La vaccination des enfants: un outil important pour le dйveloppement

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La vaccination des enfantsun outil important
pour le développement

• Pierre SALIOU
• Membre de lAcadémie des sciences dOutre-mer
• Professeur agrégé du Val de Grâce
• Visioconférence Orsay 19/10/2012

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Lamélioration de la santé indispensable au
développement

• Lespérance de vie a une influence directe sur le
  PNB
• Pour des pays similaires, une augmentation de 5
  ans de lespérance de vie se traduit par 0,3 à
  0,5 point de croissance annuelle supplémentaire
• Bloom D., Canning D.
• The health and wealth of Nations
• Science, 2000, 287, 1207-1209

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Paradoxe africainEn Afrique sub-saharienne

• Démographie galopante population estimée en 2050
  1, 8 milliard (avec fertilité des femmes
  passant de 5,5 à 2 si contraception pour 60
  dentre elles contre 20 actuellement)
• Urbanisation
• Malgré problèmes majeurs, atout pour le
  continent économie sub-saharienne a cru de 6
  en moyenne de 2003 à 2010 (contre 5 en Amérique
  latine et 2 dans la zone euro
• JM Severino et O. Ray
• La métamorphose africaine un défi pour le monde
• Note 77 Fondation Jean Jaurès du 19/01/2011

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Promouvoir la santé des pays en développement est
un investissement pour leur développement

• La lutte contre les maladies transmissibles est
  essentielle. Elles sont encore responsables de
  plus de 50 des décès en Afrique.
• La vaccination est un outil primordial pour
  diminuer la mortalité infantile, excellent indice
  du niveau global de santé dun pays

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Intérêt de la vaccination
La vaccination a représenté le plus beau succès
de la Santé publique au 20ème siècle A sauvé des
millions de vie tant dans les pays développés
que dans les pays en développement depuis
lapplication du Programme Élargi de Vaccination
adopté par lAssemblée Mondiale de la Santé en
1974 Éradication de la variole en 1977
(certification en 1980) Vers léradication de la
Poliomyélite en 20.. ?
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La vaccination le plus beau succès de la Santé
publique du XXème siècle

•  La vaccination est un immense succès de la
  Santé publique. Elle a sauvé des millions
  denfants, tandis que des millions dautres lui
  doivent la chance de vivre en bonne santé, de
  pouvoir sinstruire, jouer, lire et écrire, se
  déplacer librement sans souffrance 

Nelson Mandela
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Maladies de l'enfance bénéficiant d'une
vaccination
Cas déclarés aux Etats Unis (daprès ORENSTEIN.
NEJM, 1992-25 p 1795) Maladie Nb max Année Nb
cas de de cas déclarés (1991)
réduction Tétanos 1560 1923 49 96,9 Diphtérie 2069
39 1921 2 99,9 Coqueluche 265269 1934 2575 99,0 Ro
ugeole 894134 1941 9488 98,9 Rubéole
57686 1969 1372 97,6 Congénitale Paralysies
Polio 21269 1952 0 (1) 100 (1) 5 à 10 polios
paralytiques post-vaccinales
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Attention !

• Risque d'oubli du bienfait des vaccinations
• Rumeurs sur des effets indésirables des vaccins
• désaffection des parents, parfois opposition
• danger de résurgence de maladies.
• Exemples épidémies de poliomyélite aux
  Pays-Bas en 1978-1979 et 1992-1993 arrêt de la
  vaccination polio au Nord Nigéria en 2003, cause
  de retard du programme déradication récentes
  épidémies de rougeole en France!

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Vaccinologie

• Concept né dans le milieu des années 70

Jonas SALK
Charles MERIEUX
Vaccinology première apparition du mot in
Science, 1977, 195.
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Concept de la Vaccinologie

• IIl ne s

Il ne suffit pas de posséder des vaccins
efficaces et sûrs encore faut-il quils soient
administrés dans des bonnes conditions dans le
monde entier
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Vaccinologie
Une définition opérationnelle
Étude de tous les aspects biologiques,
épidémiologiques, socio-économiques, logistiques,
éthiques, éducatifs et médiatiques qui concourent
à lamélioration de la protection vaccinale de la
population mondiale.
J.-L. Koeck et P. Saliou daprès J. Salk et
Ch. Mérieux
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Le Programme élargi de vaccination (PEV)trouve
son origine dans le succès du programme
déradication de la variole

