Diapositiva 1

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PATRONES RADIOLÓGICOS EN LAS NEUMONÍAS
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• El reconocimiento de patrones radiológicos
• Se basa en la categorización de las
  características radiológicas de la neumonía
  (tales como forma, tamaño y densidad) en
  diferentes patrones morfológicos y la correlación
  de estos patrones con las alteraciones
  histopatológicas causadas por los diferentes
  microorganismos.
• Permite al radiólogo ayudar al clínico en la
  aproximación al diagnóstico etiológico.
• En principio, reconocer estos patrones puede
  ayudarnos a clasificar los grandes grupos de
  microorganismos (bacterias, virus, hongos), así
  como a estrechar el diagnóstico diferencial con
  otras etiologías no infecciosas.
• Existen limitaciones
• Los patrones se solapan.
• Un determinado microorganismo puede producir
  diferentes patrones en diferentes pacientes.
• Los patrones radiográficos cambian según el
  estado inmunológico del paciente.
• Los patrones pueden verse alterados por
  enfermedades pulmonares pre o coexistentes.
• Enfermedades no infecciosas pueden adoptar
  patrones radiológicos que pueden simular una
  infección pulmonar.
• Por lo tanto, aunque algunos microorganismos
  pueden asociarse más frecuentemente a diversos
  patrones radiológicos no es posible predecir a
  partir de la imagen el microorganismo causal, lo
  que hace necesario combinar las características
  radiológicas con la información clínica,
  epidemiológica y de laboratorio.

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1. Patrones radiológicos asociados a infección
pulmonar
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• Patrón de afectación localizada del espacio
  aéreo
• Sinónimo Neumonía lobar.
• Gérmenes
• -Más frecuentes gram- positivos como
  Streptococcus pneumoniae, bacilos gram-negativos
  y bacterias atípicas como Mycoplasma pneumoniae
  y Legionella pneumophila.
• -Ocasionalmente en infecciones virales
  (adenovirus, hantavirus, coronavirus (SARS)).
• Afectación principal el germen causa lesión del
  espacio aéreo terminal (alveolos).
• Consolidación homogénea del parénquima pulmonar,
  relativamente bien demarcada y que no respeta
  típicamente la división segmentaria.
• Inicialmente en periferia pulmonar y puede
  extenderse hacia el centro y/o región hiliar,
  dando lugar a un infiltrado segmentario, lobar o
  no segmentario.
• Frecuente broncograma aéreo.
• Signo de la silueta con estructuras adyacentes
  (mediastino, hemidiafragma).
• Uni o bilateral.
• Cavitación típica en infección por
  Staphylococcus aureus, gram-negativos,
  micobacterias y anaerobios.
• Volumen pulmonar normal en neumonías por
  gram-positivos frecuentemente aumentado en
  neumonías por gram-negativos (klebsiella).
• TC consolidación del espacio aéreo con lesiones
  segmentarias y no segmentarias (éstas con forma
  redondeada o en forma de nube, cloud-like)
  afectación de las regiones más externas y medias
  del pulmón ocasionalmente pueden existir áreas
  de vidrio deslustrado adyacentes.

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• Patrón de neumonía lobulillar o bronconeumonía
• Gérmenes más frecuentes Staphylococcus aureus y
  Pseudomonas aeruginosa.
• Otros Haemophilus influenzae, Mycoplasma
  pneumoniae, Mycobacterium
• Tuberculosis y virus.
• Afectación principal el germen causa lesión de
  las paredes de vía aérea (bronquiolos terminales
  y respiratorios).
• Fase temprana Afectación parcheada del espacio
  aéreo (lesiones centrilobulillares de márgenes
  mal definidos y diámetro de 4-10 mm),
  consolidación lobulillar y áreas focales de
  consolidación confluentes.
• Fase tardía puede existir consolidación lobar
  franca.
• Distribución Típicamente segmentaria
  (afectación de uno o más segmentos) o lobar.
• Infiltrados bilaterales en más del 50 de casos
  de infección por S. aureus.
• Cavitación rara en fase temprana y frecuente en
  fase tardía de consolidación.
• TC lesiones centrilobulillares y áreas focales
  de afectación del espacio aéreo circunscritas son
  los hallazgos más comunes en la fase temprana.

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• Patrón de afectación intersticial
• Afectación difusa intersticial o mixta
  alveolo-intersticial en la mayor parte de casos.
• Afectación principal el microorganismo
  (principalmente virus y protozoos) daña las
  células epitaliales ciliadas y las células
  glandulares mucosas bronquiales, provocando
  engrosamiento de los septos alveolares y más
  tarde se afectan los septos interlobulillares.
• Germenes más frecuentes virus y protozoos
  raramente en infecciones bacterianas.
• Si se identifica esta forma en pacientes
  ambulatorios previamente sanos, la causa más
  frecuente son los virus, tales como el virus
  sincitial respirtatorio.
• En la mayoría de casos la afectación es bilateral
  y difusa.
• Radiografía pueden existir amplia variedad de
  hallazgos, como densidades reticulares,
  reticulonodulares, nodulares, parcheadas,
  alveolares, áreas en vidrio deslustrado.
• Derrame pleural infrecuente.
• TC áreas de vidrio deslustado bilaterales y
  difusas, lesiones centrilobulillares parcheadas,
  alteraciones reticulares o nodulares, e
  infiltrados mixtos reticulo-alveolares.
• Ejemplos
• Neumonía por Herpes simplex 1 densidades
  bilaterales parcheadas subsegmentarias,
  segmentarias y lobares en vidrio deslustrado, y
  consolidación.
• Neumonía por Varicela Zoster densidades
  parcheadas bien definidas o nodulares, de
  distribución difusa.
• Neumonía por virus respiratorio sincitial
  alteraciones discretas intersticiales lineales
  perihiliares.
• En receptores de transplantes de órganos, la
  afectación simétrica difusa lineal bilateral, o
  un patrón nodular discreto o marcado,
  potencialmente combinado con densidades
  parcheadas alveolares, tiene como causa frecuente
  la infección por citomegalovirus.

