En el abdomen, їdуnde no debe haber aire?

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En el abdomen, dónde no debe haber aire?
Karmele Armendariz Tellitu Naroa Serrano
Usaola Ainize Cancho Salcedo Estibaliz Montejo
Rodrigo Pablo Sádaba Sagredo Silvia López Romero
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• La presencia de aire fuera de la luz del tracto
  intestinal es un hallazgo que acompaña a un
  amplio espectro de situaciones clínicas, unas
  benignas y otras potencialmente mortales.

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Clasificación según la localización del gas
extraluminal abdominal
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NEUMOPERITONEO

• Aire en la cavidad peritoneal
• Causas más frecuentes
• Cirugía abdominal reciente (se reabsorbe7 días-1
  mes)
• Perforación de úlcera péptica (cuadro agudo)

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Causas de neumoperitoneo
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• Causas espontáneas ? ruptura de víscera hueca
• perforación de úlcera péptica infartos
  intestinales megacolon tóxico neoplasias
  perforadas procesos inflamatorios con pérdida de
  continuidad de la pared intestinal
• Miscelánea ? sin ruptura de víscera hueca
• neumatosis cistoide intestinal, EPOC, asma,
  neumotórax, ventilación mecánica, relaciones
  sexuales en las mujeres
• Traumatismo abdominal ? el neumoperitoneo está
  relacionado con perforación intestinal.

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• Pruebas de imagen
• Rx simple de tórax en bipedestación ? decúbito
  lateral izquierdo con rayo horizontal
• ECO (a menudo la primera prueba realizada en un
  abdomen agudo). Inmediatamente por debajo de la
  pared abdominal se visualizan reflejos lineales
  con artefacto de reververación o artificios en
  cola de cometa.
• TC ? método más sensible ? de elección.

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Paciente intervenido por vía laparoscópica, véase
el gas subdiafragmático y el contorno hepático.
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Signos de neumoperitoneo en Rx simple
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NEUMOPERITONEO
Neumoperitoneo por perforación duodenal postCPRE
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NEUMOPERITONEO
Neumoperitoneo tras accidente de tráfico.
Fractura de apófisis transversa de L3.
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NEUMOPERITONEO
Neumoperitoneo por perforación intestinal en
paciente con linfoma intestinal.
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RETRONEUMOPERITONEO

• Gas en retroperitoneo
• Etiología
• Perforación de víscera hueca (2-3ª porción
  duodenal, colon ascendente, descendente y recto)
• Procesos infecciosos/inflamatorios de órganos
  sólidos retroperitoneales.

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Causas de retroneumoperitoneo
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RETRONEUMOPERITONEO
Retroneumoperitoneo por perforación de 2ª porción
duodenal tras accidente de tráfico. Contusión
renal y hematoma perirrenal. Fractura costal.
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Neumoperitoneo vs retroneumoperitoneo

• El retroperitoneo tiene varias fascias que
  dividen diferentes espacios anatómicos, teniendo
  el gas mayor restricción para migrar de
  localización.
• Las colecciones de gas retroperitoneal son curvos
  a diferencia de las peritoneales que adoptan un
  borde recto inferior si contactan con líquido
  peritoneal.
• El gas en retroperitoneo se acumula a lo largo de
  los bordes de los músculos psoas-iliacos de los
  márgenes renales y superficie inferior y media
  del diafragma.

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AIRE EN LA PARED DE VÍSCERAS HUECAS

• Neumatosis intestinal
• Colecistitis enfisematosa
• Cistitis enfisematosa

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Neumatosis intestinal

• Hace referencia a la presencia de aire en la
  pared del intestino ( en la subserosa gt
  submucosa y rara vez en la muscular propia
  normalmente en el lado mesentérico del intestino)
• Es un signo radiológico y no un diagnóstico.
• Patogénesis aumento de la presión intraluminal
  traslocación bacteriana.
• Clasificación. Las causas son múltiples, benignas
   y otras potencialmente mortales
• Necrosis intestinal
• Disrupción de la mucosa
• Aumento de la permeabilidad de la mucosa
• Enfermedades pulmonares (EPOC, asma)

