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La Transplantation R

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La Transplantation R nale La Transplantation R nale Docteur ALLARD Catherine CHR Bonsecours Insuffisance r nale Baisse du d bit de filtration glom rulaire Pertes ... – PowerPoint PPT presentation

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Title: La Transplantation R


1
La Transplantation Rénale
La Transplantation Rénale
Docteur ALLARD Catherine CHR Bonsecours
2
Insuffisance rénale
  • Baisse du débit de filtration glomérulaire
  • Pertes des fonctions endocrines du rein
  • ? sécrétion dérythropoïétine
  • Vitamine 1, 25 OH D3 ( défaut en 1 alpha
    hydroxylase)
  • Insuline
  • Système rénine Angiotensine Aldostérone

3
Insuffisance rénale définition
Stades Stades Définitions DFG (ml/min/1,73 m²)
1 Maladie rénale chronique avec DFG ? 60 Maladie rénale chronique avec DFG ? 60 ? 60
2 Insuffisance rénale modérée Insuffisance rénale modérée 30-59
3 Insuffisance rénale sévère Insuffisance rénale sévère 15-29
4 Insuffisance rénale terminale Insuffisance rénale terminale lt 15
ANAES , 2002
4
Le traitement de suppléance extra rénale
  • Objectifs
  • Elimination des toxines urémiques responsables du
    syndrome urémique
  • protéines de bas poids moléculaire
  • Protéines de poids moléculaires moyen
  • Protéines de haut pois moléculaires
  • Régulation hydro-électrolytique
  • Supplémentation
  • Erythropoïétine
  • Un alpha hydroxylase

5
Les différentes modalités de traitement
  • Hémodialyse
  • Dialyse péritonéale
  • Transplantation rénale
  • Préemptive ( avant quun autre traitement ne soit
    initié)
  • à partir dun donneur cadavérique
  • à partir dun donneur vivant

6
Historique
  • 1954Joseph Murray, John Merril Hartwell Harrison
  • Premier succès durable dune greffe humaine chez
    deux jumeaux homozygotes
  • Jean Hamburger, Louis Michon Jean Vaysse.
  • Nécessité de progresser dans le traitement immuno
    suppresseur
  • Starzl , Denver Colorado ( 1963 azathioprine,
    corticoides, induction par sérum
    anti-lymphocytaire)

7
Historique
  • 1968
  • définition du concept médical et philosophique
    de la mort cérébrale autorisant le prélèvement
    dorganes à cœur battant
  • 1963
  • Première greffe hépatique
  • 1967
  • Première greffe cardiaque (Christian Barnard au
    Cap en Afrique du Sud)

8
Historique
  • 1980 Jean François Borel, larrivée de la
    ciclosporine en transplantation.. Malheureusement
    néphrotoxique
  • Années1990 -2000
  • Mycophénoate Mofétil réduction de lincidence du
    rejet aigu
  • Inhibiteurs de la m-Tor pour diminuer la
    toxicité de la ciclosporine et améliorer la
    survie du greffon à long terme
  • Recherche de nouvelles molécules capables
    dinduire une tolérance du greffon par
    lorganisme

9
Epidémiologie
  • Incidence de linsuffisance rénale en Lorraine
    142pmh (117 ppm en Moselle)
  • En France, en 2005, 5232 patients étaient
    inscrits sur liste dattente pour 1
    transplantation rénale
  • 2572 ont été transplantés
  • En Lorraine, 149 patients étaient inscrits sur
    liste
  • 87 ont été transplantés

10
Groupe sanguin , Rhésus
11
Système HLA la carte didentité tissulaire
12
Le donneur
  • Origine du greffon
  • Cadavérique
  • Donneur vivant
  • Evolution en France vers la progression des
    greffes donneurs vivants, cf loi de Bioéthique du
    06/08/2004
  • La qualité du greffon et du prélèvement
    conditionnent la reprise de fonction rénale chez
    le receveur après la greffe
  • Age du donneur
  • Co-morbidités (HTA, diabète, cardiopathie
    ischémique)
  • La cause du décès
  • Les conditions de réanimation (collapsus, choc)
  • Durée le lischémie froide (du clampage au
    déclampage des vaisseaux du greffon)

