ARTRITIS IDIOP

1
ARTRITIS IDIOPÁTICA JUVENIL

2
ARTRITIS IDIOPÁTICA JUVENIL

• OBJETIVOS
• - Incorporar el concepto de la patología.
• - Conocer las diferentes clasificaciones.
• - Efectuar el Diagnóstico correcto.
• - Iniciar el Tratamiento adecuado y completo.

3

• DEFINICION
• La Artritis Idiopática Juvenil (AIJ)
  (ILAR-Durban 1997), llamada Artritis Crónica
  Juvenil (ACR) (EULAR) y Artritis Reumatoide
  Juvenil (ARJ) (CAR), es una enfermedad crónica de
  la infancia caracterizada por inflamación
  articular persistente (artritis).
• Los signos característicos de la inflamación
  articular son dolor, hinchazón y limitación de la
  movilidad de la articulación.
• Idiopática significa que no conocemos la causa
  de la enfermedad, y Juvenil que los síntomas
  aparecen antes de los 16 años de edad, y
  persisten por lo menos por 6 semanas.

4

• En 1993, la Liga Internacional de Asociaciones
  para la Reumatología (ILAR) a través de la
  Comisión Pediátrica Permanente estableció una
  fuerza operante para desarrollar una
  clasificación de la AIJ para los niños.
• En 1994, la ILAR creó una clasificación con el
  fin de proporcionar una unificación internacional
  aceptable y un sistema de clasificación y de
  criterios para facilitar una significativa
  investigación y un mejor cuidado del paciente. La
  original propuesta de Chile fue revisada en
  Durban, Sudáfrica.
• La Clasificación de criterios de la ILAR fue
  actualizada en Edmonton, Canadá en el 2001, para
  hacerla mas transparente, consistente y de fácil
  aplicación.
• Se excluyen a pacientes con antecedentes
  familiares de psoriasis o de un desorden
  relacionado con el antígeno HLA-B27.

5

• Comparación de la clasificación de la artritis en
  la infancia.

ACR EULAR ILAR
Artritis Reumatoide Juvenil - Sistémica - Poliarticular - Pauciarticular Artritis Crónica Juvenil - Sistémica - Poliarticular ACJ - Pauciarticular ACJ Artritis Psoriásica Juvenil Espondilitis Anquilosante Juvenil Artritis Idiopática Juvenil - Sistémica - Poliarticular FR - - Poliarticular FR - Oligoarticular Persistente Extendida Artritis Psoriásica Entesitis relacionada con artritis Otras artritis
6

• Artritis Idiomática Juvenil de inicio Sistémico
• Cualquier número de articulaciones afectadas,
  con fiebre típica y cotidiana de al menos 2
  semanas de duración, documentada mínimamente 3
  días, y con uno o más de los siguientes
  criterios
• Exantema típico evanescente
• Linfoadenopatía generalizada
• Hepatoesplenomegalia
• Serositis

7

• AIJ de inicio Oligoarticular
• Artritis con afección de 4 o menos
  articulaciones durante los primeros 6 meses de la
  enfermedad.
• Oligoartritis Persistente Si el número de
  articulaciones afectadas nunca excede de 4.
• Oligoartritis extendida Si después del inicio
  de los 6 meses de la enfermedad, el número total
  de articulaciones afectadas excede de 4.

8

• AIJ de inicio Poliarticular
• Artritis que afecta más de cuatro articulaciones
  durante los primeros 6 meses de la enfermedad,
  son excluidos pacientes con artritis sistémica.
• - Poliartritis Factor Reumatoide Positivo es
  usado cuando
• a). 5 o más articulaciones son afectadas durante
  los primeros 6 meses de la enfermedad.
• b). Cuando el Factor Reumatoide es detectado en
  por lo menos 2 ocasiones y con 3 meses de
  separación en un laboratorio con un estándar
  aceptable.
• - Poliartritis Factor Reumatoide Negativo es
  usado para clasificar a la poliartritis cuando el
  factor reumatoide no es detectable.

9

• Artritis Psoriásica
• Definido como artritis y psoriasis o una
  artritis y por lo menos dos de los siguientes
  criterios
• Dactilitis
• Anormalidades en las uñas (picaduras u
  onicolisis)
• Historia familiar de psoriasis confirmada por un
  dermatólogo en por lo menos un familiar de primer
  grado.
• Otras Artritis
• Incluyen condiciones que no resuelven los
  criterios para ninguna otra categoría.

10

• Entesitis relacionado a Artritis
• Definida como artritis y entesitis ó entesitis
  más los siguientes criterios
• - Aumento de volumen de la articulación sacro
  iliaca
• - Dolor espinal inflamatorio
• - HLA-B27
• - Historia familiar en primer o segundo grado
  relativo a confirmación médica con HLA-B27
  asociado a la enfermedad
• - Uveítis en cámara anterior
• - Inicio de artritis en un niño después de la
  edad de 8 años.

11

• EPIDEMIOLOGIA
• - Patología reumática más frecuente en la
  infancia.
• - Descrito en todas las razas y las áreas
  geográficas, con incidencia y predominio variable
  en el mundo.
• - Susceptibilidad inmunogenética más obvia en
  artritis oligoarticular, especialmente en niñas
  (menores de 6 años de edad).
• - La posibilidad de interacción de disparadores
  ambientales son más evidentes en la AIJ de inicio
  sistémico.
• - La prevalencia basada en los criterios de la
  ACR tuvo variedad de 16 a 150 por 100,000.
• - Steven en 1992, reportó una prevalencia de ACJ
  de 2.0 por 1000 niños de un total de población de
  35,251 de las montañas escocesas. En Noruega, el
  punto de prevalencia fue de 148.1 por 100,000.

12

• EPIDEMIOLOGIA
• - Manners y asociados en Australia, en escolares
  de 12 años de edad reportaron una prevalencia de
  400 por 100,000.
• - En 1998, Ozen y colaboradores reportaron una
  prevalencia de 0.04 por 1000 niños de ACJ en 5
  distritos de Turquía con una población de 46,813.
• - Arguedas y colaboradores reportaron una
  prevalencia de 0.345 por 1000 niños en San José
  Costa Rica, con una población de estudio en 1995
  de 350,000 niños.
• - Steven Koskull en un estudio prospectivo para
  determinar la prevalencia de la artritis juvenil
  en 2001, correspondió a 14.8 por 100,000 niños
  menores de 16 años de edad en la población
  alemana.
• - Según la literatura mundial, el diagnóstico
  temprano de la artritis reumatoide juvenil es
  facilitada por el reconocimiento de los tres
  tipos principales de presentación oligoartritis
  (60), poliartritis (30) y enfermedad sistémica
  (10).
• - En la revisión realizada en HIMFG en una
  población de 67 casos, de 1997 a 2000 se encontró
  67,1 sistémica, 13,4 poliarticular, 19,4
  oligoarticular. Pero son datos de un hospital de
  referencia.

13

• EDAD DE INICIO
• - La AIJ es arbitrariamente definida como
  artritis que comienza antes de la edad de 16
  años.
• - Raro antes de los 6 meses de edad.
• - Frecuencia más alta entre 3 y 6 años de edad.
• - Misma edad más frecuente en la niñas con
  oligoartritis.
• - Poliarticular 2 picos, entre 1 y 4 años, y
  entre 6 y 12 años.
• - El inicio sistémico no tiene ninguna
  frecuencia creciente en ninguna edad en
  particular.

