ANESTESIA EN PROCEDIMIENTOS MAYORES DE UROLOGНA

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ANESTESIA EN PROCEDIMIENTOS MAYORES DE UROLOGÍA

• Elvira Calabuig.
• Mª Ángeles Pallardó.
• Jose Tatay.
• Alberto Herranz.

Servicio de Anestesiología, Reanimación y
Tratamiento del Dolor Sesión de Formación
Continuada Valencia 13 de Diciembre de 2005
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GENERALIDADES

• Población de edad avanzada.
• Requiere orina estéril y profilaxis ATB.
• Profilaxis tromboembólica.
• Importancia de la cirugía laparoscópica.
• Complicaciones derivadas de la posición
  intraoperatoria.
• Difícil control de pérdidas hemáticas y diuresis.

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RTUP.

• Cirugía prostática

Resección prostática abierta.
Prostactectomía por láser.
Cirugía abierta. Cirugía laparoscópica.

• Cirugía renal

RTU vesical. Cistectomía simple Cistoprostatectom
ía /- uroplastia.

• Cirugía vesical

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CIRUGÍA PROSTÁTICA
PREOPERATORIO

• 50 de pacientes tiene más de 70 años.
• Patologías asociadas C-V, metabólicas,
  respiratorias.
• Si tto con a-bloqueantes, suprimir 24h antes por
  riesgo de hipotensión arterial.

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RTU.
PRÓSTATA lt 80 gr
HBP
PRÓSTATA gt 80 gr
ADENOMECTOMÍA.
Baja Morbimortalidad
Edad Patología concomitante Hb
preoperatoria Reabsorción líquido irrigación
asociada
CÁNCER PROSTÁTICO (Estadío A y B)
PROSTATECTOMÍA RADICAL
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ANAMNESIS (Factores riesgo asociados)
HBP
ADENOCARCINOMA

• Riesgo tromboembólico alto.
• Inclusión en programa ahorro hemoderivados.
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
• No necesidad de ATB profiláctico.
• Cama de UCI en función de patología asociada.

• Profilaxis ATB (cefazolina 1g iv)
• Profilaxis tromboembólica HBPM si factor de
  riesgo o cirugía abierta.
• Optimización del paciente
  riesgo de hemorragia y
  coagulopatía.

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INTRAOPERATORIO

• RTU
• Monitorización habitual.
• Preferible anestesia subaracnoidea/peridural con
  nivel sensitivo T10 (no elimina reflejo
  obturador).
• Relación directa del sangrado con el peso de la
  próstata y tiempo de resección.
• Calentar líquidos de irrigación evitar
  hipotermia.
• Vigilar posibles complicaciones de posición de
  litotomía.
• Complicaciones ppales
• Sínd de RTU.
• Perforación vesical

• Compresiones nerviosas.
• ? retorno venoso ? ?Tart.
• ? capacidad residual funcional.

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• Síndrome de RTU
• M. Clínicas por absorción a circulación de
  líquido de irrigación.
• Depende de
• Duración de la intervención.
• Presión (altura) del líquido de irrigación.
• Senos venosos prostáticos abiertos.
• Prevención
• Tiempo límite 60 min.
• Altura límite 60 cm por encima de la vejiga (abs
  20 ml/min).
• Limitar extensión de la resección.
• Drenaje continuo de contenido vesical.
• 
  

HTA bradicardia manifestaciones de SNC.
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• Isotónico.
• Sin electrolitos.
• Estéril.
• Proporcione buena visión.
• No caro.

Líquidos de irrigación
Líquido idóneo

• Hipotónico.
• Sin electrolitos.
• Osmolaridad 200 mlosmol
• Toxicidad

Solución más utilizada
GLICINA al 1.5
- Absorción directa.
- Metabolitos.
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• Hipoosmolaridad plasmática.
• Hiponatremia.
• Toxicidad de solutos.

Etiopatogenia
Control

• Cálculo sistemático de entradas y salidas del
  líquido irrigación.

