Caso Clнnico Icterнcia Neonatal

1
Caso ClínicoIcterícia Neonatal
Escola Superior de Ciências da Saúde
(ESCS)/HRAS/SES/DF

• Dominique Sasaki
• Leandro R. Soares
• Tiago Ferreira Paula
• Coordenação Paulo R. Margotto

www.paulomargotto.com.br
03/03/2008
2
Caso clínicohistória

• RN do sexo masculino nasceu de parto normal, sem
  intercorrências. Bolsa rota no ato. Ao exame
  físico foi visualizado uma criptorquidia à
  direita.
• No pré-natal o resultado do HIV e VDRL foram não
  reagentes. O exame de toxoplamose evidenciou
  IgM negativo e IgG positivo. Um dia antes do
  parto foi realizado betametasona (não possui
  dados das doses).
• P 2215g E 44cm PC 31cm IG
  34sem e 02dias
• Apgar 8-9 TS RN O, Coombs neg. TS mãe O

3
Caso clínicohistória

• Quarenta e oito horas após o parto foi relatado
  uma subicterícia e 72h após uma icterícia (/4)
  em esclera, além de um peso de 1935g.
• No 4º dia de vida o RN encontrava-se com peso de
  1920g e icterícia em zona V de Kramer. Devido à
  evolução rápida do quadro foi iniciado
  fototerapia quádrupla e solicitado exames
  laboratoriais

4
Caso clínicoexames

• O resultado dos mesmos foram os seguintes
• Bb total 23,7, Bb direta 0,9, Ht 43,8, Hb 14,7
  e albumina de 3,9. A relação Bb/Alb é de 6.
• Após 09h do início da fototerapia a Bb total era
  de 19,2 e Bb direta de 1,2. Quinze horas depois a
  Bb total era de 16,7 e a direta de 1,6.
• Com 06 dias de vida foram realizados novos exames
  com os seguintes resultados
• BbT 10,3, Bb direta de 1,1 e albumina de 4,1.

5
Caso clínicodiagnóstico sindrômico

• Síndrome Ictérica A/E
• Síndrome da Prematuridade

6
Icterícia Neonatal
7
Icterícia neonatalconceitos

• Icterícia - Coloração amarelada da pele, mucosas
  e escleróticas, devido a uma elevação da
  concentração de bilirrubinas séricas que surge em
  decorrência da incapacidade do fígado em conjugar
  toda a bilirrubina produzida

8
Icterícia neonatalconceitos

• Inicia-se no segmento cefálico e progride no
  sentido crânio-caudal, dificilmente é notada
  antes de 5-7mg/dL
• Acomete 25-50 de todos os RN

9
Normal Bilirubin Metabolism and Bilirubin
Metabolism during Phototherapy
Normal Bilirubin Metabolism and Bilirubin
Metabolism during Phototherapy
Maisels M and McDonagh A. N Engl J Med
2008358920-928
10
Icterícia neonatalmetabolismo da bilirrubina
25

• 1g de hemoglobina 34mg de BI
• O metabolismo da BI formada intra-útero é
  resolvido pelo fígado materno, via
  transplacentária

Eritropoiese ineficaz
Bilirrubina
Catabolismo de Hemácias
75
11
Icterícia neonatalmetabolismo da bilirrubina
Heme
A reação de oxidação ocorre dentro do sistema
retículo-endotelial
12
Icterícia neonatalmetabolismo da bilirrubina

• LEMBRANDO
• Bilirrubina não-conjugada ou BI se liga de forma
  reversível à albumina. 1albumina2bilirrubina
• Competem pela ligação com a albumina
• Sulfas
• Benzodiazepínicos
• Furosemida
• Salicilatos
• Hipoxemia
• Hipoglicemia
• hipotermia

Produção de ácidos graxos livres que competirão
pela albumina
13
Icterícia neonatalmetabolismo da bilirrubina

• LEMBRANDO
• Bilirrubina livre não ligada à albumina
• Bilirrubina conjugada ou BD excretada pelos
  sistemas biliar e renal
• Bilirrubina delta conjugada com ligações
  covalentes à albumina sérica