14

• RELACION AL SEXO
• - Las niñas con inicio oligoarticular excedieron
  en número a los niños por una relación de 31.
• - En los niños con uveítis la relación con las
  niñas es incluso mas alta, de 51 a 6.61.
• - En la AIJ de inicio poliarticular las niñas
  exceden a los niños en una relación de 2.81.
• - En el inicio sistémico igual frecuencia en
  ambos sexos.

15

• ETIOLOGIA
• - Patogénesis transmitida por células
  mediadoras, múltiples anticuerpos, complejos
  inmunes y activación del complemento, lo que
  indica una potencial anormalidad humoral.
• - Complejo genético característico (oligogénico
  y poligénico). Muchas de las predisposiciones
  genéticas supuestas están en relación con el
  Complejo Mayor de Histocompatibilidad en la
  región del cromosoma 6. Sin embargo los genes no
  relacionados al CMH desempeñan también un papel
  en algunos síndromes.

16

• ETIOLOGIA
• - Asociación con varios alelos de los antígenos
  de histocompatibilidad.
• - Según la clasificación de HLA, la HLA II se ha
  encontrado con una asociación más fuerte y más
  consistente con los alelos DRB108, DQA104 y
  DQB104.
• - Artritis poliarticular HLA-Dw4, DR1, DR4.
• - Artritis oligoarticular DRB108,
  DRB301/02/03 (DRw52), DQA0401 y 0501,
  DQB10301, DPA0201 y DPB02.
• - Artritis sistémica DR5, DR8, DRw7.

17

• Factores Inmunológicos
• Complejos Inmunes
• - Activación del complemento.
• - IgM e IgG activan la vía clásica del
  complemento, mientras que IgA activa la vía
  alterna del complemento. Algunos grupos han
  demostrado la activación del complemento en
  cualquiera o ambas vías en pacientes con AIJ.
• - Niveles bajos de C3 en líquido sinovial, lo
  que puede reflejar la activación local del
  complementol.
• - Los CIC contienen FR-IgM. Los niveles del FR
  se correlacionan con la actividad de la
  enfermedad, particularmente en niños con la forma
  poliarticular.

18

• Linfocitos T
• - Linfocitos Th1 o CD4, secretan
  predominantemente interleucina-2 (IL2), IL-3,
  interferón-?, factor estimulante de colonias de
  granulocitos (GM-CSF), Factor de Necrosis
  Tumoral? y activan macrófagos.
• - Linfocitos Th2 secretan IL3, IL4, IL5, IL6 e
  IL10, GM-CSF y FNT-a? produciendo activación y
  diferenciación de linfocitos B.
• - Nivel de activación de células T
  significativamente más alto en pacientes con
  oligoartritis (especialmente para células CD8).
• - Participación de citocinas Th1 y citocinas Th2
  (IL4 e IL10) en el liquido sinovial de pacientes
  con destrucción articular limitada, esto conduce
  a pensar en la participación de las células Th1 y
  Th2 y su influencia en el curso de la enfermedad.

19

• Perfil de citocinas
• - AIJ Sistémica Expresión anormal de las tres
  principales citocinas inflamatorias (IL-6, IL-1 y
  FNT-???). Las que también estimulan la liberación
  de proteinasas. Complejos de IL-6 con su receptor
  soluble, sIL-6R, prolongan la actividad de la
  citocina y por lo mismo potencian sus efectos.
  Hipergammaglobulinemia, trombocitosis, anemia y
  retraso de crecimiento son consecuencia de la
  producción excesiva de IL-6.
• - AIJ Poliarticular En general, sIL-2R está
  moderadamente incrementado en el compartimiento
  vascular y líquido sinovial y sus niveles se
  correlacionan con la actividad.
• - AIJ Oligoarticular Similar a la
  poliarticular. El receptor soluble IL-2 esta
  incrementado y su nivel se correlaciona con la
  actividad.

20

• Polimorfismo de receptor de células T
• Anormalidades de ensamblaje e interacciones del
  complejo tri molecular (antígeno, los genes que
  controlan la selección de las cadenas receptor de
  células T (RCT) y los HLA específicos).
• Factores psicológicos
• El estrés es particularmente común en familias
  de niños con AIJ. No se ha podido diferenciar si
  los disturbios psicológicos preceden o siguen al
  desarrollo de artritis.
• Trauma físico
• AIJ ha sido reportada por padres seguida a un
  trauma menor en una extremidad. Existen muchas
  contradicciones en estas sugerencias, y el papel
  exacto del trauma aun se desconoce.

21

• Factores hormonales
• En pacientes prepuberales con AIJ, 17-beta
  estradiol fue indetectable. La testosterona
  tienen menos concentración en liquido sinovial
  que en suero pacientes con niveles mas bajos en
  liquido sinovial fueron aquellos con duración de
  la enfermedad prolongada. De esta forma, los
  niveles bajos de andrógenos en niños con AIJ
  pueden contribuir a la patogénesis porque los
  andrógenos ejercen un efecto protector en contra
  de la degradación del cartílago.
• Agentes infecciosos
• Se han relacionado sobre todo infecciones
  virales, Rubéola, Postvacuna Hepatitis B,
  Parvovirus B19, Virus de parinfluenza A2H2N2.
• También se relacionaron Mycoplasma pneumoniae,
  Escherichia coli.

22
Mecanismos fisiopatológicos involucrados en la
lesión articular.FNT Factor de Necrosis Tumoral
a
23
(No Transcript)
24
(No Transcript)
25
(No Transcript)
26

• PRINCIPALES TIPOS DE INICIO DE LA ARTRITIS
  IDIOPATICA JUVENIL
• POLIARTICULAR (ILAR)
• - Artritis en 5 o más articulaciones durante los
  primeros 6 meses de la enfermedad.
• - Subclasificación FR positivo y FR negativo.
• - Predominio en el sexo femenino en relación 31
• - Edad media de presentación de 10.3 años con
  rango de 3 a 16, CEDI.
• - El inicio puede ser insidioso, las
  manifestaciones clínicas pueden incluir síntomas
  generales como pérdida de peso, y alteraciones
  generales. Al inicio el paciente presenta
  artralgias y posteriormente datos de inflamación
  como son incremento de volumen, de la
  temperatura local y dolor, el cual no es tan
  intenso como en otras artritis. Rara vez existe
  eritema a nivel articular. En grados variables,
  puede ocurrir limitación al movimiento y
  sinovitis crónica.

27

• POLIARTICULAR (ILAR)
• - La rigidez de cuello común. La articulación
  temporomandibular suele estar afectada.
• - Suele afectar articulaciones grandes y
  pequeñas hombros, codos, carpo, MF, IF, caderas,
  rodillas, tobillos, medio pie, MF e IF de los
  pies.
• - FR mayor índice de erosiones articulares,
  así como presencia de nódulos reumatoideos
  lesiones firmes que aparecen sobre las zonas de
  presión o vainas tendinosas y son indoloros.
• - Pronóstico menos favorable ya que los
  pacientes llegan a presentar secuelas articulares
  importantes.
• - Es el tipo de artritis que precede a la
  artritis reumatoide del adulto, y generalmente
  inicia en la adolescencia con evolución a la
  adultez.
• - ANA positivos hasta en un 42 de los casos.

