Dispositivos de soporte ventilatorio no mec

1
Dispositivos de soporte ventilatorio no mecánico
2
CPAP

• En la década de los treinta, Barach y cols.
  demostraron que en el tratamiento del edema agudo
  de pulmón podía utilizarse una presión positiva
  continua en las vías respiratorias (CPAP).
• Civetta y Falke describen sus ventajas en el
  adulto con insuficiencia respiratoria aguda en
  1972.

3
CPAP

• NO ES UN MODO DE APOYO VENTILATORIONO APORTA
  PRESION DE SOPORTE.
• PRECISA DE RESPIRACION ESPONTANEA.
• NO TIENE LAS VENTAJAS DE LA IPAP (APOYO
  VENTILATORIO) NI SUS DESVENTAJAS (DISCONFORT Y
  RIESGO DE BAROTRAUMA).
• TIENE LAS VENTAJAS DE LA EPAP O PEEP Extrínseca
• AUMENTA LA OXIGENACION EN LA IR HIPOXEMICA.
• DISMINUYE EL TRABAJO RESPIRATORIO AL
  CONTRARRESTAR LA PEEP INTRiNSECA.

4
VMNI
5
CPAPEfectos respiratorios

• Evita el colapso alveolar.
• Aumenta la capacidad residual funcional
  (reclutamiento alveolar) disminuyendo el grado de
  shunt y mejorando la oxigenación.
• El incremento de CRF aumenta la distensibilidad
  del pulmón y disminuye el trabajo elástico.
• Contrarresta la PEEP intrínseca .
• Disminuye el trabajo respiratorio.
• Disminuye la resistencia de la vía aérea
  superior.
• No aumenta la ventilación alveolar.

6
PEEP intrinseca
P atm
PPEP 4 cmH2O
P atm
PPEP 0 cmH2O
7
CPAPEfectos hemodinámicos

• Disminuye el Retorno venoso
• Disminuye la Precarga VD
• Aumenta RVP
• Aumenta Postcarga VD
• Aumenta Vol VD
• Aumenta Presión Yuxtac VI
• Compliance VI
• Disminuye la Precarga VI
• Disminuye la Postcarga VI

8
Efectos sobre el corazón
9
CPAP en EAP

• Disfunción diastólica disminuye el volumen
  telediastólico (precarga) y por tanto la presión
  telediastólica.
• Disfunción sistólica además aumenta la FE del VI
  al disminuir la postcarga.
• Útil también el EAP con FE conservada.

Karim Benjedil CHEST March 2005 vol. 127
10
CPAP

• Mejora el trabajo respiratorio y el intercambio
  gaseoso en la IRA hipoxémica ( mayor evidencia
  en EAP).
• Non-invasive ventilation in acute respiratory
  failure. BTS Guideline. Thorax 2002
• Disminuye la incidencia de intubación, el coste
  asistencial y la estancia hospitalaria.
• Templier F, Boussignac continuous positive
  airway pressure system practical use in a
  prehospital medical care unit. Eur J Emerg Med.
  2003 Jun 10

11
Metaanalisis

• Reduce
• la mortalidad .
• el distress respiratorio .
• el numero de intubaciones.
• mejoría metabólica y gasométrica mas rápida.

12

• Winck JC, Azevedo Efficacy and safety of
  non-invasive ventilation in the treatment of
  acute cardiogenic pulmonary edema--a systematic
  review and meta-analysis. Crit Care.
  200610(2)R69.
• Peter JV, Moran JL, Phillips-Hughes J, Graham P,
  Bersten AD.Effect of non-invasive positive
  pressure ventilation (NIPPV) on mortality in
  patients with acute cardiogenic pulmonary oedema
  a meta-analysis. Lancet. 2006 Apr
  8367(9517)1155-63
• Masip J, Roque M, Sánchez B, Fernández R,
  Subirana M, Expósito JA. Noninvasive ventilation
  in acute cardiogenic pulmonary edema systematic
  review and meta-analysis. JAMA. 2005 Dec
  28294(24)3124-30.