14
Icterícia neonatalmetabolismo da bilirrubina

• Normalmente a BI é depurada através da placenta
  para a circulação materna, onde é conjugada no
  fígado da gestante
• Para que o transporte placentário ocorra, é
  necessário que a bilirrubina permaneça em sua
  forma não-conjugada
• A baixa concentração plasmática de albumina no
  feto facilita a passagem da BI pela placenta

15

• Bilirrubina albumina não atravessa a barreira
  hemato-encefálica
• não lesa SNC

• No hepatócito
• BI (bilirrubina não conjugada) captada pelas
  proteínas Y e Z ao nível da membrana celular

• Após captação, no sistema reticulo-endoplasmático
  
  BI BD (bilirrubina conjugada)

Hidrossolúvel

• Excreção membranas canaliculares com a bile

Ligandina carreador de células hepáticas Enzima
hepática glicuronil-transferase
16

• No intestino
• Adulto
• Ação de bactérias transforma BD em
  estercobilinogênio, impedindo sua reabsorção para
  a circulação
• RN
• Ausência de bactérias intestinais
• Através da ação de enzimas (beta-glicuronidase),
  a mucosa intestinal hidrolisa a BD em BI
• Reabsorvida pelo intestino para a circulação
  (circulação êntero-hepática)

17
Icterícia neonatalfatores de risco neonatais

• Deficiência de ligandinas (em especial nos RNPT)
• Deficiência de glicuronil-transferase
• Ausência de bactérias intestinais
• Circulação êntero-hepática de BI

18
Icterícia Neonatalicterícia fisiológica
19
Icterícia neonatalicterícia fisiológica

• Tardia (após 24h de vida)
• Caráter transitório e auto-limitado
• No RN a termo
• Níveis séricos até 13mg
• Pico entre o 3o e 5o dias
• Duração de 1 semana
• No RNPT
• Níveis séricos até 15mg
• Pico entre o 5o e o 7o dias
• Duração até 2 semanas

20
Icterícia neonatalicterícia fisiológica - causas
21
Icterícia Neonatalicterícia patológica
22
Icterícia neonatalicterícia patológica

• Início precoce (antes de 24h de vida)
• Rápido aumento de BT (gt0,5mg/dia)
• RNT gt12mg/dL (ou zona 3 de Kramer)
• RNPT gt15mg/dL
• Presença de formas eritrocitárias jovens
  (reticulócitos) e anormais (eliptócitos e
  esferócitos)

23
Icterícia neonatalicterícia patológica

• Icterícia persistente além da primeira semana de
  vida
• Icterícia com BD aumentada (15ª 20 da BT))
• Sinais clínicos associados
• Vômitos
• Letargia
• Má sucção apnéia
• Taquipnéia
• Perda excessiva de peso
• Necessidade de fototerapia e eventual
  exsanguineotransfusão (EXT)

24
Icterícia neonatalicterícia patológica - causas

• Produção aumentada
• Incompatibilidade Rh, ABO
• Deficiências enzimáticas
• Coleções extravasculares de sangue (petéquias,
  hematomas)
• Transfusão feto-fetal
• Ligadura tardia do cordão umbilical
• Aumento da circulação êntero-hepática

• Excreção diminuída
• Icterícia do leite materno
• Galactosemia
• Malformações do SNC
• Prematuridade
• Asfixia perinatal
• Distúrbios respiratórios
• Erros inatos do metabolismo
• Drogas (sulfonamidas)

25
Icterícia neonatalicterícia associada ao leite
materno

• Os RN alimentados com leite materno podem
  apresentar níveis mais altos de BI no 3o ao 4o
  dias de vida
• Incidência de 13-18
• Principal fator menor ingestão do RN nos
  primeiros dias de vida, com aumento da circulação
  êntero-hepática