28

• AIJ poliarticular severa en una niña de 8 años
  de edad. Se observa osteopenia, daño en la
  epífisis proximal de falanges intermedias, además
  de aumento del tejido periarticular. Fuente
  Cassidy
• 5ª Ed.

29

• SISTEMICA
• - FR positivo en tan solo el 8.
• - ANA se presentan en el 20 de los casos.
• - Se presenta en ambos sexos con discreto
  predominio en el sexo femenino en relación 1.11.
• - Edad de presentación pico entre los 3 y los 5
  años.
• - En un gran porcentaje de los pacientes con
  este tipo de artritis los síntomas sistémicos
  preceden a la presencia de artritis por
  intervalos de semanas, meses y en raras ocasiones
  años.

30

• Fiebre
• - Elevada, generalmente rebasa los 39C.
• - Persistente, con patrón bifásico durante el
  día o bien en picos duraderos que se presentan
  una vez al día.
• - El patrón cotidiano es altamente sugestivo de
  AIJ sistémica.
• - Casi invariablemente acompañada al exantema.
• Exantema evanescente
• - Máculas eritematosas, color salmón, puede ser
  más eritematoso al inicio pero jamás es
  purpúrico.
• - Diámetro variable entre 2 y 5 cm.
• - Mayor frecuencia en tronco y regiones
  proximales de las extremidades, aunque también
  puede aparecer en cara, palmas y plantas.
• - Máculas pueden estar rodeadas por un halo
  pálido y en las lesiones de mayor diámetro puede
  verse un centro claro.
• - Tiende a ser evanescente, desaparece al cabo
  de unas cuantas horas sin dejar residuo, es más
  duradero en los niños con enfermedad grave y
  puede presentarse durante las exacerbaciones de
  la enfermedad.

31

• Exantema típico en AIJ sistémica en un niño de 3
  años de edad. Fuente
• Cassidy
• 5ª Ed.

32

• Hepatoesplenomegalia
• Generalmente con gran incremento en el tamaño
  del hígado y del bazo, ocurre en la mayoría de
  los pacientes con este tipo de artritis y suele
  acompañarse de linfadenopatía generalizada o
  serositis.
• Artritis
• - Generalmente es poliarticular, puede aparecer
  de días hasta meses después del inicio de la
  sintomatología sistémica, en raras ocasiones se
  presenta después de años.
• - Las características de la artritis son iguales
  a las que se presentan en la artritis
  poliarticular.
• En estos pacientes, dada la diversidad de los
  síntomas generales es necesario realizar
  diagnóstico diferencial con neoplasias
  malignas, enfermedades infecciosas, enfermedad
  inflamatoria intestinal, vasculitis como
  poliarteritis nodosa o incluso algunos otros
  trastornos autoinmunes como el lupus eritematoso
  sistémico.

33

• Marcadas hepato-esplenomegalia y linfadenopatía
  axilar, además de artritis simétrica en un niño
  de 8 años de edad con AIJ sistémica. Fuente
• Cassidy 5ª Ed.

34
Artritis en muñecas, MCF, IF proximales y
distales, en un niño de 2 años 6 meses de edad
con AIJ sistémica. Fuente Cassidy 5ª Ed.
35

• OLIGOARTICULAR
• - Afecta 4 o menos articulaciones.
• - 80 FR (-) y 5 ANA ().
• - Predomina en mujeres en relación 21.
• - Edad promedio 7.6 años, con rango entre 3 y 14
  años.
• - 2 subtipos En la oligoarticular persistente
  nunca hay compromiso de más de 4 articulaciones,
  en la oligoarticular extendida se comprometen
  más de 4 articulaciones durante los primeros 6
  meses de haber iniciado la enfermedad.
• - Más frecuente rodilla, seguida por el
  tobillo.
• - Es común que los pacientes desarrollen ANA,
  asociado a Uveítis.
• - Los factores de riesgo para desarrollar
  oligoartritis extendida
• incluyen artritis en tobillo, muñecas, artritis
  simétrica, ANA (), VSG muy elevada. El
  pronóstico de este subtipo es peor.
• - A excepción de la uveítis crónica, las
  manifestaciones extraarticulares son inusuales.
• En un niño con monoartiritis de reciente
  inicio, el diagnóstico diferencial debe incluir
  artritis séptica, trauma y enfermedad
  hematológica. Si la monoartritis es crónica,
  estas posibilidades son poco probables.

36

• MANIFESTACIONES CLINICAS
• Signos y Síntomas Constitucionales
• - Astenia - Adinamia - Pérdida de peso
• - Mal estado general
• - Alteraciones del crecimiento
• - Fatiga, sobre todo en la forma sistémica.
• - Rigidez matutina que puede limitar el inicio
  de las actividades.
• DOLOR
• - Dolor limitado a las articulaciones afectadas.
• - Generalmente desencadenado por el movimiento
  tanto pasivo como activo de la articulación.
• - El dolor puede ser referido por el niño o bien
  lo puede expresar por gesticulaciones, o retirada
  del miembro explorado.

37

• CARACTERISTICAS DE LAS ARTICULACIONES INFLAMADAS
• - Las articulaciones afectadas presentan los
  signos cardinales de inflamación dolor, rubor,
  aumento de volumen, limitación de la
  movilización y aumento de temperatura.
• - El aumento de volumen de la articulación puede
  estar dado por varias causas edema del tejido
  periarticular, líquido intra-articular e
  hipertrofia de membrana sinovial.
• - Rigidez y limitación a la movilidad después
  de periodos de reposo prolongado sobre todo por
  las mañanas es una manifestación muy común de
  articulaciones con inflamación crónica.

38

• Comparación entre articulación sana y
  articulación en la AIJ.
• Fuente Ringold S, Burke A. JAMA, October 5,
  2005Vol 294,
• No. 13.

39

• DISTRIBUCION DE LAS ARTICULACIONES AFECTADAS
• - Cualquier articulación puede verse
  comprometida.
• - Las grandes articulaciones son con mayor
  frecuencia afectadas.
• - También pequeñas articulaciones de manos y
  pies pueden comprometerse principalmente en
  enfermedad de inicio poliarticular.
• - 60 de los niños con AIJ eventualmente pueden
  desarrollar afección del esqueleto axial,
  principalmente a nivel de columna cervical.
• TENOSINOVITIS
• - Manifestación común en niños con AIJ.
• - Sitios más comunes de presentación las
  regiones dorsales de manos y pies, región de
  tendón de tibial posterior, tendón de peroneo
  alrededor del tobillo.
• - Otra alteración rara que puede presentarse es
  el Síndrome del túnel carpiano.

40

• PIEL Y TEJIDO SUBCUTANEO
• Puede ser la manifestación inicial o
  presentarse en el transcurso de la misma, por lo
  cual es importante su detección oportuna.
• 1. NODULOS
• - No son patognomónicos de AIJ.
• - 5 a 10 en niños con artritis crónica y
  presentación poliarticular.
• - Localización más común a nivel del tendón de
  Aquiles, región occipital y olécrano.
• 2. LINFEDEMA
• - Linfedema asimétrico en tejido subcutáneo de
  una o más extremidades.
• - Causa desconocida.
• - Puede tener curso crónico y durar varios años,
  pudiendo ser doloroso a la palpación.
• VASCULITIS
• - La vasculitis reumatoide es una manifestación
  grave pero poco frecuente, consiste en
  inflamación de vasos de pequeño y mediano calibre
  y suele manifestarse en varios sitios con
  diferentes presentaciones
• - Más común en niños mayores, portadores de
  poliartritis FR .