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Neumatosis intestinal

• TC la prueba más sensible (ventana de pulmón)
• Áreas de baja densidad dentro de la pared
  intestinal, de disposición lineal o con aspecto
  en burbujas. Ambas formas se ven en entidades
  tanto benignas como potencialmente mortales, y su
  aspecto radiológico no nos permite
  diferenciarlas. Se ha descrito colecciones
  circulares de aire, de aspecto quístico,
  normalmente de causa benigna, la más común la
  neumatosis quística intestinal. 
• La neumatosis intestinal de disposición lineal
  con aire en las venas del eje porto-mesentérico
  se asocian con más frecuencia al infarto
  transmural.
• Neumoperitoneo y retroneumoperitoneo ( tanto en
  entidades benignas como en las graves).
• Hallazgos de causa potencialmente mortal son
  engrosamiento de la pared intestinal, realce
  parietal intenso o ausencia de realce,
  dilatación intestinal, oclusión arterial o
  venosa, ascitis, y aire portal o
  portomesenterico.

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Paciente con dolor abdominal intenso. En el TC se
observa neumatosis intestinal con dilatación de
asas de intestino delgado, aerobilia, trombosis
de la arteria mesentérica superior y gas en las
ramas arteriales más distales.
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Neumatosis intestinal
Paciente anoréxica, asintomática. Neumatosis
intestinal como hallazgo incidental.
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Neumatosis intestinal
Paciente con herniación de asas de intestino
delgado con neumatosis intestinal.
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Colecistitis enfisematosa

• Entidad rara que representa el 1 de las
  colecistitis agudas.
• Presencia de aire en la luz, pared o tejidos
  adyacentes a la vesícula biliar en ausencia de
  fístulas bilio-entéricas.
• En hombres gt mujeres con diabetes mellitus y
  enfermedad ateroesclerótica.
• Los agentes etiológicos son microrganismos
  productores de gas Escherichia coli, Clostridium
  welchii, Klebsiella pneumoniae, pseudomonas
  aeruginosa...
• En comparación con la colecistitis aguda, la
  prevalencia de enfermedad litiásica y perforación
  es mayor.
• Es una urgencia quirúrgica.

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Colecistitis enfisematosa
En la Rx de abdomen se observa un halo
radiolúcido que delimita la pared vesicular y en
la ecografía un área curvilínea de alta
ecogenicidad con sombra acústica posterior mal
definida en relación con aire en la pared
vesicular.
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Colecistitis enfisematosa
Aire en la pared vesicular en paciente diabético
con leucocitosis y discreto dolor en HCD.
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Cistitis enfisematosa

• Rara forma de inflamación aguda de la mucosa
  vesical y de la capa muscular subyacente con
  producción de gas dentro de la pared vesical.
• Los síntomas clínicos disuria, polaquiuria y
  hematuria. La neumaturia es rara, aunque es el
  hallazgo clínico más específico.
• Otras condiciones predisponentes diabetes
  mellitus, las infecciones crónicas del tracto
  urinario, la obstrucción al flujo de salida
  vesical y la vejiga neurogénica.
• Las bacterias productoras de gas que más
  frecuentemente se aíslan son la Escherichia Coli
  y enterobacterias, si bien Clostridiums y hongos
  también se identifican ocasionalmente.
• Como diagnóstico diferencial deben considerarse
  las posibles causas no infecciosas de gas en la
  pelvis, incluyendo
• Instrumentación vesical reciente
• Fístulas vésico-colónicas o vésico-vaginales
• Traumatismos y neumatosis quística intestinal
• La gangrena gaseosa del útero y la vaginitis
  enfisematosa

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Cistitis enfisematosa

• Hallazgos radiográficos
• La radiografía convencional áreas moteadas o
  curvilíneas de incremento de la
  radiotransparencia en la región de la vejiga. El
  gas intraluminal se observa como niveles
  hidroaéreos que cambian con la posición del
  paciente..
• US generalmente se evidencia engrosamiento
  parietal difuso de la vejiga e incremento de la
  ecogenicidad. Las regiones focales de ecos de
  alta amplitud con sombra acústica posterior mal
  definida se visualizan en casos severos.
• La TC es altamente sensible y contribuye a la
  detección temprana de gas intramural o
  intraluminal. También es de utilidad para la
  evaluación de otras causas de gas intraluminal,
  como la formación de fístulas con intestino
  delgado o colon adyacente de origen neoplásico o
  inflamatorio.
• El tratamiento antibioticoterapia de amplio
  espectro, control de la hiperglucemia, adecuado
  drenaje de la orina y corrección de la
  obstrucción vesical externa.

