y soporte
  microbiológico siempre que sea posible
• No son buenos medicamentos para la angustia o la
  incertidumbre diagnóstica

116
Quizás esté fuera de lugar, pero

• Quiero la paz, pero no a cualquier precio, mucho
  menos si el que hay que pagar es la pérdida de la
  libertad
• Luis Castro Leiva, (1943-1999)
• 23 de Enero, 1998