Coagula

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Coagulação Intravascular Disseminada

• Versão Original
• Keith Lewis, MD

Versão Portuguesa Alzira Sarmento, MD Paula
Rocha, MD UCINP do Hospital Maria Pia, Porto -
Portugal
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CID

• Síndrome adquirido caracterizado por coagulação
  intravascular generalizada.
• A coagulação é sempre o evento inicial.
• A morbilidade e mortalidade relacionam-se com a
  extensão da trombose intravascular.
• Causas múltiplas

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Revisão da Hemostase

• Cascata da coagulação
• Endotélio vascular
• Mecanismos anticoagulantes
• Sistema fibrinolítico
• Plaquetas
• Dinâmica de fluxo
• sanguíneo

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Endotélio Vascular

• Endotélio Vascular expressa
• Trombomodulina
• Activator do Plasminogénio Tecidular
• Tromboplastina Tecidular/Factor Tecidular

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Coagulação

• Via Intrínseca
• Via Extrínseca
• Via Comum
• Via de Contacto
• Via do Factor Tecidular
• Factor principal na DIC

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Mecanismos Anticoagulantes

• Antitrombina III (AT-III)
• Principal inibidor da cascata da coagulação
• Inibe a trombina
• Inibe a activação dos factors IX, X, XI e XII.
• Actividade potenciada pela heparina.
• Inibidor da via do Factor Tecidular TFPI

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Mecanismos Anticoagulantes

• Proteína C
• Activada pela Trombina/Trombomodulina
• Actividade anticoagulante e fibrinolítica
• A Vitamina K e Proteína S são cofactores
• Proteína S

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Sistema Fibrinolítico

• Plasmina
• Produzida a partir do Plasminogénio pelo
  activador do Plasminogénio tecidular (TPA)
• Degrada Fibrina e Fibrinogénio (Produtos de
  degradação da fibrina - PDF)
• Degrada factores V, VIII, IX, XI e XII.
• A actividade é inibida pela Antiplasmina.

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Inibidores Fibrinolíticos

• Antiplasmina
• Inactiva rapidamente a plasmina.
• Actua lentamente na plasmina sequestrada no
  coágulo de fibrina.
• Inactiva lentamente os factores XI e XII.
• Inibidor do Activador do Plasminogénio 1 (PAI-1)
• Inibe a função do Activador do Plasminogénio
  Tecidular (TPA)
• Também apresenta alguma actividade inibitória
  sobre a uroquinase, plasmina, trombina, Proteína
  C, factor XII e calicreína.

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Balanço Hemostático
PAI-1
Prot. S
Prot. C
Antiplasmina
TFPI
Factor Tecidular
Sistema Fibrinolítico
Factores da Coagulação
ATIII
Anticoagulante
Procoagulante
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(No Transcript)
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CID
ACTIVAÇÃO SISTÉMICA DA COAGULAÇÃO

• Síndrome adquirido caracterizado por coagulação
  intravascular sistémica
• A Coagulação é sempre o evento inicial

Deposição intravascular de fibrina
Deplecção de plaquetas e factores da coagulação
Trombose dos vasos de pequeno e médio calibre
Hemorragia
MORTE
Falência Multiorgânica
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Fisiopatologia da CID

• Activação da Coagulação Sanguínea
• Supressão das Vias Fisiológicas Anticoagulantes
• Fibrinólise alterada ou ineficaz
• Citoquinas

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Fisiopatologia da CID

• Activação da Coagulação Sanguínea
• Factor Tecidular/factor VIIa medeiam a geração de
  trombina através da via extrínseca
• complexo activa factores IX and X
• TF (factor tecidular)
• Células endoteliais
• monócitos
• Extravascular
• pulmão
• rim
• células epiteliais