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• Patrón de afectación nodular
• Las lesiones macronodulares son el resultado de
  infección por bacterias como Nocardia asteroides,
  por micobacterias, hongos y émbolos sépticos.
• En pacientes ambulatorios, las infecciones por
  micobacterias son la causá más frecuente de
  lesiones macronodulares. En pacientes ingresados,
  las lesiones nodulares son más frecuentes en
  inmunocomprometidos, y son debidas a infección
  por bacterias y hongos.
• Nocardia asteroides lesiones nodulares únicas o
  múltiples, con o sin cavitación.
• Aspergillus fumigatus, Mucor y Cryptococcus
  neoformans lesiones nodulares únicas o
  múltiples, frecuentemente con rápida progresión a
  áreas de consolidación en cuña.
• Cavitación es frecuente, tanto en infecciones
  bacterianas como fúngicas. El signo del aire
  creciente apunta a aspergilosis pulmonar
  invasiva.
• Signo del halo región en anillo de vidrio
  deslustrado alrededor de una opacidad nodular
  focal. Puede verse en TC de diferentes patologías
  inflamatorias, pero en el contexto clínico
  apropiado es sugestivo de aspergilosis pulmonar
  invasiva.
• Micronódulos bien definidos de distribución
  difusa (enfermedad miliar) están asociados
  frecuentemente con diseminación hematógena de
  tuberculosis por el contrario, la diseminación
  broncogénica de la TBC produce nódulos mayores
  mal definidos. Estos nódulos pueden verse también
  en bronquiolitis infecciosa por virus y
  Mycoplasma pneumoniae.
• Neumonía viral por herpes o varicela zoster
  nódulos de 5-7 mm de diámetro con bordes mal
  definidos.
• Candida nódulos pequeños y bien definidos en
  pacientes con granulocitopenia.

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A continuación se exponen las características
clínico-radiológicas de algunas de estas
infecciones, según el germen causal.
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• Neumonía por Streptococcus pneumoniae
  (neumococo)
• Coco gram positivo.
• Más frecuente en edad avanzada, alcoholismo,
  huésped inmunodeprimido.
• La neumonía por neumococo tiende a comenzar en
  los lóbulos inferiores o los segmentos
  posteriores de lóbulos superiores.
• La diseminación de la infección a través de
  canales interalveolares causa que su distribución
  sea no segmentaria y que la consolidación
  resultante sea homogénea.
• Apariencia radiográfica
• Consolidación lobar.
• Suele existir broncograma aéreo.
• Raramente existe cavitación.
• Hasta en un 50 de los pacientes puede ocurrir un
  derrame pleural paraneumónico no complicado o un
  empiema.
• Con el tratamiento adecuado la resolución
  radiográfica puede verse en 10-14 días. En
  ancianos y pacientes con enfermedad subyecente la
  resolución completa puede tomar 8-10 semanas.
• Puede presentarse con patrones radiográficos
  atípicos un patrón de opacidades lobulillares
  parcheadas similar al visto en pacientes con
  bronconeumonía, o más raramente, un patrón
  reticulonodular. Esta apariencia atípica puede
  estar relacionada con la existencia de enfermedad
  pulmonar preexistente (ej. Enfisema), tratamiento
  parcial o deterioro de la respuesta inmune (ej.
  SIDA).
• Niños puede presentarse como una opacidad
  esférica simulando una masa parenquimatosa
  (neumonía redonda).

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• Neumonía por Staphylococcus aureus
• Coco gram positivo.
• Más frecuente en pacientes hospitalizados y
  debilitados.
• Puede ocurrir tras diseminación hematógena hacia
  el pulmón en pacientes con endocarditis o
  catéteres infectados, y adictos a drogas
  intravenosas.
• Patrón radiográfico
• Típicamente produce una bronconeumonía,
  apareciendo como opacidades parcheadas. En casos
  severos estas opacidades pueden confluir y
  producir una consolidación lobar.
• Raramente existe broncograma aéreo, porque el
  exudado inflamatorio rellena la vía aérea.
• En adultos frecuentemente es bilateral y puede
  complicarse con la formación de abscesos en
  25-75 de los pacientes.
• Cuando el origen es la diseminación hematógena
  opacidades nodulares pobremente definidas
  bilaterales que finalmente se muestran mejor
  definidas y se cavitan.
• Son frecuentes el derrame pleural paraneumónico y
  el empiema.
• En niños es frecuente la formación de
  neumatoceles y puede producirse neumotórax. Los
  neumatoceles se distinguen de los abscesos porque
  sus paredes son finas, experimentan rápido cambio
  de tamaño y tienden a desarrollarse durante la
  fase tardía de la infección.

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• Neumonía por bacterias gram-negativas
• Importancia creciente como causa de neumonía en
  pacientes hospitalizados, constituyen el 50 de
  las infecciones pulmonares nosocomiales.
• Pueden aislarse haste en 40-75 de pacientes
  hospitalizados y severamente enfermos, mientras
  que sólo pueden aislarse en un pequeño porcentaje
  de individuos sanos.
• Los microorganismos más frecuentemente
  involucrados son familia de las
  Enterobacteriaceae (Klebsiella, Escherichia coli,
  Proteus) Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus
  influenzae y Legionella pneumophila.
• Apariencia radiológica
• Varía, desde pequeños nódulos mal definidos a
  áreas parcheadas de opacificación que pueden
  confluir y semejar una neumonía lobar.
• Generalmente la afectación es bilateral y
  multifocal.
• Los lóbulos inferiores son los más frecuentemente
  afectados.
• La cavitación y formación de abscesos son
  relativamente frecuentes.
• El derrame pleural paraneumónico es frecuente, y
  a menudo se complica con la formación de un
  empiema.

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• Neumonía por bacterias gram-negativas
  (continuación)
• Klebsiella pneumoniae
• Predomina en varones de edad avanzada alcohólicos
  y en pacientes hospitalizados debilitados.
• Radiográficamente se presenta como un
  consolidación lobar homogénea con broncograma
  aéreo.
• Tres características ayudan a distinguirla de la
  neumonía causada por neumococo
• El volumen del lóbulo afecto puede estar
  aumentado.
• Puede formarse un absceso con cavitación, cosa
  que es infrecuente en neumonía por neumococo.
• La incidencia de derrame pleural y empiema es
  mayor.
• Haemophilus influenzae
• En adultos es más frecuente en EPOC,
  alcoholismo, diabetes mellitus,
  esplenectomizados.
• Lo más frecuente es que cause bronquitis, aunque
  se puede extender y producir bronconeumonía
  bilateral en lóbulos inferiores.
• Pseudomonas aeruginosa
• Frecuentemente afecta a pacientes debilitados,
  particularmente aquellos que requieren
  ventilación mecánica.
• Alta mortalidad asociada con la enfermedad.
• El patrón radiográfico depende del método por el
  que el microorganismo alcanza el pulmón.
• - Diseminación a través del árbol
  traqueobronquial opacidades parcheadas con
  formación de abscesos, que simula infección
  estafilocócica.