• -

13
Léradication de la variole preuve quil était
possible de vacciner toute la planète
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CHRONOLOGIE DE LÉRADICATION
1967 - Début du programme 1972 - Dernier cas en
Europe (Yougoslavie) 1975 - Dernier cas en
Inde 1977 - Dernier cas  naturel  en Somalie
1978 - Birmingham accident de laboratoire
Mai 1980 certification de léradication (AMS,
Genève) Virus conservés dans 2 laboratoires de
haute sécurité Atlanta et Novossibirsk
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NAISSANCE DU PEV

• Conférence dAlma-Ata (1974) élargir la
  vaccination contre la variole à 6 maladies
  meurtrières pendant la petite enfance bénéficiant
  dun vaccin efficace (tuberculose, tétanos,
  diphtérie, coqueluche, poliomyélite et rougeole)
• Mise en place progressive des structures et du
  programme fin des années 1970 et début des
  années 1980

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Etat des vaccinations dans le monde en 1974

• Moins de 10 des enfants sont vaccinés contre
  ces 6 maladies meurtrières pouvant bénéficier
  dune vaccination.
• Dans de très nombreux pays, très peu
  dinfrastructures

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Objectifs du PEV

• Vaccination universelle de 80 des enfants avant
  1990
• Réduire incidence et mortalité dues aux 6
  maladies cibles choisies
• Promouvoir services de vaccination, accès aux
  vaccinations
• Faciliter laccès à lautosuffisance de
  production et au contrôle de qualité des vaccins

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Les vaccins du PEV à lorigine

• BCG bacille de Calmette et Guérin (vva)
• Diphtérie anatoxine
• Tétanos anatoxine
• Coqueluche germes entiers inactivés
• Poliomyélite v. vivant atténué (OPV)
• Rougeole v. vivant atténué

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BCG
Mise au point par atténuation de M.bovis après
238 passages sur pomme de terre dans de la
bile, de 1912 à 1921
Avec Camille Guérin
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Vaccin BCG

• Seul vaccin vivant bactérien
• Réponse immunitaire uniquement à médiation
  cellulaire
• Contrôle par allergie tuberculinique
• Pas danticorps circulants Efficacité non
  quantifiable
• Nécessité dadministration avant tout contact
  avec le BK (efficacité contre méningite et
  miliaire)
• ? Administration à la naissance dans les pays de
  forte incidence
• Voie intradermique (ID)

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Pas si facile, de faire une injection
intradermique correcte!
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Anatoxines diphtériques tétaniques

• Vaccins sous unités protéiniques adjuvés
  (transformation des toxines sous leffet du
  formol et de la chaleur Gaston RAMON 1923 et
  1926)
• Mise en jeux de limmunité à médiation
  humorale(anticorps antitoxines circulants, seuil
  protecteur 0,01 mUI/mL)
• Dans la mesure du possible, nécessiteraient une
  injection de rappel un an après la primo
  vaccination
• Quoiquil en soit, toujours rappel tétanique
  après exposition au risque

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Vaccin coquelucheux

• Jusquà présent utilisation du vaccin à germes
  entiers inactivés(vaccin bactérien tué) dans le
  PEV
• Vaccin protéinique
• Mise en jeux essentiellement de limmunité à
  médiation humorale
• Les vaccins  acellulaires  sont utilisés dans
  les calendriers des pays développés ils
  comportent tous la valence PT (anatoxine
  pertussique) meilleure tolérance mais
  efficacité parfois moindre que le vaccin  germes
  entiers 

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Vaccin contre la rougeole

• Vaccin vivant atténué
• Conservation délicate chaîne du froid sans
  faille
• Mise en jeux de limmunité à médiation humorale
  Ac neutralisants
• Reproduit la  maladie biologique ,
• sans signe clinique
• Immunité solide si  prise  du vaccin
• (efficacité après une injection dans 95
  des cas)

• Très sensible aux Ac maternels transmis qui
  peuvent perdurer pendant un an
• Vaccination à un an trop tardive dans les pays où
  la circulation du virus est intense
• Vaccination à 9 mois compromis permettant de
  protéger le maximum denfants

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PEV ajouts depuis 1974

• 1988 Fièvre jaune (vva) dans les zones
  dendémie (9 mois)
• 1991 Hépatite B 6, 10, 14 semaines (première
  dose à la naissance si la prévalence
  HBs Ag gt 8 ) Ag HBs par génie génétique
• Haemophilus influenzae b (polyoside conjugué)
  6, 10, 14 semaines (en cours)
• Pneumo conjugué 13 valences (projet)

26
(No Transcript)
27
Politique des rappels

• -Non prévue dans le P.E.V. à lorigine et pas
  encore nécessaire dans certains pays circulation
  des agents pathogènes entretenant limmunité par
  contacts occultes
• -Mise en place pays par pays actuellement
• nécessité de Comités techniques de vaccination
  nationaux pour adapter le programme à
  lépidémioplogie locale

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Stratégies du PEV

• Fixe
• familles se présentent au centre de santé
• Avancée
• vaccination dans points de rassemblement (à
  partir des centres fixes)
• Mobile
• Déplacement dune équipe pour plusieurs
  joursproblème du transport et de
• la conservation des vaccins

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Contre-indications et PEV (1)

• La priorité est accordé à la vaccination tous
  les contacts entre mères et enfants et les agents
  de santé doivent conduire à la mise à jour du
  calendrier vaccinal.