26
Icterícia neonatalicterícia associada ao leite
materno

• Incidência de 4-6
• De início tardio, alcançando até gt20mg/dL no
  10-14o dias de vida
• Há indicação de interrupção temporária do
  aleitamento rápida queda dos níveis de
  bilirrubina em 48h
• Pode durar até 2 meses

27
Icterícia neonatalicterícia associada ao leite
materno

• Causas pouco conhecidas
• Lipase lipoprotéica anômala no leite de algumas
  mulheres, que levaria à formação exagerada de
  ácidos graxos de cadeia livre
• Competem com a conjugação hepática de BI

28
Icterícia Neonataldoença hemolítica do rn por
incompatibilidade rh
29
Icterícia neonatalincompatibilidade rh - gerais

• Incompatibilidade sanguínea entre RN e mãe no
  sistema Rh
• Eritroblastose fetal ? frequente aparecimento de
  eritroblastos no sangue periférico
• Os antígenos Rh são agrupados em três pares Dd,
  Cc, Ee.
• Ausência de D ? Rh negativo
• diversos antígenos Kell, Duffy, Kid e Diego

30
Icterícia neonatalincompatibilidade rh - gerais

• Fatores que interferem na incidência
• A imunização Rh da mãe raramente aparece durante
  a primeira gravidez
• Muitos dos segundos filhos poderão ser Rh
  negativo
• Somente uma fração de mulheres de risco
  desenvolverá anticorpos
• Genótipo do marido a possibilidade de
  sensibilização materna aumenta quando o marido é
  homozigoto

31
Icterícia neonatalincompatibilidade rh - gerais

• Incidência 6 a 7 por 1000 nascimentos ou 01 Rh
  afetado em 15 gestações
• Raça branca de origem européia ? 15 Rh
• Probabilidade do casal ser incompatível ? 10 na
  raça branca e até 13 no geral

32
Icterícia neonatalincompatibilidade rh - gerais

• Redução das taxas de mortalidade perinatal
• a 50 25 após a introdução da EXT neonatal
• a 13 com as indicações do parto prematuro
  terapêutico e de amniocentese
• a 2 com o advento das tranfusões
  intraperitoneais, aperfeiçoamento do ultra-som,
  cordocentese e transfusão intra-vascular
• Dados de Manitoba, Canadá e HC-FMUSP, Brasil

33
Icterícia neonatalincompatibilidade rh -
fisiopatologia

• Condição básica da patologia presença de fetos
  cujos eritrócitos contenham o antígeno D (Rh), na
  ausência dos mesmos nos eritrócitos maternos,
  acompanhada de sensibilização materna
• Quesitos essenciais para que haja sensibilização
• O antígeno esteja em contato com o sistema
  retículo-endotelial (SRE) da mãe
• Exista reação com formação de anticorpos
• Esses anticorpos possam exercer seu efeito sobre
  o feto.

34
Icterícia neonatalincompatibilidade rh -
fisiopatologia

• 75 das gestantes apresentam hemorragias
  transplacentárias (Bowman et al. 1986)
• Imunização primária lenta (sem)
• fraca e
  produz IgM
• Imunização secundária rápida
• forte e
  produz IgG
• A segunda dose exige uma quantidade mínima (ml)
• Não atravessa a barreira placentária

35
Icterícia neonatalincompatibilidade rh -
fisiopatologia

• IgG hemácia fetal Rh-positiva ? hemólise
  extravascular (primariamente no baço) ? anemia
• ? da produção de hemácias no fígado e baço
  (eritropoiese medular)
• Alteração da circulação hepática ? hipertensão
  portal e alteração funcional ? ?albumina ? ? p
  coloidosmótica ? edema generalizado

36
Icterícia neonatalincompatibilidade rh -
fisiopatologia

• Determinantes do grau de hemólise o título
  (quantidade) e a ligação constante (avidez para o
  anti-D) do antígeno materno
• Incidência/manifestações do comprometimento
  fetal
• 50 - leve, não necessitando de tratamento
• 25 - moderado, palidez discreta,
  hepatoesplenomegalia e ? Bb indireta, indicação
  de EXT, progressão rápida
• 25 - graus mais elevados de hemólise e
  desenvolvem hidropsia, podendo ocorrer morte
  ainda dentro do útero.

