INFEKCIJE MOKRACNOG SISTEMA

1
INFEKCIJE MOKRACNOG SISTEMA

• Doc. dr Biljana Mijovic

2
Ciljevi

• Ucesnici ce se upoznati sa
• Epidemiologijom infekcija mokracnog sistema (BUI)
• Faktorima rizika za nastanak BUI
• Prevencijom BUI povezanih sa urinarnim kateterom

3

• Infekcije mokracnog sistema (BUI) - 40 svih BI
• 70-80 BUI povezano sa privremeno postavljenim
  urinarnim kateterom
• 96 miliona urinarnih katetera godišnje u svetu
• nepotrebno produžavanje urinarne kateterizacije
• 18-25 bolnickih septikemija povezano je sa BUI
• produženje boravka u bolnici prosecno 6 dana

4
EPIDEMIOLOGIJA BUI
5

Kohortne studije
Bez oboljenja
Sa oboljenjem
Stopa incidencije a kod eksponiranih ab
a
b

Eksponirani

Stopa incidencije c neeksponiranih
cd
c
Neeksponirani
d

Sa oboljenjem
Bez oboljenja
aab
Stopa incidencije eksponiranih Relativn
i rizik (RR)
Stopa incidencije neeksponiranih
ccd
6
Prospektivna kohortna studija
Oboljenje
Izloženost
vreme
7

Studija slucaj-kontrola
Kontrola (zdravi)
Slucajevi (oboleli)
Izloženost
Izloženost
a
b
d
c
Neizloženost
Neizloženost

b Šanse d
a Šanse c
a c Odnos šansi(OR) ( RR)
b d
8
Populacija
Izložena
Slucajevi
Neizložena
9
Populacija
Izložena
Slucajevi
Neizložena
Kontrole
10
Populacija
Izložena
Slucajevi
Neizložena
Kontrole u imeniocu
Kontrole
11
Studija slucaj-kontrola
Izloženost
? ?
Oboljenje Kontrola
Retrospektivna priroda
12
STUDIJE PREVALENCIJE (PRESEKA STANJA)

• Obuhvata stare i nove slucajeve
• Zavisi od
• - Trajanja bolesti
• - Brzine pojavljivanja novih slucajeva

13
Prevalencija, primer bolesti kratkog trajanja

• - 10 slucajeva u populaciji od 100
• - Prosjecno trajanje bolesti 2 meseca
• - Prevalencija 1. Marta 2
• - Prevalencija 1. Jula 1
• - Prevalencija u periodu od Januara do Juna 5

14
Prevalencija, primjer bolesti dugog trajanja

• - 10 slucajeva u populaciji od 100
• - Prosecno trajanje bolesti 4 meseca
• - Prevalencija 1. Marta 3
• - Prevalencija 1. Jula 4
• - Prevalencija u periodu od Januara do Juna 7

15
STUDIJA PREVALENCIJE BUI, TURSKA, MART 2001.

• Prevalencija BUI 1,7
• 65,3 BUI povezano sa urinarnim kateterom
• Na dan studije 22,8 pacijenata sa urinarnim
  kateterom

16
REGIONALNA STUDIJA PREVALENCIJE BI, ITALIJA, 2000.

• Prevalencija pacijenata sa BI 7,84
• BUI 52,7 svih BI
• Prevalencija BUI 4,5
• 20 pacijenata sa urinarnim kateterom

17
STUDIJA PREVALENCIJE BI, GRCKA 1994-1996

• BUI 1994 38,2 svih BI
• BUI 1995 22,4 svih BI
• BUI 1996 21,3 svih BI

18
STUDIJA PREVALENCIJE BI U BOLNICAMA ZA ODRASLE,
KANADA 2002.

• Prevalencija pacijenata sa BI 10,5
• Prevalencija BI 11,6
• BUI najucestalije
• Prevalencija BUI 3,4
• 22 pacijenata urinarni kateter na dan studije

19
II NACIONALNA STUDIJA PTREVALENCIJE, SRBIJA 2005.

• Prevalencija pacijenata sa BI 3,1
• Prevalencija BI - 3,5
• Infekcija mokracnog sistema najucestalije
  28,94
• urinarni kateter na dan studije ili u poslednjih
  7 dana - 15,7

