Laringitis. Cambios terapйuticos en los ultimos aсos

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Laringitis. Cambios terapéuticos en los ultimos
años
Santiago Mintegi Urgencias de Pediatría. Hospital
de Cruces Universidad del País Vasco
2
Laringitis. Cambios terapéuticos en los últimos
años
ESTUDIOS MÁS DESTACADOS
MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
EXPERIENCIA PROPIA
3
Laringitis

• Son las 4 de la mañana
• Jon es un niño de 18 meses que acude por
  presentar de manera repentina una tos de perro,
  dificultad para respirar y emitir ruidos con la
  respiración.
• Oímos la tos desde nuestro despacho
• La madre, que se encuentra muy nerviosa, comenta
  que la tarde previa el niño ha estado jugando en
  la plaza del pueblo con otros niños y que lleva
  varios días acatarrado

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Laringitis

• Exploración física
• niño llorando, combativo
• estridor inspiratorio
• tiraje moderado
• sudoroso, trepando por los brazos de la madre
• El enfermero no consigue registrar la Saturación
  de Oxígeno.
• Al acercarnos con el fonendoscopio el niño llora
  más
• Al tumbar al niño en la camilla, llora aún más,
  suda aún más,.

5
Laringitis

• La madre nos dice Haga algo, doctor!!!
• Llega el padre y nos dice Haga algo, doctor!!!

6
Laringitis

• Causa común de la obstrucción de vía aérea
  superior en los niños con un pico de incidencia
  de 60/1000 en niños de 1-2 años
• Disfonía, una tos perruna, y estridor
  inspiratorio.
• Resultado del edema de la laringe y de la
  tráquea, por una infección viral reciente.
• Agente identificado más frecuentemente Para
  influenza virus tipo 1
• Incidencia bianual, años impares

7
Laringitis
Mintegi S, Benito J, García S, Corrales A,
Bartolomé MJ, Trebolazabala N. Demanda y
asistencia en un servicio de urgencias
hospitalario. An Pediatr (Barc) 200461(2)156-61
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Laringitis - tratamiento

• Aproximación adecuada e identificación del
  paciente de riesgo
• Opciones terapéuticas
• Oxígeno
• Aire húmedo
• Corticoides
• sistémicos
• nebulizados
• Adrenalina nebulizada
• Otros

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Aproximación - Identificación del paciente de
riesgo

• Supraglóticas
• Infecciosas
• Epiglotitis
• absceso retrofaríngeo
• absceso periamigdaliano
• sindrome mononucleósico.
• No infecciosas
• cuerpo extraño
• trauma
• edema angioneurótico
• ingestión de cáusticos
• neoplasias

• Infraglóticas
• Infecciosas
• traqueítis bacteriana
• No infecciosas
• cuerpo extraño
• laringotraqueomalacia
• compresión extrínseca de la vía aérea
• croup espasmódico

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Cobertura vacunal País Vasco. 2000
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Enfermedad invasiva Hib. País Vasco
Vacuna anti Hib
12
Enfermedad invasiva Hib - Uruguay
RUOCCO, Gloria, CURTO, Sergio, SAVIO, María et
al. Vaccination against Haemophilus influenzae
type b in Uruguay experience and impact. Rev
Panam Salud Publica, Mar. 1999, vol.5, no.3,
p.197-199. ISSN 1020-4989
13
Epiglotitis - H. Cruces
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Identificación del paciente de riesgo - Score
Westley
Síntomas Score Puntuación acumulada
total Estridor No 0 2 Si agitado 1
En reposo 2 Retracción (Tiraje) No 0
5 Leve 1 Moderada 2 Severa
3 Entrada de aire Normal 0 7
Disminuida 1 Muy disminuida 2
Cianosis con aire ambiente No 0 12
Con agitación 4 En reposo 5 Nivel
de conciencia Normal 0 17 Desorientado
5
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Identificación del paciente de riesgo - Score
Westley
Síntomas Score Puntuación acumulada
total Estridor No 0 2 Si agitado 1
En reposo 2 Retracción (Tiraje) No 0
5 Leve 1 Moderada 2 Severa
3 Entrada de aire Normal 0 7
Disminuida 1 Muy disminuida 2
Cianosis con aire ambiente No 0 12
Con agitación 4 En reposo 5 Nivel
de conciencia Normal 0 17 Desorientado
5
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Aproximación - Identificación del paciente de
riesgo

