Cardiomyopathie du pйri-partum

1
Cardiomyopathie du péri-partum

• Denis DOYEN
• 2ème année DESC réanimation médicale
• DES Cardiologie - NICE

2
Epidémiologie

• Incidence sur 100 000 naissances 25 USA, 34
  Malaisie,100 Afrique du Sud, 334 Haïti, et 980
  Niger (Gentry, JACC, 2010) ,exceptionnel en
  Europe (Bahloul, Ann Fr An Reanim, 2009)
• Incidence en augmentation (Sliwa, Lancet, 2006)
• Mais sans quil ny ait dexplications
• 1 des maladies cardio-vasculaires liées à la
  grossesse, 61 au Burkina Faso (Bahloul, Ann Fr
  An Reanim, 2009)

3
Recommandations ?

• ESC, AHA, ACC, SFAR, SRLF ESC
  2003

4
ESC 2003 (1)
5
ESC 2003 (2)
6
ESC 2003 (3)
7
Et quelques revues de la littérature

• .
• JAMA (2000)
• Intensive Care Medicine (2003)
• Critical Care Medicine (2005)
• Lancet (2006)
• Annales Françaises dAnesthésie et de Réanimation
  (2009)
• Cochrane Database of systematic reviews (2010)
• .

8
Définition selon la NHLBI

• 4 critères (National Heart, Lung and Blood
  Institute NHLBI)
• Insuffisance cardiaque survenant dans le dernier
  mois de la grossesse jusquau 5ème mois après
  laccouchement
• Absence détiologie évidente après une recherche
  diagnostique approfondie
• Absence de cardiopathie connue avant lapparition
  des symptômes
• FEVG lt 45 ou Fraction de raccourcissement lt 30
  etDTDVG gt 2,7 cm/m²

9
Historique

• 1849 RITCHIE
• 1957 MEADOWS ? 1ère description nosologique du
  syndrome en 1957 sur une cohorte de 15 patientes
   Syndrome de Meadows 
• 1971 DEMAKIS toute cardiopathie survenant
  depuis le dernier mois de la grossesse et 5 mois
  après laccouchement

10

•  Cardiomyopathie du péri-partum (après
  mais aussi avant laccouchement)
• et non  Cardiomyopathie du post-partum 
• 
  ACCOUCHEMENT
• 
  

GROSSESSE
POST-PARTUM
CARDIOMYOPATHIE DU PERI-PARTUM
8ème moisgrossesse
5ème mois post-partum
11
Facteurs de risque

• Âge gt 30 ans
• Race noire
• Multiparité Gémellarité
• Bas niveau socio-économique
• Climat chaud et humide
• Bahloul, Ann Fr An Reanim, 2009

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Physiopathologie

• Quelques pistes mais pas encore élucidée
• Infectieuse (virale coxsackie, HHV6, EBV, VIH,
  CMV, Parvovirus B19)
• Auto-immune (immunité croisée avec cellules
  fœtales)
• Inflammatoire (TNF-a, IL-1ß, IL-6 qui sont
  inotropes - CRP augmentée facteur Fas/Apo-1)
• Métabolique et endocrinienne (baisse corticoïdes
  et œstrogènes prolactine sélénium hypoK)
• Génétique (endothéline, angiotensine, troponine)
  (Van Spaendonck-Zwarts, Circulation, 2010)
• Traditionnelle (traditions favorisant rétention
  hydrosodée régime salé)
• Prééclampsie (HTA ? élévation post-charge VG,
  dysfonction endothéliale)
• Bahloul, Ann Fr An Reanim, 2009

13
(No Transcript)
14
Diagnostic clinique

• Dyspnée, toux
• Mais insuffisance cardiaque le plus souvent
  globale (gauche et droite)
• Douleurs thoraciques (50) angineuses ou
  atypiques

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Radiographie thoracique
Cardiomégalie
Œdème aigu pulmonaire
16
ECG anomalies fréquentes mais aspécifiques
Lésion sous-endocardique
BBG
T négatives
HVG
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Echocardiographie transthoracique
FE lt 45 DTDVG gt 2,7 cm/m²
18
IRM myocardique
FE lt 45 DTDVG gt 2,7 cm/m² Signes de myocardite
19
Coronarographie ?

• Pas obligatoire
• Quand ischémie myocardique suspectée
• Clinique angor, FDR CV
• Troubles ECG systématisés
• Troubles cinétiques ETT systématisés
• Insuffisance cardiaque réfractaire, choc
  cardiogénique
• Guidelines for the diagnosis and treatment
• of acute and chronic heart failure, ESC 2008

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Biologie

• Aspécifique
• Insuffisance rénale modérée (bas débit cardiaque)
• Cytolyse hépatique voire insuffisance
  hépato-cellulaire (IVD)
• Elévation CRP (inflammation, infection ?)
• BNP (IVD et IVG)

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Traitements

• Pas de traitement codifié (Carlin, Cochrane
  Database Syst rev, 2010)
• Traitement conventionnel de linsuffisance
  cardiaque diminuer pré et post-charge,
  résistances vasculaires, augmenter linotropisme
• Diurétiques, Dérivés nitrés (si TA stable),
  régime sans sel
• IEC en post-partum (CI durant la grossesse)
• BB- (Carvedilol mais attention si FEVG très
  altérée)
• Digoxine (inotrope positifs)
• Catécholamines (si état de choc) voire
  lévosimendan
• Anticoagulants (risque cardio-embolique de 50 )
  (ESC 2003)

22
Traitements spécifiques ?

• Immunoglobulines améliorent la FEVG -
  Bozkurt, JACC, 1999 6 patients, 1g/kg sur 2
  jours (2g/kg en tout)
• Immunosuppresseurs améliorent la FEVG
• - Melvin, NEJM, 1982 3 patients
• - Mideï, Circulation, 1990 10
  patients, Prednisone 1mg/kg/jour Azatioprine
  1,5mg/kg/jour pendant 6 à 8 semaines
• Bromocriptine

23
Dernière avancée Bromocriptine
Hilfiker-Kleiner, Cell, 2007
24
Essai Bromocriptine
- 10 patientes sous Bromocriptine - 10
patientes sous traitement standard
25
Limites Bromocriptine

• Pas dallaitement ? dénutrition nourrisson ?
• Risque nécrose myocardique ? James, JACC, 2010

Sliwa, Circulation, 2010
26
Traitement dernier recours transplantation
cardiaque

• Insuffisance cardiaque réfractaire malgré ttt
  médical optimal
• Même complications que dans les autres
  cardiopathies
• Mais plus de rejets

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Prise en charge fœtus ?

• Dernier mois de la grossesse ? peu de risque ?
  extraction fœtale
• Par voie basse, sinon par césarienne (Lee, Clin
  Obstet Gynecol, 1989)

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Pronostic

• 3 évolutions possibles
• Décès (précoce ou tardif) 25 à 50 (Bahloul,
  Ann Fr Anesth Reanim 2009)
• Récupération incomplète (à 6 mois) 30 à 50
  (Bahloul, Ann Fr Anesth Reanim 2009)
• Récupération complète 23 à 54 (Sliwa,
  Circulation, 2010)
• Evolution dautant plus favorable que la FEVG est
  élevée après lépisode aigu
• Risque de récidive 50 à 100

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Conclusion

• Cardiopathie hypokinétique dilatée
• Maladie rare mais grave de la femme enceinte
• Surtout en Afrique
• Physiopathologie méconnue multifactorielle
• Traitement conventionnel de linsuffisance
  cardiaque
• Traitement spécifique Immunoglobuline,
  Immunosuppresseurs, Bromocriptine ?

30
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