Caso Clнnico Sнndrome de Potter

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Caso ClínicoSíndrome de Potter

• Apresentação Eder Ferreira Soares
• (interno ESCS)
• Geneticista Romina S. Heredia Garcia Silva (R2)
  Coordenação Paulo R. Margotto
• www.paulomargotto.com.br
• Brasília, 19 de julho de 2011

UTI Neonatal do HRAS
Hospital Regional da Asa Sul
ESCS
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Dra. Romina G. Silva, Dr. Paulo R. Margoto, Do
Éder F. Soares
3
Antecedentes Pré-natais

• Mãe, 19 anos, internada na UGO/HRAS desde
  18/03/11 devido a quadro de oligoâmnio severo
• Realizou 14 dias de Amoxicilina, com término no
  dia 10/05/2011
• Sorologias maternas não há sorologias anotadas
  no prontuário, porém mãe refere ter realizado
  todas e que as mesmas se encontram descritas no
  cartão pré-natal
• Esteróide pré-natal 2 doses de betametasona
  (março 2011)
• Nega etilismo ou tabagismo
• TS mãe O
• DUM 18/09/10
• Mãe G2P0A1
• IG 343 (até 02/06/11).

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Identificação

• RN de RNSV, feminino
• Nascimento 02/06/2011 às 1736h
• Parto cesáreo ILA 0 a esclarecer ROPREMA
• Apgar 3,5,5
• Reanimação sim, VPP sob máscara
• Peso 1680g Est. 38cm PC 29,5cm
• Intercorrências na gestação ILA zero.

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Evolução

• Parto cesáreo pélvico
• Ausência de líquido amniótico
• Não chorou ao nascer
• Colocado em berço aquecido e secado
• Aspiradas boca e narinas
• Cianose central, bradicárdico, hipotenso,
  movimentos respiratórios irregulares

6
Evolução

• Realizada VPP, sem melhora do quadro
• Feita intubação traqueal com cânula 3.0 e
  aumentada pressão e fluxo do CFR sem melhora
• Feito cateterismo venoso 2 expansões com SF0,9
  10ml cada
• Realizada massagem cardíaca mais 2 doses de
  adrenalina persistência da bradicardia, perfusão
  ruim e ausência de diurese

7
Evolução

• Feita nova dose de adrenalina e bicarbonato 5ml
  5ml AD. Repetido bicarbonato
• Oitenta ml de volume infundidos em 1h
• Melhora da perfusão e da bradicardia (FC 110
  125bpm), mas continuava sem diurese
• Encaminhado para UTI às 1845h.

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Evolução

• Exame Físico
• Cabeça normocéfalo, fontanela anterior aberta e
  normotensa.
• Orelhas implantação baixa (?).
• Boca simétrica.
• AR expansibilidade ruim tiragem intercostal.
• ACV RCR 2T, bulhas normofonéticas, sem sopro.
  FC 110 115bpm. Pulsos impalpáveis em MMSS.
• Abdome flácido, umbigo 2A e 1V.
• Genitália edema de grandes e pequenos lábios.
• Ânus pérvio.
• MMII perfusão lentificada.
• Ortolani negativo.
• Dorso sem lesões.
• Capurro 336.
• Índice ponderal 1680/54872 3.

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Cortesia Dr. Paulo R. Margotto
10
Cortesia Dr. Paulo R. Margotto
11
Cortesia Dr. Paulo R. Margotto
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Evolução

• Hipóteses diagnósticas
• RNP/PIG simétrico
• Asfixia perinatal
• Hipoplasia pulmonar ?
• Sindrômico ?
• Sepse ?
• Membrana hialina ?
• Conduta
• Encaminhado a UTI
• Neo em incubadora aquecida
• Intubado com cânula 3
• Cateterismo umbilical.

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Evolução

• UTI
• Soro fisiológico (20ml/Kg em 30)
• HV com TIG 5 dopamina 5 dobutamina 10

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Evolução

• Às 2000h
• Ventilação mecânica com PI 40x6, FiO² 100, FR
  60ipm
• Sem relato de diurese até o momento
• Dreno tórax secreção sanguinolenta em moderada
  quantidade
• SOG sem secreção
• EF RN GRAVÍSSIMO, chocado, desidratado
• Pouca expansibilidade torácica
• Bulhas abafadas. FC 96 100bpm
• Estertores bolhosos em HTE. PSaO² (saturação de
  O2)35 45
• Fígado a 2cm do RCD.

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Evolução

• Conduta
• Dopa 7,5 e dobuta 10
• Solicitado concentrado de hemácias plasma
• Nova expansão com SF 0,9 (15ml/Kg)
• Adrenalina 0,3mg
• Resgatar Rx tórax pós-drenagem torácica
• Fentanil Cefepime Amicacina.

