Olli Tenovuo

1
Mitä terveydenhuollon ammattilaisten tulisi
tietää aivovammoista?

• Olli Tenovuo
• Turun Yliopisto
• neurologian klinikka

2
Sisältö

• Epidemiologiaa ja riskitekijöitä
• Mekanismeista
• Diagnostiikasta
• Akuutin vaiheen hoidosta
• Jälkitilojen oirekuvasta
• Jälkitilojen hoidosta

3
Epidemiologiaa

• Aivovamman saa maassamme vuosittain noin 35 000
  henkilöä (jopa 100 000?)
• Arviolta ainakin 100 000 henkilöllä on pysyvä
  oireinen aivovamman jälkitila (jopa 250 000lla?)
• Puolet vammautuvista on 15 34-vuotiaita

4
Epidemiologiaa

• Tavallisimmat syyt liikenneonnetto-muudet (n. 25
  ), kaatumiset ja putoamiset (n. 60 ) ja
  pahoinpitelyt (n. 5 )
• Noin puolet vammautuneista alkoholin vaikutuksen
  alaisia
• Noin 2/3 vammautuneista miehiä

5
Aivovamman riskitekijöitä I

• Alkoholin ja muiden päihteiden käyttö,
  erityisesti humalaan juominen
• Ikä 16 - 25 v tai yli 70 v
• Miessukupuoli
• Riskinottoon taipuvainen persoonallisuus
• Pyöräily ilman kypärää
• Autolla ajo ilman turvavyötä, ylinopeudet
  liikenteessä

6
Aivovammojen riskitekijöitä II

• Vaaralle altistavat urheilulajit (muun muassa
  nyrkkeily, laskettelu, lumilautailu,
  rullaluistelu, jalkapallo, jääkiekko,
  kilpapyöräily, moottoriurheilu)
• Alhainen sosiaaliryhmä
• Psykiatriset sairaudet
• Heikkolahjaisuus
• Aiempi aivovamma

7
Huomioita epidemiologiasta ja taustatekijöistä

• Suomessa aivovammojen kuolleisuus on
  kaksinkertainen muihin pohjoismaihin verrattuna
• Kaatumisista aiheutuvat vakavat aivovammat yli
  80-vuotiailla lisääntyivät 85sta 841een
  vuodessa vuosien 1970 ja 1999 välillä
• Yli 2 promillen humala lisää aivovamman riskin
  yli viisinkertaiseksi

8
Huomioita epidemiologiasta ja taustatekijöistä

• Pyöräilykypärän käyttö vähentää aivovamman riskiä
  yli 75
• Aivovamman riski on erittäin suuri yli 80 km/h
  nopeudessa tapahtuvissa onnettomuuksissa

9
Aivovammojen biomekaniikka

• a (v2-v02)/2sg
• a acceleration
• v velocity (initial)
• v0 velocity (final)
• s stopping distance
• g gravity
• Aivoihin kohdistuvan hidastuvuus- tai
  kiihtyvyys-voiman suuruus riippuu siis nopeuden
  muutoksesta ja matkasta jossa tämä muutos
  tapahtuu. Aivovamman riski on merkittävä jos
  voima ylittää 30 G. Noin 6 m putoamisessa
  fataalin aivovamman riski on 50 . Tuolloin
  putoamisnopeus on noin 36 km/h.

10

• Oletetaan että auto törmää n. 50 km/h vauhdissa
  puuhun ja pysähtyy n. 30 cm matkalla. Henkilö on
  turvavöissä eikä lyö päätään.
• a 13.92 / 2 x 0.3 x 9.81 32 g
• Matkustajan aivoihin vaikuttaa siis 32 kertaa
  maan vetovoiman suuruinen voima (tai aivoihin
  vaikuttaa 32 x 1.5 kg 48 kg suuruinen voima)
• Jos henkilö on ilman turvavöitä ja pää iskeytyy
  tuulilasin sivupalkkiin (s ? 5 mm)
• a 1970 g.

