LA DISFUNZIONE ERETTILE NEL PAZIENTE DIABETICO

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LA DISFUNZIONE ERETTILENEL PAZIENTE DIABETICO
  MANAGEMENT MULTIDISCIPLINARE DELLE ULCERE
CRONICHE   IL PAZIENTE ANZIANO ED I FATTORI DI
RISCHIO  
Antonio Luigi Pastore MD, PhD
UOC Urologia Universitaria Sapienza Università
di Roma Facoltà di Farmacia e
Medicina Dipartimento di Scienze e Biotecnologie
medico-chirurgiche
In ricordo del Prof. Luciano Raffaele Pastore
Roma, 26 maggio 2011
Policlinico Umberto I Aula Pietro Valdoni
Policlinico Umberto I DAI di Chirurgia Generale
F. Durante Presidente Prof. Piergiorgio Pastore
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Meccanismo erettivo
sistema circolatorio
sistema nervoso
sistema endocrino

• EREZIONE

Lerezione è un fenomeno fisiologico complesso,
che vede coinvolti il sistema nervoso, il
sistema endocrino e il sistema circolatorio
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Sistema Circolatorio
Sezione peniena

• Il sistema erettile penieno è rappresentato da 2
  corpi cavernosi costituiti da tessuto simile a
  una spugna
• Lalbuginea li riveste e trabecole interne
  formano ampie lacune (spazi sinusoidali),
  tappezzate da endotelio, anastomizzate tra loro
  con uno stroma di fibre muscolari lisce
• La funzione erettiva dipende non solo dal flusso
  arterioso e dalla sua pressione di perfusione ma
  anche da una adeguata resistenza al deflusso
  venoso

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Sistema Circolatorio
Afflusso arterioso da circolo ipogastrico
deflusso verso vene iliache interne
Venule Elicine
Arteriole Elicine
Art.cav. centrale
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Mediatori implicati Flaccidità

• Noradrenalina
• Endotelina 1
• Angiotensina II
• Prostanoidi (PGF 2?)

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Mediatori implicati Erezione

• Ossido di azoto (NO)
• Acetilcolina
• Prostanoidi (PGE1e PGE2)
• Adenosina, ATP
• VIP

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Sistema Nervoso

• Linnervazione del pene riconosce due sistemi
  principali
• Sistema autonomico
  Innervazione somatica
• Sistema parasimpatico Sistema ortosimaptico
  Fibre sensitive peniene
• (S2-S3-S4) (da T11 a
  L2)
  periferiche
• 
  
  Afferenze e Efferenze
• Stimolo eccitatorio
  
  sensitive
• principale
  Arco
  riflesso spinale
• 
  
  
• Vasodilatazione
  Vasocostrizione
• 
  
  
• Erezione
  Detumescenza
  Erezione riflessa per
• 
  
  stimolazione

Plesso pelvico Nervi cavernosi (dietro la
prostata)
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Nuerotrasmettitori
Endotelio
Nervo cavernoso
L-Arginina O2
Cellula muscolare liscia
NO
Diminuzione livelli di Ca 2
cGMP proteina kinasi specifica
Nonadrenergico Noncholinergico NANC
Guanilil ciclasi
cGMP
Rilasciamento muscolatura liscia
GTP
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La Disfunzione Erettile definizione
Significativa o ricorrente inabilità delluomo
nellottenere e/o mantenere lerezione, fino al
termine del rapporto sessuale.
NHI Consensus Development Panel on Impotence,
JAMA, 1993
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• Epidemiologia
• della
• Disfunzione Erettile

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Epidemiologia
Massachusetts Male Ageing Study (MMAS) Feldman
HA, et al. J Urol 199415154-61 Questionario
su 1709 uomini di età compresa tra 40 e 70 anni
1290 risposte
52 prevalenza disturbi dellerezione 10
prevalenza disfunzione erettiva completa
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Epidemiologia
MMAS
Completa (10)
Assenza di disfunzione erettile (48)
Disfunzione erettile (52)
Moderata (25)
Lieve (17)
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Epidemiologia prevalenza in Italia
2-3.000.000 di uomini in Italia
12.8
Parazzini et al. European Urology, 2000
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Fattori di rischio di DE e comorbidità
Laumann EO et al. J Am Med Assoc 1999 281
537-544 Braun M et al. Int J Impot Res 2000 12
305-11
15
Fattori multipli di rischio per DE
OR FUMO 1.7 FUMO DIABETE
5.1 FUMO CARDIOPATIA 8.4 FUMO
DIABETE CARDIOPATIA 11.9
Parazzini et al. European Urology, 2000
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Fattori di rischio Diabete Mellito