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• Neumonía por bacterias gram-negativas
  (continuación)
• Legionella pneumophila
• Bacilo gram negativo que se encuentra en sistemas
  de aire acondicionado y humidificación.
• Tiende a afectar a hombres de edad avanzada.
• La infección adquirida en la comunidad suele
  verse en pacientes EPOC o con neoplasias,
  mientras que la infección nosocomial afecta sobre
  todo a pacientes inmunodeprimidos, con fallo
  renal o con neoplasias.
• Patrón radiográfico característico opacificación
  del espacio aéreo, que inicialmente es periférica
  y sublobar. En algunos pacientes aparece como
  neumonía redonda. La infección progresa hacia
  afectación lobar o multilobar a pesar del inicio
  del tratamiento antibiótico.
• En el punto álgido de la enfermedad, la
  afectación parenquimatosa frecuentemente es
  bilateral.
• Derrame pleural en aproximadamente 30 de los
  pacientes.
• No se ve cavitación, excepto en pacientes
  inmunodeprimidos.
• La resolución radiográfica de la neumonía a
  menudo es prolongada y puede persistir más allá
  de la mejoría de la sintomatología.

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• Neumonía por bacterias anaerobias
• La mayoría por aspiración de contenido
  orofaríngeo infectado.
• Aproximadamente 25 de pacientes tienen una
  historia de disminución de consciencia, y muchos
  son alcohólicos.
• Organismos más frecuentemente implicados bacilos
  gram negativos Bacteroides y Fusobacterium. La
  mayoría de infecciones son polimicrobianas.
• Apariencia radiográfica
• La distribución de las opacidades parenquimatosas
  refleja el flujo gravitacional del material
  aspirado.
• -Aspiración en posición supina segmentos
  posteriores de lóbulos superiores y segmentos
  superiores de lóbulos inferiores.
• -Aspiración en bipedestación segmentos basales
  de lóbulos inferiores.
• Opacidades lobulillares y segmentarias
  periféricas.
• Es relativamente frecuente la aparición de
  cavitación en las áreas de consolidación, y hasta
  en 50 de pacientes se pueden observar abscesos
  pulmonares.
• Una complicación frecuente, hasta en 50 de
  pacientes, es el empiema, con o sin formación de
  fístula broncopleural.

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• Tuberculosis e infecciones por micobacterias
• Debe considerarse la tuberculosis como
  posibilidad en pacientes con neumonía que no
  responde al tratamiento empírico convencional.
• Tuberculosis
• Las manifestaciones radiológicas de la
  tuberculosis dependen de varios factores del
  huésped, como la exposición previa a
  Mycobacterium tuberculosis y el estado
  inmunológico.
• Tuberculosis primaria consolidación segmentaria
  o lobar, típicamente asociada a adenopatías
  hiliares o mediastínicas. Se produce derrame
  pleural en un tercio de adultos con TBC primaria.
• Tuberculosis postprimaria opacidades
  parenquimatosas en segmentos apicales y
  posteriores de lóbulos superiores y en segmento
  superior de lóbulos inferiores generalmente
  existe afectación de múltiples segmentos y
  frecuentemente puede existir cavitación.
• Dependiendo de la vía de diseminación
• Tuberculosis por diseminación endobronquial
  nódulos múltiples mal definidos de 5-10 mm, con
  una distribución segmentaria o lobar, típicamente
  afectando a las zonas declives.
• Diseminación hematógena o miliar Nódulos de 1-4
  mm de diámetro, bien definidos, de distribución
  aleatoria en ambos pulmones.
• Infecciones causadas por otras micobacterias
• Las más frecuentes son Mycobacterium avium
  complex y Mycobacterium kansasii, ambas más
  frecuentes en presencia de enfermedad pulmonar
  subyacente.
• Síntomas y hallazgos radiológicos indistinguibles
  de la TBC.

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• Infección por otras bacterias
• Actinomicosis
• Actinomyces israelii es una bacteria
  gram-positiva anaeobia, habitante normal en la
  orofaringe humana.
• La actinomicosis más frecuentemente sigue a
  extracciones dentales, manifestándose como una
  osteomielitis mandibular o un absceso de tejidos
  blandos.
• El pulmón puede infectarse por aspiración de
  contenido oral infeccioso, o menos frecuentemente
  por extensión directa desde el sitio primario de
  infección.
• Opacidades alveolares no segmentarias en la
  periferia de los lóbulos inferiores.
• A veces se manifiesta como una masa localizada
  que puede simular un carcinoma broncogénico.
• Posibilidad de diseminarse a tejidos contiguos,
  como a la pleura (causando empiema) o a la pared
  torácica (osteomielitis de costillas y absceso de
  pared torácica).
• Si la afectación pleuropulmonar se cronifica,
  puede verse fibrosis extensa.
• Raramente se produce diseminación y patrón
  miliar.
• Nocardiosis
• Nocardia asteroides. Bacilo gram-positivo.
• Generalmente es una infección oportunista en
  pacientes sometidos a terapia inmunosupresora y
  pacientes con linfoma o leucemia.
• Los hallazgos en la Rx de tórax varían y pueden
  incluir infiltrados mal definidos, nódulos
  dispersos e infiltrados confluentes que progresan
  hacia consolidación completa.
• La cavitación es frecuente.
• La infección se puede extender hacia el espacio
  pleural causando empiema o hacia la pared
  torácica produciendo una osteomielitis.
• Fiebre
• Coxiella burnetti. Germen intracelular.