2. Cálculo indirecto en función de niveles de
Na.
Vol abs(Napreop/Na actual x vol extracel)-vol
extracel Vol extracel 20-30 de peso corporal.
3. Añadir a la solución de glicina etanol 1.
Medición del mismo en aire espirado directamente
proporcional a la concentración sérica de glicina
e inversamente proporcional a la natremia. A
partir de 300 mg/l de etanol, aparece síndrome
RTU.
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• Tratamiento
• FINALIZAR INTERVENCIÓN.
• Administrar O2 100.
• Realizar analítica.
• Hiponatremia leve Restricción de líquidos
  diuréticos.
• Hiponatremia grave Reposición de suero salino
  hipertónico (3-5) hasta 120 mEq/l (no más de 12
  mEq/l/24h) diuréticos
• Si convulsiones diacepam o midazolam iv.
• Control de la hipotermia.
• Corrección de alteraciones analíticas.
• Los síntomas debidos a la glicina y sus
  metabolitos desparecen cuando éstos se eliminan.

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• PROSTATECTOMÍA ABIERTA (ADENOMECTOMÍA)
• Generalmente se realiza por vía transvesical
  (suprapúbica).
• Monitorización habitual.
• Posición en Trendelenburg.
• Vía periférica de grueso calibre.
• Anestesia subaracnoidea con nivel sensitivo en
  T10 /- sedación.
• Vigilar sangrado intraoperatorio.
• Lavados vesicales postoperatorios para evitar
  obstrucción por coágulos.

• ? retorno venoso.
• ?presión de llenado y gasto cardiaco.
• ?CRF.
• ?de desigualdad de relación V/Q.
• Compresiones nerviosas.

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PROSTATECTOMÍA POR LÁSER VERDE (KTP)

• Cistoscopio de doble corriente con fibra de láser
  dentro (longitud de onda de 532 nm)
• Evaporación del tejido prostático coagulación
  inmediata de vasos sanguíneos.
• Ventajas
• -Intervención sobre próstatas grandes sin
  necesidad de cirugía abierta? indicado en
  ancianos pluripatológicos.

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• -Reducción de pérdidas hemáticas al mínimo ?
• indicado en anticoagulados/antiagregados.
• -Utilización de SF ? no síndrome de RTU.
• -Escasas molestias (poca penetrabilidad en tejido
• prostático).
• -Sondaje durante 24h.
• Inconveniente
• Mayor duración ? anestesia epidural o general.

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• PROSTATECTOMÍA RADICAL RETROPÚBICA.
• Monitorización ECG, Fc, pulsioxímetro, EtCO2,
  PANI/PAI, BIS, espirometría.
• 2 vías periféricas de grueso calibre /- vía
  central.
• Posición decúbito supino hiperlordosis
  Trendelenburg.
• Anestesia general y/o epidural lumbar alta nivel
  sensitivo T8. (lt pérdidas sanguíneas con a.
  regional).
• Difícil control de diuresis.
• Pérdidas sanguíneas 1000 ml.
• No sistemas de recuperación sanguínea.
• Hemodilución hipovolémica aguda.
• Autotransfusión de hemoderivados.

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• POSTOPERATORIO.
• Control en URPA, excepto si patología asociada
  del paciente requiere UCI.
• Vigilancia de síndrome de RTU.
• Control de dolor postoperatorio según
  protocolos la analgesia vía epidural en
  prostatectomía retropúbica permite
• Analgesia postoperatoria de calidad.
• ? consumo de morfina postoperatoria.
• ? riesgo tromboemobólico (ppal complicación
  postop).
• Menor estancia hospitalaria.
• - Vigilancia de pérdidas sanguíneas.
• - Vigilancia de obstrucción urinaria aguda por
  coágulos.

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CIRUGÍA RENAL

• Nefrectomía abierta o laparoscópica.
• Parcial
• Radical
• Simple
• Posición quirúrgica
• Lumbotomía vía lateral
• Laparotomía
• vía anterior.
• Toracoabdominal.

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• PREOPERATORIO
• Etiología neoplásica en relación con el tabaco ?
  patología respiratoria y cardiaca frecuente.
  