• ? Diabete mellito Tipo 1 e Tipo 2 prevalenza DE
  ? 50
• (Melman A Gingell JC, J Urol 19991615)
• ?Massachusetts Male Ageing Study prevalenza di
  DE completa fra i diabetici 28
• (Feldman HA et al, J Urol 199415154)

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Disfunzione Erettile Diabete
DE 3 VOLTE PIU FREQUENTE NEL DIABETICO
35,8
12,8
Popolazione generale
Popolazione diabetica
Parazzini F et al. Eur Urol 2000 37 43-9
Fedele D et al. Diabetes Care 1998 21 1973-7
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Fisiopatologia Comorbidità
Adattata da WHO IS IR. 1st International
Consultation on ED Paris, 1999
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La Disfunzione Endoteliale precursore di danni
vascolari
Sasayama et al. Circ J 2003 6 656-659
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DE spia di danni cardiovascolari
Ipotesi Diametro dellarteria
Arteria coronarica Ø3-4mm
Carotide interna Ø5-7mm
Arteria femorale Ø6-8mm
Arteria del pene Ø1-2mm
Sequele cliniche da ostruzione significativa
Angina, Infarto
Disfunzione erettile
TIA
Claudicatiointermittens
Montorsi et al. Am J Cardiol 2005 96 19M-23M
21
(No Transcript)
22
(No Transcript)
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Il percorso di I livello diagnosi

• Individuare le categorie a rischio
• Aiutare il paziente ad esprimere il problema
• La DE è emersa quali procedure diagnostiche?
• Anamnesi
• Esame obiettivo
• Dosaggi ormonali
• Glicemia, assetto lipidico

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Esami di laboratorio

• TESTOSTERONE TOTALE
• GLICEMIA, HbA1c, ASSETTO LIPIDICO
• PROLATTINA

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Ecocolordoppler penieno dinamico
Cosa ci può dire?

• Se ci sono alterazioni strutturali dei corpi
  cavernosi (fibrosi, placche)
• Se cè unalterazione dellinflow arterioso
  penieno
• Se cè unalterazione del meccanismo
  veno-occlusivo penieno

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. in pratica
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Iter Diagnostico
28
Modifica dello stile di vita

• Riduzione del peso corporeo
• Abolizione del fumo
• Riduzione del consumo di alcol
• Controllo della pressione arteriosa
• Attività fisica regolare
• Astensione dalluso di stupefacenti

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Opzioni terapeutiche
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Iniezione intracavernosa con prostaglandina
(PGE1)
Linea mediana
Il farmaco vasoattivo è iniettato direttamente
nel corpo cavernoso lontano dalla linea mediana
Corpo cavernoso
Sezione trasversale del pene
5-20 mcg
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PGE1 - FIC

• Svantaggi
• Invasivo, scarsa compliance
• Complicazioni locali includono dolore, lividi,
  fibrosi e priapismo
• Limpiego di alcune combinazioni non è
  regolamentato
• Necessità di appropriato addestramento

• Vantaggi
• Esperienza clinica
• Buona efficacia
• Unefficacia superiore può essere ottenuta con
  limpiego di più farmaci
• Necessità di bassi dosaggi per minori effetti
  collaterali

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Vacuum device

• Svantaggi
• Ingombrante
• Effetti collaterali lievi
• Dolore
• Intorpidimento
  
• Lividi
• Assenza di eiaculazione
• Erezione innaturale

• Vantaggi
• Impiego a richiesta
• Nessun effettosistemico
• Costi

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Protesi peniene
Protesi gonfiabile tricomponente
Serbatoio
Cilindri
Pompa
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Protesi

• Svantaggi
• Richiede un intervento chirurgico
• Irreversibile
• Erezione innaturale
• Possibili complicazioni
• Infezione
• Erosione
• Fallimento meccanico

• Vantaggi
• Efficacia elevata
• Soluzione a richiesta permanente

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Inibitori della PDE-5

• Gli inibitori della fosfodiesterasi di tipo 5
  sono la prima classe di farmaci sicuri ed
  efficaci per la terapia orale della DE
• Lefficacia e gli effetti collaterali degli
  inibitori della PDE sono funzione della
• Potenza biochimica (IC50)
• Selettività enzimatica
• Farmacocinetica (t1/2 , tmax)