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• Infección por otras bacterias (cont.)
• Micoplasma
• Presenta características tanto de infección
  bacteriana como viral.
• Probablemente el grupo más frecuente de neumonía
  atípica (10-30 de las neumonías adquiridas en la
  comunidad).
• Generalmente presenta una afectación subaguda de
  2-3 semanas, con fiebre, tos no productiva,
  cefalea y malestar.
• En estadíos tempranos existe inflamación
  intersticial que da lugar a un patrón reticular
  fino en la Rx de tórax.
• Puede progresar a opacidades alveolares
  segmentarias parcheadas, las cuales pueden
  coalescer hasta formar una consolidación lobar.
• TC opacidades alveolares parcheadas con imágenes
  de árbol en gemación que refleja bronquiolitis
  infecciosa.
• Frecuentemente unilateral y tiende a afectar los
  lóbulos inferiores.
• Puede observarse derrame pleural en la forma
  consolidativa y ocurre más frecuentemente en
  niños.
• La resolución radiográfica puede requerir 4-6
  semanas.
• Neumonía por Chlamydia pneumoniae
• Microorganismo intracelular obligado.
• Aproximadamente 50 de los adultos jóvenes y 75
  de los mayores presentan evidencia serológica de
  infección previa.
• Se estima que causa 3-10 de las neumonías
  adquiridas en la comunidad en adultos.
• Rx de tórax la forma más frecuente es el
  infiltrado único subsegmentario que se localiza
  principalmente en lóbulos inferiores. Es rara la
  consolidación extensa. Derrame pleural en un 25
  de casos. Se pueden observar cambios residuales
  incluso hasta después de tres meses.

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• Neumonías víricas
• Las infecciones víricas del tracto respiratorio
  superior en adultos generalmente son leves y
  autolimitadas, raramente causan neumonía, que es
  una complicación más frecuente en
  inmunocomprometidos y ancianos.
• Las causas más frecuentes de neumonías víricas en
  adultos son influenza A y B, virus respiratorio
  sincitial, virus parainfluenza y adenovirus.
• No se obtienen cultivos de virus de forma
  rutinaria.
• Las neumonías virales típicamente se manifiestan
  radiológicamente con un patrón intersticial
  reticular o reticulonodular. Se puede observar
  afectación del espacio aéreo difusa o focal, sola
  o en combinación con el patrón intersticial.
• A veces puede existir derrame pleural.
• Neumonía por virus influenza
• Es el causante de la infección viral de la vía
  aérea en adultos más seria, produciendo
  significativa morbi-mortalidad.
• Puede ser localizada o difusa, uni o bilateral.
• En las neumonías virales es frecuente la
  sobreinfección bacteriana, generalmente por S.
  pneumoniae o S. aureus.
• Neumonía por virus varicela-zoster
• Es una complicación grave de la varicela primaria
  en adultos sanos así como en inmunodeprimidos.
  Cerca del 90 de neumonía varicelosa ocurre en
  pacientes mayores de 19 años. Se puede presentar
  como afectación del espacio aéreo bilateal
  parcheada. La resolución radiográfica es lenta
  (varios meses) y es posible que queden
  calcificaciones puntiformes residuales que se
  pueden ver en las radiografías de seguimiento.

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• Infecciones pulmonares fúngicas
• Tanto las infecciones fúngicas oportunistas como
  las endémicas pueden simular una neumonía
  bacteriana.
• Aspergillus
• En pacientes con una aparente neumonía que no se
  resuelve, Aspergillus es un patógeno importante,
  que se presenta como aspergilosis crónica
  necrotizante o como aspergilosis invasiva.
• Aspergilosis invasiva
• Enfermedad rápidamente progresiva que ocurre en
  pacientes severamente inmunodeprimidos, como los
  pacientes neutropénicos, los que han recibido
  transplante de médula ósea o de órganos sólidos,
  pacientes con SIDA avanzado o con enfermedades
  granulomatosas crónicas.
• Típicamente se presenta con fiebre, tos, disnea,
  dolor pleurítico y a veces hemoptisis, en
  pacientes con neutropenia prolongada o
  inmunosupresión.
• Rx Nódulos únicos o múltiples, lesiones
  cavitadas, o infiltrados alveolares localizados o
  bilaterales.
• TC puede ser últil en el diagnóstico, ya que se
  puede demostrar el signo del halo (área de
  vidrio deslustrado rodeando a una densidad
  nodular).
• Debido a que es una enfermedad angioinvasiva, los
  infiltrados pueden tener forma de cuña y base
  pleural, así como cavitarse, lo que es
  consistente con la existencia de infarto
  pulmonar..
• Aspergilosis necrotizante crónica
• Se manifiesta como una neumonía subaguda que no
  responde al tratamiento antibiótico, que progresa
  y se cavita a lo largo de semanas o meses.
• Otras enfermedades fúngicas histoplasmosis,
  coccidioidomicosis, blastomicosis y
  criptococosis.
• Deben considerarse como causas de neumonía que no
  se resuelve en las áreas endémicas apropiadas.
• Estos hongos pueden causas una enfermedad febril
  aguda inespecífica que se puede confundir con una
  neumonía adquirida en la comunidad de etiología
  bacteriana.

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• Neumonía por otros gérmenes
• Neumonía por Pneumocystis jiroveci (antes
  Pneumocystis carinii).
• Más frecuente en pacientes con SIDA en estadios
  tardíos de la infección. También tienen mayor
  riesgo de infección pacientes receptores de
  transplantes de órganos en tratamiento con
  inmunosupresores.
• Se debería considerar la neumonía por P. jiroveci
  como posible diagnóstico en pacientes con
  infiltrados bilaterales que no se resuelven ,
  incluso en ausencia de inmunodepresión conocida.
• Síntomas fiebre, tos, disnea, dolor torácico,
  escalofríos. Algunos pacientes pueden estar
  asintomáticos.
• La Rx puede ser normal en fases tempranas de la
  enfermedad. Conforme progresa, aparecen
  opacidades en vidrio deslustrado o reticulares
  finas, particularmente en regiones parahiliares.
  La progresión de la enfermedad lleva a la
  formación de opacidades del espacio aéreo
  simétricas confluentes.
• El derrame pleural y las adenopatías son
  infrecuentes, y deberían sugerir diagnósticos
  alternativos o adicionales.
• Otros hallazgos posibles
• -Quistes de pared fina o neumatoceles,
  responsables del aumento de incidencia de
  neumotórax espontáneo.
• -Nódulos pulmonares únicos o múltiples.
• Hidatidosis pulmonar
• Echinococcus granulosus (parásito).
• El quiste equinocócico pulmonar
  característicamente se presenta como una masa
  esférica bien circunscrita con niveles de
  atenuación de tejido blando.
• A diferencia de los quistes hepáticos, en los
  pulmonares no se calcifica la pared.
• Tamaño de 1-20 cm, con predilección por los
  lóbulos inferiores y el lado derecho.
• Si el quiste se rompe, el contenido se expele en
  la vía aérea, y se produce un nivel hidroaéreo.
• Después de la ruptura del quiste al árbol
  bronquial, su membrana puede flotar en el
  interior originando el signo del nenúfar o
  signo del camalote.