41

• AFECCION MUSCULAR
• - Atrofia y dolor muscular alrededor de la
  articulación inflamada, lo que comúnmente se
  acompaña de acortamiento de músculos y tendones,
  lo cual resulta en contracturas en flexión.
• - Puede ocurrir miositis inespecífica.
• AFECCION CARDIACA
• PERICARDITIS
• - Signo más frecuente de afección cardiaca.
• - Se presenta de un 3 a 9, lo cual aunado al
  derrame pericárdico puede preceder a la lesión
  articular o bien desarrollarse durante su
  evolución.
• - Por lo regular se presenta en niños mayores
  con enfermedad sistémica, sin tener relación con
  edad o severidad de la enfermedad.
• - Se presenta en episodios de 1 a 8 semanas.
• - Puede acompañarse de derrame, el cual puede
  ser sintomático o no.
• MIOCARDITIS
• - Mucho menos frecuente que la pericarditis.
• - Puede presentarse como cardiomegalia o
  insuficiencia cardiaca congestiva o bien como
  enfermedad valvular por endocarditis.

42

• AFECCION PLEUROPULMONAR
• - La presencia de enfermedad en parénquima
  pulmonar es rara, sin embargo la fibrosis
  intersticial difusa se presenta en un número
  pequeño de niños y puede preceder a la presencia
  de artritis.
• - Raro fibrosis pulmonar, hipertensión pulmonar
  y hemosiderosis pulmonar.
• TRACTO GASTROINTESTINAL
• - Muy poco frecuente la afección de tracto
  gastrointestinal, siendo reportadas únicamente la
  suboclusión intestinal y la peritonitis.
• - En niños con un mayor compromiso a este nivel
  se ha documentado la presencia de enfermedad
  inflamatoria intestinal, enfermedad celiaca o
  fibrosis quística las cuales siempre se
  encuentran asociadas a la presencia de artritis.
• - El síndrome de Sjögren se presenta con poca
  frecuencia en niños, pero ocasionalmente se
  presenta en pacientes con poliartritis y FR .
• LINFADENOPATIAS Y ESPLENOMEGALIA
• - Pueden presentarse antes o durante el
  desarrollo de la enfermedad, sobre todo en su
  presentación sistémica.
• - En general las adenopatías son simétricas, en
  región cervical anterior, axilar e inguinal.
• - La esplenomegalia es mayor durante los
  primeros años de la enfermedad, llegando a tener
  incluso hiperesplenismo.

43

• ENFERMEDAD HEPATICA
• - Afección poco frecuencia
• - La hepatomegalia se presenta en niños con
  afección sistémica mostrando tanto cambios
  histológicos como daño funcional mínimo.
• - Más común al inicio y disminuye con el tiempo.
  
• - Si la hepatomegalia es persistente y
  progresiva se debe descartar la posibilidad de
  amiloidosis o toxicidad por fármacos usados para
  el tratamiento de la artritis.
• ENFERMEDAD NEUROLOGICA
• - Se relaciona a complicaciones como son
  vasculitis, desórdenes metabólicos, toxicidad por
  salicilatos, fiebre elevada, embolismo y otras
  enfermedades sistémicas.
• - También se han documentado irritabilidad,
  meningismo y cambios en el EEG no específicos,
  frecuentemente observados en niños con AIJ
  sistémica.
• MANIFESTACIONES RENALES
• - En los que desarrollan amiloidosis.
• - Sin embargo, albuminuria transitoria,
  leucocituria, eritrocituria, hipercalciuria y
  disminución en la depuración de creatinina puede
  presentarse hasta en 1/3 de los pacientes que
  tienen un seguimiento.

44

• AFECCION OCULAR
• - La afección más severa es la Uveitis crónica
  no granulomatosa, la cual es predominantemente
  una inflamación crónica, anterior, no
  granulomatosa que afecta el iris y el cuerpo
  ciliar, generando una iridociclitis.
• - El tracto uveal posterior y el coroides son
  dañados raramente.
• - También papilitis, edema macular y
  degeneración.
• - Menos común escleritis, epiescleritis y
  queratoconjuntivitis sicca.
• SINDROME DE ACTIVACION DE MACROFAGOS
• - Es la manifestación más severa que puede
  presentar un paciente con AIJ.
• - Es considerado una Linfohistiocitosis
  hemofagocítica reactiva.
• - Principalmente en varones y fuertemente
  asociada a presentación sistémica, aunque también
  se ha reportado en algunos pacientes con
  manifestación poliarticular.
• - Se manifiesta con rápido desarrollo de fiebre,
  CID asociada a hepatoesplenomegalia, ? enzimas
  hepáticas y pancitopenia en niños con enfermedad
  sistémica activa. Además de adenopatías, y en
  algunos casos insuficiencia hepática con
  encefalopatía.
• - Etiología desconocida, aunque
• frecuentemente va precedida por infección
  particularmente por virus de la familia herpes
• también se ha asociado al uso de
  medicamentos.

45

• HALLAZGOS HISTOPATOLOGICOS EN AIJ
• - Hipertrofia e hiperplasia del revestimiento de
  la placa sinovial.
• - Tejido sub sinovial hiperémico, edematoso y
  con infiltrado de linfocitos y células
  plasmáticas.
• - Hiperplasia endotelial vascular prominente.
• - Acumulación selectiva de células T activadas
  en la sinovia, las cuales se encuentran agrupadas
  alrededor de las células dendríticas.
• - Exuberante sinovitis y formación de pannus, lo
  que eventualmente resulta en erosión progresiva
  y destrucción del cartílago articular.
• - El pannus es un tejido heterogéneo compuesto
  por células derivadas del mesénquima y de la
  médula ósea, sinoviocitos de tipo A y tipo B. En
  el tejido de recubrimiento los linfocitos y los
  macrófagos se acumulan rodeados por una intensa
  neoangiogénesis. Destruye tejidos adyacentes.
• - Los neutrófilos son raros en el tejido
  sinovial, pero son abundantes en el líquido
  sinovial.

46

• - Además de los fibroblastos y macrófagos
  sinoviales , en el tejido sinovial se han
  encontrado células multinucleares gigantes y
  mastocitos. Las 1ras contribuyen a la destrucción
  del cartílago, adquiriendo características de
  tipo condroclasto. Los mastocitos, integrados con
  otros tipos celulares inmunitarios y no
  inmunitarios en el sinovio, pueden contribuir al
  carácter destructor del pannus.
• - El exantema que puede presentarse en AIJ
  sistémica, se caracteriza por infiltración
  perivascular mínima de células mononucleares
  alrededor de vénulas y capilares en el tejido
  subdérmico.
• - Los nódulos reumatoides clásicos consisten en
  tres zonas distintas área central de necrosis y
  tejido de granulación, rodeadas por células
  pálidas de tejido conectivo dispuestas en forma
  radiante.
• - El revestimiento de las superficies de la
  serosa de la pleura, pericardio y cavidades
  peritoneales del cuerpo, pueden demostrar una
  serositis fibrosa no específica caracterizada
  clínicamente por efusión y dolor.
• - El aumento de los nódulos linfáticos está
  relacionado a hiperplasia folicular no específica.