11

• Oletetaan että henkilö kaatuu lyöden päänsä
  kivilattiaan. Pää pysähtyy n. 5 mm matkalla.
  Kaatumisessa arvioidaan saavutettavan n. 1/3 x
  vapaan pudotuksen nopeus.
• a 3.32 / 2 x 0.005 x 9.81 109g
• Henkilön aivoihin vaikuttaa siis 109 kertaa maan
  vetovoiman suuruinen voima (tai aivoihin
  vaikuttaa 109 x 1.5 kg 164 kg suuruinen voima)

12
Aivovamman ennusteeseen vaikuttavat tekijät I

• Vammaa edeltävät
• ikä
• aiemmat aivovammat
• muut aivosairaudet
• perinnölliset tekijät
• päihdeongelma
• koulutustaso
• psykososiaalinen tilanne
• sukupuoli

13
Vammaa edeltävien tekijöiden merkitys ennusteelle

• Nykykäsityksen mukaan aivovamma ei parane mutta
  se pystytään usein kompensoimaan ? toistuvissa
  vammoissa riski kumuloituu
• Aivovamman jälkiseuraukset eivät aina lievene
  ajan myötä. Huononemisen taustalla voi olla monia
  tekijöitä kuten ikä, epilepsia, päihdeongelma,
  muut aivoihin vaikuttavat sairaudet. Osalla ei
  kuitenkaan ole mitään näistä kognitiivinen
  reservi on loppu!

14
Kognitiivinen reserviteoria
15
vamma 1
vamma 2
muisti
16
Aivovamman ennusteeseen vaikuttavat tekijät II

• Vammaan liittyvät tekijät
• kudosvaurion luonne ja vaikeusaste
• vammautumiseen liittyvät olosuhteet
• Vammaan liittyvistä tekijöistä tärkein on
  diffuusin aivovaurion laajuus ja sijainti !

17
Aivojen kokonaistilavuuden muutos keskivaikeassa
vaikeassa aivovammassa
Bigler ED. The lesion(s) in traumatic brain
injury implications for clinical
neuropsychology. Arch Clin Neuropsychol
20011695-131.
18
Traumaattinen aksonivaurio I

• Aivokudoksen vaurioitumisen tärkein ja yleisin
  mekanismi
• Sarja solun sisäisiä biokemiallisia ja
  rakenteellisia muutoksia, jotka johtavat
  soluyhteyksien katkeamiseen
• Muutokset voivat jatkua kuukausien ajan
• Kaikkein voimakkaimmissa vammoissa hermosoluja ja
  pieniä verisuonia saattaa repeytyä heti vamman
  tapahtuessa.

19
MECHANISMS OF AXONAL INJURY
Breakdown of cytoskeleton
Ca2-influx
Proteo-lysis
Interruption of axonal transport
20
Traumaattinen aksonivaurio II

• Traumaattista aksonivauriota esiintyy erityisesti
  aivojen keski- ja pohjaosissa sekä harmaan ja
  valkean aineen rajalla
• Hermosolujen ratayhteyksien vaurioituminen näillä
  alueilla häiritsee erityisesti
• - otsa- ja ohimolohkojen yhteyksiä muuhun
  aivokudokseen
• - aivopuoliskojen välisiä yhteyksiä
• - aivojen pohjaosien erilaisten
  säätely- keskusten (ruokahalu, uni-valve jne.)
  yhteyksiä

21
Traumaattisen aksonivaurion sijoittuminen
vaakatasossa tapahtuvien hidastuvuus-kiihtyvyysvoi
mien vaikutuksesta
22
Aivovammojen diagnosoinnin ongelmaryhmät

• Monivammapotilaat
• Päihteiden tai keskushermostoon vaikuttavien
  lääkkeiden alaiset potilaat
• Kivuliaat potilaat, erityisesti kasvomurtumien
  yhteydessä
• Selkäydin- tai kaularankavamman saaneet (myös
  whiplash-vammat)

23
Aivovammojen diagnosoinnin ongelmaryhmät

• Psyykkisesti vaikeat tapaturmat
• Tajuttomuus-kouristuskohtauksen saaneet
• Aiemmin merkittävän aivovamman saaneet
• Potilaat joilla on muita neurologiseen tilaan tai
  kognitiiviseen tasoon vaikuttavia sairauksia

24
Koska tulee muistaa epäillä aivovammaa?

• Kaikki liikenneonnettomuudet
• Kaikki putoamistapaturmat
• Kaatumistapaturmat joissa pään alueen vammoja
• Kaikki pahoinpitelyt
• Kaikki muut tapaturmat joissa pään tai kasvojen
  alueen vammoja

25
Tavallisimpia alkudiagnostiikan virheiden syitä

• Tapaturman mekanismia ei selvitetä tai se
  arvioidaan väärin
• Aivovamman mahdollisuus jää arvioimatta
  humalatilan takia tai vamman oireet tulkitaan
  päihteiden aiheuttamaksi
• Normaalin tietokonekuvauslöydöksen katsotaan
  sulkevan pois merkittävän aivovamman