20
II NACIONALNA STUDIJA PREVALENCIJE BI, OPŠTA
BOLNICA UŽICE

• BUI 23 svih BI
• 19 pacijenata imalo urinarni kateter na dan
  studije

21
INCIDENCIJA BI, OPŠTA BOLNICA UŽICE, 2000-2009.

• BUI 38 svih BI

22
STUDIJA INCIDENCIJE BI U INTENZIVNOJ NJEZI, OPŠTA
BOLNICA UŽICE, JULI DECEMBAR 2001.

• BUI 23,52 svih BI

23
EPIDEMIOLOGIJA BUI

• kod 0,5-3,9 bolesnika po ugradivanju UK prisutna
  bakterijemija
• stopa smrtnosti pripisana bakterijemijama zbog
  urinarne infekcije 12,7

24
Infekcija urinarnog trakta
Domacin (pacijent sa dijabetesom)
Agens (E. coli)
Sredina (urinarni kateter postavljen od strane
zdravstvenog radnika)
25
MOGUCA MESTA KONTAMINACIJE URINARNOG KATETERA
26
KOMPLIKACIJE TRAJNE URINARNE KATETERIZACIJE

• Bakterijemija kod 0,5 3,9 po ugradivanju UK
• Paranefriticni, vezikalni i uretralni apsces
• Epididimitis, prostatitis, orhitis
• Vezikouretralni refluks

27
OSTALE KOMPLIKACIJE DUGOTRAJNE URINARNE
KATETERIZACIJE

• Pojava kamena u bešici ili bubregu
• Hemoragijski pseudopolipi
• Karcinom bešike
• Skvamozna metaplazija
• Zapušen urinarni kateter - gangrena bešike,
  perforacija i peritonitis
• Izvor drugih bolnickih infekcija, posebno
  infekcija operativnog mesta

28
ETIOLOGIJA BUI

• gram-negativni bacili i Enterokoke iz fekalne
  flore
• neenterokone streptokoke i Corynebacterium spp.
  rijetki ali moguci uzrocnici
• staphylococcus aureus povremeni uzrocnik
• gljivice
• CMV se može izolovati iz urina, ali ne i HIV
• polimikrobne infekcije
• razlika medu prouzrokovacima BUI u odnosu na one
  koji izazivaju infekciju u društvenoj zajednici

29
STUDIJA PREVALENCIJE BUI, TURSKA, MART 2001.

• E. coli 32,4
• Klebsiella spp. 17,0
• Candida spp 12,8
• Pseudomonas aeruginosa 11,7
• Enterococcus spp. 8,5
• Acinetobacter spp. 5,9

30
Dias Neto JA, 2003.

• E. coli 26
• Klebsiella spp. 15
• Pseudomonas aeruginosa 15
• Enterococcus spp. 11

31
Wroblewska M, 2003

• Enterococcus spp.
• E. coli
• Pseudomonas aeruginosa
• Proteus spp.
• Klebsiella pneumoniae

32
PROUZROKOVACI BUIMijovic, 2005
33
PATOGENEZA BUI

• Urin idealna podloga za razvoj bakterija
• U normalnim uslovima urin iznad distalne uretre
  sterilan
• Kateterizacija uslovljava kompletno otvaranje
  uretre pritiskom na sfinktere, a pritiskom na
  prostaticne otvore ekskretornih periuretralnih
  žlezda onemogucava lucenje sekreta koji deluje
  baktericidno
• Prisutan balon katetera u bešici urin iz bešike
  se ne prazni potpuno, rezidualni urin u kom se
  bakterije množe
• Uzvodno kretanje bakterija iz spoljne sredine
  kroz kateter i njegovom spoljnom stranom

34
PATOGENEZA BUI
35
PATOGENEZA BUI

• postojanje biološkog stranog tijela (krvni
  ugrušak) razvoj bakterija u lumenu katetera i
  prenošenje u bešiku
• sklonost bakterija da na zidu UK prave
  mikrokolonije (prave biofilm)

36
(No Transcript)
37
VIRULENTNI FAKTORI

• pokretljivost Proteus mirabilis-a
• P-fimbrije, Hemolizin i aerobactin (E. coli)
• ureaza (Proteus spp.)