13

• Collins SP, Mielniczuk LM, Whittingham HA,
  Boseley ME, Schramm DR, Storrow AB. The use of
  noninvasive ventilation in emergency department
  patients with acute cardiogenic pulmonary edema
  a systematic review. Ann Emerg Med . 2006
  Sep48(3)260-9, 269.e1-4. Epub 2006 Apr 25.
• Nadar S, Prasad N, Taylor RS, Lip K. GY .
  Positive pressure ventilation in the management
  of cute and chronic cardiac failure a systematic
  review and meta-analysis.Int J Cardiol. 2005 Mar
  1899(2)171-85.
• Kwok M Ho, Wong. A comparison of continuous and
  bi-level positiveairway pressure non-invasive
  ventilation in patiens with acute cardiogenic
  pulmonary oedema a meta-analysis. Crit Care.
  200610R49.

14

• Vital FMR, Saconato H, Non-invasive positive
  pressure ventilation (CPAP or bilevel NPPV) for
  cardiogenic pulmonary edema . Cochrane Review
  Groups .2008.
• Mortalidad NNT 13
• Necesidad de IOT NNT 8

15
CPAP Vs BPAP

• En la actualidad no existen trabajos que
  demuestren la superioridad de BIPAP sobre CPAP en
  EAPC
• . Ho, KM, Comparison of continuous and
  bi-level positive airway pressure non-invasive
  ventilation in patients with acute cardiogenic
  pulmonary oedema a meta-analysis. Crit Care
  200610.
• El uso inicial de CPAP en el EAPC reduce la
  mortalidad de forma más significativa que la VMNI
  con doble nivel de presión .
• Peter JV. Effect of non-invasive positive
  pressure ventilation (NIPPV) on mortality in
  patients with acute cardiogenic pulmonary edema
  a meta-analysis. Lancet 2006367

16
CPAP Vs BPAP

• EAPPese a que la VNIPP reduce más el trabajo
  respiratorio que la CPAP , no se ha confirmado la
  teórica superioridad de la VNIPP en los pacientes
  hipercárbicos (PaCO2 gt 50 mmHg) con edema
  pulmonar cardiogénico (diferencia de riesgo de
  intubación traqueal 2, IC 95 -5 a 9 p
  0,560 y de mortalidad 2, IC 95 -9 a 13 p
  0,690)

J.C. Winck Efficacy and safety of non-invasive
ventilation in the treatment of acute
cardiogénico pulmonary edema a systematic review
and meta-analysis. Crit Care 2006 10
17
CPAP

• En pacientes con EPOC ha favorecido la
  recuperación de enfermos descompensados, siempre
  que el nivel de CPAP no supere el atrapamiento
  dinámico (PEEP intrínseca).
• Si los comparamos en el tratamiento de la IRA con
  hipercápnia ( AEPOC ) no existe diferencias
  significativas en la mortalidad y rango de
  intubación orotraqueal , pero la corrección de la
  situación hipercapnia, acidosis y oxigenación
  es más rápida con la BIPAP.

Goldberg P.Efficacy of noninvasive CPAP in COPD
with acute respiratory failure. Eur Respir J
19958.
18
CPAP Indicaciones

• Se recomienda el uso de presión positiva en la
  vía aérea en la oxigenación previa a la IOT (
  nivel de evidencia B)

19
CPAP Indicaciones

• CPAP combinada con anestesia regional se compara
  con ventilación invasiva en pacientes con
  contusión torácica y fallo respiratorio agudo ,
  no encontrándose diferencias en la mejoría
  clínica y gasométrica y la mortalidad . Nivel de
  evidencia B , (pacientes seleccionados y siempre
  en UCI)

20
CPAP Indicaciones

• La CPAP de Boussignac preserva la función
  pulmonar tras la cirugía bariátrica laparoscópica
  .

Patrick J.NeliganltAnesthesiology 2009
110 Tomasz Gaszynski Boussignac CPAP in the
Postoperative Period in Morbidly Obese Patients
Obesiti surgery 2007 Vol 17
21
De elección en el tratamiento precoz del EAP
(clase IIa y nivel de evidencia B )
22
ESC Guidelines

• Nivel recomendación
  Grado evidencia
• Nitritos I
  B
• Diureticos asa I
  B
• Oxigeno I
  C
• VMNI II a
  B
• Dobutamina IIa
  B
• Levosimendan IIa
  B
• Milrinona II b
  B
• Digoxina IIb
  C
• Dopamina II b
  C

23
Controversias

• No aumenta el riesgo de IAM en el EAP. La
  aparición de IAM fue más elevada en el grupo
  BIPAP (71) que en el grupo CPAP (31), por lo
  que el estudio fue detenido.
• Mehta S, Hill N. Noninvasive Ventilation. State
  of the Art. Am J Respir Crit Care Med. 2001163