• Objetivo Determinar si existe a la llegada a
  Urgencias algún factor que identifique los niños
  con laringitis que presentarán una evolución
  tórpida
• imposibilidad de manejo ambulatorio requiriendo
  estancia en la Unidad de Observación de Urgencias
  y/o ingreso hospitalario tras la valoración y
  tratamiento inicial en Urgencias

Valoración inicial del niño con laringitis en
Urgencias factores predictores de evolución
tórpida. P Galán, E Bárcena, JI Pijoan, M
González, J Benito, S Mintegi. XI REUNIÓN ANUAL
DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE URGENCIAS DE
PEDIATRÍA. Las Palmas. Abril 2006
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Aproximación - Identificación del paciente de
riesgo

• Pacientes y método
• Estudio caso-control retrospectivo de los niños
  menores de 14 años diagnosticados de laringitis
  en nuestro Servicio de Urgencias entre los años
  2000 y 2004.
• Casos pacientes que requirieron estancia en la
  Unidad de Observación y/o ingreso hospitalario.
• Controles paciente diagnosticado de laringitis
  inmediatamente después de cada uno de los casos.
• Se excluyen los pacientes con patología de base
  susceptible de presentar una evolución más tórpida

Valoración inicial del niño con laringitis en
Urgencias factores predictores de evolución
tórpida. P Galán, E Bárcena, JI Pijoan, M
González, J Benito, S Mintegi. XI REUNIÓN ANUAL
DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE URGENCIAS DE
PEDIATRÍA. Las Palmas. Abril 2006
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Aproximación - Identificación del paciente de
riesgo
Laringitis 2000 - 2004
1,25
Valoración inicial del niño con laringitis en
Urgencias factores predictores de evolución
tórpida. P Galán, E Bárcena, JI Pijoan, M
González, J Benito, S Mintegi. XI REUNIÓN ANUAL
DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE URGENCIAS DE
PEDIATRÍA. Las Palmas. Abril 2006
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Aproximación - Identificación del paciente de
riesgo

• Un modelo que recoge 6 variables
• edad
• episodios previos de laringitis
• fiebre
• visitas previas a Urgencias
• tiraje
• estridor en reposo
• mostró un alto valor predictivo (Area bajo la
  curva ROC 0,924) sobre el destino final (alta vs
  ingreso hospitalario incluída la Unidad de
  Observación de Urgencias) de estos pacientes.

Valoración inicial del niño con laringitis en
Urgencias factores predictores de evolución
tórpida. P Galán, E Bárcena, JI Pijoan, M
González, J Benito, S Mintegi. XI REUNIÓN ANUAL
DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE URGENCIAS DE
PEDIATRÍA. Las Palmas. Abril 2006
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Aproximación - Identificación del paciente de
riesgo
--------------------------------------------------
---------------------------- destino_fin Odds
Ratio Std. Err. z Pgtz 95 Conf.
Interval ---------------------------------------
-------------------------------------- laringitis
s 6.083561 4.527177 2.43 0.015
1.414891 26.15729 visita previa 6.635528
4.948407 2.54 0.011 1.538498
28.61898 fiebre 3.317853 1.969572
2.02 0.043 1.036477 10.62074 estridor_e
o 12.5163 7.787229 4.06 0.000
3.697312 42.37069 tiraje 7.693282
4.801674 3.27 0.001 2.263831
26.14444 edadbin 3.766781 2.47256
2.02 0.043 1.040475 13.6367 -----------
--------------------------------------------------
-----------------
El estridor en reposo fue el factor que mayor
relación guardó con la necesidad de continuar
tratamiento intrahospitalario (OR 12.51,
límites 3.6-42.3)
Valoración inicial del niño con laringitis en
Urgencias factores predictores de evolución
tórpida. P Galán, E Bárcena, JI Pijoan, M
González, J Benito, S Mintegi. XI REUNIÓN ANUAL
DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE URGENCIAS DE
PEDIATRÍA. Las Palmas. Abril 2006
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Aproximación - Identificación del paciente de
riesgo
Triángulo de Evaluación Pediátrica