38

• EPIDEMIOLOŠKI NADZOR
• Definicije BUI
• Simptomatska infekcija mokracnog sistema
• Simptomatska infekcija mokracnog sistema kod
  deteta uzrasta do godinu dana
• Asimptomatska bakteriurija
• Druge infekcije mokracnog sistema kod deteta
  uzrasta do godinu dana
• Druge infekcije mokracnog sistema

39
SIMPTOMATSKA INFEKCIJAMOKRACNOG SISTEMAmora da
ispunjava jedan od nevedenih kriterijuma
40
Kriterijum 1.

• Pacijent ima najmanje jedan od sledecih znakova i
  simptoma, bez drugog prepoznatog uzroka
  temperaturu (gt380C), nagon za mokrenjem, cešce
  mokrenje, dizuriju ili suprapubicnu osetljivost
  na dodir
• i pozitivnu urinokulturu tj. 105 mikroorganizama
  u 1 cm3 urina

41
Kriterijum 2.

• Pacijent ima najmanje dva od sledecih znakova
  temperaturu (gt38 oC), nagon za mokrenjem, cešce
  mokrenje, dizuriju ili suprapubicnu osjetljivost
• I najmanje jedan od navedenih nalazapiuriju (10
  leukocita/mm3 urina ili 3 leukocita u vidnom
  polju pri velikom uvecanju u necentrifugovanom
  urinu) mikroorganizme u preparatu
  necentrifugovanog urina najmanje dve
  urinokulture sa ponovljenom izolacijom istog
  uropatogena sa 102 kolonija/ml urina, 105
  kolonija uropatogena u 1 ml urina kod pacijenta
  tretiranog efektivnom antimikrobnom terapijom za
  urinarnu infekciju dijagnozu urinarne infekcije
  od strane ordinirajuceg ljekara propisanu
  odgovarajucu terapiju za urinarnu infekciju

42
SIMPTOMATSKA INFEKCIJA MOKRACNOG SISTEMA KOD
DETETA UZRASTA DO GODINU DANA mora da ispunjava
jedan od nevedenih kriterijuma
43
Kriterijum 1.

• Dete ima najmanje jedan od sledecih znakova i
  simptoma, bez drugog prepoznatog uzroka
  temperaturu (gt380C), hipotermiju (lt370C), apneju,
  bradikardiju, letargiju ili povracanje
• i pozitivnu urinokulturu tj. 105 mikroorganizama
  u 1 cm3 urina

44
Kriterijum 2.

• Dete pokazuje najmanje jedan od sledecih znakova
  temperaturu (gt38 oC), hipotermiju (lt370C),
  apneju, bradikardiju, dizuriju, letargiju ili
  povracanje
• I najmanje jedan od sledecih nalazapiuriju (10
  leukocita/cm3 urina ili 3 leukocita u vidnom
  polju pri velikom uvecanju u necentrifugovanom
  urinu) mikroorganizme u preparatu
  necentrifugovanog urina najmanje dve
  urinokulture sa ponovljenom izolacijom istog
  uropatogena sa 102 kolonija/ml urina uzetog
  sterilnim kateterom ili suprapubicnm aspiracijom,
  105 kolonija uropatogena u 1 ml urina kod
  pacijenta tretiranog efektivnom antimikrobnom
  terapijom za urinarnu infekciju dijagnozu
  urinarne infekcije od strane ordinirajuceg
  ljekara propisanu odgovarajucu terapiju za
  urinarnu infekciju

45
ASIMPTOMATSKA BAKTERIURIJA jedan od dva
kriterijuma
46
Kriterijum 1

• Pacijent je imao stalni urinarni kateter u toku
  sedam dana pre uzimanja urinokulture i pozitivnu
  urinokulturu, tj. 105 mikroorganizama u cm3
  urina i pacijent nema temperaturu (gt380C), nagon
  za mokrenjem, ucestalo mokrenje, dizuriju ili
  suprapubicnu osetljivost na palpaciju