24
Controversias

• La producción de hipotensión no es clínicamente
  relevante. Lo es en enfermos con bajo volumen
  intravascular y/o función sistólica severamente
  deprimida (el desarrollo de auto PEEP también
  favorece el desarrollo de hipotensión).
• Ferrari G CHEST December 2007 vol. 132

25
Criterios

• Disnea en grado moderado / severo,
• Uso de musculatura accesoria / respiración
  paradójica abdominal.
• Sat02 lt de 90 (Pa02 lt 60 mmHg ó Pa02/Fi02 lt
  200)
• FR gt 30 rpm,

26
Contraindicaciones

• - Imposibilidad de proteger vía aérea enfermo en
  coma, agitado, parada
• cardiorrespiratoria (PCR).
• - Imposibilidad de controlar secreciones,
  hemoptisis/epistaxis no controlada.
• - Inestabilidad hemodinámica (shock establecido
  no controlado con fluidos y/o drogas
  vasoactivas), arritmia maligna no controlada.
• - Crisis comicial.
• - Imposibilidad de fijación de la máscara (a
  tener en cuenta otras interfases).
• - Desconocimiento de la técnica.
• -Indicacion IOT

27
CPAP

• Hay dos sistemas
• con flujo a demanda ( incluidos en los
  respiradores de UCI ).
• sistemas de flujo continuo .

28
Dispositivos

• Válvula de Boussignac-Vygon.
• Whisper Flow Respironics .
• Cánulas nasales de alto flujo con efecto PEEP.

29
Cánulas nasales de alto flujo con efecto PEEP
30
Cánulas nasales de alto flujo con efecto PEEP

• Se aplica a través de sistemas nasales de alto
  flujo humidificados y calentados de forma
  activa.
• Idealmente, el gas inspiratorio debería
  calentarse a la temperatura del cuerpo (37 ºC) y
  humidificarse con 100 de humedad relativa

31
Cánulas nasales de alto flujo con efecto PEEP

• Ventajas
• permite el uso de mayores concentraciones de
  oxígeno sin un incremento de la cifra de C02
  (aumento del volumen corriente disminución del
  espacio muerto ).
• alcanzan concentraciones altas de 02 incluso con
  respiración bucal asociada .

32
Cánulas nasales de alto flujo con efecto PEEP

• Se recomienda iniciar la oxigenación con flujos
  bajos ( 20-30 l/m ) y progresar según la
  tolerancia y respuesta clínica .
• Se aporta el flujo desde caudalímetros de alto
  flujo que alcanzan diferentes FI02 a partir de
  una mezcla de 02 y aire medicinal comprimido.
• Es especialmente útil en la insuficiencia
  cardiaca con síntomas congestivos sin criterios
  de EAP e hipoxemia refractaria.
• Proporciona una CPAP en vía aérea .

Brian Mc Ginley, Effect of a high-flow open
cannula system on obstructive sleep apnea in
children. Pediatrics vol 124 July 2009. High
flow nasal oxygen generates positive airway
pressure in adult volunteers Australian Critical
Care, 2007 Volume 20
33
Cánulas nasales de alto flujo con efecto PEEP

• Suministra flujos que exceden la demanda del
  paciente lavando el espacio muerto nasofaríngeo y
  reduciendolo, contribuyendo a establecer mejores
  fracciones de gases alveolares CO2 y O2
• Cánula nasal de bajo flujo solo oxigena, la
  terapia de alto flujo también elimina CO2.
• El flujo compensa las pérdidas alrededor de los
  conectores.
• El gas espirado fluye hacia fuera a través de la
  boca o a través de las fosas nasales alrededor de
  la cánula y no a través del dispositivo, de tal
  manera que no hay aumento del trabajo
  respiratorio durante la espiración

Dewan NA, Effect of low flow and high flow oxygen
delivery on exercise tolerance and sensation of
dyspnea. A study comparing the transtracheal
catheter and nasal prongs. Chest 1994105.
34
Cánulas nasales de alto flujo con efecto PEEP

• Trabajo respiratorio
• Aporta el suficiente flujo como para igualar o
  exceder el flujo inspiratorio del paciente,
  minimiza la resistencia inspiratoria en VAS.
• El calentamiento y la humidificación de las vías
  aéreas están asociados con una mejor conductancia
  y elasticidad pulmonar en comparación con el gas
  seco y más frío.