• Apariencia

Respiración
Circulación
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Aproximación - Identificación del paciente de
riesgo
Aproximación sin tocar al paciente
Valoración más adecuada Ahorro de medicaciones
innecesarias
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Oxígeno

• Clave en pacientes con croup moderado-severo y
  desaturación de O2
• Ningún estudio controlado

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Aire humedecido

• Tratamiento tradicional en domicilio y en
  Hospital (Urgencias y salas de hospitalización)
• Ampliamente recomendado
• Efectos
• aliviar la mucosa laríngea inflamada
• disminuir la viscosidad de las secreciones
• facilitar el flujo del aire subglótico

25
Aire humedecido

• Escasa evidencia

• Skolnik NS. Treatment of croup. A critical
  review. American Journal of Diseases in Children
  19891431045-9.
• Lavine E, Scolnik D. Lack of efficacy of
  humidification in the treatment of croup. Why do
  physicians persist in using an unproven modality?
  Canadian Jouranl of Emergency Medicine
  20013209-12.
• Neto GM, Kentab O, Klassen TP, Osmond MH. Neto
  GM, Kentab O, Klassen TP, Osmond MH. A randomized
  controlled trial of mist in the acute treatment
  of moderate croup. A randomized controlled trial
  of mist in the acute treatment of moderate croup.
  Academic Emergency Medicine 20029(9)873-9

26
Aire humedecido

• OBJETIVO determinar si el uso del aire
  humedecido mejora los síntomas clínicos en los
  niños que acuden a Urgencias con croup moderado.

Neto GM, Kentab O, Klassen TP, Osmond MH. Neto
GM, Kentab O, Klassen TP, Osmond MH. A randomized
controlled trial of mist in the acute treatment
of moderate croup. A randomized controlled trial
of mist in the acute treatment of moderate croup.
Academic Emergency Medicine 20029(9)873-9
27
Aire humedecido

• Método
• Niños de 3 meses-6 años en Urgencias con croup
  moderado
• Randomizado y ciego
• Tratamiento hasta scorelt2 o hasta transcurrir 2
  horas
• Todos recibieron inicialmente dexametasona oral
  (0.6 mg/kg)
• Otros tratamientos (adrenalina o budesonida) a
  discreción del pediatra

Neto GM, Kentab O, Klassen TP, Osmond MH. Neto
GM, Kentab O, Klassen TP, Osmond MH. A randomized
controlled trial of mist in the acute treatment
of moderate croup. A randomized controlled trial
of mist in the acute treatment of moderate croup.
Academic Emergency Medicine 20029(9)873-9
28
Aire humedecido

• Resultados
• 71 pacientes
• No diferencias evolutivas (score, Sat O2, FC,
  FR), efectos adversos
• Conclusiones el vapor no es efectivo en mejorar
  los síntomas clínicos en niños que acuden a
  Urgencias con croup moderado

Neto GM, Kentab O, Klassen TP, Osmond MH. Neto
GM, Kentab O, Klassen TP, Osmond MH. A randomized
controlled trial of mist in the acute treatment
of moderate croup. A randomized controlled trial
of mist in the acute treatment of moderate croup.
Academic Emergency Medicine 20029(9)873-9
29
Aire humedecido

• Objetivos evaluar la eficacia del aire
  humedecido en el tratamiento del croup
• Resultados
• 3 estudios con 135 pacientes con croup moderado
• beneficio marginal

Moore M, Little. Humidified air inhalation for
treating croup. Cochrane Database Syst Rev. 2006
Jul 193CD002870.
30
Aire humedecido