37
Icterícia neonatalincompatibilidade rh -
prevenção

• Baseia-se na administração de imunoglobulina
  anti-D (Ig Rh)
• É eficaz em mais de 90 dos casos quando
  administrada no momento do parto
• Indicado em toda gestante Rh-negativo não
  sensibilizada, com 28sem de gestação
  (1,8?0,11), repetindo após 12sem caso não tenha
  ocorrido o parto e dentro das primeiras 72h após
  o parto, quando a criança for Rh
• Aborto espontâneo, prenhez ectópica, amniocentese
  
• Falhas hemorragias antes do termo e hemorragias
  maciças

38
Icterícia Neonataldoença hemolítica do rn por
incompatibilidade abo
39
Icterícia neonatalincompatibilidade abo

• É cinco vezes mais comum que a por Rh, porém o
  número de EXT realizado é muito menor
• 13266 RN ? 913 (6,9) Ac contra ABO e 26 (0,2)
  anti-D e/ou anti-C
• 13 EXT ? seis por ABO, seis por anti-D e uma por
  anti-C
• Mães do grupo sanguíneo O e RN do grupo A ou B
• Adeagbo et al. (2003)

40
Icterícia neonatalincompatibilidade abo

• Dificuldade em determinar a evolução para doença
  hemolítica e a necessidade de tratamento
• Fisiopatologia semelhante à da incompatibilidade
  por Rh
• previamente sensibilizado

41
Icterícia neonatalincompatibilidade abo

• Pico de Bb indireta 10 nas primeiras 24h, 30
  em 48h e 40 com 72h.
• RN geralmente saudável e sem anemia associado
• Raramente hidropisia fetal, anemia intensa,
  plaquetopenia e hemoglobinúria.

42
Icterícia Neonataldiagnóstico
43

• O diagnóstico precoce é essencial para evitar a
  encefalopatia bilirrubínica (kernicterus)!!!

44

• Zona I Cabeça e pescoço
• Zona II Tronco até umbigo
• Zona III Hipogástrio e coxas
• Zona IV Joelhos e cotovelos até punhos e
  tornozelos
• Zona V Mãos e pés, inclusive palmas e plantas

45
(No Transcript)
46
Icterícia neonataldiagnóstico laboratorial

• BT, BI e BD
• Tipagem sangüínea materna e do RN
• Teste de Coombs direto do sangue do RN
• Determinação do hematócrito
• Contagem de reticulócitos (caso hematócrito
  normal ou baixo)
• Controle
• Icterícia precoce e hemólise acentuada dosagem
  de bilirrubinas e hematócrito de 6/6h
• Icterícia tardia controlar de 12/12h ou 24/24h
  conforme gravidade do caso

47
Icterícia neonataldiagnóstico laboratorial

• Os valores de bilirrubina sérica devem ser
  colocados no gráfico de risco de Buthani, para
  determinar risco de desenvolver
  hiperbilirrubinemia
• Zonas de risco critérios para alta

48
Buthani VK et al. Pediatrics 19991036-14
49
Icterícia Neonataltratamento
50
TRATAMENTO Na indicação do tratamento,
fototerapia e/ou exsanguineotransfusão,
considerar a bilirrubina total.
51
BILIRRUBINA TOTAL(BT)/INDIRETA E DIRETA

• Na ausência de icterícia obstrutiva, a
  concentração sérica da bilirrubina indireta (BI)
  é melhor estimada pela medida da bilirrubina
  total (BT). Calculando a fração indireta
  diminuindo a bilirrubina direta (BD) da BT,
  pode ser enganoso em muitos RN, devido altos
  níveis de BI podem produzir elevação da fração
  direta (cerca de 10 da BT) que não representa a
  BD (Wennberg et al, 2006).