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2. Procesos no infecciosos que adoptan patrones
radiológicos que pueden simular infección pulmonar
22

• Existen procesos no infecciosos que pueden
  simular neumonía clínica y radiológicamente.
• Densidades alveolares focales similares a las de
  la neumonía lobar son frecuentes en infarto
  pulmonar, edema atípico focal, hemorragia
  pulmonar, atelectasias, neumonía organizada
  criptogenética (BONO) y enfermedades neoplásicas
  como carcinoma broncogénico con neumonitis
  postobstructiva, carcinoma bronquioloalveolar y
  linfoma.
• Enfermedades que se pueden manifestar como
  alteraciones difusas bilaterales y pueden simular
  una neumonía vírica o por protozoos neumonía
  eosinófila, edema pulmonar, daño alveolar difuso,
  SDRA, neumonitis lúpica, neumonías intersticiales
  idiopáticas, etc.
• La lista de diagnósticos diferenciales es menor
  en pacientes previamente sanos con sospecha de
  NAC, y mayor en pacientes hospitalizados
  pluripatológicos.

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A continuación se exponen las características
clínico-radiológicas de algunas de estas
entidades.
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• Neoplasias
• Pueden estar asociadas a neumonía que no se
  resuelve por
• Compromiso de la luz de la vía aérea, con
  neumonía postobstructiva secundaria. Los más
  frecuentes carcinoma broncogénico y tumor
  carcinoide.
• Presentación como un infiltrado alveolar que
  simula una neumonía. Los más frecuentes
  carcinoma bronquioloalveolar, linfoma.
• Carcinoma broncogénico compromete la vía aérea
  por afectación endobronquial o por compresión
  extrínseca. La frecuencia como causa de neumonía
  que no se resuelve es baja, 0-8 en la mayoría de
  series.
• Tumor carcinoide la obstrucción endobronquial
  por un tumor carcinoide es un factor
  predisponente importante como causa de neumonía
  postobstructiva, y debería considerarse como
  posible etiología de obstrucción endobronquial en
  pacientes jóvenes o no fumadores.
• Carcinoma bronquioloalveolar subtipo de
  adenocarcinoma pulmonar. Se puede presentar como
  un infiltrado focal, a menudo con broncograma
  aéreo, simulando la apariencia radiográfica de
  una neumonía. Los pacientes con carcinoma
  bronquioloalveolar pueden presentarse con una
  discrepancia entre el tamaño del infiltrado y la
  escasez de síntomas.
• Linfoma se puede presentar como infiltrados
  alveolares focales con broncograma aéreo,
  simulando la apariencia radiográfica de una
  neumonía. Los linfomas que afectan al parénquima
  pulmonar pueden ocurrir o como parte de una
  enfermedad sistémica o como linfoma pulmonar
  primario. La afectación parenquimatosa pulmonar
  inicial en el linfoma es infrecuente, con sólo
  10 de los linfomas Hodgkin y 4 de los linfomas
  no Hodgkin presentándose como infiltrado
  alveolar. Conforme la enfermedad progresa, la
  afectación pulmonar es más frecuente, ocurriendo
  en 38 de pacientes con enfermedad de Hodgkin y
  en 24 de pacientes con linfoma no Hodgkin.

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• Edema Pulmonar
• El diagnóstico de edema pulmonar unilateral es
  sugerido por los hallazgos clínicos y
  radiológicos típicos de edema pulmonar en un
  pulmón, que se resuelven rápidamente o se
  redistribuyen con los cambios de posición del
  paciente.
• Se pueden producir apariencias radiológicas
  atípicas por
• Interrupción del aporte sanguíneo a un pulmón
• Es una causa de edema pulmonar asimétrico o
  unilateral.
• Puede verse en casos de hipoplasia de la arteria
  pulmonar o en obstrucciones adquiridas del flujo
  arterial pulmonar, tales como el embolismo
  pulmonar o la compresión extrínseca de la arteria
  pulmonar debido a un tumor o fibrosis.
• En estos casos, el pulmón en el que existe
  disminución del flujo sanguíneo está protegido
  de la trasudación de líquido y el desarrollo de
  edema pulmonar.
• Alteración del drenaje linfático normal
• Puede aparecer en casos de carcinoma
  broncogénico, linfoma y otras causas de
  agrandamiento unilateral de ganglios linfáticos.
• Predispone a edema pulmonar unilateral.
• Obstrucción venosa pulmonar unilateral
• Producida por un tumor o por mediastinitis
  fibrosante, predispone al edema en el sitio
  afectado.
• Re-expansión por la evacuación rápida de un
  derrame pleural o de un neumotórax
• Puede condicionar un derrame pulmonar unilateral
  (edema pulmonar por re-expansión).
• Enfisema pulmonar
• Puede dar lugar a apariencias inusuales de edema
  pulmonar.
• Las áreas de bullas, más frecuentemente en las
  porciones apicales, son áreas respetadas del
  desarrollo de edema alveolar debido a que el
  flujo sanguíneo a esas regiones se ha disminuido
  por el proceso enfisematoso.
• Las áreas enfisematosas con áreas adyacentes de
  opacificación del espacio aéreo pueden simular la
  formación de cavidades y puede ser difícil de
  distinguir radiográficamente de una neumonía
  necrotizante o la formación de un neumatocele.

26

• Síndrome de Distress Respiratorio del Adulto
  (SDRA)
• Edema pulmonar por aumento de la permeabilidad
  capilar.
• Asociado a múltiples situaciones, como trauma,
  quemaduras, sepsis, sobredosis de narcóticos,
  etc.
• La Rx de tórax se torna anormal a las 12-24 horas
  del comienzo de la disnea, mostrando opacidades
  del espacio aéreo parcheadas de distribución
  periférica.
• Las opacidades coalescen en los días siguientes
  hasta producir opacidades del espacio aéreo
  bilaterales confluentes con broncograma aéreo.
• La mejoría radiográfica de dichas opacidades
  puede verse en la primera semana.
• Después de la primera semana, las opacidades del
  espacio aéreo gradualmente dan paso a un patrón
  reticulonodular grosero, que se puede resolver en
  el curso de varios meses o permanecer sin
  cambios, representando en tal caso fibrosis
  pulmonar.
• La neumonía que puede complicar un SDRA es
  difícil de diagnosticar radiográficamente, pero
  se debería sospechar cuando se desarrolla un área
  focal de opacificación del espacio aéreo o un
  derrame pleural significativo durante el curso de
  la enfermedad.