• Conclusiones
• El score de los niños con croup leve-moderado
  manejados en Urgencias probablemente no mejora de
  manera importante con aire humedecido.
• Se requiere investigación adicional en medio
  extrahospitalario

Moore M, Little. Humidified air inhalation for
treating croup. Cochrane Database Syst Rev. 2006
Jul 193CD002870.
31
Corticoides

• Clásicamente pre-corticoides
• Tasa de ingreso 1-15 (Denny 1983 Baugh 1986)
• intubación 2 de los niños hospitalizados (Sendi
  1992)
• Actualmente post-corticoides
• tasa de ingreso 2
• intubación 0.5-1.5 de los ingresados

32
Corticoides

• versión inicial de la revisión sistemática 1997
• desde entonces ensayos seleccionados al azar que
  examinaban la ventaja de los corticoides.
• Objetivo determinar el efecto de los corticoides
  en los niños con laringitis. Proporcionar
  evidencia a los clínicos de cara al tratamiento
  de pacientes con laringitis, determinando la
  eficacia de los corticoides e identificar áreas
  para investigación futura.
• N 3736

Russell, K Wiebe, N Saenz, A Ausejo Segura, M
Johnson, D Hartling, L Klassen, TP.
Glucocorticoids for croup. Date of Most Recent
Update 17-February-2005 Updated. Date of Most
Recent Substantive Update 26-November-2003
33
Corticoides

• Nivel de evidencia 1a
• Dexametasona y budesonida son eficaces para
• Aliviar los síntomas de la laringitis a las 6
  horas de administrar el tratamiento.
• Disminuir las reconsultas y/o readmisiones y la
  duración de la estancia en el Hospital
• Disminuir la necesidad de adrenalina

Russell, K Wiebe, N Saenz, A Ausejo Segura, M
Johnson, D Hartling, L Klassen, TP.
Glucocorticoids for croup. Date of Most Recent
Update 17-February-2005 Updated. Date of Most
Recent Substantive Update 26-November-2003
34
Corticoides
35
Corticoides

• Se requiere investigación para examinar el método
  más beneficioso para diseminar pautas de la
  práctica de la laringitis.

Russell, K Wiebe, N Saenz, A Ausejo Segura, M
Johnson, D Hartling, L Klassen, TP.
Glucocorticoids for croup. Date of Most Recent
Update 17-February-2005 Updated. Date of Most
Recent Substantive Update 26-November-2003
36
Corticoides

• La dexametasona oral puede ser superior a la
  dexametasona intramuscular.
• Dexametasona es también eficaz en la laringitis
  leve.

Russell, K Wiebe, N Saenz, A Ausejo Segura, M
Johnson, D Hartling, L Klassen, TP.
Glucocorticoids for croup. Date of Most Recent
Update 17-February-2005 Updated. Date of Most
Recent Substantive Update 26-November-2003
37
Corticoides
http//www.nntonline.net/ebm/newsletter/200111.asp
38
Corticoides
http//www.nntonline.net/ebm/newsletter/200111.asp
39
Corticoides

• NNT para evitar re-consultas (cualquier
  corticoide vs placebo)
• Baseline Rate () 2, NNT (95 CI) 100 (78,167)
• Baseline Rate () 12, NNT (95 CI) 17 (13,28)
• Baseline Rate () 16, NNT (95 CI) 12 (10,21)
• Baseline Rate () 30, NNT (95 CI) 7 (5,11)
• Baseline Rate () 44, NNT (95 CI) 5 (4,8)
• Baseline Rate () 58, NNT (95 CI) 3 (3,6)
• Baseline Rate () 72, NNT (95 CI) 3 (2,5)

40
Corticoides

• Cuál? Vía?
• Efectividad similar vía oral o parenteral
• Parece preferible el corticoide sistémico
• Budesonida nebulizada
• muy costosa
• caduca rápidamente
• Inicio acción 30
• Dexametasona
• mala palatabilidad
• Inicio acción 60

