Infections, bactйriйmies, SIRS, sepsis et autres

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Infections, bactériémies, SIRS, sepsis et autres
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Définitions

• Infection vs. colonisation
• La notion dinfection implique la notion dune
  réponse inflammatoire même à bas bruit contre
  lagent infectieux
• Bactériémie présence de bactéries viables dans
  le sang
• Attention aux contaminations de lhémoculture
• Certaines bactériémies sont asymptomatiques
• Mais jusquà 55 de SIRS chez les patients
  bactériémiques hospitalisés

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Bactériémies

• Certaines bactériémies sont tout à fait
  asymptomatiques
• Brossage, soins dentaires
• Dispositifs à demeure (sondes urinaires,
  cathéters centraux)
• Endoscopies diverses

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Définitions SIRS

• Syndrome de réponse inflammatoire systémique
  (SIRS) deux des critères suivants
• Température gt 38.5 ou lt 35.0
• Fréquence cardiaque gt 90/minute
• Fréquence respiratoire gt 20/minute ou PaCO2lt 32
  mmHg ou ventilation artificielle
• Globules blancs gt 12000/mm3 ou lt4000/mm3 ou
  formes immatures gt10

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Définitions Sepsis

• SIRS évidence dune infection Sepsis
• Soit preuve par examen direct ou culture au
  niveau du sang, de lurine, du sputum ou dun
  autre milieu normalement stérile
• Soit mise en évidence directe dun foyer
  dinfection (plaie purulente, perforation
  intestinale, etc

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Définitions

• Sepsis sévère
• Sepsis un signe dhypoperfusion ou de
  dysfonction dun organe
• PAS ?90 mm Hg ou PAM ? 70 mm Hg pendant 1 heure
  malgré remplissage et amines vasopressives
• Débit urinaire ? 0.5 mk/kg pendant 1h ou dialyse
• Pa02/Fi02 ? 250 si autres organes atteints ou ?
  200 si poumon seulement atteint
• Atteinte hépatique
• Altération brutale état de conscience ou EEG
  altéré
• Plaquettes lt 80.000/mm3 ou évidence de CIVD
• Métabolique pH ? 7.3 lactates gt 1.5 limite
  normale

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Définitions choc septique

• Choc septique sepsis sévère
• PA lt 60 mm Hg (ou lt80 mm Hg si HTA préalable)
  après remplissage
• ou
• Nécessité dutiliser la dopamine gt 5mg/kg pour
  maintenir PA gt 60 mm Hg

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Epidémiologie
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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Fréquence et pronostic

• 1.5 des causes dhospitalisation
• Mortalité
• Sepsis 6
• SIRS 7
• Sepsis sévère 20
• Choc septique 46
• Coût élevé prise en charge dun sepsis sévère
  25.000

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Facteurs favorisant le développement dun sepsis

• Bactériémie
• Age avancé (gt65 ans)
• Comorbidité (cancer, insuffisance rénale,
  insuffisance hépatique, diabète, SIDA)

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Facteurs associés à un mauvais pronostic

• Réponse inflammatoire anormale (hypothermie,
  leucopénie)
• Comorbidité, malnutrition, neutropénie, soins
  intensifs
• Age
• Site initial
• Meilleur pronostic pour urosepsis
• Microorganisme en cause
• Nosocomial plus grave que communautaire
• Pseudomonas, candida albicans,
• Qualité et promptitude de lantibiothérapie

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Déterminer si le SIRS est dorigine infectieuse
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Rechercher un foyer
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Identifier des manipulations ou interventions
récentes

• Soins dentaires
• Toute manœuvre endoscopique
• Cystoscopie
• CPRE
• Arthroscopie
• Toxicomanie
• Intervention chirurgicale

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Diagnostiquer et évaluer des affections
sous-jacentes

• Neutropénie
• Valvulopathie
• Splénectomie
• Comorbidités classiques

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Rechercher un cathéter infecté

• Rechercher linfection sur cathéter I.V.
• Signes locaux
• souvent absents pour les cathéters centraux
• Retrait du cathéter et mise en culture,
  hémocultures
• diagnostic certain si même germe sur les 2
  prélèvements
• à défaut, diagnostic probable si
• signes locaux
• résolution de la fièvre après retrait du cathéter
• au contraire, le cathéter laissé en place,
  persistance de la fièvre malgré antibiotique
  approprié

