Marche, йquilibre et dйmence

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Marche, équilibre et démence

• Dr Patrick MANCKOUNDIA
• Maître de Conférence des Universités-Praticien
  Hospitalier
• Service de Médecine Interne Gériatrie
• CHU de DIJON

Journée de Société de Gérontologie de lEst
(SGE) Dijon 3 avril 2008
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Marche, équilibre et démence
? Généralités sur la marche et léquilibre (1)
? Programmation, organisation (ajustements
posturaux), coordination visuo-motrice ? cortex
(cortex moteur primaire, aire prémotrice, aire
motrice supplémentaire, cortex pariétal)
? Programmation, contrôle (marche/ équilibre),
apprentissage ? cervelet
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Marche, équilibre et démence
? Généralités sur la marche et léquilibre (2)

• ? Coordinations musculaires ? forces propulsives
  leur intégration dans la posture et
  léquilibration
• ? moelle épinière générateur automatique
  mouvements
• rythmiques de la locomotion
• ? tronc cérébral entraînement tonique du
  réseau locomoteur
• spinal, modulations phasiques extension/
  flexion

• Programmation, automatismes, mécanismes
• dadaptation posturale (choix dapproche/
  fuite)
• ? ganglions de la base (noyaux gris
  centraux)
• ? circuits cortico-sous-corticaux

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Marche, équilibre et démence
? Généralités sur la marche et léquilibre (3)

• ? Afférences
• ? Système visuel
• ? Système vestibulaire
• ? Proprioception
• Effecteurs système musculo-squelettique

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Marche, équilibre et démence
? Impact du vieillissement sur léquilibre et la
marche (1)

• Vieillissement ? diminution efficacité
• ? vision champ, BAV et accommodation
  (cristallin),
• sensibilité aux contrastes, perception
  mouvement
• ? propriocept voies nerveuses,
  mécanorécepteurs, muscles
• ? vestibule cellules (20-40 ), fibres
  nerveuses, réflexes
• ? SNC intégration et traitement infos
  sensorielles, latence
• des réponses motrices.
• ? qualité effecteurs articulations, muscles

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Marche, équilibre et démence
? Impact du vieillissement sur léquilibre et la
marche (2)
Vieillissement ? ? diminution longueur pas
? diminution hauteur pas ? augmentation
temps de double contact sol, ? Diminution
vitesse marche ? Altération qualité et efficacité
de la marche
Vieillissement physiologique ? Altération
contrôle postural ? Troubles équilibre, marche
risque de chute
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Marche, équilibre et démence
? Impact des Démences (démence de type Alzheimer,
DTA) sur léquilibre et la marche

• ? diminution longueur pas
• ? augmentation variabilité longueur pas
• ? diminution vitesse marche
• ? augmentation temps double contact
• ? augmentation balancement corps

Visser. Age Ageing 1983 Tanaka et al.
Percept Motor Skills 1995 Nakamura et al.
Gerontology 1996 Waite et al. Int J
Geriatr Psych 2000
? Troubles équilibre, marche risque de chute
plus importants
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Marche, équilibre et démence
? Conséquences du vieillissement de la
population

• Par ailleurs, progrès médicaux ?  
• ? allongement de espérance de vie (2 de
  la population française âgée de plus de 85 ans)
• ? chronicisation des affections
• ? états pathologiques résiduels
• ? problèmes de prise en charge
• ? risque de perte dautonomie
• ? implications socio-économiques

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Marche, équilibre et démence
? Démences et vieillissement de la population

•  ? ? prévalence des démences notamment de la
• DTA
• ? DTA 55 à 80 des démences (Dugué et
  al., Mt Sinai J
• Med 2003)
• ? Prévalence MA 50 après 85 ans
  (Dugué et al., Mt
• Sinai J Med 2003)
• ? Espérance de vie sujets déments (DTA) 7 ans
• prévention de léquilibre et de marche chez le
• sujet âgé atteint de démence, notamment DTA
• véritable défi

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Marche, équilibre et démence
? Chronologie des troubles de la marche par
rapport au syndrome démentiel

• ? Troubles marche marqueur précoce de la
  démence vasculaire (Verghese et al. N Engl J Med
  2002)
• ? Marche hémiparétique, marche frontale
  prédictifs de démence vasculaire ? (Verghese et
  al. N Engl J Med 2002)
• ? Pas de corrélation entre les troubles de la
  marche et la survenue dune DTA
• ? Mais apparition des troubles de léquilibre
  donc de la marche au cours DTA