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Evolução

• Às 2025h
• Rx tórax TOT pouco alto dreno com extremidade
  em cavidade abdominal (?).
• CD dopamina 10 e dobutamina 20 nova dose de
  adrenalina.
• Às 2130h
• Dissecção de veia jugular interna esquerda e
  reposicionamento dreno
• Mantida bradicardia e PSaO² de 25 30
• CD nova etapa SF0,9 (15ml/Kg) adrenalina
  contínua (0,5ug/g/min).

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Evolução

• Às 2215h
• Melhora discreta da expansão pulmonar. PI 50
• Perfusão ruim. FC 92bpm. PSaO² (saturação de
  O2) 18 22
• Ausência de diurese
• Gasometria pH 6,74, PCO² 150, PO² 15.9, BE -16.
• Às 2250h
• Dreno fora do tórax pneumotórax refazendo-se
• CD Repassado dreno de tórax

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Evolução

• Às 310h
• GRAVÍSSIMO estado geral
• FC 85 90bpm, RCR 3T, B3, bulhas abafadas
• Ausência de diurese
• CD solicitados ecografias cardíaca, cerebral e
  abdominal.
• 13h de vida
• FiO² 100, PI 50, PSaO² 21, FC 52bpm
• Palidez importante, péssima perfusão, cianose
• Diurese ausente
• Ecografia abdominal agenesia renal bilateral.
• Ecografia transfontanelar cisto plexo direito.

19
Evolução

• Às 930h
• Permanece em estado GRAVÍSSIMO.
• Às 1105
• Constatado óbito.

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Lista de Problemas

• Escassez de informações pré-natais
• Ecografias oriundas da UGO pouco descritivas
• Oligoâmnio grave
• RNP/PIG
• IR grave
• Instabilidade hemodinâmica
• Orelhas com implantação baixa

21
PATOLOGIA (filme da autópsia Dr. Paulo R.
Margotto)
22
Supra-renais
Cortesia Dr. Paulo R. Margotto
23
Ausência de rins e ureteres e bexiga rudimentar
Cortesia Dr. Paulo R. Margotto
24
Pulmões hipoplásicos
Cortesia Dr. Paulo R. Margotto
25
Cortesia Dr. Paulo R. Margotto
26
Síndrome de Potter
27
Correspondence to P M Dunn, Department of Child
Health, University of Bristol, Southmead Hospital,
Southmead, Bristol BS10 5NB, UK p.m.dunn_at_bristol
.ac.uk
Dr Edith Potter (190193).
28
1) Conceito

• Conjunto de achados fenotípicos fetais
  relacionados a oligoâmnio grave secundário à
  insuficiência renal.

29
2) Epidemiologia

• Incidência de 0 3/1000 nascimentos (Potter,
  1946)
• Proporção de 2 7/1 M/F
• Baixo peso
• PIG
• Cariótipos geralmente normais
• Apresentação pélvica é comum.

30
Pashayan, Dowd, and Nigro, 1977
31
Pashayan, Dowd, and Nigro, 1977
32
3) Etiologia

• ETIOLOGIA DESCONHECIDA
• Substâncias teratogênicas não encontradas
• Causa genética
• autossômica recessiva c/ sexo como fator
  limitante ?
• herança recessiva ligada ao sexo ?
• supressão 22q11 ?

33
Pashayan, Dowd, and Nigro, 1977
34
4) Fisiopatologia

• Agenesia renal
• Oligoâmnio
• Impactação
  Hipoplasia
• feto/parede
  Pulmonar
  

35
Fitch and Lachance, 1972
36
5) Quadro clínico

• Implantação baixa das orelhas
• Hipertelorismo
• Pregas epicânticas
• Nariz achatado
• Pescoço curto
• Membros tortos
• Insuficiência respiratória
• Micrognatia
• Pulmões rígidos durante reanimação.

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Pashayan, Dowd, and Nigro, 1977
38
Fitch and Lachance, 1972
39
Pashayan, Dowd, and Nigro, 1977
40
Fitch and Lachance, 1972
41
(No Transcript)
42
Margarita et al, 2005
43
A. Biri et al. / European Journal of Medical
Genetics 48 (2005) 6773
Trissomia do 7
44
A. Biri et al. / European Journal of Medical
Genetics 48 (2005) 6773
Trissomia do 7
45
Fitch and Lachance, 1972
46
6) Patologia

• Agenesia renal bilateral
• Hipoplasia pulmonar
• Ausência de líquido amniótico
• Outras malformações associadas.

47
Margarita et al, 2005
48
(No Transcript)
49
Margarita et al, 2005
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(No Transcript)
51
7) Curso da doença

• Natimortos 60 dos casos
• Morte em até 48 horas
• Evolução para IR em 2 semanas
• Gestação geralmente termina antes do termo.