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• Dans la pratique, les contre-indications strictes
  aux vaccins du PEV concernent
• les vaccins vivants (BCG, VPO, Rougeole, Fièvre
  jaune) et ne sadressent quaux enfants dont le
  déficit immunitaire est connu et avéré (SIDA)
• tous les vaccins en cas de réaction
  anaphylactique connue

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Contre-indications et PEV (2)

• Les affections suivantes ne sont pas des
  contre-indications à la vaccination.
• affections mineures des voies aériennes
  supérieures ou diarrhée avec fièvre jusquà 38C
• Prématurité, hypotrophie, malnutrition
• Dermatoses, eczéma ou infection cutanée localisée
• Affections neurologiques non évolutives
• Antécédents dictère néonatal
• Maladies chroniques cardiaques, pulmonaires,
  rénales ou hépatiques

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Décennie 80 Vaccination universelle des
enfants (UCI)
Jim Grant (UNICEF)
Source UNICEF, La situation des enfants dans le
monde, 1992
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(No Transcript)
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Décennie 90 la grande question de la
Pérennité, Équité et Qualité des PEV dans les
PED
Pérennité des PEV capacité du système de santé
des pays de faire efficacement les vaccinations
en toute sécurité, de façon durable et
ininterrompue (UCI Report 1996)
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Couverture vaccinale en 2000

• Vaccins du PEV grande disparité dans le monde
• PHRs gt 90
• Pays émergents 70 à 80
• PFRs 30 à 55
• Conséquences ( quelques exemples)
• Tétanos néo-natal 200 000 morts / an 90
  dans 27 pays (2002)
• Rougeole 1999 CV 59 dans PFRs épidémies
• Hépatite B prévalence HBs Ag gt 8 dans 89 pays
  (population générale) vaccination dans 64
  pays, une dose à la naissance dans seulement 35
  (2003)
• Fièvre jaune en Afrique vers une catastrophe
  humanitaire

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Causes de cette stagnation

• Manque de volonté politique guerres troubles
  sociaux
• Production de vaccins insuffisante
• Insuffisance de financement

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Augmentation des besoins en vaccins

• La survie des industriels du vaccin les a
  conduit à se concentrer en un petit nombre de
  producteurs à grande échelle
• capable de développer des approches innovatrices
• en même temps capables daugmenter leur capacité
  tout en maintenant des prix pour les vaccins du
  PEV accessibles aux PFRs
• cependant la demande mondiale ne peut être
  satisfaite

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Production de vaccins dans les pays émergents

• Amérique Latine Brésil - Cuba
• Asie Inde - Indonésie - CoréeChine
  autosuffisante pour ses besoins nationaux
• Producteurs nationaux à petite échelle(Dakar
  fièvre jaune)

Aujourdhui fournissent plus de la moitié du
nombre total de doses de vaccins requis dans le
monde par le PEV
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Insuffisance de financement

• Apports de lalliance
• GAVI

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Quest-ce que GAVI ? (1)...

• Acronyme
• Global Alliance for Vaccines Immunization
• En français Alliance Mondiale pour les Vaccins
  et la Vaccination
• Date de naissance
• Proto-Board juillet 1999 Seattle (USA) sous
  limpulsion de la Fondation Bill et Melinda Gates
• Lancement mondial
• Forum Économique Mondial, janvier 2000, Davos
  (Suisse)

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Quest-ce que GAVI ? (2)...