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Marche, équilibre et démence
? Chutes et DTA  
? Prévalence chutes dans DTA supérieure à
celle de population non démente (Buchner
Larson, JAMA 1987) ? Risque de
chute maximal lorsque démence à un
stade modéré puis décroît (confinement ?) ?
Conséquences chutes plus graves (Alexander et al.
Neurology 1995) traumatismes
sévères (f. col fémoral),
hospitalisations, perte dautonomie
psychique, institutionnalisation.
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Marche, équilibre et démence
? Facteurs de risque de chute (in)directement
liés à la démence  
? troubles du jugement ? troubles
praxiques ? troubles attentionnels ?
troubles visio-spatiaux ? troubles de la
perception ? troubles comportement
déambulation, agitation, altercation
? TTT BZD, NLP ? sédation,
myorelaxation ? troubles extrapyramidaux ?
troubles régulation TA ? dénutrition ?
sarcopénie ? ? force musculaire ?
contention (lit, fauteuil)
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Marche, équilibre et démence
Caractéristiques dun test adapté à lévaluation
posturo-motrice dun sujet âgé atteint dune
démence et en particulier de DTA
? faisabilité ? rapidité ? intégration
notion de mémoire motrice / automatisme
moteur / anticipation motrice
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Marche, équilibre et démence
Tests pouvant être utilisés dans le cadre de
lévaluation posturo-motrice des sujets âgés
déments notamment atteints de la DTA ?
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Marche, équilibre et démence
ÉVALUATION POSTURO-MOTRICE
? Test de Tinetti, précis mais ? complexe
(instructions ?), ? long, ? peu adapté aux
sujets déments ? Appui unipodal Normal si gt
5s (Vellas et al. JAGS 1997) ? Relevé du sol
(Alexander et al. JAGS 1997)
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Marche, équilibre et démence
ÉVALUATION POSTURO-MOTRICE
? Vitesse de marche ? lt 1 m/s fragilité
posturo-motrice ? lt 0,6 m/s fragilité globale,
hospitalisation, dépendance (Studenski et al.
JAGS 2003) ? sa diminution signe précoce de la
DTA ? (Pettersson et al., J Geriatr Psychiatry
Neurol 2007)
? Get Up Go, Timed Up Go (Bischoff et
al., 2003) ? lever, debout, marche sur 3 m,
½-tour et assis. ? corrélés à la dépendance
physique
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Marche, équilibre et démence
ÉVALUATION POSTURO-MOTRICE
? Test Moteur Minimum global, sujet âgé fragile.
20 items situations vie quotidienne (Mourey
et al. AGG 2005) ? décubitus, assis, debout,
marche ? chute ? ? relevé du sol ?
? Passage assis-debout / debout-assis 

• ? simple et rapide
• ? troubles équilibre si ralenti
• ? analyse stratégie adoptée par le sujet pour un
  meilleur rapport efficacité / dépense
  énergétique. (Whitney et al. Phys Ther 2005)

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Marche, équilibre et démence

Sujets âgés  DTA  abrègent la phase horizontale

? équilibre instable
?
stratégie coûteuse (énergie)
Manckoundia et al. Comparison of motor strategies
in sit-to-stand and back-to-sit motions between
healthy and Alzheimers disease elderly subjects.
Neuroscience 2006
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Marche, équilibre et démence
? Tests de double tâche Tâche cognitive tâche
motrice
Référence Stops Talking When Walking
(Lundin-Olsson et al. Lancet 1997)
Tache cognitive marche ? vitesse de
marche des DTA si adjonction tâche de fluence
verbale (Camicioli et al., Neurology 1997) ?
variabilité du pas des DTA si énumération
aléatoire de noms (Sheridan et al., JAGS 2003)
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Marche, équilibre et démence
? Tests de double tâche
Tache cognitive marche ? précision de
la marche des DTA si soumis à une conversation
(Cocchini et al., Rev Neuro 2004) ? vitesse
de marche double tâche vs simple tâche signe
précoce de DTA ? (Pettersson et al., J Geriatr
Psychiatry Neurol 2007)
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Marche, équilibre et démence
? Tests de double tâche
Manckoundia et al. Impact of cognitive task on
the posture of elderly subjects with Alzheimers
disease compared to healthy elderly subjects. Mov
disord 2006.
?LT
Tâche cognitive perturbe léquilibre même
statique des sujets âgés atteint DTA  
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Marche, équilibre et démence
? Prévention 
? Correction des facteurs de risque des troubles
de léquilibre et de la marche ? dépister et
corriger anomalie tensionnelle ? dépister et
corriger TDR, TDC ? dépister et corriger trouble
du comportement ? dépister et corriger
dénutrition ? arrêter traitement psychotrope/
cardiovasculaire ? dépister et compenser un
trouble visuel ? dépister et compenser une
pathologie orthopédique ? dépister et compenser
une pathologie vestibulaire ? ? Maintien
activité physique régulière
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Marche, équilibre et démence
? Prise en charge, rééducation  
Peu détudes car troubles cognitifs seraient (?)
un obstacle à la rééducation, mais ?
amélioration indépendance fonctionnelle par
rééducation des déments (Yu et al. JAGS 2005)
? rééducation intensive bénéfique dans
fracture col fémoral chez déments (Huusko
et al. BMJ 2000)
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Marche, équilibre et démence
? Attitude face au SA dément déambulant à risque
de chute  

• ? Contention physique pour prévenir la chute ?
  Mais
• ? remise en cause du principe
  dautonomie
• ? persistance du risque du chute grave (lit)
• ? entrave à la dynamique de rééducation
• ? conséquences psychol. blessure
  narcissique, confusion
  
• Limiter contention physique du dément déambulant
  à risque de chute évaluation bénéfice / risque.
  Ethique

 Permettre à un SA dément de continuer à
déambuler cest participer à maintenir sa dignité
et lui reconnaître un droit au aux soins comme
nimporte quelle autre personne 
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Marche, équilibre et démence
? Conclusion  
? risque de troubles de léquilibre et de la
marche élevé chez le dément ?
évaluation équilibre, marche chez tout sujet âgé
dément ? prise en charge
(rééducation)