27

• Neumonía organizada criptogenética (NOC)
• También bronquiolitis obliterante con neumonía
  organizada (BONO) idiopática.
• La mayoría de casos de BONO son idiopáticos (es
  decir, NOC), pero hay múltiples entidades que dan
  lugar a BONO (es decir, BONO secundaria), tales
  como infecciones virales, inhalaciones tóxicas,
  colagenopatías, trasplante de órganos, reacciones
  a fármacos y aspiración crónica.
• Se produce depósito de tejido de granulación en
  espacios aéreos peribronquiolares y bronquiolos.
• Síntomas historia de varios meses de tos no
  productiva y disnea. Puede ser precedida por un
  cuadro pseudogripal sugestivo de neumonía viral
  de lenta resolución.
• Rx de tórax áreas de consolidación parcheadas
  bilaterales o en vidrio deslustrado.
• TCAR consolidación parcheada u opacidad en
  vidrio deslustrado con distribución o subpleural
  o peribronquial. Es frecuente ver en las áreas
  afectadas bronquiectasias y engrosamiento de
  paredes bronquiales.
• Menos frecuentes nódulos pequeños mal definidos
  peribronquiales.

28

• Neumonía intersticial no específica
• Pertenece al grupo de las neumonías
  intersticiales idiopáticas.
• Típicamente pacientes entre 40 y 50 años que
  presentan disnea progresiva de varios meses de
  evolución, fatiga y pérdida de peso.
• Rx de tórax normal en estadios tempranos.
  Conforme avanza la enfermedad, la alteración más
  frecuente son los infiltrados pulmonares
  bilaterales.
• Los lóbulos inferiores son los más frecuentemente
  afectados.
• TCAR
• Distribución típica subpleural y simétrica.
• Opacidades en vidrio deslustrado parcheadas
  combinadas con opacidades reticulares o lineales
  irregulares y micronódulos dispersos.
• En enfermedad avanzada se pueden ver
  bronquiectasias de tracción y consolidaciones.

29

• Neumonitis por hipersensibilidad o alveolitis
  alérgica extrínseca
• Puede definirse como una enfermedad pulmonar de
  base inmunológica producida por una amplia gama
  de antígenos que llegan al pulmón por vía
  inhalatoria, vehiculizados por polvos orgánicos e
  inorgánicos de procedencias muy diversas,
  generalmente de origen ocupacional.
• En su forma aguda o subaguda puede semejar un
  proceso infeccioso.
• Neumonitis por hipersensibilidad aguda
• Ocurre tras una exposición intensa al antígeno
  causal.
• Síntomas tos, disnea, escalofríos, fiebre, que
  típicamente aparecen de 4-6 horas tras la
  exposición. Generalmente se resuelven en horas o
  días, pero pueden recurrir si existe
  reexposición.
• Si no se obtiene una historia social y
  ocupacional adecuada, los pacientes pueden
  diagnosticarse erróneamente de infección viral o
  bacteriana.
• Radiografías de tórax a menudo normal en
  pacientes con síntomas leves. Cuando existen
  alteraciones, suelen ser opacidades bilaterales
  que pueden ser heterogéneas u homogéneas,
  simulando un edema pulmonar.
• Estos hallazgos se ven típicamente en zonas
  pulmonares medias e inferiores, y respetan los
  ángulos costofrénicos.
• Hallazgos menos comunes áreas focales de
  opacidad homogénea simulando una infección y
  nódulos pequeños mal definidos.
• TCAR en fase aguda consolidaciones alveolares
  semejando un edema pulmonar, y pequeños (1-3 mm)
  nódulos centrilobulillares mal definidos.

30

• Neumonitis por Hipersensibilidad (cont.)
• Neumonitis por Hipersensibilidad Subaguda
• Síntomas similares pero menos severos que en la
  fase aguda, que se pueden prolongar semanas o
  meses.
• Aunque existe un solapamiento considerable de los
  hallazgos radiológicos de la forma aguda y la
  subaguda, durante la fase subaguda generalmente
  no se ven opacidades homogéneas difusas.
• Son mucho más frecuentes las opacidades
  heterogéneas o nodulares pequeñas, con predominio
  en campos pulmonares medios e inferiores.
• En la transición desde la forma aguda a la
  subaguda, las opacidades alveolares mal definidas
  pueden ser reemplazadas por opacidades
  reticulares o nodulares bien definidas.
• Así como en la fase aguda, la Rx de tórax puede
  ser normal en la enfermedad subaguda.
• La TCAR en fase subaguda, que es cuando se hace
  el estudio de imagen en la mayoría de los casos,
  generalmente muestra opacidades en vidrio
  deslustrado parcheadas y nódulos
  centrilobulillares de predominio en campos
  pulmonares medios e inferiores.
• Estos hallazgos, en el contexto clínico
  apropiado, sugieren el diagnóstico.

31

• Neumonía Eosinófila
• Crónica
• Enfermedad rara que se presenta con fiebre,
  pérdida de peso, tos y sudoración nocturna.
  Sintomatología generalmente de comienzo
  insidioso.
• Más frecuente en mujeres.
• Eosinofilia en sangre periférica en 95 de casos.
• RX tórax típica consolidaciones del espacio
  aéreo no segmentarias periféricas (imagen en
  negativo del edema pulmonar), afectando
  principalmente a lóbulos superiores. Esta
  apariencia típica, sin embargo, se ve en menos de
  la mitad de los casos.
• TC de tórax áreas de consolidación del espacio
  aéreo no segmentarias predominantemente
  periféricas. Hallazos menos comunes, que
  predominan en estadios tardíos de la enfermedad
  opacidades en vidrio deslustrado, nódulos y
  reticulación.
• Derrame pleural infrecuente.
• Rápida respuesta al tratamiento con corticoides.
• Aguda
• Enfermedad febril con hipoxemia severa.
• Rx de tórax densidades reticulares bilaterales,
  con o sin áreas de consolidación parcheada, y
  derrame pleural.
• TC de tórax áreas parcheadas bilaterales de
  opacidad en vidrio deslustrado, frecuentemente
  acompañadas de engrosamiento septal
  interlobulillar, consolidación o nódulos mal
  definidos.
• Lavado broncoalveolar recuento de eosinófilos
  aumentado.
• Mejoría con corticoides.