52
BILIRRUBINA TOTAL(BT)/INDIRETA E DIRETA

• Segundo Maisels (1999), nunca foi totalmente
  resolvido de forma satisfatória o problema de
  como lidar com um ocasional RN que apresenta alto
  nível de BT associado a uma elevação da BD. Mais
  recentemente a maioria das diretrizes adota a BT
  como critério para o tratamento. Tem sido
  relatado kernicterus em RN com BT de 18mg e BD
  de 4,1mg e em RN com BT de 27,6mg d BD de
  8,7mg.
• Gartner e Lee recomendaram que a BD não fosse
  subtraída da BT, a menos que seja superior a
  metade da BT. Segundo Maisels, apesar deste
  conceito ser puramente empírico, parece ser
  razoável.

53
BILIRRUBINA TOTAL(BT)/INDIRETA E DIRETA

• A Academia Americana de Pediatria (AAP, 2004)
  cita que em situações em que o nível da BD é 50
  ou mais da BT, não há dados bons para proverem
  uma guia para terapia sendo recomendada uma
  consulta a um especialista neste campo.
• Nos RN com hiperbilirrubinemia direta (mais de
  3-4mg), pela sua capacidade de forte ligação com
  as garras da albumina, pode haver competição com
  a ligação da BI sérica, levando ao aumento de
  bilirrubina livre (BL), contribuindo
  potencialmente para a sua toxicidade para o
  sistema nervoso central (Filho NA, Júnior RB,
  2006).

54
BILIRRUBINA TOTAL(BT)/INDIRETA E DIRETA

• Segundo AAP (2004), a medida laboratorial da
  bilirrubina direta não é precisa e valores entre
  laboratórios podem variar muito.
• Nas diretrizes da AAP, a bilirrubina usada é a
  bilirrubina total, não devendo ser descontada a
  bilirrubina direta. Segundo Buthani (2006), em
  mais de 5000 estudos de bilirrubina, os dados
  coletados para a neurotoxicidade foram da
  bilirrubina total.

55
USO DE VIAS METABÓLICAS ALTERNATIVAS PARA A
EXCREÇÃO DA BILIRRUBINA

• Fototerapia
• A eficácia da foterapia depende da quantidade de
  energia liberada(irradiância) e da superfície
  corporal exposta à luz

56
Mechanism of Phototherapy
Maisels M and McDonagh A. N Engl J Med
2008358920-928
57
Important Factors in the Efficacy of Phototherapy
Maisels M and McDonagh A. N Engl J Med
2008358920-928
58
FOTOTERAPIA

• Tipos de Luz para Fototerapia
• A molécula de bilirrubina absorve luz visivél no
  espectro compreendido entre 400 e 500nm, com
  absorção máxima a 460nm.
• Lâmpada fluorescente branca ( 380 a 770nm), tem
  baixa irradiância
• Lâmpada azul tem boa irradiância
• Associação de lâmpadas azuis e brancas.

59

• FOTOTERAPIA COMUM
• Aparelho com 6 a 7 lâmpadas fluorescentes brancas
  (day light) na          
• Maioria dos Serviços, sendo que o ideal é 7 a 8
  lâmpadas.
• Irradiância de 3-4 µw/cm2/nm (50 menor que
  similares importadas), emitindo doses
  subterapêuticas.

60

•        FOTOTERAPIA COM LÂMPADAS AZUIS
• Maior irradiância no comprimento de onda ideal
  425-475 nm.
• Irradiância 22 µw/cm2/nm (7 lâmpadas "special
  blue").
• Irradiância 2 a 3 vezes maior que lâmpadas
  brancas.
• Absorvida muito rapidamente.
• Similares nacionais emitem 25 menos irradiância
  que as importadas.
• RN deve ser monitorizado com monitores cardíacos
  e respiratórios, pois a avaliação da cianose é
  prejudicada.

