Transplantation rйnale

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Transplantation rénale

• A connaître pour les ECN (daprès la CCA du
  Pr Merville)
• Epidémio- Agence Biomédicale- TTT
  immunosuppresseur- Complications des greffes
  rénales- Etat de mort cérébrale- Conditions de
  greffe

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Epidémiologie et résultats en 2003en
transplantation rénale

• Nombre de patients sur liste dattente 5380
• Nombre de nouveaux inscrits 2571
• Nombre de patients greffés 2127
• Durée médiane dattente 15 mois
• Survie du patient 90 à 10 ans
• Survie du greffon
• À 1 an 91
• À 5 ans 80
• À 10 ans 60

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Epidémiologie et résultats en 2003en
transplantation hépatique et cardiaque
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Indications de transplantation

• Rein DFG lt15 mL/min
• Foie cirrhose Child C, hépatocarcinome,
  hépatite fulminante
• Cœur myocardiopathies échappant au ttt médical
  avec FE lt20 en labsence dHTAP
• Poumons fibroses , HTAP, mucoviscidose, BPCO
  évoluée
• Cœur poumon HTAP avec cardiopahie
• Pancréas seule ou rein diabète type 1

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Sélection du patient pour une greffe rénale
évaluation initiale

• Histoire de linsuffisance rénale
• Bilan cardiovasculaire ECG, écho cœur,
• Bilan pulmonaire GDS, EFR, RP
• Bilan métabolique et BMI car si obèse, la
  cicatrisation est difficile
• Bilan infectieux état dentaire, ECBU,
• Sérologies virales ( VIH, hépatite B,C, CMV, EBV,
  HSV, VZV) et parasitaires (toxoplasmose,
  aspergillose)
• Bilan urologique écho de lappareil urinaire,
  urétrocystographie rétrograde mictionnelle, PSA
• Bilan vasculaire angio IRM et/ou angio TDM des
  vaisseaux aorto iliaques ? car on implante la.
  du greffon sous la. iliaque, donc on doit éviter
  de limplanter sur une plaque dathérome
• Bilan psychologique
• Bilan immunologique groupe sanguin ABO, groupe
  tissulaire HLA, Ac anti HLA (spécificité et
  titration en cas de positivité)Attention ce
  qui peut produire des Ac. Anti-HLA sont les
  greffons et les grossessses

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Evaluation urologique UCRM
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Evaluation des axes vasculaires
IRM
TDM
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Les groupages
Groupe sanguin
A
B
C
DP
DR
DQ
Groupage HLA
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Contre indications

• Cancers évolutifs ou récents (autres que cutanés)
• lt 5 ans
• Infections évolutives non contrôlées
• Problème psychiatrique majeur
• âge gt 70 ans
• Insuffisance coronarienne non stabilisée
• Athérome aorto iliaque important non accesible à
  la chirurgie dans ce cas on fait un pontage
• Maladie hépatique évolutive non contrôlée

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Préparation à la greffe

• Préparation médicale
• Éradication des foyers infectieux
• Sevrage tabagique
• Préparation chirurgicale
• Néphrectomie lors de foyers infectieux chroniques
  ou de PKR
• Dilatation des sténoses urétrales, valves de
  lurètre, résection adénome prostate
  symptomatique
• Pontage aorto iliaque ou aorto bifémoral en cas
  de pathologie des axes aorto iliaques

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Inscription sur la liste dattente

• Liste nationale dattente gérée par lagence de
  biomédecine groupage ABO, HLA, niveau
  dimmunisation, spécificité des Ac anti-HLA
• Distribution des organes selon
• Priorité nationale (receveur lt 16 ans,
  hyperimmunisé, urgences vitales)
• Priorités régionales (greffon HLA identique,
  receveur en attente de greffe combinée)
• Échelon local compatibilité HLA, ancienneté
  dinscription sur la liste, appariement âge
  donneur receveur, appariement taille donneur
  receveur

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Conditions de prélèvement du greffon

• Donneur cadavérique
• état de mort cérébrale affirmée sur
• Absence de conscience et dactivité motrice
  spontanée
• Perte des réflexes du tronc cérébral
• Abolition de la respiration spontanée
• 2 EEG plats à un intervalle de 4 heures ou sur
  angiographie (arrêt de la circulation
  encéphalique)Attention seulement si Tgt35C et
  pas de prise de barbituriques
• Par 2 médecins non impliqués dans une activité de
  transplantation
• Pas dopposition au prélèvement de son vivant
• Donneur vivant apparenté ou vie commune gt 2 ans
  avec le receveur