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Cistitis enfisematosa
Mujer con infecciones del tracto urinario de
repetición que presenta hematuria y disuria. En
el TC se observa gas en pared vesical
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AIRE EN ÓRGANOS SÓLIDOS

• La presencia de gas dentro de un órgano sólido
  abdominal, se relaciona con procesos infecciosos
  o inflamatorios del órgano, y en el contexto de
  traumatismo, con lesión parenquimatosa del mismo
• Hígado
• Riñones
• Bazo
• Páncreas

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AIRE EN ÓRGANOS SÓLIDOS

• AIRE INTRAHEPÁTICO
• Se puede localizar
• En el parénquima hepático
• Dentro de los conductos biliares (aerobilia)
• En la luz de las ramas portales
• Diagnóstico diferencial del gas parenquimatoso
• Absceso hepático gangrena gaseosa hematoma
  infectado metástasis necróticas infectadas
  necrosis hepática rotura hepática traumatismos
  penetrantes y cerrados herniación traumática del
  pulmón dentro del hígado

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AIRE EN ÓRGANOS SÓLIDOS

• AIRE INTRAHEPÁTICO
• I) Absceso piógeno
• Se debe a
• a) diseminación hematógena infección
  gastrointestinal vía vena porta o sepsis vía
  arteria hepática
• b) diseminación biliar por colangitis ascendente.
• c)sobreinfeccion de tejido necrótico.
• La mayoría de los abscesos piógenos son
  polimicrobianos, siendo la Escherichia coli el
  agente patógeno mas frecuente.
• TC. Se suele ver una masa hipodensa de morfología
  redondeada o irregular, con una cápsula
  periférica que realza. La presencia de gas
  central, bien como múltiples burbujas o como un
  nivel hidroaéreo es muy sugestiva de absceso,
  aunque solo se ve en un mínimo porcentaje de
  casos.
•  

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AIRE INTRAHEPÁTICO
Absceso hepático postmetastasectomía hepática.
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AIRE INTRAHEPÁTICO
Paciente con colangiocarcinoma con catéter en vía
biliar de carácter paliativo que presentó
abscesos subfrénicos.
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AIRE EN ÓRGANOS SÓLIDOS

• AIRE INTRAHEPÁTICO
• II) Traumatismo cerrado
• Traumatismo cerrado con aire subcapsular y
  parenquimatoso sin infección asociada
• Etiología a isquemia extensa, necrosis y
  hemorragia. En un contexto clínico adecuado estos
  pacientes se tratan de forma conservadora, sin
  necesidad de cirugía o procedimiento percutáneo.
• TC. La aparición de aire en el parénquima
  hepático después de un traumatismo cerrado no
  indica necesariamente una infección. Ciertos
  hallazgos nos orientan al diagnóstico
• Aparición relativamente precoz del aire tras el
  traumatismo (primeras 48-72 horas).
• Burbujas se suelen disponerse de forma más
  lineal 
• Resolución con el tiempo sin tratamiento. 

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AIRE EN ÓRGANOS SÓLIDOS

• AIRE INTRAHEPÁTICO
• III) Neumobilia
• Presencia de gas dentro del tracto biliar
• Causas
• Anastomosis bilioentérica
• Esfínter de Oddi incompetente
• Papilotomía endoscópica o quirúrgica
• Erosión de un cálculo al tracto gastrointestinal
• Colecistitis enfisematosa
• Colangitis enfisematosa

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AIRE EN ÓRGANOS SÓLIDOS

• AIRE INTRAHEPÁTICO
• III) Neumobilia
• El gas en la vía biliar se acumula
  predominantemente en el conducto biliar
  izquierdo.
• En la Rx de abdomen radiolucencia en forma de
  Y ubicada en el cuadrante superior derecho.
• La localización del gas biliar es central a
  diferencia del gas portal, de localización
  periférica-subcapsular (el flujo biliar es
  centrípeto y el flujo venoso portal, centrífugo).
• US focos ecogénicos que causa sombra acústica y
  artefactos de reverberación.
• La sensibilidad para detectar neumobilia es de
• Rx convencional ? 50
• TC y US? cerca del 100