41
Laringitis - H. Cruces
42
Laringitis - H. Cruces
43
Laringitis - H. Cruces
44
Agonistas adrenérgicos nebulizados
45
Agonistas adrenérgicos nebulizados

• Clásicamente, adrenalinaingreso
• 35, reaparición de la sintomatología a las 2
  horas de recibir adrenalina SIN corticoide

46
Agonistas adrenérgicos nebulizados

• Objetivo establecer una dosificación eficaz y
  segura (régimen de tratamiento) y repasar
  específicamente la evidencia para la hipótesis
  siguiente los agonistas adrenérgicos nebulizados
  en la laringitis moderada-severa son eficaces
  para aliviar la obstrucción de vía aérea superior
• Actualización más reciente 21-Mayo-2005

Mathew, ME. John, CM. Neto, G. Nebulised
adrenergic agonists for acute croup. Protocol
Cochrane Acute Respiratory Infections Group
Cochrane Database of Systematic Reviews. 2, 2006.
47
Agonistas adrenérgicos nebulizados

• Rescate hasta que comienzan a actuar los
  corticoides
• Siempre
• Observar 2 horas
• Conjuntamente con corticoide
• Alrededor del 5 de los pacientes que reciben el
  alta tras recibir adrenalina y dexametasona
  re-consultarán

48
Heliox

• Gas inerte, no tóxico,que combina Oxígeno y Helio
• Eficacia demostrada en asma, EPOC y trastornos de
  vías aéreas superiores
• Útil en la laringitis post-extubación
• Parece ser un tratamiento efectivo a corto plazo
  para el distress refractario
• Debe usarse conjuntamente con los corticoides
• Son necesarios más estudios. Evidencia
  insuficiente

Brown J. The management of croup. B Med Bull
2002 61189-202
49
Qué hacer en casa y qué vigilar?

• Qué hacer si se vuelve a despertar con dificultad
  para respirar
• Probar haciéndole respirar el vapor del agua
  caliente del baño.
• Si no mejora, probar haciéndole respirar aire
  frío de la ventana o balcón (abrigarlo antes).
• Si a pesar de haber hecho lo anterior no mejora y
  persiste la dificultad para respirar, sería
  conveniente una nueva valoración en el centro de
  salud más cercano.
• Exponer al niño al aire frío exterior

http//www.webmd.com/hw/raising_a_family/ue5439.as
p
50
Qué hacer en casa y qué vigilar?

• Vaporizadores o humedificadores
• humedifican la boca y la garganta. Es preferible
  el vapor frío
• sin añadir nada al agua y recambiándola cada 24
  horas
• Una cacerola poco profunda con agua puede ser
  útil
• Evitar vahos

51
Puntos clave para la práctica clínica
52
Puntos clave para la práctica clínica

• Corticoides
• Base del tratamiento de la laringitis.
• Se pueden dar por vía oral, parenteral o
  nebulizada.
• La dexametasona oral a 0.6 mg/kg es ampliamente
  utilizada. Dosis de 0.15 mg/kg parecen ser igual
  de efectivas
• Adrenalina (L-adr o Adr racémica) nebulizada
• tratamiento coadyuvante útil para aliviar el
  distress a corto plazo
• tiempo de observación?

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Puntos clave para la práctica clínica

• Aire humedecido
• datos insuficientes para evaluar su eficacia
• Beneficio marginal en el Hospital
• Dudoso en casa
• Heliox
• parece ser un tratamiento efectivo a corto plazo
  para el distress refractario
• debe usarse conjuntamente con los corticoides
• Vacío existente estudios clínicos randomizados
  en ámbito extrahospitalario

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laringitis
Cianosis o Alt. conciencia
Moderada-severa
leve

• O2
• Adrenalina
• Intubación

• Adrenalina nebulizada
• Dexametasona oral

Dexametasona oral
Mejoría
Alta
No mejoría

• Unidad de Observación
• Adrenalina nebulizada
• Dexametasona oral/12 horas
• Considerar budesonida

No mejoría
UCIP
55
ESKERRIK ASKO !!!
GRACIAS !!!