13
Le donneur vivant
  • Avantages
  • Identité tissulaire
  • Programmation de lacte chirurgical
  • meilleurs résultats en ce qui concerne la
    reprise de fonction rénale chez le receveur

14
Lagence de biomédecine
  • Les activités de prélèvement et de greffe mais
    aussi de procréation, d'embryologie et de
    génétique humaines, en France s'inscrivent, dans
    le cadre juridique de la loi de bioéthique du 6
    août 2004, intégrée dans le code de la santé
    publique. Ces textes sont à lorigine de la
    création de l'Agence de la biomédecine, agence
    sanitaire de l'État qui reprend les missions de
    l'Etablissement français des Greffes, mais assure
    également des missions dévaluation, de suivi et
    de contrôle dans les domaines de la procréation,
    l'embryologie et la génétique humaines. La
    nouvelle loi de bioéthique modifie le code de la
    santé publique en matière de greffe, notamment en
    associant tous les établissements de santé à
    l'activité de recensement et de prélèvement, par
    lintermédiaire des réseaux. La loi élargit
    également le cercle des donneurs vivants mais
    précise que lautorisation de prélèvement, à
    lexception des pères et mères, doit être
    délivrée par un comité dexperts.La loi de
    bioéthique encourage les débats publics autour
    des questions que posent les nouveaux champs
    dactivité encadrés par lAgence et veille à la
    cohérence des politique médicales, ainsi quau
    respect des principes réglementaires et éthiques
    par la création dun conseil dorientation.

15
Le Receveur
  • Envisager une transplantation rénale nécessite de
    réaliser un bilan
  • De la faisabilité de lacte chirurgical
  • Du rapport bénéfices- risques de cette
    transplantation

16
Le bilan prégreffe hématologique
  • Groupe sanguin ABO, Rhésus
  • Carte didentité tissulaire HLA
  • Recherche danticorps anti HLA
  • Sérologies virales et parasitaire
  • HSV, CMV
  • EBV
  • Hépatite A, B et C ( D)
  • VIH1, VIH2
  • Toxoplamose, tréponématose

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Le bilan prégreffe radiologie
  • Radiographie pulmonaire
  • Selon résultat peut être complété par TDM
    pulmonaire, fibroscopie LBA
  • Evaluation des axes vasculaires
  • Echodoppler des axes aorto-iliaques
  • Angioscanner des axes aorto-iliaques
  • Ou Angio IRM des axes aorto-iliaques
  • Evaluation de la fonction cardiaque
  • Echographie cardiaque
  • Echographie de stress
  • Scintigraphie myocardique
  • Coronarographie

18
(No Transcript)
19
Radiologie
  • Evaluation des voies excrétrices urinaires
  • Cystographie rétrograde à la recherche dun
    résidu post-mictionnel
  • Echographie de la prostate chez lhomme
  • Radiographie pulmonaire
  • Selon résultat peut être complété par TDM
    pulmonaire, fibroscopie LBA
  • Recherche dun foyer infectieux profond

20
  • Bilan ORL et stomatologique
  • Radiographies des sinus et OPT
  • Recherche dun foyer infectieux profond
  • Bilan gynécologique
  • Frottis cervico vaginal
  • Mammographie
  • À la recherche dune pathologie néoplasique
  • Bilan digestif
  • Selon antécédents

21
Contre indications à la transplantation rénale
  • Chirurgicales ou anesthésiques
  • Exemple cardiopathie ischémique sévère
  • Pathologie tumorale évolutive
  • Exemple cancer pulmonaire
  • Pathologie infectieuse en cours
  • Exemple cardiopathie ischémique sévère
  • Pathologie psychiatrique grave

22
Lappel de greffe
23
(No Transcript)
24
Le choix du receveur
  • Se fait selon
  • Groupe sanguin
  • Degré dimmunisation
  • Rang de la greffe
  • Incompatibilités tissulaires
  • Appariement à lâge du donneur
  • Appariement au poids, à la taille
  • Durée dattente en dialyse
  • Notion de score en vigueur depuis 2006
    harmonise laccès à la transplantation ( diminue
    leffet centre)