61

• FOTOTERAPIA COM LÂMPADAS VERDES
• A maior eficácia das lâmpadas verdes deve-se ao
  seu maior comprimento de onda o que garante
  penetração mais profunda na pele e,
  conseqüentemente, a maior penetração nos vasos
  sanguíneos da derme.
• Mais eficaz que a fluorescente branca e
  semelhante à fototerapia com luz azul

62

• FOTOTERAPIA DE FIBRA ÓPTICA (BILIBLANKET)
• -Consiste num colchão de 13 x 10 cm, no qual a
  luz trafega em um cabo de fibra óptica se
  espalhando através do mesmo.
• Irradiância em torno de 35 µw/cm2/nm
• Mais eficaz em RN pequenos, pois o tamanho do
  colchão é um fator limitante para RN com peso
  maior que 2500g.Constitui-se de um foco de 20 cm
  de diâmetro com uma lâmpada de halogênio-tungstêni
  o e filtro para ultravioleta e infravermelho.
• Mais eficaz em RN lt 2500g.

63

• BILI-BERÇO
• Trata-se de um berço de acrílico com 5 lâmpadas
  fluorescentes brancas no fundo. O RN deita-se
  sobre um colchão de silicone e são colocados
  filmes refletores nas paredes internas do berço e
  da cúpula curva que o cobre.
• Irradiância é de 19µw/cm2/nm
• FOTOTERAPIA DO TIPO HALÓGENA
• - foco luminoso contendo uma lâmpada
  halógena com um filtro de vidro especial
• -propriedade de filtrar os raios
  infravermelhos que produzem aquecimento, e os
  raios ultravioletas, lesivos a pele
• -emite irradiância de 33
  µw/cm2/nm quando colocada a uma distância de 45cm
  do recém nascido e de 25 a 30 µw/cm2/nm na
  distância de 50cm

64

• BILITRON
• No Brasil, a FANEM lançou o BILITRON que utiliza
  uma nova fonte de luz, chamada Super Led (Light
  Emitting Diode), com lâmpadas eletrônicas já
  focadas no espectro azul que não necessitam de
  filtros para o uso neonatal. O equipamento
  utiliza uma bateria com 5 Super Leds azuis
  composta por nitreto de índio e gálio. O Bilitron
  permite controlar a irradiância entre 4 até
  50µw/cm2/nm a uma distância central de 30 cm. A
  sua faixa de luz visível varia entre 400 e 550 nm
  com o pico do espectro em 450nm e grande
  atenuação de radiação ultravioleta e
  infravermelha e produz um mínimo de calor
  irradiante. Toda luz emitida pela fototerapia LED
  é teoricamente utilizada na fotoisomerização da
  bilirrubina, o que não acontece com a lâmpada
  halógena (espectro amplo entre 380 e 600nm)
  Enquanto uma lâmpada halógena dicróica tem vida
  média de 2 mil horas, o sistema de Super Leds
  dura dez vezes mais.. Em uso contínuo, o super
  Led tem uma vida de 1 ano. A superfície corporal
  exposta à luz é maior do que a conseguida com a
  fototerapia halógena.
• Avaliação da eficácia clínica de uma nova
  modalidade de fototerapia utilizando diodos
  emissores de luz
• Autor(es) Bianca M. R. Martins e cl.
  Apresentação Camila de O. Macedo, Joanna C. S.
  Ribeiro, Paulo R. Margotto

65
FOTOTERAPIA

• Principais efeitos biológicos e complicações da
  fototerapia
• Alterações nos ritmos cicardianos
• Hipertermia, queimaduras, desidratação e
  hemoconcentração
• Dano retiniano
• Alteração do transito intestinal
• Pouco ganho pondoestatural
• Aumento da circulação periférica
• Rashes cutâneos
• Hemólise
• Dano ao DNA intracelular

66

• FOTOTERAPIA PROFILÁTICA
• Sabemos que a fototerapia é eficaz na modificação
  das moléculas de bilirrubina que estão acumuladas
  no tecido subcutâneo, caracterizando a pele
  ictérica e níveis de bilirrubina indireta gt 5-6
  mg. Se não há icterícia não há sentido em se
  fazer fototerapia profilática. 
• FOTOTERAPIA PRECOCE
• Indicada em RN com peso de nascimento lt 1000g e
  níveis séricos de bilirrubina indireta de 5-6
  mg. 