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Prélever des hémocultures

• Acte médical dune importance cruciale
• Prélever les hémocultures avant le début de
  lantibiothérapie
• Eviter les contaminations
• Désinfecter correctement la peau au site de
  prélèvement
• Dans la mesure du possible, ne pas prélever les
  hémocultures sur des cathéters

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Prélever des hémocultures

• Paire dhémocultures
• Aérobies anaérobies
• Selon les cas de deux à quatre paires
• Quatre paires nécessaires
• Si diagnostic différentiel dune contamination
  peut se poser
• Si antibiothérapie préalable
• Volume minimal 10 ml par hémoculture (chez
  ladulte)

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Prélever des hémocultures

• Délai entre les prélèvements
• Idéalement gt1h
• Si patient en situation critique, faire les
  prélèvements consécutivement sur sites différents
• Intépréter les résultats en fonction des germes
  et de la clinique

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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Les marqueurs biologiques dinfection bactérienne

• Les marqueurs habituels dinflammation ne sont
  pas discriminants (CRP)
• Deux nouveaux marqueurs en évaluation
• TREM-1 soluble (Triggering receptor expressed on
  myeloid cells)
• Sensibilité 96
• Spécificité 89
• Procalcitonine
• Chez patients non chirurgicaux cut off 1 ng/ml
• Spécificité 94

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Pathogénie TLR!
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Traitement des phénomènes septiques

• 1. Rapidité du diagnostic
• 2. Traitement adéquat de linfection (geste
  chirurgical et antibiothérapie large-spectre)
• 3. Remplissage et support inotrope

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Autres traitements des états septiques
Protéine C activée recombinante
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(No Transcript)
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APC

• Propriétés
• Anticoagulantes
• Antiinflammatoires
• Cytoprotectrices
• Antiapoptotiques
• Angiogéniques

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Eliminer rapidement le stimulus microbien

• Drainage, ponction, débridement, acte
  chirurgical, retrait matériel contaminé
• Antibiothérapie
• Empirique
• Ciblée sur germe identifié par la culture

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Microorganismes les plus souvent impliqués
Communauté
Nosoco
Neisseria
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(No Transcript)
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Antibiothérapie empirique

• Est-il utile dutiliser une association de deux
  antibiotiques pour traiter un sepsis à bactéries
  Gram-?

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(No Transcript)
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Traitements combinés (pour germe sensible à
chacun des deux agents)

• Probablement inutiles dans la majorité des cas
  (et entraînant des effets secondaires)
• Réserver aux cas de neutropénie et aux patients
  en soins intensifs
• Vis-à-vis de certains germes Pseudomonas?

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Antibiothérapie empirique (communautaire)

• Patient neutropénique
• C4 (céfépime) 2g TID ou PIP/tazo 4g 4x IV
  amikacine 20 mg/kg IV
• Si mucosite ou cathéter implantable ajouter
  vancomycine 15 mg/kg bid
• Patient non neutropénique
• Pas dantibiothérapie préalable
• Amoxyclav 1g 4x ou céfuroxime 1.5g tid IV
• Antibiothérapie préalable
• Ceftriaxone (2g qd) /- gentamycine

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Antibiothérapie empirique

• Patient hospitalisé
• Neutropénie
• C4 ou Pip/Tazoamikacine
• Sans neutropénie
• lt5 jours hospitalisation
• Cefuroxime ou amoxyclav gentamycine
• gt5 jours hospitalisation
• Cefepime ou pip/tazo amikacine vanco (en
  fonction du risque de MRSA)

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Antibiothérapie empirique

• Patient neutropénique
• Si fièvre persiste après 5 jours
  dantibiothérapie empirique (p.ex. C4
  pénicilline antipseudomonale) inclure
  amphotéricine B

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Septicémies staphylococciquesOrigines

• Infections cutanées
• Contamination d un corps étranger
• cathéter I.V., prothèses
• Cause fréquente de sepsis nosocomial
• Toxicomanie
• Indéterminée
• Dans un contexte communautaire, une septicémie
  staphylococcique est très souvent associée à une
  endocardite (60)

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Septicémies staphylococciquesManifestations
cliniques

• Etat septicémique
• Localisations secondaires très fréquentes (20
  des cas)
• ostéomyélite aiguë
• staphylococcie pulmonaire hématogène
• endocardites
• abcès para-néphrétique
• abcès épidural
• autres

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Traitement des septicémies staphylococciques(
après geste à la porte d entrée, S.N. )

• Traitement initial
• Flucloxacilline, 4 x 1-2 gr.I.V.
• Révision du traitement selon l antibiogramme
• Pénicilline G si germe sensible ( R )
• Si résistance à la Méthicilline ou à
  l oxacilline
• Vancomycine 2 x 1 gr.I.V.
• Teicoplanine 400 mg / 12h, 3 doses, puis 400 mg /
  24h.
• Si allergie aux pénicillines
• Vancomycine ou teicoplanine

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Vancomycine et beta lactamines

• Sur un Staphylocoque doré sensible (MSSA) , la
  vancomycine est moins efficace quune pénicilline
  anti-staphylococcique.