26
Tavallisimpia alkudiagnostiikan virheiden syitä

• Vamman ulkoiset merkit puuttuvat
• Sekavuus tulkitaan psyykkisistä syistä tai
  kivusta johtuvaksi
• Muistiaukon luonnetta ja merkitystä ei tunneta
  sitä ei arvioida lainkaan tai etsitään
  täydellistä muistiaukkoa tai luotetaan
  varauksetta potilaan kertomaan

27
Sairaalaseurantaa edellyttävät lievät ja hyvin
lievät vammat

• Verenvuototaipumus (verenohennushoito,
  verihiutaleiden vajaus tai hemofilia)
• Kallon- tai kallonpohjan murtuma
• Kouristuskohtauksen saaneet
• Shunttipotilaat
• Monivammapotilaat
• Yksin asuvat
• Voimakkaasti oireilevat (vaikea päänsärky
  toistuva oksentelu pitkittynyt uneliaisuus,
  sekavuus, levottomuus, kiihtyneisyys tai amnesia
  voimakas huimaus)

28
Alkuvaiheen oireenmukainen hoito

• Vältettävä lääkityksiä ilman selviä
  käyttöaiheita. Keskushermostoon vaikuttavat
  lääkkeet saattavat haitata toipumisesta
  huolehtivia mekanismeja.
• Tutkimusnäyttöä ei ole käytännössä lainkaan,
  joten suositukset perustuvat lähinnä kokemukseen
  ja teoreettiseen tietoon.

29
Alkuvaiheen oireenmukainen hoito

• Päänsärky parasetamoli parasetamoli kodeiini,
  heikot opiaatit tai injektiona toradolaakki
  vahvat opiaatit.
• Pahoinvointi ondansetroni (metoklopramidi tai
  proklorperatsiini).
• Huimaus ei yleensä lääkityksiä, (tarv.
  pirase-taamia). Invalidisoivaan asentohuimaukseen
  asentomanööverit.
• Unettomuus melatoniini, tsolpideemi tai
  tsopikloni, pieni annos mirtatsapiinia.

30
Alkuvaiheen oireenmukainen hoito

• Sekavuus tai levottomuus ensisijaisesti
  hoidettava lääkkeettömin keinoin, toisen henkilön
  läsnäololla ja rauhallisella ympäristöllä. Jos
  lääkitys on välttämätöntä voidaan käyttää
  bentsodiatsepiineja, väsyttäviä antihistamiineja
  tai atyyppisiä antipsykootteja. Tavallisia
  antipsykootteja tulisi välttää.

31
Aivovamman jälkitila voi tulla arvioon

• Akuutin vamman jälkiseurantaan
• Työssä selviytymisen ongelmien takia
• Muistiongelmien takia
• Epilepsian takia
• Epätyypillisten psykiatristen oireiden takia
• Kroonisen päänsäryn takia
• Ajokykyarvion takia
• Lähes minkä tahansa muun neurologisen oireen takia

32
Jälkitilojen oirekuva

• Oiretiedostus vaikuttaa merkittävästi eri
  oireiden painottumiseen ajan kuluessa
• Sekundaariset tekijät (mieliala, kivut,
  taloudelliset huolet) usein sekoittamassa
  oireistoa
• Spontaani oirekuvaus erityisesti alkuvaiheessa
  usein niukka

33

• Aivovammojen tärkeimmät jälkioireet liittyvät
  lähes poikkeuksetta korkeampien aivotoimintojen
  häiriöihin
• Kognitiiviset ja neuropsykiatriset oireet
  esiintyvät lähes poikkeuksetta erilaisina
  yhdistelminä
• Mikään kognitiivinen tai neuropsykiatrinen oire
  ei ole aivovammoille spesifinen
• Erityisesti neuropsykiatriset oireet ovat yleensä
  huonosti diagnosoitavissa ilman yksityiskohtaista
  haastattelua, joka sisältää myös läheisten
  haastattelun

34

• Monet kognitiivisetkin oireet saattavat olla
  huonosti todettavissa neuropsykologisen
  tutkimuksen yhteydessä
• Aivovamman jälkitiloille on luonteenomaista
  huomattava toimintakyvyn vaihtelu tämän takia
  eri tutkimuskertojen eroja ei pidä tulkita
  automaattisesti esim. pahenemiseksi tai
  paranemiseksi
• Aivovammapotilaan seuranta esimerkiksi
  työkokeilussa tai pitkäkestoisen laitosarvioinnin
  yhteydessä antavat paljon yksittäistä kliinistä
  tai neuropsykologista tutkimusta arvokkaampaa
  tietoa

35

• Mitään yksiselitteistä tapaa erottaa
  neuropsykiatrinen oire psykiatrisesta ei ole
  diagnostiikka perustuu sekä neurologiseen,
  psykiatriseen että neuropsykologiseen arvioon
  yhdistettynä omaisten antamaan informaatioon.
• Aivovammaan liittyvät neuropsykiatriset oireet
  saatetaan tulkita reaktiivisiksi, peruspersoonan
  häiriöiksi, motivaatiotekijöistä johtuviksi tai
  jonkin aiemman ongelman puhkeamisena esiin.