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Fisiopatologia da CID

• Supressão das Vias Fisiológicas Anticoagulantes
• Redução dos níveis de antitrombina III
• Actividade reduzida do Sistema proteína C
  -proteína S
• Regulação insuficiente da actividade do Factor
  Tecidular pela via do Inibidor do Factor
  Tecidular (TFPI)
• inibe actividade do complexo TF/ FVIIa /Fxa

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Fisiopatologia da CID

• Fibrinólise alterada
• Supressão relativa na altura da activação máxima
  da coagulação devido ao aumento do Inibidor do
  Activador do Plasminogénio tipo 1

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Fisiopatologia da CID - Citoquinas

• Citoquinas
• IL-6 e IL-1 medeiam a activação da coagulação na
  CID
• TNF-?
• Medeia a desregulação das vias fisiológicas
  anticoagulantes e da fibrinólise
• Modula a actividade da IL-6
• IL-10 pode modelar a activação da coagulação

Coagulação
Inflamação
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Diagnóstico de CID

• Presença da doença associada a CID
• Quadro clínico compatível
• Evidência clínica de trombose, hemorragia ou
  ambas.
• Estudos laboratoriais
• Nenhum teste isolado é apropriado
• Testes seriados são mais úteis que um teste
  isolado

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Condições Associadas a CID

• Malignidade
• Leucemia
• Doença Metastática
• Cardiovascular
• Após paragem cardíaca
• Enfarte agudo miocárdio
• Próteses
• Hipotermia/Hipertermia

• Pulmonar
• ARDS/RDS
• Embolismo Pulmonar
• Acidose grave
• Anóxia grave
• Doença vascular do colagénio
• Anafilaxia

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Condições Associado a CID

• Infecção/Septicemia
• Bacteriana
• Gram - / Gram
• Vírus
• CMV
• Varicela
• Hepatite
• Fungos
• Hemólise intravascular
• Doença Hepática Aguda

• Lesão Tecidular
• trauma
• cirurgia extensa
• necrose tecidular
• TCE
• Obstétricos
• Embolia de LA
• Descolamento da placenta
• Eclâmpsia
• Abortamento

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Manifestações Clínicas de CID
Alterações isquémicas as mais precoces
Hemorragia - sinal clínico mais evidente
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Manifestações Clínicas de CID
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Achados Microscópicos na CID

• Fragmentos
• Esquizócitos
• Plaquetas escassas

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Estudos Laboratoriais usados na CID

• Tempo de trombina
• Fibrinogénio
• Tempo de Protrombina
• PTT activado
• Teste de Protamina
• Tempo de Reptilase
• Níveis de factores de coagulação
• Os testes mais fiáveis

• D-dímeros
• Antitrombina III
• F. 12
• Fibrinopeptídeo A
• Factor Plaquetário 4
• Produtos de Degradação da Fibrina
• Contagem de plaquetas
• Teste de Protamina

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Diagnóstico Laboratorial

• Trombocitopenia
• Contagem de plaquetas lt 100,000 ou diminuição
  rápida
• Aumento dos tempos de coagulação (PT, APTT)
• Presença de produtos de degradação da fibrina
  produtos ou D-dímeros positivos
• Níveis baixos de inibidores da coagulção
• AT III, proteína C
• Níveis baixos de factores de coagulação
• Factores V, VIII, X, XIII
• Níveis de fibrinogénio não são úteis para
  diagnóstico

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Diagnóstico Diferencial

• Falência hepática grave
• Défice de Vitamina K
• Doença hepática
• Púrpura trombocitopénica trombótica
• Anomalias congénitas do fibrinogénio
• Síndrome de HELLP

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Tratamento da CID

• Interromper o processo desencadeante.
• O único tratamento comprovadamente eficaz
• Terapêutica de Suporte
• Terapêuticas não específicas
• Terapia de substituição com plasma e plaquetas
• Anticoagulantes
• Inibidores fisiológicos da coagulação