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Septicémies à Staphylocoques coagulase négatifs
(S.epidermidis, saprophyticus, haemolyticus,)

• Circonstances dapparition
• corps étrangers
• ostéomyélites, surtout nosocomiales
• sternotomie, p.ex.
• neutropénie
• Diagnostic
• au moins 2 hémocultures positives

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Traitement des Septicémies à staphylocoques
coagulase négatifs

• Approche médico-chirurgicale
• endocardites, infections sur prothèses
• on peut tenter de conserver un port-a-cath
• Monothérapie Vancomycine ou Teicoplanine
• Association Vancomycine Rifampicine

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Les biofilms
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Efficacité limitée des antibiotiques pour les
microorganismes en biofilm sur matériel étranger
47

• Intérêt de la rifampicine si infection sur
  matériel artificiel (valve, porth-a-cath,
  prothèse vasculaire, prothèse articulaire) ou
  nécrotique (séquestre osseux)
• Jamais en monothérapie (résistances rapides)
• Pas de remboursement de la mutuelle

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Septicémies à germes Gram-négatifsFacteurs
favorisants

• Septicémies secondaires
• Origine urinaire
• obstacles, sonde urinaire
• Origine respiratoire
• colonisation oro-pharyngée, trachéotomie,
  contaminations dappareillage, d aérosol
• Origine digestive
• obstructions, perforations voies biliaires,
  cirrhose
• Septicémies primaires
• cathéters, prothèses
• neutropénie

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Septicémies à germes Gram-négatifs

• Manifestations cliniques
• état septicémique
• localisations secondaires ( rares )
• sepsis sévère, choc septique ( 40 )
• Traitement
• mesures thérapeutiques au niveau de la porte
  d entrée
• C2, C3, C4 /- A.G.

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Septicémies à germes Gram-négatifsFacteurs
conditionnant le pronostic

• Affections sous-jacentes
• neutropénie
• diabète
• cirrhose
• I.R.A.
• défaillance respiratoire
• Age
• Caractéristiques de la septicémie
• source de l infection
• grade et sévérité de la septicémie
• complication d emblée
• Traitement
• délai d instauration
• adéquat vs inadéquat

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Chocs toxiques superantigéniques
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Superantigènes
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Choc toxique staphylococcique

• Circonstances d apparition- pathogénie
• décrit initialement chez des femmes en période
  menstruelle
• actuellement , dans les 2 sexes
• dû à une exotoxine pyrogène de Staph.aur
• TSST-1
• Manifestations cliniques
• Fièvres, rash érythémateux, choc, atteites
  multi-organiques
• germe isolable localement, hémocultures négatives
• Traitement
• traitement du choc
• traitement anti-staphylococcique I.V.

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Choc toxique streptococcique

• Streptococoque pyogenes (Streptocoque groupe A)
• Pharyngites, tonsillites, otites moyennes,
  scarlatine, érysipèles, cellulites, impetigo,
  fasciite nécrosantes, etc.
•  flesh eating bacteria 
• Exotoxines dont A, B et C
• Exotoxine A responsable du choc toxique
• Superantigène!

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Choc toxique streptococcique

• Circonstances de développement - pathogénie
• lésion des tissus mous, traumatique, chirurgicale
• infection streptococcique invasive
• cellulite, fasciite nécrosante, myonécrose
• rôle d exotoxines pyrogènes
• manifestations cliniques
• signe d appel violente douleur locale
• état de choc défaillance multi-organique
• souvent éruption érythémateuse, puis
  desquammation
• isolement de streptocoques localement et par
  hémoculture
• Traitement
• débridement chirurgical précoce
• antibiothérapie I.V. PénicillineClindamycine
  (inhibe la sécrétion de toxine)
• traitement du choc

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(No Transcript)