47

• EXAMENES DE LABORATORIO
• Hematológicos
• - Reflejan en general, el grado de actividad
  inflamatoria.
• - Anemia hipocrómica normocítica.
• - La anemia puede ser severa, con Hb entre 7-10
  g/dl.
• - AIJ sistémica frecuentemente desarrolla anemia
  microcítica severa.
• - Aunque la anemia se puede atribuir a
  enfermedad crónica (hierro sérico bajo, capacidad
  de unión del hierro total disminuída, adecuados
  depósitos de hemosiderina), la deficiencia de
  hierro puede tener papel en este mecanismo. El
  transporte de hierro plasmático y el hierro
  disponible para la eritropoyesis están reducidos
  en la enfermedad sistémica.
• - La aplasia eritroide han sido reportadas, las
  crisis hipoplásicas en algunos casos puede
  representar un Sx hemofagocítico secundario a una
  reacción asociada con virus, o un Sx de
  activación de macrófagos.
• - Puede haber leucocitosis entre 30,000 a 50,000
  células /mm3, en niños con enfermedad sistémica.
• - Puede haber trombocitosis en niños con
  enfermedad sistémica.

48

• Reactantes de Fase Aguda
• - La VSG sirve de ayuda para monitorizar la
  eficacia terapéutica, aunque no se correlaciona
  necesariamente con la respuesta articular al
  tratamiento.
• - PCR puede ser más confiable para monitorizar
  la respuesta inflamatoria.
• Inmunoglobulinas
• - Incremento en los niveles séricos de
  inmunoglobulina se han correlacionado con la
  actividad de la enfermedad.
• - Hipergammaglobulinemia puede estar presente
  durante la actividad.
• Factor Reumatoide
• - Los FR no son exclusivos de la AIJ, se
  presentan también en otras enfermedades
  autoinmunitarias.
• - FR son comunes en niños con edad de inicio
  tardía y enfermedad poliarticular, y en aquellos
  que son mayores, presentan nódulos reumatoides
  subcutáneos, ó erosiones articulares ó tienen una
  clase funcional pobre. Estos se presentan
  especialmente en pacientes con HLA-Dw4
  (DRB10401) y Dw14 (DRB1404) específicamente.

49

• Anticuerpos Antinucleares
• - El test de ANAs es muy frecuentemente
  utilizado.
• - La frecuencia de ANAs
• ? en niñas ó jóvenes al inicio de la
  enfermedad, especialmente en aquellas con
  enfermedad oligoarticular.
• ? en niños ya mayores con enfermedad de
  inicio sistémico.
• - Elevación de los ANAs alta prevalencia
  (65-85) en niños con oligoartritis y uveítis.
• - Los ANAs pueden ser un factor importante de
  riesgo para presentar uveítis.
• Complemento
• - C3 frecuentemente ? en el plasma de niños con
  actividad, actuando como una proteína de fase
  aguda.
• Líquido Sinovial
• - ? NPMN y células mononucleares, incluyendo
  células dendríticas linfoides.
• - No obstante, recuentos bajos como de 600
  cel/mm3 han sido observados en el líquido de las
  articulaciones clínicamente involucradas por
  enfermedad intensamente activa y sintomática.
• - Glucosa puede estar ?.
• - El complemento no siempre está bajo.

50

• DATOS RADIOLOGICOS
• - Rx. Simple.
• - Tomografía computarizada (TAC).
• - Ultrasonografía de alta resolución (USG).
• - Resonancia magnética.

51

• ? La Rx. Simple es la mejor investigación
  inicial, la única excepción es la espina
  lumbosacra y las articulaciones sacroilíacas.
• - En la artiritis temprana, la radiografía
  simple frecuentemente no es específica.
• - Cambios radiográficos tempranos
• edema del tejido blando periarticular
• ensanchamiento del espacio articular
• osteoporosis yuxtaarticular
• detención de la líneas de crecimiento
• - Reacciones periósticas más común vistas en
  falanges, metacarpos y metatarsianos, pero
  también pueden ocurrir en los huesos largos.
• - Disminución del espacio articular y erosiones
  son usualmente hallazgos radiográficos tardíos,
  así como subluxaciones y anquilosis.
• - Las erosiones generalmente no se observan en
  las radiografías simples antes de 2 años de
  tener actividad de la enfermedad.

52

• - Las subluxaciones involucran grandes y
  pequeñas articulaciones.
• Grandes articulaciones muñecas, caderas y
  hombros.
• También pueden ocurrir en tibiotalar, codos,
  atlantoaxial.
• - Anquilosis del hueso ocurre tempranamente en
  niños, particularmente marcada en art. del carpo,
  tarso y espina cervical. Puede ser confirmada por
  TAC.
• - La interrupción en el crecimiento de la
  articulación TPM puede llevar a micrognatia y
  anormalidades del disco temporomandibular.
• - Las secuelas tardías de AIJ son comunes
• deformidad epifisiaria
• ángulos de los huesos del carpo anormales
• fusión prematura de la placa de crecimiento
  con braquidactilia
• erosiones corticales
• - Destrucción del cartílago y hueso
• más marcado en enfermedad poliarticular ó de
  inicio sistémico
• menos frecuente y menos severo en
  oligoartritis, incluso en la extendida.

53

• La Ultrasonografía es la mejor técnica para
  identificar fluído intra-articular,
  particularmente en articulaciones tales como
  cadera y hombro en donde el líquido es difícil de
  diagnosticar clínicamente.
• - La técnica de ultrasonografía es muy sensible
  en detectar efusiones de las articulaciones,
  particularmente en las caderas y hombros, en
  donde las Rx simples no son de mucha ayuda.
• - La USG puede ser utilizada para evaluar la
  vaina del tendón, proliferación sinovial e
  hipertrofia de la bursa, así como guía de
  aspiración para procedimientos.
• - La USG es una herramienta fiable para detectar
  erosiones en pacientes con AR, especialmente en
  estadío temprano.
• - Doria et. al demostraron que la USG puede
  añadir información a la exploración clínica en la
  articulación de rodillas en pacientes en los
  cuales la actividad de la enfermedad no está
  clara.

54

• La RNM es la técnica de imagen que nos permite
  entender la patología intra-articular.
• - Es posible identificar anormalidades de
  tejidos no calcificados antes de que se
  desarrollen lesiones que pueden resultar en
  cambios de hueso detectables por la Rx simple.
• - Observa la proliferación sinovial, el líquido
  articular, quistes poplíteos, hipoplasia o
  atrofia de meniscos, formación de pannus y
  erosión del cartílago y hueso.
• - La RNM es la forma adecuada de valorar la
  severidad de la enfermedad o progresión y juega
  un papel mayor para el diagnóstico y para una
  mejor valoración .
• - La RNM realza la sinovia y esta puede ser
  utilizada para la detección temprana de
  proliferación sinovial, el cual predice cambios
  destructivos.
• La radiografía puede ser utilizada para
  cuantificar la destrucción articular y para
  valorar la respuesta al tratamiento, la ausencia
  de cambios y carencia de progresión de la
  enfermedad implica éxito en el tratamiento.