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Neumobilia ileo biliar
Vesícula con colelitiasis y aire en su interior,
aerobilia, fístula colecisto-duodenal
identificándose dilatación de asas de intestino
delgado secundaria a la existencia de una
litiasis biliar obstructiva en la luz intestinal.
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Neumobilia
Aire en la luz vesicular y en la vía biliar
postCPRE.
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AIRE EN ÓRGANOS SÓLIDOS

• AIRE INTRAHEPÁTICO
• IV) Aire porto-mesentérico
• Gas en las venas mesentéricas y/o en la vena
  porta por paso de aire desde el tracto digestivo
  al sistema venoso mesentérico por contigüidad
  (ulceración, aumento de la permeabilidad de la
  pared intestinal)por aumento de la fermentación
  de CH por las bacterias en contexto séptico...
• Causas
• Alteraciones de la pared intestinal
• Distensión intestinal
• Sepsis intraabdominal
• Causas misceláneas

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Causas de aire porto-mesentérico
41
IV) Aire porto-mesentérico

• Causas más frecuentes.
• En los adultos se relaciona generalmente con
  isquemia intestinal, y se considera un hallazgo
  de mal pronóstico.
• En los neonatos, principalmente está asociado a
  la enterocolitis necrosante y a la cateterización
  de la vena umbilical.
• Hallazgos en pruebas de imagen.
• Rx abdomen simple áreas tubulares
  radiotrasnparentes orientadas hacia la cápsula
  hepática, proyectadas en mesogastrio e
  hipocondrio derecho
• TC numerosas áreas hipodensas tubulares, con una
  distribución centrífuga dentro del parénquima
  hepático, alcanzando una distancia menor de 2 cm
  desde la cápsula (neumatosis portal) y forma
  hipodensidades tubulares con ramificaciones
  dentro de la grasa mesentérica, siguiendo la
  distribución anatómica del segmento intestinal
  afectado (neumatosis mesentérica).
• US imágenes ecogénicas dentro de las tríadas
  portales distribuidas en el parénquima hepático.

42
IV) Aire porto-mesentérico

• Isquemia mesentérica
• Hallazgos radiológicos posibles
• Oclusión de vasos
• Distensión intestinal
• Engrosamiento de la pared intestinal
• Incremento o ausencia de realce de la pared en
  las series con contraste
• Edema mesentérico
• Neumatosis intestinal
• Ascitis, gas porto-mesentérico .
• La presencia de aire en la isquemia son de mal
  pronóstico.
• Las causas de isquemia son trombosis arterial o
  venosa, disección aórtica, enfermedades
  embólicas, obstrucción intestinal

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IV) Aire porto-mesentérico

• La distensión intestinal
• Disrupción de la mucosa con paso de aire a los
  vasos mesentéricos.
• Causas dilatación gástrica, intestinal, íleo
  obstructivo o paralítico, traumatismo.
• La sepsis intestinal
• Causas diverticulitis, abscesos, colecistitis,
  enterocolitis necrotizante, colitis, apendicitis,
  TBC.
• El gas se podría producir por septicemia en las
  ramas mesentéricas y en vena porta o por el
  aumento de la fermentación de carbohidratos por
  las bacterias.

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AIRE EN ÓRGANOS SÓLIDOS

• AIRE EN EL RIÑÓN
• Pielonefritis enfisematosa
• Abscesos renales y perirrenales
• Trauma penetrante
• Instrumentaciones de la vía urinaria
• Fístulas en el tracto gastrointestinal.