• Síndromes paraneoplásicos.
• Profilaxis antitrombótica.
• No necesaria profilaxis ATB.
• Inclusión en el programa de autotransfusión de
  hemoderivados.
• Valorar función renal de riñón a intervenir.
• Solicitar cama UCI.

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• INTRAOPERATORIO
• Monitorización ECG, Fc, pulsioxímetro, Et CO2,
  PAI, PVC, BIS.
• Canalización de vía periférica de grueso calibre,
  vía venosa central y vía arterial.
• Anestesia combinada general epidural lumbar
  alta o torácica baja. Nivel sensitivo T6-T7.
• Posición de lumbotomía.
• Vigilancia de pérdidas hemáticas.
• Mantener Tª corporal.
• Riesgo de lesión pleural.
• Difícil control diuresis.

• ? CFR de pulmón sup y ? en pulmón declive
• ?
• Microatelectasias alter. relación V/Q.
• ? retorno venoso y gasto cardiaco.
• Compresiones nerviosas.

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Nefrectomía laparoscópica Parcial y radical.
Inconvenientes
Ventajas

• Menor pérdida sanguínea.
• Menor estancia hospitalaria.
• Menor dolor postoperatorio y de consumo de
  analgésicos.
• Regreso más rápido a la función normal.

• Mayor tiempo quirúgico.

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• Adecuada para pacientes con patología a pesar de
  los efectos deletéreos sobre función cardiaca y
  respiratoria.
• Contraindicaciones absolutas escasas HT craneal
  aguda, glaucoma agudo, patología respiratoria y/o
  cardiaca severa (ppalmente valvular).
• Posición renal lateral.
• Monitorización ECG, Fc, PANI/PAI,
  pulsioximetría, EtCO2, espirometría, BIS.
• Premedicación habitual (BZDPN anti H2).
• Anestesia general (propofol relajante musc
  mantenimiento con propofol o sevoflurano
  remifentanilo) con IOT preferentemente. Analgesia
  epidural.
• 2 vías periféricas canalización arterial /-
  vía venosa central.
• Forzar diuresis con manitol 10-20, 1-2 g/kg, iv.

• NEUMOPERITONEO ABSORCIÓN DE CO2
• ?
• Efectos C-V
• ? retorno venoso ?R vasc. Periféricas.
• Efectos respiratorios
• ?CRF en un 20 ?distensibilidad toracopulm.
• alteraciones en V/Q con ? de espacio muerto.

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• POSTOPERATORIO
• Traslado a UCI.
• Rx de tórax (posibilidad de neumotórax).
• Control de Hb/Hto.
• Control analgésico según protocolos la analgesia
  de calidad reduce la dificultad respiratoria y la
  inhibición de la tos en relación con el dolor ?
  ? atelectasias en el hemitórax intervenido.
• Complicación más frecuente de cirugía
  laparoscópica hemorragia.

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CIRUGÍA VESICAL

• RTU VESICAL.
• -Mismas precauciones y complicaciones que la
  RTUP.
• CISTECTOMÍA SIMPLE.
• -Exéresis de vejiga.
• CISTECTOMÍA RADICAL UROPLASTIA.
• - Relación con el tabaquismo ? patología CV y
• respiratoria.
• - Cama de UCI.
• - Riesgo hemorrágico alto.

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• INTRAOPERATORIO
• Monitorización ECG, Fc, pulsioxímetro, EtCO2,
  PAI, PVC.
• Vía periférica de grueso calibre.
• Anestesia combinada general epidural.
• Evitar hipotermia.
• Vigilancia de diuresis.
• 1º tiempo aislamiento de segmento ileal
  estoma.
• 2º tiempo resección vesical radical
  abocamiento de uréteres.PRINCIPAL RIESGO
  HEMORRÁGICO DISMINUIDO POR UTILIZACIÓN DE
  LIGASURE.

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• POSTOPERATORIO
• Traslado a UCI.
• Vigilancia de diuresis a través de ambos
  uréteres.
• Vigilancia de Hb/Hto.
• Vigilancia de trastornos hidroelectrolíticos
  (principalmente acidosis metabólica
  hiperclorémica).
• Buen control analgésico.