25
Lintervention
26
Le traitement immuno- suppresseur
  • Objectif bloquer le système immunitaire au
    niveau du lymphocyte pour éviter les phénomènes
    de rejet
  • Séquence thérapeutique
  • Induction
  • Traitement dentretien

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Les outils
CPA
HLA II
Fragment antigénique
CD4
Récepteur T
Lymphocyte T auxiliaire du receveur
Schémas proposés par les Laboratoires Novartis
28
Les outils
  • Plusieurs classes de molécules
  • Sérums antilymphocytaires polyclonaux
  • Globulines de cheval
  • Globulines de lapin
  • Sérums antilymphocytaires monoclonaux
  • Anticorps anti CD3
  • Anticorps anti CD25

29
Les outils
  • Anticalcineurines
  • Ciclosporine
  • Tacrolimus
  • Inhibiteurs de la mTOR
  • Sirolimus
  • Everolimus
  • Antimétabolites
  • Azathioprine
  • Mycofenolate mofetil

30
Signal 3
Signal 2
Signal 1
Signal 4
Sites daction des Immunosuppresseurs en
Transplantation daprès Ph. Halloran. N Engl J
Med 2004 351 2715 29
31
Le signal 1 dactivation du récepteur T
Anti-calcineurines Ciclosporine (Néoral R
) Tacrolimus (Prograf R )
Calcium dépendant
Calcineurine dépendant
Fixation du facteur de transcription NFAT sur les
promoteurs de gènes de cytokines
32
Les signaux 1 et 2
Signal 2 de costimulation
Calcium dépendant
Stéroïdes Prednisone (Cortancyl R Solupred R )
MAP kinasesdépendant
Calcineurine dépendant
Fixation des facteurs de transcription AP-1 et
NF-?B sur les promoteurs de gènes de cytokines
33
Les signaux 1 et 2
Signal 2 de costimulation
IL 2
a
Synthèse de Cytokines
34
Le signal 3 signal de progression du cycle
cellulaire
IL 2
a
  • mTOR dépendant ()
  • Synthèse de protéines de progression du cycle
    cellulaire
  • Passage de la phase G1 à la
  • phase S

35
Le signal 3 signal de progression du cycle
cellulaire
IL 15
Rôle de lIL-15
  • Analogie structurale avec IL2
  • Origine Macrophages C. Musculaires
  • C. Endothéliales Kératinocytes
  • C. Tubulaires rénales
  • Non inhibée par la Ciclosporine

Anti-TOR Sirolimus (Rapamune R ) Everolimus
(Certican R )
36
Anti-Purines Azathioprine (Imurel R
) Mycophénolate (Cellcept R ) Myfortic R
Nécessite la synthèse dacides nucléiques à
partir de bases puriques ou pyrimidiques
37
6MP
Bases puriques
Bases pyrimidiques
Guanine
Thymine
Adénine
Cytosine
Schémas proposés par les Laboratoires Novartis
38
Sites d Actions des Immunosuppresseurs
IL 2
  • Signal 3
  • Polyclonaux
  • Sirolimus
  • Everolimus
  • Anti IL-2R
  • Signal 4
  • Azathioprine
  • MMF
  • Leflunomide

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Les moyens
  • On distingue
  • Le traitement dinduction
  • Le traitement dentretien
  • Le traitement du rejet aigu

40
Effets secondaires des médicaments
  • Stéroides Poids - Diabète - Ostéoporose...
  • Ciclosporine HTA - Tox. rénale - Pilosité
  • Hypertrophie gingivale...
  • Tacrolimus HTA - Tox. rénale - Diabète
  • Azathioprine Myélotoxicité - Tox. Hépatique...
  • MMF Diarrhées - Myélotoxicité...
  • Rapamycine Aphtes - Hyperlipémie - Acné
  • Pneumopathies -Retard de cicatrisation...