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AIRE EN ÓRGANOS SÓLIDOS

• AIRE EN EL RIÑÓN
• I) Pielonefritis enfisematosa, abscesos renales
  y perirrenales
• La pielonefritis enfisematosa ?infección
  necrosante del parénquima renal y sus áreas
  circundantes.
• Presencia de gas en el parénquima renal, sistema
  excretor o tejido perinéfrico.
• Más frecuente en pacientes con diabetes mellitus
  y/o con problemas obstructivos del tracto
  urinario que condicionan infecciones de
  repetición (litiasis, carc.urotelio),
  inmunodepresión
• Escherichia coligt Klebsiella pneumoniae, Candida,
  pseudomonas.

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AIRE EN ÓRGANOS SÓLIDOS

• AIRE EN EL RIÑÓN
• I) Pielonefritis enfisematosa
• Clínica
• Letargo
• Grados variables de insuficiencia renal
• Alteraciones en el equilibrio ácido-base e
  hiperglucemia
• Progresión a shock séptico
• Hallazgos radiológicos
• RX simple de abdomen? radiolucideces dentro de la
  silueta renal o en el espacio peri y pararrenal (
  debido a la superposición del gas intestinal,
  puede no percibirse)
• TC? sensibilidad cercana al 100. Se objetiva
  tanto el compromiso parenquimatoso como la
  extensión en retroperitoneo y posible causa
  obstructiva. También incluso, asimetría o retardo
  en la excreción la fase nefrográfica permite
  identificar áreas de necrosis focal o la
  formación de abscesos
• US? riñón aumentado de tamaño, con ecos de alta
  amplitud en el parénquima renal, a menudo con
  sombra acústica posterior mal definida de bajo
  nivel. DD con múltiples cálculos renales que
  presentan sombra acústica neta

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AIRE EN ÓRGANOS SÓLIDOS

• AIRE EN EL RIÑÓN
• I) Pielonefritis enfisematosa
• Manejo, según la función renal y la extensión
• Soporte agresivo (control hidroelectrolítico)
• Drenaje percutáneo con antibioticoterapia
  intensiva
• Quirúrgico (nefrectomía total o parcial)

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AIRE EN ÓRGANOS SÓLIDOS

• AIRE EN EL RIÑÓN
• II) Abscesos renales y perirrenales
• Etiopatogenia
• Lo más frecuente? tras pielonefritis agudas cuyo
  componente inflamatorio y vasoespasmo condiciona
  necrosis licuefactiva del parénquima con
  formación de gas.
• Es menos frecuente que se formen por siembras
  hematógenas de procesos infecciosos de otra parte
  del organismo o por abuso de drogas intravenosas.
• Es más frecuente como evolución de PNA en
  pacientes con Diabetes mellitus, problemas
  obstructivos urinarios e inmunosupresión (VIH).
• Los gérmenes asociados Escherichia coli,
  Aerobacter aerogenes, Pseudomonas aeruginosa y en
  inmunocomprometidos, hongos.
• Hallazgos radiológicos
• En RX simple de abdomen? hallazgos similares a
  los de la pielonefritis enfisematosa.
• En TC ? colecciones de baja densidad,
  encapsuladas y con gas interior, que drenan a los
  espacios perirrenal, pararrenales, comprometen
  por extensión al músculo psoas, y pueden
  extenderse hasta la pelvis.
• Manejo
• Nefrectomía y lavado local.

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Abscesos renales y perirrenales
Se observan múltiples abscesos renales izquierdos
con extensión al espacio perirrenal, pararrenal
posterior y con afectación del músculo
psoasiliaco ipsilateral.
50
AIRE EN ÓRGANOS SÓLIDOS

• AIRE EN LA VIA URINARIA
• III) Pielitis enfisematosa
• Presencia de gas dentro del sistema excretor
  renal
• Etiopatogenia
• El gas suele ser secundario a infección
  bacteriana coexistente del riñón o vejiga
  (Escherichia Coli el microorganismo más
  frecuente)
• Más frecuente en mujeres, en pacientes con
  diabetes u obstrucción litiásica .
• Hallazgos radiológicos
• En RX simple de abdomen? aire llenando y
  delimitando los uréteres y cavidades
  pielocaliciales.
• US? imágenes ecogénicas con sombra acústica
  posterior en la vía excretora.
• TC ? delimita el aire dentro del sistema
  colector. Se identifican litiasis si existen y
  descarta complicaciones ( colecciones, abscesos,
  pielonefritis enfisematosa)
• DD
• Causas no infecciosas de gas en la vía excretora
  reflujo de aire durante un procedimiento
  intervencionista, trauma penetrante, fístulas con
  el tracto digestivo