• Une Alliance
• Partenaires traditionnels et des nouveaux
  partenaires
• Partenariat des secteurs publics et privés
• Partenaires partagent en commun
• Analyse de la Situation
• Vision
• Série dobjectifs stratégiques

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The GAVI Alliance Board, structure 2009
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BUTS

• Faciliter les programmes de vaccination dans les
  pays les plus défavorisés
• (pays éligibles PIBlt1000/habitant/an)
• Permettre laccès plus rapide aux nouveaux
  vaccins
• Assurer le renforcement systèmes de santé et la
  formation du personnel (cours EPIVAC)
• Assurer un financement prédictible à long terme

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75 Pays éligibles à GAVI
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Divers outils de financement

• Financement  classique  par pays donateurs
• Auquel se sont ajoutés des types de financements
  innovants
• IFFIm (International Finance Facility for
  Immunization)
• AMC (Advanced Market Commitment)

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IFFIm

• IFFIm (International Finance Facility for
  Immunization)
• Crée a loccasion du G7 en 2005
• Accélère disponibilité de capitaux destinés aux
  programmes de vaccination
• Mécanisme IFFIm émet un emprunt sur le marché
  des capitaux, dont le remboursement est assuré
  par les Etats participants à lopération
• Avantage obtention immédiate de capitaux( 4
  milliards prévus sur 10 ans)
• 1ere émission 1milliard levé et 900 millions
  dépensés un an après
• IFFIm a permis doubler ressources GAVI

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AMC

• AMC (Advanced Market Commitment)
• Industrie du vaccin obtient garantie dachat dun
  nombre de doses déterminé à un prix fixé à
  lavance par GAVI
• Projet pilote 1, 5 milliard pour vaccination
  contre les infections à pneumocoque

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Près de 4 milliard US approuvés pour les
programmes pays jusquen 2015
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Réduction de la mortalité due à la
rougeole dans la Région Africaine (estimation)
Objectif 2005
Source OMS/IVB estimations décès rougeole
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50
Couverture Vaccinale HepB3 Estimations 1989-2005
Source WHO/UNICEF coverage estimates 1980-2005,
August 2006 Date of slide 4 September 2006
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Le tétanos néonatal en 2010 dans le monde

• 4.797 cas déclarés
• 59.000 décès estimés en 2008
• Couverture vaccinale contre le tétanos des femmes
  enceintes ( 2 doses) 68
• Insuffisante encore des efforts

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Grandes Initiatives GAVI en cours
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Défis opérationnels des campagnes Performance
- Qualité - Sûreté

• Défi de la Performance
• Vacciner au moins 90 de la cible
• Défi de la Qualité
• Planifier
• Évaluer ce quon a fait
• Défi de la Sécurité vaccinale
• Surveillance des MAPI(manifestations post
  vaccinales) effets indésirables
• Sécurité des injections
• Gestion des Déchets 1 million de vaccinés gt
  12,2 t

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Utilisation des injecteurs sous pression sans
aiguille
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Complications des injections dangereuses (non
spécifiques aux injections vaccinales)
INFECTIEUSES
NON-INFECTIEUSES
Réactions dues à l injection de substances
nocives
Lésions dues à une faute technique
Autres infections dues à du matériel non stérile
Transmission de pathogènes transmis par le sang
Choc anaphylactique
Abcès, Septicémie. Tétanos
Hép B et C, VIH, dengue, malaria
Paralysie traumatique
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Conséquences des injections imputables à la
réutilisation de seringues et daiguilles sans
bonne stérilisation préalable

• Un milliard dinjections vaccinales effectuées
  chaque année dans le monde
• Estimation du nombre de maladies transmises
• 8-16 millions dhépatites B
• 2,3 à 4,7 millions dhépatite C
• 80 à 160 000 infections VIH/SIDA

Kane A et Miller MA, Bull OMS 199977
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La sécurité des injections devenait un enjeu
majeur

• Avec le PEV, le nombre dinjections augmentait
  exponentiellement comme laugmentation de la
  couverture vaccinale
• Fin des années 1990 au bord de la crise
  sanitaire!

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SolutionSeringues auto-blocantes

• Seul matériel acceptable pour les campagnes de
  vaccination
• Coût justifié si on sattache à la sécurité
• Fourniture en même temps des containers de
  sécurité
• Incinération des containers

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Amélioration de loffre de vaccinations clé
de la pérennité des PEV

• Amélioration des connaissances, savoir-faire et
  pratiques de tous les personnels des services de
  vaccinations
• fait partie du renforcement des capacités dans
  les pays éligibles à GAVI requis par GAVI
• conditions nécessaires, sinon suffisantes, à
  lappropriation des programmes de vaccination par
  les nationaux (mise en place de PNV en fonction
  de lévolution de lépidémiologie des maladies)
• elle-même indispensable à la pérennisation
• EPIVAC exemple de Programme en soutien à
  lamélioration de loffre en appui à GAVI
• voir ltwww.epivac.orggt

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Conclusions

• Diminution de la mortalité infantile favorise le
  développement en Afrique sub-saharienne
• Optimisme du fait de lapplication du PEV
  amélioration
• Défi à poursuivre adapter les capacités de
  production aux besoins
• partenariat de production entre la
  bio-industrie du Nord et les pays émergents
• Poursuite de laide financière de GAVI