47
Kriterijum 2.

• Pacijent nije imao stalni urinarni kateter u toku
  7 dana pre prve pozitivne urinokulture i pacijent
  je imao najmanje dve pozitivne urinokulture, tj.
  105 mikroorganizama u cm3 urina sa ponovljenom
  izolacijom istog mikroorganizma sa najviše dve
  vrste mikroorganizama i pacijent nema temperaturu
  (gt380C), nagon za mokrenjem, ucestalo mokrenje,
  dizuriju ili suprapubicnu osetljivost na
  palpaciju.

48
DRUGE INFEKCIJE MOKRACNOG SISTEMA KOD DETETA
UZRASTA DO GODINU DANA(bubrega, uretera, bešike,
uretre ili okolnog tkiva retroperitonealnog i
perinefritickog prostora)
49

• Dete pokazuje jedan od sledecih znakova ili
  simptoma, bez drugog prepoznatog uzroka
  temperaturu(gt380C), hipotermiju (lt370C), apneju,
  bradikardiju, letargiju ili povracanje
• I najmanje jedan od navedenih nalaza curenje
  gnoja sa mesta infekcije, mikroorganizme
  izolovane hemokulturom koji odgovaraju suspektnom
  mestu infekcije, radiografski dokazanu infekciju
  (ultrazvuk, CT, MR ili scintigrafija), dijagnozu
  postavljenu od strane ordinirajuceg lekara,
  propisanu odgovarajucu terapiju za infekciju
  bubrega, uretera, mokracne bešike, uretre ili
  tkiva retroperitonealnog i perinefriticnog
  prostora

50
DRUGE INFEKCIJE MOKRACNOG SISTEMA (bubrega,
uretera, bešike, uretre ili okolnog tkiva
retroperitonealnog i perinefritickog prostora)
51
Kriterijum 1. Mikroorganizmi izolovani iz
sekreta (ne iz urina) ili tkiva zahvacenog dela
mokracnog sistemaKriterijum 2 Apsces ili drugi
dokaz infekcije utvrden direktnim uvidom u toku
hirurške intervencije ili histopatološkim
ispitivanjem
52
Kriterijum 3

• Pacijent ima najmanje dva od sledecih znakova ili
  simptoma, bez drugog prepoznatog uzroka
  temperaturu (gt380C), lokalizovan bol ili
  lokalizovanu osetljivost zahvacenog mesta na
  palpaciju
• i namanje jedan od sledecih nalaza
• Curenje gnoja sa mesta infekcije mikroorganizme
  izolovane hemokulturom koji odgovara suspektnom
  mestu infekcije radiografski dokazanu infekciju
  dijagnozu infekcije bubrega, uretera, mokracne
  bešike, uretre ili tkiva retorperitonealnog i
  perinefriticnog prostora postavljenu od strane
  ordinirajuceg ljekara, propisanu odgovarajucu
  terapiju za infekciju bubrega, uretera, mokracne
  bešike, uretre ili tkiva retroperitonealnog i
  perinefriticnog prostora

53
URINARNI KATETER FAKTOR RIZIKA ZA NASTANAK BUI

• Martin CM, 1962
• Kunin CM, 1966
• Garibaldi RA, 1974
• Stamm W, 1977
• CDC, 1981
• Burke JP, 1981
• Saviteer SM, 1988
• Tess BH, 1993
• Vatopoulos AC, 1996
• Nguyen-Van-Tam, 1999
• Mijovic, 2005

54
Association between hospital-acquired urinary
tract infection and investigated factors,
according to univariate logistic regression
analysis, General hospital Uzice
55
FAKTORI RIZIKA ZA NASTANAK BUI

• Maki DG, 2001
• Insercija UK u operacionom bloku (OR 2,0-5,3)
• Insercija UK na odeljenju (OR 2,6-8,6)
• Naša studija
• Insercija na odeljenju (OR11,49)

