PLANO DIRETOR DA ATENЗГO PRIMБRIA

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PLANO DIRETOR DA ATENÇÃO PRIMÁRIA PROJETO SAÚDE
EM CASA
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O PRONTUÁRIO ASPECTOS ÉTICOS E LEGAIS
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• Idealizado por Flexner em 1910.
• Histórico de internações do paciente com o
  sistemas de serviços de saúde.

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• Ministério da Saúde estabelece
• O Prontuário é um conjunto de documentos
  padronizados, ordenados e concisos, destinado ao
  registro dos cuidados médicos e dos demais
  profissionais, prestados ao paciente em um
  estabelecimento de saúde.
• Portaria do MS/SAS/92

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• A Portaria do MS/SAS/40 de 30/12/92 institui
• Registro obrigatório em prontuário único, das
  atividades desenvolvidas pelas diversas
  categorias profissionais médico, enfermeiro,
  odontólogo, assistente social, psicólogo,
  terapeuta ocupacional, nutricionista,
  farmacêutico, pessoal auxiliar.

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• Funções
• De comunicação entre os profissionais, o sistema
  de saúde e o usuário
• De educação registro histórico, científico
• Gerencial registro administrativo, financeiro,
  documento de valor legal.

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• A quem pertence o Prontuário?
• Ao profissional de saúde
• Ao paciente
• À Instituição de Saúde.

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• Quem pode solicitar cópia do Prontuário
• Apenas o paciente ou seu representante legal
  através de Procuração
• Em caso de falecimento o representante familiar
  nomeado pelo juiz
• O Conselho Regional de Medicina.

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• O Prontuário e os aspectos éticos e legais

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• O Código de Ética Médica estabelece
• É vedado ao Médico
• Art. 87 - Deixar de elaborar prontuário médico
  legívelpara cada paciente.
• Art. 88 - Negar ao paciente acesso ao seu
  prontuário médico, ficha clínica ou similar, bem
  como deixar de dar explicações necessárias à sua
  compreensão, salvo quando ocasionar riscos para o
  paciente ou para terceiros.
• Art. 86 - Deixar de fornecer laudo médico ao
  paciente, quando do encaminhamento ou
  transferência para fins de continuidade do
  tratamento, ou em caso de solicitação de alta.

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• Documento único constituído de um conjunto de
  informações, sinais e imagens registradas,
  geradas a partir de fatos, acontecimentos e
  situações sobre a saúde do paciente e a
  assistência a ele prestada, de caráter legal,
  sigiloso e científico, que possibilita a
  comunicação entre os membros da equipe
  multiprofissional e a continuidade prestada ao
  indivíduo.
• Resolução CFM 1638/2002

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• No prontuário deve constar
• A identificação do paciente
• Anamnese
• Exame Físico
• Exames complementares e resultados
• Hipóteses diagnósticas ou diagnóstico definitivo
• Tratamento efetuado
• Registro diário da evolução clínica
• Procedimentos e condutas
• Resolução CFM 1638/2002, Deliberação COREN-MG
  135/2000,
• Resolução do CFO-042/2003

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• Obrigatoriedade
• Legibilidade da letra do profissional
• Identificação dos profissionais que realizaram o
  atendimento
• Assinatura do médico e CRM
• Responsabilidade quanto ao preenchimento, guarda
  e manuseio - cabe ao profissional de saúde, à
  chefia da equipe, à direção da Unidade
• Comissão de Revisão de Prontuários.
• Resolução CFM 1638/2002

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• A Resolução CFO 42 de 20.05.2003 prevê, no
  capítulo III, os deveres fundamentais do
  odontólogo e no art. 5º há referência ao segredo
  profissional, elaboração e atualização do
  prontuário com garantia do acesso e concessão de
  cópia mediante recibo de entrega.

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• A resolução COFEN nº 240/2000, que aprova o
  código de ética, prevê no Capítulo iv, art. 29
  manter segredo sobre fato sigiloso de que tenha
  conhecimento em razão da atividade. A lei nº
  7.498 de 25.06.86 dispõe sobre o exercício da
  enfermagem foi regulamentada pelo decreto nº
  94.406 de 08.06.87 e prevê no seu art. 14 item
  II anotar no prontuário do paciente as atividades
  da assistência de enfermagem.
• A Resolução COFEN 272/2002, prevê no Art. 2º que
  a Sistematização da Assistência de Enfermagem
  deve ocorrer em todas as instituições de saúde,
  pública e privada e no Art. 3º prevê que deverá
  ser registrada formalmente no prontuário do
  paciente/ usuário/ cliente.

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• Resolução CFM n 1605/00
• Normatiza a revelação do sigilo médico e o
  acesso ao prontuário médico.
• Art. 1 - O médico não pode, sem o consentimento
  do paciente, revelar o conteúdo do prontuário ou
  ficha médica.
• Art. 2 - Nos casos do art. 269 do Código Penal,
  onde a comunicação do doença é compulsória, o
  dever do médico restringe-se exclusivamente a
  comunicar tal fato à autoridade competente, sendo
  proibida a remessa do prontuário médico do
  paciente.

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• Art. 3 - Na investigação da hipótese de
  cometimento de crime o médico está impedido de
  revelar segredo que possa expor o paciente a
  processo criminal.
• Art. 4- Se na instrução de processo criminal for
  requisitada, por autoridade judiciária
  competente, a apresentação do conteúdo do
  prontuário ou da ficha médica, o médico
  disponibilizará os documentos ao perito nomeado
  pelo juiz, para que neles seja realizada perícia
  restrita aos fatos questionados.