Greenspan JS, Airway responsiveness to low
inspired gas temperature in preterm neonates. J
Pediatr 1991 Morteruel E.OXIGENOTERAPIA DE ALTO
FLUJO.An Pediatr (Barc) 2008
35
VAPOTHERM

• Rango de flujo de 0.5 a 40 lpm con control
  integrado.
• Mezclador electrónico interno para el control de
  FiO2
• Entrega del 95 al 100 de humedad relativa..
• Rango de temperatura de 33 a 43ºC
• No requiere agua esterilizada.
• Circuito de paciente totalmente desechable
• Sin condensación en el circuito de paciente.
• Sistema completo de alarmas acústicas y visuales
• Interfaz a través de cánula nasal

36
VAPOTHERM
Sistema humidificador
Sistema calentador
37
Cánulas nasales de alto flujo con efecto PEEP
38
CPAP WHISPERFLOW-CARADYNE
39
CPAP WHISPERFLOW-CARADYNE

• Es un dispositivo de CPAP que utiliza un
  suministro de O2 más aire ambiente para generar
  un flujo de salida que produzca una presión
  positiva continua en la vía aérea durante todo el
  ciclo de la respiración en pacientes con
  respiración espontánea

40
CPAP WHISPERFLOW-CARADYNEelementos

• Mascarilla oronasal
• Válvulas de presión intercambiables 2.5, 5, 7.5,
  10 y 15 cm de H2O
• Tubuladura y filtro
• Oxímetro analizador de O2
• Generador whisperflow-caradyne.

41
CPAP WHISPERFLOW-CARADYNE
-Mascarilla oronasal y válvulas de presión fijas
2.5, 5, 7.5, 10 y 15 cm de H2O -Utilizan muelles
de fuerza constante para mantener CPAP
42
CPAP WHISPERFLOW-CARADYNE

• Tubuladura
• Filtro
• Oxímetro analizador de O2
• Válvula de presión de seguridad. Tiene que ser
  mínimo el doble ó superior a la presión utilizada
  .

43
CPAP WHISPERFLOW-CARADYNEGenerador
44
CPAP WHISPERFLOW-CARADYNE

• Tubo conector a la toma de Oxigeno.
• Entrada de aire ambiente.
• Salida a tubuladura del paciente.

45
CPAP WHISPERFLOW-CARADYNE
46
CPAP WHISPERFLOW-CARADYNE

• Es capaz de generar flujos de más de 150 L/min.
• El modelo de flujo variable da 28 a 100.
• El modelo de flujo fijo da 28 a 33 dependiendo
  de el flujo y la válvula usada.
• No conectar a fuentes de O2 con presiones
  mayores de 230 bar (3336 PSI).

47
(No Transcript)
48
CPAP WHISPERFLOW-CARADYNE
49
CPAP WHISPERFLOW-CARADYNE
50
CPAP WHISPERFLOW-CARADYNEVentajas

• -Sistema de alto flujo que puede superar a los
  proporcionados por los ventiladores mecánicos
  convencionales
• -Presurización constante, con mínimas
  oscilaciones durante el ciclo respiratorio,
  evitando el barotrauma.
• -Válvulas de PEEP muy precisas y de muy baja
  resistencia al flujo espiratorio (el trabajo
  impuesto al paciente es mínimo)
• - Posibilidad de Fi O2 hasta 100.
• - Oximetro permite conocer FiO2

51
CPAP WHISPERFLOW-CARADYNE

• DESVENTAJAS
• - Mayor complejidad de montaje del sistema.
• Válvulas con presión fija intercambiables.

52
CPAP BOUSSIGNAC
53
CPAP BOUSSIGNAC

• Dispositivo cilíndrico hueco ligero (sólo 6,5
  gr.) de 5,6 cm. de largo por 2,2 cm. de diámetro
  que se conecta a una mascarilla facial por su
  racor macho, quedando el extremo opuesto
  (dentado) abierto al aire ambiente.

54
(No Transcript)
55
CPAP BOUSSIGNAC
56
CPAP BOUSSIGNAC

• Dos conexiones laterales
• La proximal a la abertura dentada (de color verde
  traslúcida) se conecta a una fuente de aire
  medicinal o de O2 mediante un rotámetro o
  caudalímetro calibrado que permite flujos de
  hasta 30 l/m .