55

• TRATAMIENTO
• GENERALIDADES
• - No existe hasta el momento fármaco que logre
  la curación.
• - El tratamiento está dirigido, para controlar
  el dolor, preservar el movimiento, la fuerza
  muscular y la función.
• - Las complicaciones extraarticulares de la AIJ
  son uveitis, serositis, retardo de crecimiento y
  osteoporosis, que requieren manejo
  multidisciplinario.
• - El tratamiento farmacológico tradicional
  comienza con Anti inflamatorios no esteroideos
  (AINES), con la adición de fármacos modificadores
  de la enfermedad, y sólo cuando los pacientes son
  refractarios a estas medidas, se propone la
  utilización de la Terapia Biológica, como el
  etanercept.

56

• DROGAS ANTIINFLAMATORIAS NO ESTEROIDEAS
• - Aprobados en EEUU en niños Naproxeno,
  tolmetin e ibuprofeno.
• - El Naproxeno
• es efectivo en el manejo de la inflamación
  articular, a 15- 20mg/kg/día, en dos dosis
• usualmente es bien tolerado, aunque se puede
  encontrar ocasionalmente dolor en epigastrio,
  por lo que se aconseja, administrarlo con los
  alimentos
• El uso continuo de la droga ocasionalmente
  puede producir pseudoporfiría
• - El Ibuprofeno
• AINE suave, usualmente bien tolerado
• dosis utilizada, 40mgkgd, dividida en cuatro
  dosis.
• - Tolmetin
• a dosis de 25 a 30mg/kg/día dividido en 3
  dosis se recomienda administrar con alimentos.
• El Celecoxib y Rofecoxib, inhibidores de Cox-2,
  introducidos para el tratamiento de artritis en
  los adultos. Esas drogas tiene, teóricamente,
  menos efectos adversos a nivel gastrointestinal
  pero con mayores efectos a nivel CV.

57

• ASPIRINA
• - Sustituída por los AINES, debido a la mayor
  eficacia, y comodidad en la posología, sin
  embargo, se ha observado la transaminasemia, más
  frecuentemente.
• - Tiene acción como antiinflamatorio y
  antipirético, su uso en reumatología pediátrica,
  es limitado.
• - Dosis de 75 a 90mg/kg/día, dividido en 4 dosis
  y deberá administrarse con alimentos.
• - Los niveles en sangre, mayores de 130mg/día
  dan como resultado salicismo.
• - Potencial asociación de Sx de Reye con
  varicela o influenza y administración de
  aspirina, por lo que se recomienda el uso de la
  vacuna de varicela para disminuir el riesgo de
  síndrome de Reye.

58

• METOTREXATE
• - Fármaco modificador de la enfermedad
• - Antimetabolito, unión con dihidrofolato
  reductasa, bloqueándolo, así ? los precursores
  del DNA e inhibe su síntesis
• - Dosis inicial generalmente es
  15-20mg/m2SC/semana, pudiendo aumentar hasta
  30mg/m2/sem, máximo 30mg/sem
• - En pacientes sin respuesta adecuada o sin
  tolerancia a la vía oral, la administración
  intramuscular ó subcutánea son las de elección.
• - Prueba terapéutica adecuada tratamiento de
  tres a 6 meses
• - Toxicidad mielosupresión, hepatotoxicidad y
  afección pulmonar
• - Acido fólico 1mg/día, por ser el metotrexate
  un fármaco que interfiere con el metabolismo del
  ácido fólico
• - Monitorización bimensualmente BH, FH y EGO.
• - Deberá administrarse una vez por semana, en
  ayuno, con líquidos claros, una a dos horas antes
  del desayuno. La preparación inyectabe (25mg/ml)
  puede ser usada en niños
• - Biopsia hepática en pacientes que cursen con
  enzimas hepáticas elevadas persistentemente.

59

• HIDROXICLOROQUINA
• - Efecto terapéutico se obtiene generalmente
  entre los 2 a 3 meses de iniciada la terapia
• - No se utiliza como monoterapia
• - Dosis 6mg/kg/día, máximo 400mg/día
• - Mecanismo no bien conocido, altera pH
  lisosomal
• - Debe administrarse con alimentos porque puede
  producir trastornos gastrointestinales
• - Ef col. Retinitis tóxica, intolerancia GI,
  Neuropatía, miopatía, alt. Color de piel y
  cabello, cefalea, tinnitus, ? lípidos, inhibe
  agregación plaquetaria
• - Un examen oftalmológico comprende un ensayo de
  la visión color y campo visual, con evaluación
  oftalmológica antes de iniciar la terapia y
  posteriormente cada 6 meses durante el tiempo de
  uso del medicamento
• - No recomendada en niños entre 4 y 7 años de
  edad
• - Debería descontinuarse ante la primera
  sospecha de una retinopatía por que los efectos
  de la droga son acumulativos

60

• SULFASALAZINA
• - Rápido inicio como antiinflamatorio
• - No usar en niños hipersensibles a las sulfas o
  salicilatos, porque son hepatotóxicos y
  nefrotóxicos
• - Contraindicaciones porfiria o deficiencia de
  glucosa 6 fosfatos deshidrogenasa
• - Ef. Col. fiebre, exantema, ? enzimas
  hepáticas y Sx de activación de macrófagos
• - Dosis 500mg/kg/día, en dos dosis. Estas dosis
  se incrementan cada semana a 50mg/kg/día (máximo
  de 2000mg totales)
• - Monitorización BH, FH c/ 4 semanas
  inicialmente, luego c/ 3 meses, el beneficio
  aparentemente es entre las 4 a 8 semanas de
  iniciada la terapia.

61

• D-PENICILAMINA
• - Dosis 10mg/kg/día (máximo 750mg/día)
• - Debe administrarse en ayuno, impedir metales
  pesados en la alimentación, ya que dará un
  rendimiento inefectivo
• - La toxicidad puede generar patologías como
  el síndrome de lupus, dermatitis,
  trombocitopenia y proteinuria, polimiositis,
  Miastenia gravis
• - Monitorización BH, EGO c/ 2 semanas
  inicialmente, luego c/ mes
• - La toxicidad no es dosis dependiente y puede
  relacionarse con la presencia de HLA-Dw33 (HLADR3)

62

• DROGAS GLUCORTICOIDES
• - Indicada en el manejo de niños con AIJ y una
  enfermedad sistémica, que comprometa la vida.
• - La terapia sistémica con glucocorticoides en
  dosis altas limita la duración enfermedad activa,
  previene las complicaciones extraarticulares y
  mejora la evolución.
• - Para manifestaciones sistémicas de dificil
  control Prednisona a 1-2mgkgd, preferentemente
  en dosis divididas, tres veces por día.
• - Después de un control satisfactorio de los
  síntomas sistémicos, la dosis puede gradualmente
  disminuirse hasta la dosis mínima posible.
• - Deflazacort, tiene menos efectos adversos
  sobre la mineralización ósea y el retraso del
  crecimiento.

63

• TERAPIA DE PULSOS DE ESTEROIDES IV.
• - Para respuesta inadecuada al manejo con vía
  oral.
• - Efecto inmediato y los efectos adversos son
  menores, que los reportados con la terapia
  enteral.
• - La Metilprednisolona es la droga de elección a
  dosis de 10 a 30mg/kg en pulsos. La decisión de
  cuantos pulsos se administrarán, depende de las
  condiciones de cada paciente, usualmente se
  inicia con tres pulsos administrados en días
  consecutivos, y posteriormente, la frecuencia de
  la aplicación, variará según evolución.
• - Vigilancia estrecha durante la administración
  de los pulsos, debido a la posible alteración del
  balance de líquidos y electrolitos, la
  presentación de arritmias cardiacas y la poco
  frecuente muerte súbita.