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• Art. 5 - Se houver autorização expressa do
  paciente, tanto na solicitação como em documento
  diverso, o médico poderá encaminhar a ficha ou
  prontuário médico diretamente à autoridade
  requisitante.
• Art. 6 - O médico deverá fornecer cópia da ficha
  ou do prontuário médico desde que solicitado pelo
  paciente ou requisitado pelos Conselhos Federal
  ou Regional de Medicina.

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• Art. 7 - Para sua defesa judicial, o médico
  poderá apresentar a ficha ou prontuário médico à
  autoridade competente, solicitando que a matéria
  seja mantida em segredo de justiça.
• Art. 8 - Nos casos não previstos nesta resolução
  e sempre que houver conflito no tocante à remessa
  ou não dos documentos à autoridade requisitante,
  o médico deverá consultar o Conselho de Medicina,
  onde mantém sua inscrição, quanto ao procedimento
  a ser adotado.

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• Sigilo Médico
• CEM Art. 73 Revelar fato de que tenha
  conhecimento em virtude do exercício de sua
  profissão, salvo por justa causa, dever legal ou
  autorização expressa do paciente.
• Parágrafo único Permanece essa proibição a)
  Mesmo que o fato seja de conhecimento público ou
  que o paciente tenha falecido. b) Quando do
  depoimento como testemunha. Nesta hipótese, o
  médico comparecerá perante a autoridade e
  declarará seu impedimento.

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• Sigilo Médico
• CEM, Art. 74 Revelar sigilo profissional
  relacionado a paciente menor de idade, inclusive
  a seus pais ou representantes legais, desde que o
  menor tenha capacidade de discernimento, salvo
  quando a não revelação possa acarretar dano ao
  paciente.

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• Sigilo Médico
• Art. 77 É vedado ao médico prestar a empresas
  seguradoras qualquer informação sobre as
  circunstâncias da morte de paciente seu, além
  daquelas contidas no próprio atestado de óbito,
  salvo por expressa autorização do responsável
  legal ou sucessor.

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• Sigilo Médico
• Art. 78 É vedado ao médico deixar de orientar
  seus auxiliares e alunos a respeitar o sigilo
  profissional e zelar para que seja por eles
  mantido .

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• Sigilo Médico
• CEM, Art. 85. Permitir o manuseio e o
  conhecimento dos prontuários por pessoas não
  obrigadas ao sigilo profissional quando sob sua
  responsabilidade

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• Código Penal
• Art. 154 Revelar a alguém, sem justa causa,
  segredo cuja divulgação possa produzir dano a
  outrem.
• Pena de detenção de três meses a um ano ou multa
  a quem violar segredo profissional.

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• Código Penal
• Art. 269 Deixar o médico de denunciar à
  autoridade pública doença cuja notificação é
  compulsória.
• Pena de seis meses a dois anos.

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• Código Civil
• Art. 144 Ninguém pode ser obrigado a depor
  sobre fatos a cujo respeito, por estado ou
  profissão, deve guardar segredo.

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• Código de Processo Penal
• Art. 207 São proibidos de depor as pessoas que,
  em razão de função, ministério, ofício ou
  profissão, devam guardar segredo, salvo se,
  desobrigadas pela parte interessada quiserem dar
  seu testemunho.

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• Auditoria
• Enquadra-se no princípio do dever legal já que
  tem o mesmo atribuições de perícia.
• O auditor tem direito, inclusive, de examinar o
  paciente, para confortar o descrito no prontuário
  com o real estado do paciente, tudo porém em
  perfeita sintonia com o que determina o vigente
  Código de Ética Médica.

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• O Registro Eletrônico e a digitalização

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• Resolução CFM n 1821/07
• Aprova as normas técnicas concernentes à
  digitalização e uso dos sistemas informatizados
  para a guarda e manuseio dos documentos dos
  prontuários dos pacientes autorizando a
  eliminação do papel e a troca de informação
  identificada em saúde.

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• Guarda de Prontuário Resolução CFM 1821/07
• Estabelece o prazo mínimo de 20 anos, a partir do
  último registro, para a preservação dos
  prontuários em suporte de papel
• Autoriza a digitalização dos prontuários, desde
  que o modo de armazenamento dos documentos
  obedeça a norma específica de digitalização
• Estabelece a guarda permanente para os
  prontuários de pacientes arquivados
  eletronicamente.

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• Resolução CFM n 1821/07
• Aprova o Manual de Cerificação para Sistemas de
  Registro Eletrônico em Saúde, versão 3.0 e outra
  versão aprovada pelo Conselho Federal de
  Medicina
• Autorizou o digitalização dos prontuários dos
  pacientes
• Autorizou o uso de sistemas informatizados para a
  guarda e manuseio de prontuários de pacientes e
  para troca de informação identificada em saúde,
  eliminando a obrigatoriedade do registro em
  papel, desde que estes sistemas atendam
  integralmente aos registros de Nível de
  garantia de segurança, estabelecidos no Manual
  de Certificação para Sistemas de Registro
  Eletrônico em Saúde

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• 4. No caso de microfilmagem, os prontuários
  microfilmados poderão ser eliminados de acordo
  com a legislação específica que regulamenta essa
  área e após análise obrigatória da Comissão de
  Revisão de Prontuários da unidade
  médico-hospitalar geradora do arquivo.

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• Obrigado.