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Effets collatéraux des anti-rejets
  • Les anti-rejets au long cours
  • Inhibent surtout les défenses anti-virales
  • et contre les germes intra-cellulaires.
  • - Peuvent favoriser ou aggraver toutes les
    infections
  • Prophylaxie habituelle les premiers mois
  • Pneumocystis carinii
  • CMV

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Traitements adjuvants
  • Prophylaxie anti CMV
  • D/ R-
  • Valacyclovir ou Cymévan
  • Rovalcyte
  • Prophylaxie pneumocystose
  • Bactrim

43
Le suivi
  • Période post opératoire
  • Premier trimestre
  • Première année
  • Années suivantes

44
Les complications de la greffe
  • On distingue
  • Les complications précoces
  • Les complications au cours des premiers mois
  • Les complications au long cours

45
Les complications de la greffe
  • Urologiques
  • Immunologiques
  • Rejet aigu
  • Dysfonction chronique du greffon
  • Infectieuses
  • HSV,CMV
  • EBV
  • Maladies dites opportunistes
  • Tuberculose
  • Toxoplamasmose
  • Pneumocystose , Nocardiose
  • Diabète post transplantation
  • Complications cardio- vasculaires
  • Complications osseuses

46
Thrombose de la veine du greffon
Précoce Facteurs favorisants obésité, vaisseaux
multiples Clinique IRA oligo-anurique gros
greffon douloureux Diagnostic échodoppler
Traitement chirurgical
47
Les complications chirurgicales
Intérêt de la sonde JJ uretérale Traitement
Drainage en aspiration Réanastomose
uretéro-vésicale
48
Sténose de lartère du greffon
49
Rejet dallogreffe
Antigènes HLA du greffon
Mémoire
Cellule présentatrice
IL2
Lymphocyte T4
Lymphocyte T8
Lymphocyte B
Y
Anticorps
Greffon
50
(No Transcript)
51
Les outils
52
Complications carcinologiques
Risque de tumeurs plus élevés que dans la
population générale Cancers de la peau EOA
spinocellulairegt EOA basocellulaire incidence
20-25 au cours des 10 premières années,
puis40-50 multiples et récidivants EVICTION DE
LEXPOSITION SOLAIRE Lymphomes non
Hodgkiniens 1,5 des greffes rénales le souvent
tardifs EBV induits Mortalité 30-35
53
  • Sarcome de Kaposi
  • HHV8
  • Ttt antiviral et radiothérapie
  • Population du pourtour méditerranéen
  • Adénocarcinome rénal
  • Fréquence acccrue comme chez le dialysé
  • Nécessite une surveillance accrue

Toute tumeur nécessite une ?voir un arrêt de lIS
54
Résultats
  • Rapport 2005 de lactivité du CHU Nancy
  • 86 greffes
  • 76 à partir dun donneur cadavérique
  • 10 par donneur vivant
  • Donneurs
  • 25 ont gt60 ans
  • 50 son DCD dun AVC hémorragique

55
  • Receveur
  • Âge moyen 52 ans
  • 23,7 ontgt60 ans
  • Durée moyenne dattente 15, 5 mois
  • A 11 mois
  • B 4 mois
  • 0 10 mois
  • AB 9 mois
  • Greffe préemptive 4

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  • Evolution à court terme
  • Donneur vivant
  • Reprise de diurèse immédiate dans 100 des cas
  • Durée moyenne dhospitalisation 10 jours
  • Donneur cadavérique
  • 1 greffon non fonctionnel
  • 3 transplantectomies pécoces
  • 1 décès précoce
  • 67 De reprise retardée de la fonction rénale
  • 45 des cas hémodialyse post greffe ( Moyenne 4
    séances)
  • Sur le plan immunologique
  • 22 rejet aigu ( PBG) ( DV 33)
  • 13 infection CMV

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Conclusion
  • La transplantation rénale reste le meilleur
    traitement de suppléance rénale
  • Elle permet une meilleure survie ainsi quune
    meilleure qualité de vie pour le patient
  • Les progrès chirurgicaux et des ttt IS repoussent
    plus loins les limites de la greffe
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