36
Fyysiset jälkioireet

• Tavallisimmat
• päänsärky
• huimaus
• näköhäiriöt
• kuulon häiriöt
• tasapainon heikentyminen
• Muita esim. lämmönsäätelyn häiriöt, libidon
  häiriöt, virtsarakon toimintahäiriöt,
  ekstrapyramidaalioireet

37
Tavallisimpia aivovammoihin liittyviä
neuropsykologisia oireita

• väsyneisyys, rasituksen siedon heikkous
• tarkkaavuuden ja keskittymisen häiriöt,
  häiriytymisalttius
• muistitoimintojen, erityisesti lähimuistin
  häiriöt
• aloite- ja suunnittelukyvyn heikkeneminen
• toimintatavan tai ajatusmallin hitaus ja
  juuttuminen
• sanojen löytämisen ja sanattoman viestinnän
  ymmärtämisen vaikeus
• oiretiedostuksen heikkous

38
Oiretiedostuksen heikkous

• Useimmiten korreloi vamman vaikeus-asteeseen
• Koskee vähiten fyysisiä ja eniten
  neuropsykiatrisia oireita
• Useimmiten kehittyy vähitellen (½ v orastava, 1 v
  tiedollinen, 2 v oivaltava, gt2v ennakoiva)
• Joskus lähes totaalinen ja pysyvä

39

• Ilmiön takia potilaan sanaan suhtauduttava
  varauksella, erityisesti alkuvaiheessa. Huom.
  riskiammatit !
• Voi hämätä myös omaiset uskovat potilasta
• Joskus vaikea erottaa oireiden kieltämisestä
  (erit. nuorilla) myös omaiset voivat kieltää
  oireet!

40
Väsymys ja rasituksen siedon heikentyminen

• Kaikkein yleisimpiä ja invalidisoivimpia oireita,
  liittyy yleensä keskittymis- ja aloitekyvyn
  häiriöihin
• Epänormaalia väsymystä joka ei parane (joskin yl.
  hetkeksi lievittyy) nukkumisella tai levolla
• Usein toimintakykyinen aika rajoittuu vain
  muutamaan tuntiin vrkssa
• Henkinen rasitus väsyttää yleensä selvästi
  fyysistä enemmän

41

• Väsymys ei välttämättä näy neuro-psykologisessa
  tutkimuksessa
• Väsymyksestä huolimatta nukkuminen saattaa olla
  vaikeaa
• Pitkään suorituskyvyn rajoilla toimiminen johtaa
  helposti työuupumukseen ja depressioon

42
Keskittymisen ja tarkkaavaisuuden ongelmat

• Korostuvat erityisesti pitkäjänteisessä
  työskentelyssä
• Ongelmia useimmiten sekä tarkkaavaisuuden
  ylläpitämisessä että jakamisessa, häiriöalttius
  lisääntynyt
• Tarkkaavaisuuden ongelmat saatetaan usein tulkita
  muistiongelmiksi
• Huolimattomuusvirheiden tunnistaminen usein
  puutteellista

43
Muistiongelmat

• Koskevat useimmiten vain lyhytaikaista tai
  työmuistia
• Tyypillistä muistin epäluotettavuus, reikäisyys
• Omaelämäkerrallisen muistin häviäminen
  harvinaista
• Erotettava keskittymisvaikeudesta
• Useimmiten melko hyvin tiedostettuja

44
Sanojen löytämisen ja sanattoman viestinnän
ymmärtämisen vaikeus

• Puheen ongelmat huonosti tunnistettuja, eroavat
  usein huomattavasti klassisista afasiaoireista
• Sanojen löytämisen vaikeus usein ilmenee ns.
  tangentiaalisena puheena puhe on sujuvaa mutta
  asian ydintä on vaikea hahmottaa
• Kommunikaatio on paljon muutakin kuin puhetta
  eleiden, ilmeiden sekä äänenpainon ja värin
  ymmärtäminen vaikeutuu
• Suurimpia syitä siihen, miksi puolisoilla ei enää
  synkkaa samoin kuin aiemmin