52
8) Tratamento

• Quadro de prognóstico inevitavelmente fatal!

53
9) Prevenção

• Rastreamento ecográfico pré-natal
• Dificuldade ecográfica antes de 20 semanas de
  gestação
• Desenvolvimento da anomalia no 1 trimestre
• Oligoâmnio observado no final do 2 trimestre.

54
(No Transcript)
55
(No Transcript)
56
Margarita et al, 2005
57
10) Diagnóstico Diferencial
I) Sirenomelia
Cortesia Dr. Paulo R. Margotto
58
Cisto em plexo coróide

• descritos em mais de 50 das autópsias, sendo
  geralmente menor que 1mm e não causam sintomas
  obstrutivos.
• Acredita-se que representam dobras
  neuroepiteliais que podem subsequentemente se
  encherem de líquor cefalorraquidiano e debris
  celulares. Estes cisto podem desaparecer por
  volta da semana 20-23.
• incidência de ocorrência de cisto no plexo
  coróide de 3, variando de 1-4mm, raramente
  ultrapassando 7mm (seguimento de 13 meses sem
  alterações pode ser um achado normal e não
  requer seguimento)
• Cisto de 2-8 cm podem ocasionar sintomas
  (hipertensão intracraniana) em crianças mais
  velhas e adultos, dependendo da sua localização
  (no foramen de Monro -fazer acompanhamento por 6
  meses)

Fakhry et al, Lam e Villanueva, Riebel et al
Margotto,2011Neurossonografia neonatal
59
Cisto no plexo coróide

• Ostlere et al tem relacionado grandes cistos
  bilaterais (gt1mm) no plexo coróide com
  cromossopatia, principalmente trissomia do 18
  (3) e possivelmente, trissomia do 21.
• Fitzsimmons et al relataram que 71 dos fetos
  abortados com trissomia do 18 apresentavam cistos
  no plexo coróide
• No entanto, para submeter a paciente a
  diagnóstico invasivo, analisar a presença de
  restrição do crescimento intra-uterino e a
  presença de outras anormalidades estruturais.

Margotto,2011Neurossonografia neonatal
60
Cisto no plexo coróide
Lam e Villanueva

• enorme cisto no plexo coróide (setas)
  extendendo-se do teto do 3º ventrículo para o
  corno frontal do ventrículo esquerdo

Margotto, Castro
Margotto,2011Neurossonografia neonatal
61
Quando não iniciar/Quando interromper a reanimação

• Requisitos para a não intervenção
• Malformações facilmente reconhecidas
• Prognóstico letal ou sobrevivência vegetativa
• Diagnóstico laboratorial rapidamente disponível.
• Cariótipo, US, TC
• Simples defeito requerendo correção heeóica ou
  medidas terapêuticas para sobrevida agenesia
  renal bilateral.

Margotto, PR, www.paulomargotto.com.br
Goldsmith (1998)
62
Quando não iniciar/Quando interromper a reanimação

• RN com severas anomalias congênitas
• Distúrbios identificáveis ou defeitos
  específico-estruturais incompatíveis com a vida
  (Lista de Jones)
• Hidroanencefalia
• Anencefalia
• Trissomias do 13 e do 18
• Agenesia renal bilateral
• Holoprosencefalia
• Triploidia
• Sirenomelia
• Síndrome dos membros curtos.

Margotto, PR, www.paulomargotto.com.br
Goldsmith (1998)
63
ASPECTOS GENÉTICOS

• Romina S. Heredia Garcia Silva
• Genética Médica (R2)
• 2011

64

• Síndrome ocorre quando o agente responsável pela
  malformação (gene mutante ou teratógeno) causa
  múltiplas anormalidades em paralelo.
• Sequência ocorre quando o agente responsável
  pela malformação afeta apenas um órgão em um
  ponto no tempo e é a perturbação desse órgão que
  provoca uma gama de defeitos secundários em
  outras estruturas.

Nussbaum RL., McInnes R., Willard HF.Thomsom
Thompsom Genética Médica. Rio de Janeiro
Elsevier, 2008
65
Alterações renais no feto
Perda crônica de LA
OLIGOÂMNIOS
Compressão fetal
Falta de desenvolvimento alveolar
66
www.omim.org
67

• Doenças renais perinatais letais
• BRA
• BRD
• URA/RD
• SOU
• Síndrome Potter ? Potter (1946) alterações
  renais (incluindo hipoplasia renal e doença
  multicística) fácies de Potter.