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Pielitis enfisematosa
Se evidencia una litiasis en la unión
urétero-vesical izquierda que condiciona severa
hidronefrosis, apreciándose asimismo, gas en la
vía excretora.
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AIRE EN ÓRGANOS SÓLIDOS

• AIRE EN EL PANCREAS
• La presencia de aire en la glándula pancreática
  no necesariamente implica infección. Puede
  detectarse la presencia de gas en abscesos por
  reflujo desde el duodeno tras una papilotomía,
  instrumentación endoscópica en fístulas
  entéricas (normalmente con colon tx) cuando
  coexiste necrosis.
• I) Pancreatitis enfisematosa
• Etiopatogenia
• La infección piógena con formación de gas puede
  ser espontánea o secundaria a una siembra
  hematógena.
• El microorganismo más frecuente es la Eschirichia
  Coli.
• Más frecuente en pacientes con diabetes poco
  controlada o insufuciencia renal crónica.
• Hallazgos radiológicos
• En RX simple de abdomen? patrón moteado en la
  región pancreática.
• US? limitado porque normalmente coexiste un íleo
  regional con distensión de asas delgadas.
• TC ? determina la extensión y con el contraste se
  valora la existencia o no de necrosis y abscesos.
• Manejo

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Pancreatitis enfisematosa
Se objetiva la presencia de gas en parénquima
pancreático, a nivel de cuerpo y cola, en
relación con pancreatitis enfisematosa.
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AIRE EN ÓRGANOS SÓLIDOS

• AIRE EN EL PANCREAS
• II) Absceso pancreático 
• Colección circunscrita, purulenta, en estrecha
  proximidad con el páncreas.
• Es una complicación tardía de la pancreatitis
  aguda (4 semanas para su formación).
• DD con flemón estéril (detectar gas dentro del
  tejido necrótico). 

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AIRE EN ÓRGANOS SÓLIDOS

• AIRE EN EL BAZO
• Infrecuente.
• Suele derivar de patologías preexistentes,
  trauma , infartos que posteriormente se infectan
  formando abscesos, tras RT, QT
• Etiopatogenia
• Cavitaciones con presencia de gas tras
  radioterapia, quimioterapia o embolización (42).
• Los abscesos esplénicos son más prevalentes en
• Pacientes con anemia de células falciformes
• Inmunosupresión
• Endocarditis bacteriana
• Patógenos más frecuentes
• Especies aerobias (cocos grampositivos,
  Streptococcus y Staphylococcus.)
• Hallazgos radiológicos

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ABSCESOS

• En los abscesos podemos visualizar pequeñas
  burbujas o grandes colecciones de aire incluso
  niveles hidro-aéreos. La presencia de gas en el
  interior de los abscesos tiene valor diagnóstico
  cuando no hay antecedentes de traumatismo o de
  cirugía reciente (DD seromas, hematomas).
• Causas
• Postoperatorias.
• Secundarias a un proceso intestinal subyacente
  (apendicitis o diverticulitis).
• Hallazgos radiológicos
• TC ? colecciones hipodensas con una cápsula
  periférica que realza tras la administración de
  civ.
• RX ? imagen moteada con aire, inespecífica o
  puede, incluso, ser normal.
• ECO? Operador dependiente. Puede resultar difícil
  diferenciar el aire extraluminal del intestinal.

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ABSCESOS
En la ecografía se observa en pelvis, componente
gaseoso sin clara pared intestinal que lo
delimite, confirmándose en el TC la existencia de
un absceso presacro.
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OTROS
Apéndice engrosado, con intenso realce parietal,
con desdibujamiento de la grasa adyacente y
pequeña burbuja aérea, compatible con apendicitis
aguda con microperforación.
59
OTROS
Diferentes casos de pacientes con diverticulitis
perforada.
60
OTROS
Paciente con prótesis en colon descendente y
pequeña burbuja aérea adyacente compatible con
perforación.
Paciente con neoplasia de colon descendente con
afectación trasmural y absceso adyacente.
61
FIN