64

• GLUCOCORTICOIDES INTRAARTICULARES
• - Principalmente en AIJ oligoarticular, en
  artritis de difícil control o con inflamación muy
  importante.
• - La terapia con esteroides intraarticulares
  debe ser considerada en niños con AIJ
  poliarticular con una o varias articulaciones que
  no han respondido a AINES y las drogas
  modificadoras de la enfermedad como Metotrexate.
• - La Triamcinolona es la droga de elección, a
  una dosis de 20 a 40mg para grandes
  articulaciones.
• - En niños pequeños o aquellos en quienes la
  articulación de la cadera o varias articulaciones
  deben ser inyectadas, se requiere sedación o
  anestesia general.

65

• INMUNOGLOBULINA INTRAVENOSA
• El uso en niños con AIJ, es poco común.
• CICLOSPORINA
• - Droga inmunomoduladora no citotóxica con
  selectividad inmunológica.
• - Dosis 3-5mg/kg/día
• - Ef. Col. Insuficiencia renal, Hipertensión
  arterial, Sx de activación de macrófagos,
  hepatotoxicidad, hipertricosis, parestesias, alt.
  GI, hiperplasia gingival.
• - Monitorización BH, FH, FR, EGO al inicio y
  c/mes

66

• Terapia Biológica en la Artritis Idiopática
  Juvenil
• En el caso de la artritis idiopática juvenil,
  los agentes principalmente utilizados son
  Etanercept e Infliximab, la seguridad y el uso a
  largo plazo se están revisando actualmente.
  Otros agentes como Anakinra o Adalimumab también
  disponibles, no se han estudiado tan ampliamente
  como los previamente mencionados.

67
Anti-FNTa
68

• Agentes Anti-Factor de Necrosis Tumoral
• Etanercept
• - Receptor soluble del FNT.
• - Se une e inhibe el FNTa y linfotoxina, con una
  afinidad 50 a 1000 veces mayor a lo natural.
• - Uso autorizado en niños desde 4 años de edad.
  
• - Dosis 0.4mg/kg, máximo 25mg, Vía SC, dos
  veces a la semana.
• - Se recomienda para artritis oligoarticular
  extendida y poliarticular, quienes no han
  respondido a AINES y metotrexate.
• - Controla dolor e inflamación y mejora
  parámetros de laboratorio, además retarda la
  progresión radiográfica.

69
Etarnecept (Enbrel)
70

• - EC cefalea, náuseas, dolor abdominal y
  vómitos.
• - Es una intervención terapéutica válida,
  proveyendo un perfil riesgo-beneficio favorable
  en AIJ poliarticular. Lovell DJ, Giannini EH,
  Reiff A, et al. Long-Term efficacy and safety of
  Etanercept in children with polyarticular-course
  Juvenile Rheumatoid Arthritis. Arthritis Rheum
  200348(1)218-26.
• - Los pacientes con artritis idiopática juvenil
  de inicio sistémico, representan un reto para el
  manejo, debido a que hasta el 80 tienen un curso
  persistente y más del 50 tienen mal pronóstico.
  No hay relación significativa entre la presencia
  de síntomas sistémicos y la respuesta a
  Etanercept. Kimura Y, Pinho P, Walco G, et al.
  Etanercept treatment in patients with refractory
  systemic onset juvenile rheumatoid arthritis. J
  Rheumatol 2005 32935-42.
• - Después de un año de terapia con Etanercept,
  éste parece inducir un efecto benéfico en el
  estado del hueso, sobrepasando los efectos
  osteopénicos de la AIJ poliarticular. Simonini G,
  Giani T, Stagi S, et al. Bone status over 1 yr of
  Etanercept treatment in juvenile idiopathic
  arthritis. Rheumatology 200544777-80.

71

• Infliximab
• - Ac monoclonal quimérico anti-TNF-a.
• - Dosis 3 a 10mg/kg/do IV semana 0, 2, 6 y
  después cada 6 a 8 semanas.
• - En un estudio prospectivo, no aleatorio, se
  comparó el tratamiento de AIJ refractaria con
  Infliximab y etanercept. A los 3 meses, 6 y 12
  meses, la eficacia de Etanercept no difirió
  significativamente del Infliximab. Los efectos
  adversos fueron más frecuentes y más serios en
  los tratados con Infliximab, ninguno de los
  pacientes tuvo infecciones serias durante el
  estudio. La terapia con bloqueadores de FNT a
  ofrece un avance clínico significativo en el
  tratamiento de la AIJ. Lahdenne P, Vähäsalo P,
  Honkanen V. Infliximab or Etanercept in the
  treatment of children with refractory juvenile
  idiopathic arthritis an open label study. Ann
  Rheum Dis 200362245-7.
• - Pacientes tratados con Etanercept que no
  mostraron una respuesta adecuada, el cambio a
  Infliximab, y de igual manera para los pacientes
  que no responden a Infliximab, el cambio a
  Etanercept, parece ser benéfico. van Vollenhoven
  R, Harju A, Brannemark S, et al. Treatment with
  Infliximab (Remicade) has failed or vice versa
  data from the STURE registry showing that
  switching tumor necrosis factor a blockers can
  make sense. Ann Rheum Dis 2003621195-8.

72
Infliximab (Remicade)
73

• Adalimumab
• - Ac monoclonal anti-TNF.
• - Dosis 25mg/m2SC/do, semanal, vía SC.
• - EC infecciones.
• - Se comparó evolución con adalimumab en
  pacientes que habían recibido previamente
  tratamiento con Infliximab, y en pacientes que no
  habían recibido previamente inhibidores de
  anti-TNF a (controles), después de 12 meses de
  tratamiento con adalimumab, se observó una
  reducción significativa en el número de
  articulaciones inflamadas y con dolor, mejoría
  del puntaje del dolor, evaluación global del
  paciente, y evaluación global médica, no se
  encontró diferencia estadística entre los grupos
  de pacientes. Adalimumab fue bien tolerado y una
  opción de tratamiento efectiva para los pacientes
  con artritis reumatoide, aún cuando el infliximab
  se haya suspendido. Nikas SN, Voulgari PV,
  Alamanos Y, et al. Efficacy and safety of
  switching from infliximab to adalimumab a
  comparative controlled study. Ann Rheum Dis
  200665257-60.

74

• Agentes anti-Interleucinas
• Anakinra
• - Antagonista recombinante del receptor de IL 1
  (IL-1Ra).
• - Dosis 1 a 2 mg/kg/día, hasta 100mg/d, vía SC.
• - EC eritema en el sitio de la inyección,
  hipotensión y vómitos, disfunción miocárdica, en
  quienes después de la resolución de los síntomas,
  la terapia con Anakinra fue reiniciada, sin
  complicaciones.
• - En un trabajo, con 9 niños con AIJ sistémica,
  que no respondieron al tratamiento convencional
  con modificadores de la enfermedad, esteroides,
  inmunosupresores, e incluso a bloqueadores de
  FNT- a, se utilizó Anakinra, 7 de ellos tuvieron
  remisión de los síntomas y normalización de
  marcadores de la inflamación, cifra de
  hemoglobina, leucocitos, plaquetas, sin embargo,
  dos pacientes aunque mostraron mejoría, no
  alcanzaron la remisión. Pascual V, Allantaz F,
  Arce E, et al. Role of interleukin-1 (IL-1) in
  the patogénesis of systemic onset juvenile
  idiopathic artritis and clinical response to IL-1
  blockade. J Exp Med 2005201(9)1479-86.
• - Se necesitan estudios clínicos controlados,
  para definir la respuesta clínica y la duración
  de la remisión.

