Que faire devant une culture de cathйter positive?

1
Que faire devant une culture de cathéter positive?

• Natacha Mrozek
• CHU Clermont Ferrand
• 2ème année DESC Réanimation médicale
• DES médecine interne

2
DEFINITIONS culture KT positive

• Selon la technique de culture
• -technique semiquantitative du roll
  plate , Maki (recommandations IDSA)
• 15 CFU
• -technique quantitative de sonication, Brun
  Buisson 1000 CFU/ml
• Culture systématique du cathéter non recommandée

Maki, N Engl J Med, 1977
Brun Buisson, Arch Med Int, 1987
Mermel, Clin Infect Dis, 2009
3
DEFINITIONS

• Relation culture de cathéter positive et
  infection liée au cathéter

Rjinders, Clin Infect Dis, 2002
4
EPIDEMIOLOGIE

• 0,6 à 1,4 ILC/1000 jours de cathéterisation,
  colonisation 8
• Mortalité attribuable aux ILC 3 à 25
• Augmentation de la durée de séjour en réanimation
• Principaux microorganismes impliqués
  Staphylocoques coagulase négative, S. aureus,
  Candida sp., Entérocoques, P. aeruginosa,

Timsit, JAMA, 2009
Leonidou, Int J Antimicrob Agents, 2010
Mermel, Clin Infect Dis, 2004
5
DEFINITION ILC

• En labsence de bactériémie le diagnostic dILC
  repose sur
• culture de C.V.C. gt 1000 ufc/ml
• et
• Une régression totale ou partielle des signes
  infectieux dans les 48 h suivant l'ablation.
• ou
• La purulence de lorifice dentrée du cathéter ou
  une tunnelite.

Actualisation 2002 de la 12e Conférence de
Consensus en Réanimation et Médecine d'Urgence
(Paris 1994)
6
DEFINITION ILC

• L'infection bactériémique liée au C.V.C. est
  définie par
• Lassociation d une bactériémie survenant dans
  les 48 heures encadrant le retrait du C.V.C.
• et
• dune culture positive du site dinsertion au
  même germe ou
• dune culture du C.V.C. gt1000 ufc/ml du même
  germe, ou
• dun rapport hémoculture quantitative
  central/hémoculture périphériquegt5 ou
• dun délai différentiel de positivité des
  hémocultures gt2 heures

Actualisation 2002 de la 12e Conférence de
Consensus en Réanimation et Médecine d'Urgence
(Paris 1994)
7
DEFINITION ILC

• Selon IDSA
• Bactériémie ou fongémie
• Patient porteur dun cathéter intravasculaire
• Signes cliniques dinfection
• Pas de cause apparente en dehors du cathéter
• Un des éléments suivants doit être présent
• Culture de cathéter positive au même
  microorganisme que lhémoculture périphérique
• rapport hémoculture quantitative
  central/hémoculture périphériquegt3
• délai différentiel de positivité des hémocultures
  gt2 heures

Mermel, Clin Infect Dis, 2009
8
Que faire devant une culture de cathéter positive?
9
QUEL CONTEXTE ?
Sepsis, hémoculture(s) positive(s)
Pas de signes dinfection, plus dusage
Sepsis, pas dhémoculture(s) positive(s)
Culture de cathéter positive
10
QUEL CONTEXTE ?
Sepsis, hémoculture(s) positive(s)
Pas de signes dinfection, plus dusage
Sepsis, pas dhémoculture(s) positive(s)
Culture de cathéter positive
11
QUEL CONTEXTE ?
Sepsis, hémoculture(s) positive(s)
Pas de signes dinfection, plus dusage
Sepsis, pas dhémoculture(s) positive(s)
Culture de cathéter positive
12
QUEL CONTEXTE ?
Sepsis, hémoculture(s) positive(s)
Pas de signes dinfection, plus dusage
Sepsis, pas dhémoculture(s) positive(s)
Culture de cathéter positive
Comorbidités du patient
13
Sepsis, hémoculture(s) positive(s)
Culture du cathéter et hémocultures positives au
même microorganisme sans autre cause de sepsis
Infection liée au cathéter prouvée
14
Infection liée au cathéter prouvée