45
Tavallisimpia aivovammoihin liittyviä
neuropsykiatrisia oireita

• käyttäytymisen ja tunne-elämän säätelyn
  muutokset, kuten arvaamattomuus ja korostuneet
  mielialan vaihtelut
• luonteen muutokset, kuten luonteenpiirteiden
  korostuminen tai latistuminen
• toimintojen ja tunteiden kontrollin vaikeudet,
  kuten ärsykeherkkyys, impulsiivisuus,
  äkkipikaisuus ja ärtyneisyys
• arviointikyvyn ja kriittisyyden heikkeneminen
• ajattelun konkreettisuus ja lapsenomaisuus

46
Muita merkittäviä aivovammojen jälkitiloille
tyypillisiä oireita

• Uni-valverytmin häiriöt
• Ajantajun häiriöt
• Alkoholin sietokyvyn heikentyminen
• Poikkeavat lääkevasteet CNS-lääkkeille

47
Jälkitilojen hoito

• Aivovammapotilaan toimintakyvyn kannalta on
  yleensä harvoja poikkeuksia lukuun ottamatta
  keskeistä kyetä lievittämään traumaattisen
  aksonivaurion aiheuttamia oireita
• Traumaattisen aksonivaurion tavallisimmat
  seurausvaikutukset ovat patologinen väsymys,
  keskittymisvaikeudet, aloitekyvyn heikkous,
  lähimuistin epävarmuus ja kognitiivinen hitaus
  sekä käyttäytymisen muutokset.

48
Merkittävimmät poikkeukset

• Vaikea päänsärky tai muu krooninen kipu ?
  mekanismin selvittäminen ja sen mukainen hoito
• Vaikea uni-valverytmin häiriö ? melatoniini,
  nukahtamislääkkeet, sedatiivit
• Täydellinen oiretiedostamattomuus ?
  neuropsykologinen tai laitoskuntoutus
• Vaikeat elimelliset käytöshäiriöt ? psykoterapia
  ja/tai lääkitys

49
Yleisperiaatteita aivovamman jälkitilojen
lääkehoidosta

• Vaikutukset voivat olla epätavallisia, jopa
  paradoksaalisia
• Keskushermostoperäisten sivuvaikutusten riski on
  kohonnut
• Sentraalisten interaktioiden riski on kohonnut
• ? aloita varovasti, titraa hitaasti, muuta vain
  yhtä lääkettä kerrallaan

50
Yleisperiaatteita aivovamman jälkitilojen
lääkehoidosta

• Aivovammojen jälkitiloille on ominaista
  toimintakyvyn ja oireiden nopeat vaihtelut
  vähäisistäkin syistä
• ? Älä jätä keskushermostoon vaikuttavaa lääkettä
  käyttöön jos siitä ei ole varmaa hyötyä. Kokeile
  tarvittaessa toistamiseen jos vaste on epäselvä.

51
Lääkevaihtoehdot

• Väsymys, aloitekyvyttömyys, keskittymisvaikeudet
• Asetylkolinesteraasin estäjät
• SSRI-lääkkeet (sertraliini, sitalopraami /
  essitalopraami)
• Metylfenindaatti
• Modafiniili
• Memantiini
• Erilaiset yhdistelmät

52
Ärtyneisyyden, äkkipikaisuuden ja korostuneiden
mielialavaihteluiden hoito

• Selvästi ensisijainen lääke pienehkö annos
  karbamatsepiinia (150 mg x 2) tai
  okskarbatsepiinia (300 mg x 1-2), vaste nopea
• Toisena vaihtoehtona propranololi ad. 80 120 mg
  / vrk, vaste hidas
• Jos matala mieliala vallitseva SSRI-lääkkeet
  ennen edellämainittuja

53
Voiko jälkioireita hoitaa muuten kuin lääkkeillä?

• Neuropsykologinen ohjanta
• Psykoterapiamuodot (käyttäytymis-terapiat,
  kognitiivinen terapia)
• Vertaistuki

54
Mitä aivovammapotilas hoitohenkilökunnalta ennen
kaikkea tarvitsee?

• Ammattihenkilöä joka ymmärtää hänen vaikeutensa
• Tukihenkilöä matkalla kohti tasapainon löytymistä
• Ihmistä jolta voi kysyä neuvoa pelkäämättä
  tulevansa leimatuksi tyhmäksi
• Henkilöä joka ohjaa muttei tuomitse
• Kannustavaa mutta realistista suhtautumista