67

• Indicação de Fototerapia
• RN a termo, saudáveis, sem Doença Hemolítica
• RN lt 2500g ao nascer c/ 24 h de vida não são
  saudáveis

• Obs RN ictéricos com peso de nascimento lt 2500
  g  e lt 24 h de vida não são considerados
  saudáveis. RN com níveis de bilirrubina direta
  que ultrapassem 15-20 do valor de bilirrubina
  não serão colocados sob fototerapia.
• RN a termo,saudáveis COM DOENÇA HEMOLÍTICA,
  considerar a faixa de peso 2001-2500g (vide a
  seguir)

68

• Indicação de Fototerapia
• RN lt 2500 g ao nascer
• Fototerapia Precoce RN lt 1000g BI de 5 6 mg

• Na presença de qualquer um dos seguintes fatores,
  considerar níveis menores (veja adiante os
  Gráficos da Academia Americana de Pediatria,
  2004) prematuridade, doença hemolítica isoimune,
  deficiência de glicose 6-fosfato desidrogenase
  (G6PD), letargia significante, sepse, acidose,
  asfixia, instabilidade da temperatura, albumina
  menor que 3g.

69
FOTOTERAPIA

• Cuidados com o recém-nascido em fototerapia
• Escolher a fototerapia de acordo com a
  irradiância necessária em cada caso
• Posicionamento correto da criança
• Mudança periódica de decúbito
• Hidratação adequada
• Controle térmico adequado
• Proteção ocular

70
REMOÇÃO MECÂNICA DA BILIRRUBINA INDIRETA

• Exsanguineotrasfusão
• Imediata
• Precoce
• Tardia
• Há 3 diferentes tipos de procedimentos
• Exsanguíneo com concentrado de hemácias
• Exsanguíneo com sangue total
• Exsanguíneo precedida de infusão de albumina
  humana..

71
EXSANGUINEOTRASFUSÃO

• Indicada quando
• Na doença hemolítica , quando hematócrito menor
  45 e BI maior 4 mg no sangue do cordão, ou
  quando há aumento de mais de 0,5mg/h de BT por
  mais de 6h, ou na presença de metalbuminemia.
• Se não há hemólise, na hiperbilirrubinemia grave,
  entre 20 a 25mg em recém-nascidos a termo nos
  primeiros dias de vida.
• Nos RN pré-termos, valores inferiores, como 12 a
  15 mg de BT, pode ser indicação, especialmente
  nas crianças de peso inferior a 1500g, mesmo na
  ausência de fatores de risco associados.

72
EXSANGUÍNEOTRASFUSÃO

• O uso de papa de hemácias é apropriado para
  crianças anêmicas e que necessitam de exsanguíneo
  imediata
• O uso de sangue total é indicado nas icterícias
  hemolíticas graves, com bilirrubina de 10mg no
  primeiro dia de vida, antecipando indicação
  futura.

73

• EXSANGUÍNEOTRANSFUSÃO  MUITO PRECOCE 
• Realizada até 12 h de vida nas seguintes
  condições
• a)hemoglobina lt 12,5
• b) Htc lt 40
• c) Coombs direto
• d) Bilirubina total gt 5 mg no sangue de cordão
• e) Elevação dos níveis de bilirrubina total de
  0,5 mg/h, na doença hemolítica pelo fator Rh 

74

• Indicação de Exsanguineotransfusão
• Precoce - Nascidos até 24 h de vida
• Bilirrubina Total gt 0,5 mg/h