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Terapêutica com Plasma

• Indicações
• Hemorragia activa
• Técnicas invasivas
• Doente com elevado risco de complicações
  hemorrágicas
• Terapia profilática sem benefícios comprovados
• Plasma fresco congelado (PFC)
• Fornece factores de coagulação, fibrinogénio,
  inibidores e plaquetas em quantidades
  balanceadas
• Dose habitual 10-15 ml/kg

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Terapêutica com plaquetas

• Indicações
• Hemorragia activa
• Técnicas invasivas
• Doente com elevado risco de complicações
  hemorrágicas
• Plaquetas
• Dose aproximadamente 1 Unidade/10kg

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Sangue

• Administrar o necessário para manter o
  fornecimento adequado de oxigénio
• Perda sanguínea pela hemorragia
• Destruição de GR (hemólise)

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Terapêutica Inibidora da Coagulação

• Antitrombina III
• Concentrado de Proteína C
• Inibidor da via do Factor Tecidular (TFPI)
• Heparina

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Antitrombina III

• O principal inibidor da cascata da coagulação
• Níveis diminuídos na CID
• Anticoagulante e com propriedades
  anti-inflamatórias
• O objectivo terapêutico é atingir níveis
  superiores aos normais de AT-III (gt125-150).
• Dados experimentais indicam um efeito benéfico na
  prevenção ou na atenuação da CID no choque
• Reduz a gravidade da CID, a duração e produz
  alguma melhoria na função dos órgãos.
• Estudos clínicos mostraram evidência laboratorial
  de atenuação da CID e melhoria na evolução
  clínica.
• Benefício evidente não foi estabelecido em
  estudos clínicos.

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Concentrados de Proteína C

• Inibe factor Va, VIIa e em conjunção com a
  trombomodulina.
• Proteína S funciona como cofactor
• Uso terapêutico na CID é experimental e baseado
  em estudos que mostram
• Doentes com deficiência congénita mais
  susceptíveis a doença tromboembólica.
• Níveis de Proteína C diminuídos na CID devido a
  sepsis.
• Os níveis relacionam-se com o prognóstico.
• Estudos clínicos mostraram diminuição
  significativa da morbilidade e mortalidade na CID
  devida a sepsis.

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Inibidor da via do Factor Tecidular (TFPI)

• O Factor Tecidular exprime-se nas células
  endoteliais e macrofagos
• O TFPI forma um complexo com o TF, factor VIIa e
  factor Xa parea inibir a formação de trombina a
  partir da protrombina
• A inibição do TF pode também ter efeitos
  anti-inflamatórios
• Estudos clínicos usando TFPI recombinante parecem
  promissores.

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Heparina

• Uso muito controverso. Dados controversos.
• Pode estar indicada em pacientes com evidência
  clínica de depósitos de fibrina ou trombose
  significativa.
• Geralmente contra-indicada em pacientes com
  hemorragia significativa ou com alterações do
  SNC.
• A dose e a via de administração variam.
• Necessário níveis normais de AT-III.

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Terapêutica Anti-fibibrinolítica

• Raramente indicada na CID
• A fibrinólise é necessária para eliminar trombos
  da micro circulação.
• O seu uso pode levar a trombose disseminada e
  fatal.
• Pode estar indicada em hemorragias ameaçadoras à
  vida nas seguintes condições
• Hemorragia que não responde a outras terapias e
• Evidência laboratorial de fibrinólise excessiva.
• Evidência de que a coagulação intravascular
  terminou.
• Agentes ácido tranexâmico , ác ?-aminocaproico

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Conclusão

• CID é um síndrome caracterizado por coagulação
  intravascular sistémica.
• A coagulação é o evento inicial e a extensão da
  trombose intravascular tem grande importância na
  morbilidade e mortalidade.
• Relação importante entre a inflamação e a
  coagulação.
• A morbilidade e a mortalidade permanecem
  elevadas.
• O único tratamento comprovadamente eficaz é a
  reversão ou o controlo da causa subjacente.