75

• MRA (tocilizumab)
• - Receptor humanizado anti-IL-6 humana (IL-6Ra).
• - Yokota S, reportó en 2003, el primer paciente
  con AIJiS de 5 años de edad, tratado con MRA, a
  una dosis de 4mg/kg en infusión intravenosa, al
  inicio una vez por semana, posteriormente cada
  dos semanas. La respuesta fue favorable, con
  mejoría de la fiebre y artritis a los 4 días y
  normalización de los reactantes de fase aguda una
  semana después. A las 12 semanas de tratamiento,
  logró suspenderse todo el tratamiento oral,
  incluidos los esteroides. Después de 20 meses de
  iniciada la terapia con IL-6Ra, hubo mejoría del
  crecimiento e incremento en la mineralización
  ósea. Yokota S. Interleukin 6 as a therapeutic
  target in systemic-onset juvenile idiopathic
  arthritis. Curr Opin Rheumatol 200315581-6.

76

• - Woo P, et al reportaron 15 niños con AIJ
  sistémica refractaria, tratados con IL-6Ra, se
  utilizaron 3 dosis, 2mg/kg, 4mg/kg y 8mg/kg en
  una sola infusión. Se reportó mejoría en 11
  pacientes en la primera semana, los resultados
  más dramáticos se observaron con la dosis a
  4mg/kg. Los padres reportaron cambios en términos
  de movilidad y en la escala visual análoga, la
  mejoría clínica fue paralela a la reducción de
  PCR, VSG, hemoglobina. Se reportaron 2 recaídas
  durante el tratamiento. Se reportaron 59 eventos
  adversos, la mayoría fueron alteraciones
  gastrointestinales, aumento en las enzimas
  hepáticas, 9 infecciones. Woo P, Wilkinson N,
  Prieur AM, et al. Open label phase II trial of
  single, ascending doses of MRA in Caucasian
  children with severe systemic juvenile idiopathic
  arthritis proof of principle of the efficacy of
  IL-6 receptor blockade in this type of arthritis
  and demonstration of prolonged clinical
  improvement. Arthritis Research Therapy
  20057(6)1281-88.
• - Se necesitan estudios controlados para definir
  la respuesta clínica y la duración de la
  remisión.

77

• Frecuencia de Examen Oftalmológico en pacientes
  con ARJ.
• TIPO ANA EDAD TIEMPO
  RIESGO FRECUENCIA Presentación
  Enf. años EXAMEN, Meses
• --------------------------------------------------
  --------------------------------------------------
  --------
• Oligo 6 4
  Alto 3
• O 6 gt 4
  Moderado 6
• Poli 6 gt 7
  Bajo 12
• gt 6 4
  Moderado 6
• gt 6 gt 4
  Bajo 12
• - 6 4
  Moderado 6
• - 6 gt 4
  Bajo 12
• - gt 6 NA
  Bajo 12
• Sistémica NA NA NA
  Bajo 12
• NA No aplicable.
• Fuente Cassidy J, Kivlin J, Lindsley C et al.
  Ophthalmologic examinations in children with
  Juvenile Rheumatoid Arthritis. Pediatrics 2006
  117 1843-1845.

78

• Puede practicar deportes?
• La práctica deportiva es un aspecto esencial del
  día a día de los niños. Uno de los principales
  objetivos del tratamiento de la AIJ es el de
  permitir que los niños vivan una vida lo más
  normal posible, y que ellos mismos no se
  consideren distintos de sus compañeros. Por
  tanto, la tendencia general es la de permitirles
  practicar los deportes que quieran y confiar en
  que pararán en el momento en que una articulación
  les moleste.

79

• Aunque el esfuerzo no beneficia a una
  articulación inflamada, el daño físico que puede
  producir es mínimo comparado con el daño
  psicológico derivado de prohibirles jugar con sus
  amigos por causa de la enfermedad. Este tipo de
  elecciones se enmarcan en un esquema terapéutico
  más amplio, que tiende a animar psicológicamente
  al niño a no depender de los demás y a asumir por
  sí mismo las limitaciones derivadas de su propia
  enfermedad. Aparte de estas consideraciones, es
  preferible recomendar la práctica de deportes que
  evitan o reducen el esfuerzo de las
  articulaciones, como son la natación o el andar
  en bicicleta.

80

• Puede ir al colegio?
• Es fundamental que vayan al colegio a diario.
  Hay una serie de factores que pueden dificultar
  su asistencia a clase, como son la dificultad
  para caminar, el cansarse fácilmente, o la
  presencia de dolor o rigidez articular. Es
  importante explicar a los profesores las posibles
  necesidades del niño pupitres adecuados,
  posibles dificultades para escribir, o el
  permitirles levantarse o moverse en clase para
  evitar la rigidez. Los pacientes deben
  participar, siempre que sea posible, en la clase
  de gimnasia.

81

• El colegio es para los niños lo que el trabajo
  para los adultos, un lugar donde aprender a ser
  autónomos, productivos e independientes. Los
  padres y los profesores deben hacer todo lo que
  esté en sus manos para que los niños enfermos
  puedan participar en las actividades escolares de
  la manera lo más normal posible, para que
  triunfen académicamente, para que desarrollen una
  buena capacidad de comunicación con los
  compañeros y los adultos, y para ser aceptados y
  apreciados por sus amigos.

82

• Podrá tener una vida normal cuando sea adulto?
• Este es uno de los principales objetivos del
  tratamiento, y es posible en la mayoría de los
  casos. El tratamiento de la AIJ ha mejorado de
  manera espectacular en los últimos 10 años, y se
  prevé que en un futuro cercano se dispondrá de
  otros potentes medicamentos. El uso combinado del
  tratamiento medicamentoso y la rehabilitación
  puede en la actualidad prevenir el daño articular
  en la mayoría de los pacientes. También se debe
  prestar mucha atención al impacto psicológico que
  tiene la enfermedad tanto sobre el niño como
  sobre su familia.

83

• Una enfermedad crónica como la AIJ es un reto
  para toda la familia. Siempre hay que tener
  presente que a los niños les resulta
  extremadamente difícil el enfrentarse a la
  enfermedad si sus padres no son capaces de
  hacerlo.
• Los padres tienden a desarrollar una gran
  tendencia a apartar al niño enfermo de cualquier
  posible problema, volviéndose sobreprotectores.
• La actitud positiva de los padres, apoyando y
  animando a su hijo a ser tan independiente como
  sea posible, es de gran ayuda para superar las
  dificultades relacionadas con la enfermedad que
  van surgiendo, a relacionarse con sus compañeros,
  y a desarrollar una personalidad equilibrada e
  independiente.
• El equipo terapéutico ofrecerá apoyo psicológico
  siempre que éste sea necesario.

84

• El que se alegra a causa de un niño, se alegra a
  causa de la vida.