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Greffon traçabilité et sécurité sanitaire

• Traçabilité N cristal
• Dossier contenant information relative au
  donneur atcd, cause de décès, biologie,
  radiologie, compte rendu opératoire du
  prélèvement
• Sécurité sanitaire
• Sérologies VIH, HTLV1, hépatites B et C,
  syphilis, CMV, EBV, Toxoplasmose

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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• Dernier bilan immunologique cross match ? Ac.
  Du receveur avec Lymphocytes du donneur? si au
  terme de cette réaction, les cellules sont
  lysées, la greffe est contre-indiquée

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La greffe

• Dernier bilan immunologique cross match

Réaction négative
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On greffe en fosse iliaque D ou G car cest plus
facile daccés.
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La greffe
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La greffe
Mise en place dune JJ après confection du plan
postérieur unissant luretère à la muqueuse
vésicale
Variante pour améliorer effet anti reflux
tunnel extra muqueux
Suture du plan séro-musculeux réalisant un effet
anti reflux
Incision longitudinale de luretère sur 5 mm
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Le traitement immunosuppresseur

• Le traitement dinduction
• Le traitement au long cours préventif
• Le traitement curatif des épisodes de rejet aigu
• Variabilité des protocoles selon
• Risque immunologique
• Âge du receveur
• Qualité du greffon
• Durée dischémie

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Traitement dinduction

• Sérums antilymphocytaires polyclonaux Ac
  dirigés contre des molécules de surface des
  lymphocytes réduisant leur réponse
  (Thymoglobuline)
• Ac lymphocytaires monoclonaux contre les
  récepteurs de lIL2
• Zenapax, Simulect

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Traitement préventif au long cours

• Corticoïdes
• Anticalcineurines
• liaison à des cibles protéiques intracellulaires
  et action inhibitrice sur lexpression de gènes
  de cytokines impliquées dans la réponse
  lymphocytaire.
• ciclosporine (Néoral), tacrolimus (Prograf),
• Agents anti prolifératifs
• Sopposent à la division cellulaire en inhibant
  lincorporation des bases puriques et
  pyrimidiques dans lADN et lARN du noyau
• azathioprine (Imurel),mycophénolate mofétil
  (Cellcept)

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Traitement des rejets aigus

• Corticothérapie intraveineuse à forte dose
• Sérums antilymphocytaires, Ac monoclonaux
• Échanges plasmatiques

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COMPLICATIONS

• Précoces
• Rejet aigu greffon douloureux, diminution de la
  diurèse, augmentation de la créatininémie
• Nécrose tubulaire aiguë
• Vasculaires et urologiques
• Infections CMV (fièvre, pneumopathie,
  rectocolite)
• Tardives
• Rejet chronique
• Récidive de la néphropathie initiale
• Cancers cutanés, sarcome de Kaposi, lymphomes
  EBV induits
• Cardio vasculaires, HTA (50 des greffés ont
  encore une HTA !), diabète, hyperlipidémie
• Osseuses

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Rejet aigu

• 2 types
• Humoral agression de lendothélium vasculaire
  par des Ac formés après la greffe
• Cellulaire infiltration tubulo interstitielle
  par de nombreux lymphocytes du receveur
• Diagnostic
• Chute de la diurèse, ascension de la créatinine
  sans obstacle ni déshydratation
• PBR

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Rejet aigu humoral
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Rejet aigu cellulaire
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Complications vasculaires et urologiques

• Précoces
• Hémorragie
• Thrombose artérielle ou veineuse
• Lymphocèle
• Fistule des voies urinaires
• Tardives
• Sténose de lartère du greffon

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Sténose de la du greffon
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Infections chez le greffé rénal
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Maladie à CMV
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Infections à BK virus

• Cytologie urinaire decoy cells ( cellules
  contenant un noyau augmenté de volume avec
  inclusion basophile)
• PCR dans sang et urine
• Diagnostic différentiel rejet

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Néphropathie chronique dallogreffe
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Cancers
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Cancers cutanés et sarcomes de Kaposi
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Lymphomes post-transplantation

• Rôle déterminant de lEBV
• Classification
• Formes bénignes prolifération polyclonale
• Formes malignes prolifération monoclonale,
  atteinte ganglionnaire et/ou extraganglionnaire
• Mortalité 30

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Complications cardiovasculaires
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Complications cardiovasculaires

• HTA
• Diabète
• Hyperlipidémie
• Dysfonction chronique du greffon

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Survie du transplanté supérieure au dialysé
dialysé
transplanté
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Vers une amélioration des résultats à long terme
Survie à 1 an en
Demi vie du greffon