56
PREVENCIJA BUI POVEZANIH SA URINARNIM KATETEROM
57
KATETERIZACIJU MOKRACNOG SISTEMA TREBA IZBECI
KADA JE TO MOGUCE!
58
TREBA KATETERIZOVATI SAMO BOLESNIKA SA JASNOM
INDIKACIJOM!
59
KATETER TREBA UKLONITI ŠTO JE PRE MOGUCE!
60

• manji hirurški zahvat
• temeljno pranje i cišcenje svih površina iz
  kontakta
• strogo pridržavanje nacela asepse tokom celog
  postupka
• ne preporucuje se sistemska primena antibiotika u
  vreme uvodenja katetera

61

• provera pakovanja
• objašnjenje celog postupka bolesniku pre
  kateterizacije u cilju smanjenja straha

62
MATERIJAL ZA KATETER

• izbor vrste katetera zavisi od klinickog
  iskustva, specificnosti bolesnika i od ocekivanog
  trajanja kateterizacije
• kateteri od lateksa najjeftiniji, ali moguce
  alergijske reakcije
• silikonski kateteri bolje podnošljivi i bolji su
  izbor za dugotrajnu kateterizaciju, rede se
  zacepljuju, nego kateteri od lateksa

63

• kateteri presvuceni srebrnom legurom za pacijente
  sa visokim rizikom za razvoj bakteriurije
• razlike u materijalu katetera, medutim, ne uticu
  na incidenciju infekcija povezanih sa kateterom u
  kratkom periodu korištenja (lt4 dana)

64
VELICINA KATETERA

• kateteri veceg promera - blokiranje uretralne
  žlezde i pritisak na uretralnu sluznicu
  ishemicna nekroza
• teže savitljivi i veca je verovatnost da ce
  uzrokovati nekrozu zbog pritiska, osobito u
  muškaraca
• kateteri najmanjeg promera (s balonom od 10 ml)
  najpogodniji

65
ODRŽAVANJE KATETERA

• redovno pregledanje katetera i drenažnog sistema,
  dokumentovanje nalaza bar jednom dnevno
• beleženje datuma i vremena izmene katetera

66
NJEGA URETRALNOG UŠCA

• redovno cišcenje ušca uretre u intervalima kojima
  ce se spreciti kontaminacija i stvaranje
  enkrustacija
• nije potrebno cišcenje ušca antisepticnim
  rastvorima
• nanošenje antimikrobnih masti na uretralno ušce
  ne utice na smanjenje incidencije BUI
• svakodnevno tuširanje i kupanje - sve što je
  potrebno za higijenu uretralnog ušca
• u slucaju fekalne kontaminacije cišcenje medice i
  zamena katetera bez odlaganja

67
DRENAŽA KESA

• vracanje urina iz kesice povezano sa razvojem
  infekcije
• smeštanje sterilne drenažne kese na nacin da se
  spreci vracanje urina iz kese u sistem
• na okviru kreveta ili stalku da se spreci dodir s
  podom
• kontinuirano omogucavanje da gravitacija
  kontinuirano potice oticanje urina

68

• Ne preporucuje se rutinsko dodavanje
  antiseptika (npr. hlorheksidina i vodikovog
  peroksida) u drenažnu kesicu

69
PRAŽNJENJE DRENAŽNE KESE

• redovno pražnjenje drenažne kese (npr. svakih
  osam sati ili manje ako se brzo napuni) kroz
  ventil za pražnjenje na dnu vrecice radi
  sprecavanja oticanja urina i sprecavanja refluksa
• potpuno pražnjenje radi redukovanja broja
  mikroorganizama koji se razmnožavaju u ostatnom
  urinu
• poklanjanje posebne pažnje u cilju sprecavanja
  nastanka unakrsne infekcije

70

• dezinfekcija ruku uz upotrebu nesterilnih
  jednokratnih rukavica pre svakog pražnjenja
  kesice
• dekontaminacija otvora kesice (iznutra i izvana),
  pre i nakon pražnjenja kesice alkoholnim tupferom
• asepticna zamena kesica koje nemaju otvor
• temeljno pranje ruku nakon manipulacije drenažnom
  kesicom