57
CPAP BOUSSIGNAC

• La distal (incolora traslúcida), más cercana al
  racor macho que se adapta a la mascarilla facial
  , permite
• -controlar la presión de CPAP cuando conectamos
  el manómetro .
• -realizar un aporte suplementario de
  oxígeno en el caso de que el gas administrado al
  paciente a través de la conexión proximal sea
  aire medicinal
• -utilizarse como puerto de monitorización
  de CO2.

58
CPAP BOUSSIGNAC
Anillo regulador de O2
59
CPAP BOUSSIGNAC
Reservorio para nebulizaciones
60
CPAP BOUSSIGNAC

• Funcionamiento
• Teorema Bernoulli. Un gas al circular por un tubo
  a una determinada velocidad la aumenta si la
  sección disminuye.
• Cuatro diminutos canales colaterales alojados en
  su pared interna, confluye en el centro de dicho
  cilindro hueco generando una zona de flujo
  turbulento de alta presión que actúa como una
  "válvula virtual" por efecto jet originando una
  presión positiva continua.

61
CPAP BOUSSIGNAC
62
CPAP BOUSSIGNAC

• Un sistema tubular abierto.
• Para modificar el nivel de presión de CPAP
  establecido basta con variar el flujo de los
  gases inyectados.
• Si se pretende modificar la FI02 usaremos
  caudalímetros mezcladores de alto flujo a ser
  posible con sistemas de humidificación activa.

63
CPAP BOUSSIGNAC
64
Regulación FiO2
65
Regulación FiO2
66
CPAP BOUSSIGNAC

• Caudalímetro a 30 l/m 02 ( FIO2 1 ). Si
  hipercapnia usar el mezclador de alto flujo
  (permite FI02 mínima Sa02 gt 90).
• Controlar nivel de CPAP con manómetro iniciar con
  CPAP de 5 cm de H20 (periodo de adaptación).
• Sujetar arnés sin excesiva presión ( deben de
  pasar 2 dedos bajo los tirantes).

67
CPAP BOUSSIGNAC

• Progresar subiendo de 2 en 2 cm de H20 (primeros
  10-15 minutos de tratamiento) , hasta alcanzar el
  mínimo valor efectivo que consiga que el enfermo
  se encuentre confortable, con mejoría de la
  disnea y manteniendo una Sat02 gt 90 . (
  Intervalo entre 7 12 cm de H20).
• Valores superiores a 20 cm de H20 indican alta
  probabilidad de intolerancia

68
CPAP BOUSSIGNAC

• Reducir 2 cm de H20 cada media hora hasta
  alcanzar un valor de 5 cm y
• Sat02 gt 90
• no se usa la musculatura accesoria .
• persiste estable el nivel de disnea alcanzado
• FR sea menor de 30 rpm
• Retirar la CPAP e iniciar la oxigenación con un
  sistema clásico.

69
CPAP BOUSSIGNAC

• Ventajas (I)
• coste bajo.
• su facilidad de transporte, almacenada en un
  único kit, y su ligereza.
• permite aplicar una CPAP de 2.5-12 cmH2O.
• no necesitar ningún aparataje mecánico ni
  electrónico, puede utilizarse en cualquier
  ambiente hospitalario o extrahospitalario.

70
CPAP BOUSSIGNAC

• Ventajas (II)
• 1. Facilidad de uso, no requiere instalación ni
  mantenimiento
• 2. Es un sistema simple, bien tolerado y eficaz
  para el tratamiento del EAP y IRA hipoxémica que
  permite al paciente toser, comunicarse y aumentar
  su confort.
• 3. Bajo espacio muerto
• 4. Permite un aporte complementario de oxígeno,
  si el gas utilizado es aire
• 5. La presión positiva se mantiene con aire libre
  de gas carbónico puesto que no lleva válvulas que
  atrapan el aire espirado

71
CPAP BOUSSIGNAC

• Ventajas (III)
• 6. El paciente tiene la posibilidad de inspirar
  aire del exterior si el flujo pico es superior al
  flujo administrado
• 7. Puede pasarse una sonda de de aspiración a
  través del sistema abierto para eliminar
  secreciones o vómitos
• 8. Permite realizar estudios de broncoscopia bajo
  CPAP Boussignac en pacientes con insuficiencia
  respiratoria aguda hipoxémica.

72
Gracias