32

• Neumonitis lúpica
• La neumonitis lúpica aguda se ve en 1-4 de
  pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES).
• Síntomas tos, disnea, dolor pleurítico,
  hipoxemia, fiebre, idénticos a un proceso
  infeccioso.
• Radiografía opacidades alveolares bilaterales
  rápidamente coalescentes.
• El hallazgo típico en TCAR es la existencia de
  áreas de vidrio deslustrado.
• Estos hallazgos son difíciles de distinguir de
  los que se presentan en la hemorragia alveolar
  difusa asociada con vasculitis pulmonar, en la
  neumonía severa relacionada con terapia
  inmundodepresora, o en el edema pulmonar
  secundario a fallo renal.
• El diagnóstico de neumonitis lúpica aguda es un
  diagnóstico de exclusión al que se llega tras
  descartar neumonía y edema pulmonar, y tras la
  constatación de mejoría después de instaurada la
  terapia inmunodepresora.

33

• Sarcoidosis
• La sarcoidosis es una enfermedad granulomatosa
  multisistémica de etiología desconocida.
• La apariencia radiológica típica de la
  sarcoidosis pulmonar consiste en adenopatías
  hiliares bilaterales e infiltrados
  intersticiales.
• La forma "alveolar de sarcoidosis es una
  presentación infrecuente de la sarcoidosis
  torácica (5-20 de los casos) que afecta
  predominantemente a adultos jóvenes, con una
  buena respuesta al tratamiento con corticoides.
• De forma habitual, la sarcoidosis es una entidad
  de presentación difusa y bilateral. En la forma
  alveolar son frecuentes los infiltrados
  parcheados puramente "alveolares" con una
  distribución bilateral.
• Formas de presentación "alveolar" de predominio
  unilateral pueden constituir un problema
  diagnóstico, especialmente cuando no se acompañan
  de linfadenopatías. El diagnóstico diferencial
  deberá incluir en estos casos la neumonía, el
  linfoma pulmonar, el Ca. Bronquioloalveolar y la
  neumonía organizada criptogenética.
• La sarcoidosis se debería considerar en pacientes
  con factores de riesgo para esta enfermedad que
  presenten una opacidad alveolar que no se
  resuelve con el tratamiento antibiótico empírico.

34

• Vasculitis pulmonares
• La granulomatosis de Wegener, el síndrome de
  Churg-Strauss, la granulomatosis broncocéntrica y
  la granulomatosis linfomatoide a menudo se
  presentan con características similares a una
  neumonía.
• Granulomatosis de Wegener
• Vasculitis granulomatosa necrotizante que afecta
  al pulmón, senos paranasales y riñón.
• Rx de tórax nódulos múltiples bien definidos,
  con cavitación en cerca del 50 de casos. Hasta
  un tercio de pacientes pueden tener lesiones
  solitarias. Pueden existir opacidades alveolares
  localizadas o difusas, que representan hemorragia
  o neumonía.
• De los pacientes con alteraciones radiográficas,
  un tercio están asintomáticos.
• Pobre correlación entre la presencia de lesiones
  pulmonares y síntomas.
• Los nódulos pueden crecer y decrecer, y ser
  migratorios.
• Angeítis Granulomatosa Alérgica (Síndrome de
  Churg-Strauss)
• Caracterizado por asma, eosinofilia periférica,
  vasculitis sistémica e infiltrados pulmonares
  difusos, parcheados o nodulares.

35

• Hemorragia pulmonar
• Puede ser el resultado de trauma, diátesis
  hemorrágica, infecciones (aspergilosis invasiva,
  mucormicosis, Pseudomonas, influenza), fármacos
  (penicilamina), TEP, embolismo graso, SDRA y
  enfermedades autoinmunes (Síndrome de
  Goodpasture, hemorragia pulmonar idiopática,
  granulomatosis de Wegener, LES, artritis
  reumatoide y poliarteritis nodosa).
• Síndrome de Goodpasture
• Enfermedad autoinmune caracterizada por el daño
  de las membranas basales alveolar y glomerular
  renal por anticuerpos citotóxicos, que da lugar a
  lesión renal y hemorragia pulmonar.
• Afecta sobre todo a hombres jóvenes. Se presenta
  con tos, hemoptisis, disnea y fatiga.
• La radiografía de tórax muestra opacidades
  alveolares coalescentes bilaterales,
  indistinguible radiológicamente del edema
  pulmonar. En varios días las opacidades
  alveolares se resuelven, dando lugar a opacidades
  reticulares en la misma distribución.
• La resolución radiográfica completa ocurre en
  unas dos semanas, excepto en casos con episodios
  recurrentes de hemorragia, en los cuales las
  opacidades reticulares persisten y representan
  fibrosis pulmonar.
• Hemorragia pulmonar idiopática
• Manifestaciones pulmonares clínica y
  radiológicamente indistintinguibles de las del
  síndrome de Goodpasture.
• A diferencia de éste, es más frecuente en niños,
  con igual distribución por sexo.
• El diagnóstico se hace por exclusión.
• Otras vasculitis
• Granulomatosis de Wegener, LES, artritis
  reumatoide y poliarteritis nodosa.
• El desarrollo de hemorragia pulmonar en estas
  enfermedades autoinmunes es secundario a
  arteritis y capilaritis de pequeños vasos
  pulmonares, lo que produce hemorragia espontánea.

36

• Hemorragia pulmonar (cont.)
• La diferenciación entre hemorragia pulmonar y
  edema pulmonar o neumonía puede ser difícil,
  particularmente porque muchas causas de edema y
  neumonía pueden tener un componente hemorrágico
  significativo.
• El desarrollo rápido de opacidades alveolares
  asociado con una caída del hematocrito y
  hemoptisis sugiere el diagnóstico.
• Daño renal asociado, hematuria o hallazgos de
  enfermedad del colágeno o vasculitis sistémica
  proporcionan pistas adicionales.
• A diferencia de lo que ocurre en la neumonía, en
  la hemorragia pulmonar hay ausencia de fiebre o
  esputo purulento y la capacidad de difusión del
  monóxido de carbono es normal o está aumentada.
• Una mejoría rápida de las opacidades alveolares
  es frecuente en la hemorragia pulmonar y puede
  ayudar en el diagnóstico.