• Adaptation de lantibiothérapie et durée de
  traitement adaptée au microorganisme
• Bilan dextension ETO, doppler, TDM

15
Mermel, Clin Infect Dis, 2009
16
Sepsis, pas dhémoculture(s) positive(s)
17
Mermel, Clin Infect Dis, 2009
18
Actualisation 2002 de la 12e Conférence de
Consensus en Réanimation et Médecine d'Urgence
(Paris 1994)
19
Plus dusage, pas de signes dinfection
20
Pas de signes cliniques dinfection , pas
dhémocultures positives et culture de cathéter
positive

• 4 études publiées limitées à 1 microorganisme
• Ruhe, Clin microbiol Infect,2006
• Ekkelenkamp, Clin Infect Dis, 2008
• Perez-Parra, Intensive Care Med, 2009
• Zafar, J Hosp Infect, 2009
• A partir des cultures de cathéters du laboratoire
  dun hôpital
• Exclusion des patients avec hémocultures
  positives au moment du retrait
• Surveillance des complications

21
(No Transcript)
22
ns
23

• Une autre étude concernant lensemble des
  microorganisme
• Park, Clin Med Infect, 2009
• A partir de 13292 cultures de cathéters

24
S. aureus, P. aeruginosa, Enterococcus, Candida
sp.
Park, Clin Med Infect, 2009
25
Park, Clin Med Infect, 2009
26

• Parmi les 3 candidémies secondaires,
• 3 décès / choc septique à candida
• Pas de différence significative ATB/pas dATB de
  façon générale
• Indications de traitement lorsque culture de KT
  positive à candida retenue au vu des décès.

Park, Clin Med Infect, 2009
27
Park, Clin Med Infect, 2009
28
Pas de signes cliniques dinfection , pas
dhémocultures positives et culture de cathéter
positive

• Etude réalisée en réanimation médicale à Clermont
  Ferrand
• Rétrospective, 2000-2007
• Technique de culture Brun Buisson
• Durée de suivi 30 jours
• CVC, cathéters artériels, et cathéters de dialyse
• Evaluation des bactériémies secondaires
• Exclusion si hémoculture positive dans les 48
  heures avant ou après le retrait du cathéter

Mrozek, Crit care Med, 2011
29
(No Transcript)
30
Microorganismes isolés (n149)

• Gram positive cocci 81
• Staphylococcus aureus 6
• Coagulase negative Staphylococcus 62
• Enterococcus faecalis 13
• Gram negative bacilli 66
• Pseudomonas aeruginosa 25
• Proteus mirabilis 12
• Enterobacter spp. 7
• Morganella morganii 5
• Klebsiella pneumoniae 5
• Escherichia coli 5
• Acinetobacter spp 3
• Providencia rettgeri 2
• Serratia marcescens 2
• Fungi 2
• Candida albicans 2

31
Résultats

• Antibiothérapie active sur le microorganisme au
  retrait du cathéter dans 23 cas sur 144 (5
  antibiogrammes nétaient pas disponibles)
• 2 bactériémies secondaires (E. coli et S.
  epidermidis) dans le groupe sans antibiothérapie.
• Pas de différence significative 0/23 vs 2/121
  (p1)
• NB Pas de bactériémie secondaire à S. aureus,
  E. faecalis, P. aeruginosa ou Candida mais faible
  nombre.

32
Daprès ces études

• Intérêt dun traitement antibiotique au vu dune
  culture de cathéter positive sans signe
  dinfection discutable
• Etudes rétrospectives
• Pas de signes cliniques locaux spécifiques
• Ablation du cathéter suffisante?
• Surveillance clinique et bactériologique
  rapprochée?

Safdar, Crit Care Med, 2002
33
Conclusion
Infection liée au cathéter prouvée
En labsence de contexte septique
Antibiothérapie et sa durée adaptées au type de
microorganisme IDSA
Surveillance mais études rétrospectives et de
faible effectif
culture positive de cathéter sans hémoculture
positive dans un contexte septique
Recommandations en faveur dune antibiothérapie
si S. aureus isolé. Surveillance pour les autres
microorganismes, surtout P. aeruginosa, Candida
sp, Enterococcus.
34
Merci de votre attention
Merci de votre attention