Casos familiares espectro fenotípico
adisplasia renal hereditária (Buchta et al., 1973)
68
(No Transcript)
69

• A alteração de renal não é patognomônica da
  síndrome Potter (Scott and Goodburn, 1995).
• Outros autores relataram, ainda, outras
  alterações renais (Schmidt et al., 1982. Kiprov
  et al., 1982).
• McPherson et al. (1987) herança AD com
  penetrância entre 50-90, com um risco empírico
  de 15-20 na descendência de um afetado ou
  heterozigoto obrigatório (adisplasia renal).

70
Diagnóstico

• Ecografia gestacional
• Ecografia abdominal
• Necropsia
• Ecografia renal dos pais e dos irmãos 9 dos
  parentes em 1º grau apresentaram malformações
  renais assintomáticas. (Roodhooft, 1984)
• Outros...
• Citogenética aberrações no cromossomo 5
  monossomia 10q26 translocação (12)(q32p25).
• Genética molecular mutações nos genes UPK3A e RET

71

• Gene RET (protooncogene) receptor
  tirosina-kinase (molécula da superfície celular
  que traduz sinais para o crescimento e
  diferenciação celular). Mutãções no gene RET
  estão associadas a S. MEN2A, MEN2B, HSCR, MTC,
  agenesia renal (agenesia renal ?perda de função,
  inativação da proteína Skinner et al., 2008).
• Gene UPK3A (uroplakin 3A) proteína integral de
  membrana do urotélio. Mutações nesse gene
  resultariam em obstrução funcional ao fluxo
  urinário, levando a alterações no desenvolvimento
  dos rins (Jenkins et al., 2005).

72
Deltas C.,Papagregoriou G. Cystic Diseases of the
Kidney. Arch Pathol Lab Med 134 569-582, 2010.
73
(No Transcript)
74
(No Transcript)
75
CAKUT genes mutated in the renal-coloboma
(paired box 2 PAX2), renal cysts and diabetes
(hepatocyte nuclear factor 1b HNF1b) and
branchio-oto-renal (eyes absent 1 EYA1)
syndromes encode transcription factors and
related proteins
76

• The identification of the exact nature of the
  lesion is therefore of paramount importance, not
  only for the prognosis of the propositus, but
  especially for the correct genetic counselling of
  the family. (Moerman P, Fryns JP -2002).

77
Bibliografia consultada

• The pathogenesis of Potter's syndrome of renal
  agenesis (1972) Naomi Fitch, M.D., PH.D. and R.
  Claude Lachance, M.D., F.R.C.P. C, Montreal
• Double aneuploidy involving trisomy 7 with Potter
  sequence (2005) Aydan Biri, MeralYirmibes Karaog
  uz , Gönül DidemI?nce , Mehmet Ali Ergün , Sevda
  Menevs, Banu Bingöl
• Síndrome de Potter (2005) Hospital General Dr.
  Juan Bruno Zayas Síndrome de Potter
• Bilateral absence of the kidneys and ureters
  (1977) From the Department ofPediatrics,
  Tufts-New England Medical Center Hospitals,
  Boston Floating Hospitalfor Infants and Children,
  Boston, Massachusetts, USA
• Chromosome 22ql 1 deletion presenting as the
  Potter sequence (1997) Koenraad Devriendt,
  Philippe Moerman, Dominique Van Schoubroeck,
  Kamiel Vandenberghe, Jean-Pierre Fryns
• Prognosis of antenatally diagnosed
  oligohydramniosof renal origin (05/01/2007)
  Markus J. Kemper Dirk E. Mueller-Wiefel
• PRENATAL DIAGNOSIS OF POTTERS SYNDROME BY
  ULTRASOUND (1983) INGEMAR HELIN, IRÉNE AXELSSON
  and PER-HÂKAN PERSSON
• Potters Syndrome Associated With Renal Agenesis
  or Dysplasia (1985)
• Dr Edith Potter (19011993) of Chicago pioneer
  in perinatalpathology (2005).
• Margotto PR. Neurosonografia neonatal, ESCS, 2011
  (no prelo)

78

• http//www.omim.org
• Deltas C.,Papagregoriou G. Cystic Diseases of the
  Kidney. Arch Pathol Lab Med 134 569-582, 2010.
• Nussbaum RL., McInnes R., Willard HF.Thomsom
  Thompsom Genética Médica. Rio de Janeiro
  Elsevier, 2008
• Jones KL. Smiths recognizable patterns of human
  malformation. Philadelphia Elsevier,2006
• Kerecuk L. et al. Autosomal dominant inheritance
  of non-syndromic renal hypoplasia and dysplasia
  dramatic variation in clinical severity in a
  single kindred. Nephrol Dial Transplant (2007)
  22 259263

79
O Quarteto Fantástico
Dr. Paulo R. Margotto, Ddo Carlos, Ddo Éder e Ddo
Thiago