37

• Neumonía por aspiración
• Respuesta inflamatoria que ocurre en los pulmones
  tras aspiración.
• Factores de riesgo nivel de consciencia
  alterado, enfermedad neuromuscular, alteración de
  la motilidad esofágica, factores mecánicos como
  la presencia de tubo endotraqueal.
• Los sitios más frecuentemente afectados son los
  lóbulos inferiores en bipedestación y los
  segmentos posteriores de los lóbulos superiores y
  segmentos superiores de lóbulos inferiores en
  posición supina.
• Los infiltrados radiológicos generalmente se
  resuelven rápido.

38

• Neumonitis por radiación
• Factores predisponentes dosis de radiación por
  encima de 35-40 Gy, dosis única versus
  tratamientos fraccionados, radiación previa,
  volumen de pulmón irradiado, uso concurrente de
  varios agentes quimioterápicos.
• Hay dos formas de presentación neumontis por
  radiación temprana y fibrosis tardía.
• Neumonitis temprana
• Ocurre en los tres primeros meses tras el
  tratamiento.
• Los síntomas pueden preceder a los cambios
  radiográficos.
• Síntomas tos no productiva, disnea, fiebre de
  bajo grado.
• Radiografía de tórax áreas de consolidación
  generalmente confinadas a la zona radiada.
• Tratamiento prednisona, tras excluir la
  existencia de infección activa.
• Fibrosis tardía
• Ocurre cuando han pasado más de 6 meses del
  tratamiento.
• No responde a esteroides. Requiere medidas de
  soporte.

39

• Infiltrados pulmonares inducidos por medicación
• Varios fármacos pueden causar infiltrados
  pulmonares que pueden simular una infección.
• Ejemplos bleomicina, amiodarona, penicilamina,
  nitrofurantoína.
• Las manifestaciones clínicas y radiológicas
  generalmente reflejan los procesos
  histopatológicos subyacentes, e incluyen daño
  alveolar difuso, neumonía intersticial no
  específica, bronquiolitis obliterante con
  neumonía organizada, neumonía eosinófila,
  bronquiolitis obliterante, hemorragia pulmonar,
  edema, hipertensión pulmonar o enfermedad
  veno-oclusiva.
• Daño alveolar difuso
• Manifestación frecuente de toxicidad pulmonar por
  fármacos, generalmente causado por drogas
  citotóxicas, especialmente ciclofosfamida,
  bleomicina y carmustina.
• Rx de tórax opacidades homo o heterogéneas
  bilaterales, generalmente en campos pulmonares
  medios e inferiores.
• TC de alta resolución áreas dispersas o difusas
  de opacidad en vidrio deslustrado.
• Neumonía intersticial no específica
• Ocurre como manifestación de toxicidad por
  carmustina o fármacos no citotóxicos como la
  amiodarona.
• Rx de tórax áreas difusas de opacidad
  heterogénea.
• TC en fase inicial aparecen opacidades difusas
  en vidrio deslustrado, y en fase tardía aparecen
  signos de fibrosis de distribución basal.
• Bronquiolitis obliterante con neumonía
  organizada
• Frecuentemente causada por bleomicina,
  ciclofosfamida y metotrexato.
• Rx de tórax opacidades periféricas hetero u
  homogéneas en lóbulos superiores e inferiores.
• TC consoliidación nodular mal definida, nódulos
  centrilobulillares y dilatación bronquial.

40

• Proteinosis alveolar
• Caracterizada por el llenado alveolar con
  material proteináceo rico en lípidos.
• Puede simular una neumonía difusa.
• Se ha descrito esta entidad en infecciones
  pulmonares, neoplasias hematológicas, linfoma y
  exposición a productos químicos inhalados.
• Síntomas disnea al ejercicio, tos no productiva
  y esputo blanquecino.
• Rx de tórax opacidades alveolares perihiliares
  simétricas bilaterales, indistinguible en
  apariencia del edema pulmonar. Ausencia de
  cardiomegalia, derrame pleural y signos de
  hipertensión venosa pulmonar.
• TCAR opacidades en vidrio deslustrado
  geográficas con engrosamiento de septos
  interlobulillares e intralobulillares (patrón
  descrito como crazy paving).

41

• Secuestro pulmonar
• Malformación congénita en la que una porción no
  funcionante de pulmón está parcial o totalmente
  separada del árbol traqueobronquial normal y
  recibe su aporte sanguíneo desde vasos
  aberrantes.
• Para el diagnóstico definitivo es necesario la
  demostración del aporte arterial sistémico
  anómalo a una porción anómala del pulmón.
• Es una causa posible de neumonía no resuelta o
  recurrente.
• Secuestro intralobar
• Está contenido en la plaura visceral del pulmón
  normal.
• Muchos pacientes se presentan con neumonía.
• Es más frecuente que el extralobar (31).
• Localizado en lóbulos inferiores, más frecuente
  en lado izquierdo (dos tercios de los casos).
• Aporte sanguíneo a través de una arteria
  procedente de la aorta infradiafragmática que
  entra en el pulmón secuestrado a través del
  ligamento pulmonar.
• Drenaje venoso a través de venas pulmonares.
• Secuestro Extralobar
• Tiene su propio revestimiento de pleura visceral
  y puede localizarse adyacente al pulmón normal,
  en el diafragma o por debajo del mismo.
• Generalmente asintomático, hallazgo casual.
• Localizado en lóbulos inferiores,
  predominantemente en lado izquierdo (90).
• Aporte sanguíneo a través de varias ramas
  pequeñas procedentes de arterias sistémicas y
  ocasionalmente de arterias pulmonares.
• Drenaje venoso hacia sistema venoso sistémico
  (vena cava inferior, ácigos o hemiácigos).

42

• Infarto pulmonar
• En un infarto pulmonar, la causa de la
  consolidación es principalmente el llenado
  alveolar con sangre, con una reacción
  inflamatoria periférica alrededor de necrosis
  central..
• Hallazgos radiográficos opacidad triangular o
  redondeada con engrosamiento pleural adyacente.
• Hallazgos en TC área de consolidación subpleural
  en forma de cuña o lineal en áreas de atenuación
  pulmonar disminuida, en el territorio irrigado
  por el vaso trombosado.