71

• korištenje odvojenih posuda za svakog bolesnika
  prilikom pražnjenja kesica i izbegavanje kontakta
  izvoda iz kesice s posudom za pražnjenje urina
• pražnjenje svaka kesica posebno
• sterilizacija toplotom posuda za pražnjenje i
  sušenje

72
ISPIRANJE MOKRACNE BEŠIKE

• RUTINSKO ISPIRANJE MOKRACNE BEŠIKE ANTISEPTICIMA
  (NPR. HLORHEKSIDIN) ILI ANTIMIKROBNIM SREDSTVIMA
  NE PREVENIRA INFEKCIJE POVEZANE S KATETEROM I NE
  TREBA GA PROVODITI!

73

• oštecenje sluznice mokracne bešike, pospešenje i
  razvoj rezistencije mikroorganizama ili oštecenje
  katetera
• cesto zacepljenje katetera zahteva zamenu
• kontinuirano ili intermitentno ispiranje urina
  može biti indikovano za vreme urološke operacije
  ili kod zacepljenja, ali iskljucivo na preporuku
  urologa

74
UZIMANJE UZORAKA

• uzimanje uzoraka sa mesta koje je za to
  predvideno
• odvajanje drenažne kesice da bi se uzeo uzorak
  urina zatvoreni sistem pretvara u otvoreni
• ne uzima se uzorak za bakteriološku obradu iz
  drenažne kesice
• dezinfekcija mesta za uzimanje uzorka vatom
  natopljenom 70 -tnim alkoholom
• uzimanje uzorka aspiracijom iglom malog promera i
  štrcaljkom i stavlja se u sterilnu posudu za
  uzorke

75
VAÐENJE KATETERA

• optimalno vreme nakon koga treba promeniti
  kateter ovisi o individualnim okolnostima i vrsti
  katetera
• urinarne katetere ne bi trebalo menjati sve dok
  funkcionišu dobro
• treba zameniti onaj kateter koji zahteva cesta
  ispiranja i koji se ponovljeno zacepljuje

76
UPOTREBA ANTIMIKROBNIH SREDSTAVA

• Ne preporucuje se rutinska profilakticka
  primena antibiotika u kateterizovanih bolesnika,
  osim u bolesnika u kojih postoji izrazito veliki
  rizik od razvoja infekcije

77

• nije indikovano lecenje asimptomatske
  bakteriurije (npr. signifikantna bakteriurija bez
  klinickih simptoma) u bolesnika u kojega je
  potrebna kontinuirana kateterizacija
• antibiotici se daju jedino bolesniku koji ima
  jasne znake klinicke infekcije

78

• lecenje infekcija mokracnog sistema povezanih s
  kateterom u bolesnika koji imaju dugotrajne
  katetere, može biti teško bez uklanjanja ili
  zamene katetera, jer su bakterije okružene slojem
  biofilma
• davanje antibiotika uz prisustvo katetera cesto
  rezultira infekcijom još rezistentnijim sojem
  bakterija

79

• nakon uklanjanja katetera u vecine bolesnika
  dolazi do spontanog razrešavanja bakteriurije
• lecenje idikovano samo u bolesnika u kojih
  bakteriurija perzistira i nakon uklanjanja
  katetera
• ne preporucuje se rutinska profilakticka primena
  antibiotika za vreme uklanjanja katetera
• kultivacija urina uzetog nakon vadenja katetera
  indikovana je samo u bolesnika u kojih postoji
  visoki stepen sumnje ili simptomi koji znace
  infekciju

80
OBUCAVANJE OSOBLJA

• kateterizacija je postupak koji se izvodi u
  asepticnim uslovima
• svom medicinskom osoblju treba omoguciti da bude
  obuceno i kompetentno za uvodenje uretralnog
  katetera
• postupci i pravila vezana uz postavljanje, njegu
  i zamenu trajnih katetera mokracnog sistema,
  trebaju biti napisana i redovno revidirana
• pisana pravila trebaju lako biti dostupna

81
RUKAVICE NISU ZAMENA ZA CISTE RUKE
82
Gram prevencije vredi kao kilogram
lecenjaHenry De Bracton, 1240
83
HVALA NA PAŽNJI