75

• Tardia
• RN com peso ao nascer lt 2500g

De forma geral, para os RN pré-termos, a ET deve
ser realizada quando a bilirrubina sérica
atingir a metade da idade gestacional (Não
realizamos ET com nível de bilirrubina abaixo de
10 mg Complicação Sepse, hipoxemia, acidose
76
  OS NÍVEIS DE BILIRRUBINA TOTAL SÉRICA QUE
DEFINEM INTERVENÇÃO EM RN lt35 SEMANAS
DNIB disfunção neurológica induzida pela
bilirrubina anemia hemolítica
isoimune,deficiência de G6PD, significante
letargia, sepses, acidose, asfixia,
instabilidade de temperatura e albumina sérica
lt3g
77
Tratamento da Hiperbilirrubinemia neonatal nos RN
35 sem Diretrizes da Academia Americana de
Pediatria para fototerapia
78
Tratamento da Hiperbilirrubinemia neonatal nos RN
35 semanas Diretrizes da Academia Americana
de Pediatria para ET
79
EXSANGUINEOTRANSFUSÃO

• Rotina
• Cateter umbilical venoso introduzido 10 a 12 cm
  (VCI)
• Trocas 10/10ml ou 20/20 ml
• Uso de Cálcio em caso de qualquer sinal clínico
  de hipocalcemia
• O sangue deve ser utilizado após prova cruzada
  com o sangue do receptor, ser aquecido à
  temperatura ambiente por 30 min, se possível,
  receber irradiação para destruição de linfócitos
  T e B
• Pode-se utilizar a trasfusão de albumina 1g/Kg, 1
  a 2h antes da exsanguineotransfusão.

80
Complicações

• Hemodinâmicas, Metabólicas ou Cateter Umbilical
• O cateter pode introduzir infecções ou embolos
  gasosos
• Hemorragia pela veia umbilical
• Maior risco de enterocolite necrosante aguda
• Choque hemodinâmico
• Arritmias e parada cardíaca
• Distúrbios Metabólicos.

81
ALBUMINA SERICA E RELAÇÃO BILIRRUBINA
TOTAL/ALBUMINA

• Considerar albumina sérica lt 3g fator de risco
  para diminuir nível para a fototerapia
• Se considerar exsanguineotransfusão
• A relação B/A deve ser usada com a bilirrubina
  total e outros fatores na decisão
• Nas 1as 72 h, limitação nas propriedades de
  ligação da albumina (assim, a bilirrubina é mais
  tóxica)
• ? ligação da albumina com a bilirrubina 35 - lt
  38 sem
• lt 34 sem

82
Relação BT/Albumina (Indicação de
exsanguineotransfusãoanalisar em conjunto com os
níveis de BT)
83

• GLOBULINA hiperimune ( SANDOGLOBULINA )
•  -O seu uso diminuiu significativamente a
  indicação de exsanguineotransfusão e de
  fototerapia, tanto na incompatibilidade Rh como
  ABO.
• A gamaglobulina reduz a taxa de hemólise pelo
  bloqueio de receptores Fc dos macrófagos do
  sistema retículo-endotelial neonatal, sítio de
  destruição dos eritrócitos. INDICAÇÃO
• O uso da globulina hiperimune está indicado em
  casos de icterícia precoce incompatibilidade
  ABO/Rh com Coombs Direto  
• Observou-se que quanto mais tardio o uso da
  globulina mais tempo de fototerapia foi
  necessário. 
• DOSE 0,5-1 g / Kg  EV por 4-5 horas repetir a
  dose 24-48 horas após

84
Consultem

• HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRETA
• Autor(es) Liu Campello de Mello, Ana Maria C.
  Paula, Paulo R. Margotto. Capítulo do Livro
  Assistência ao Recém-Nascido de Risco, 3a Edição,
  em preparação

Filho Alves N, Jr Reis NB. Abordagem da
hiperbilirrubinemia neonatal. In. Filho Alves
N,Correa MD. Jr Alves JMS, Jr Correa MD.
Perinatologia Básica, Guanabara Koogan, Rio de
Janeiro, 3ª Edição, 2006. p.485-495
85

• Manuseio da hiperbilirrubinemia no recém-nascido
  pré-termo
• Autor(es) Vinod K. Buthani (EUA).Realizado por
  Paulo R. Margotto