1998 SI APRE LERA DEL VIAGRA
36
Profilo Farmacologico
37
Struttura degli inibitori della PDE-5
38
Meccanismo dazione inibitori PDE5
Diminuzione Ca2
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Controindicazioni

• UOMINI AI QUALI E SCONSIGLIATA LATTIVITA
  SESSUALE
• (gravi disturbi CV Angina Instabile,
  Insufficienza Cardiaca )
• USO DI NITRATI
• GRAVE COMPROMISSIONE EPATICA/ INSUFFICIENZA
  RENALE TERMINALE
• IPOTENSIONE (lt 90/50 mmHg)
• STORIA RECENTE DI ICTUS / IMA
• RETINOPATIE

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Parametri di valutazione di Efficacia Clinica

• QUESTIONARI
• International Index of Erectile Function (IIEF)
• 15 domande sulla funzione erettile
• Sexual Encounter Profile questions 2 and 3 (SEP)
• SEP2 Hai inserito il pene in vagina?
• SEP3 Hai avuto un rapporto
  soddisfacente?
• Global Assessment Question (GAQ)
• Il trattamento a cui vi siete sottoposti
  nelle scorse 4 settimane ha migliorato le vostre
  erezioni?
• Treatment satisfaction scale (TSS)
• 19 domande sulla soddisfazione della terapia

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Questionario IIEF funzione erettiva (6 items),
orgasmo (2 items), desiderio sessuale (2 items),
soddisfazione durante il rapporto (3 items),
benessere generale (2 items)
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• La Prevalenza di DE nella popolazione generale è
  pari al 16

• SOLO il 58 della popolazione con DE indagata si
  rivolge al medico e SOLO il 16 è trattato
  farmacologicamente per DE

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Efficacia e Tollerabilità di Vardenafil nel
Paziente con Diabete di Tipo 1

• La DE è strettamente associata al Diabete, più
  del 50 degli uomini sviluppano DE entro 10 anni
  dalla diagnosi di diabete
• La frequenza e la severità della DE è più alta,
  del 30 circa, nei pazienti con Diabete di tipo 1
  rispetto ai pazienti con Diabete di tipo 2
• Il paziente diabetico è considerato un paziente
  difficult to treat perché generalmente risponde
  meno al trattamento con inibitori della PDE5

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Efficacia e Tollerabilità di Vardenafil nel
Paziente con Diabete di Tipo 1
Obiettivo Verificare lefficacia e la
tollerabilità di Vardenafil in pazienti con DE e
DIABETE DI TIPO 1 Disegno dello Studio
Multicentrico (82 centri), randomizzato, in
doppio cieco, verso placebo.
Ziegler et al, J Sex Med 2006, 3 883-891
45
Efficacia e Tollerabilità di Vardenafil nel
Paziente con Diabete di Tipo 1
Risultati durante le 12 settimane di trattamento
SEP3
Ziegler et al, J Sex Med 2006, 3 883-891
46
Efficacia e Tollerabilità di Vardenafil nel
Paziente con Diabete di Tipo 1
Risultati Al termine dello studio
SEP3
Ziegler et al, J Sex Med 2006, 3 883-891
47
Efficacia e Tollerabilità di LEVITRA nel Paziente
con Diabete di Tipo 1
Numero Eventi Avversi più comuni (2)
Ziegler et al, J Sex Med 2006, 3 883-891
48
(No Transcript)
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Vardenafil, a New Phosphodiesterase Type 5
Inhibitor, in the Treatment of Erectile
Dysfunction in Men With Diabetes a Multicenter
double-blind, placebo-controlled fixed-dose
study
Vardenafil, un nuovo inibitore della PDE-5, nel
trattamento della disfunzione erettile in uomini
con diabete Studio controllato, randomizzato in
doppio cieco Vardenafil verso placebo
Goldstein I, Young JM, Fischer J et al. Diabetes
Care 2003 26777-83
50
Efficacia di vardenafil nelle sottopopolazioni di
pazienti con DE studio nei pazienti diabetici

• Studio clinico di Fase III
• Età ?18 anni
• Diabete mellito di tipo 1 e 2
• DE gt6 mesi
• HbA1c ? 12
• Durata dello studio 12 settimane
• I pazienti venivano randomizzati in 3 gruppi
  vardenafil a 10 mg, 20 mg oppure placebo

Goldstein I et al. Diabetes Care 2003 26777-783
51
Studio nei pazienti diabeticiObiettivo e disegno
dello studio

• Obiettivo Valutare lefficacia e tollerabilità
  di vardenafil nel trattamento di uomini con DE

placebo n150
n452 pazienti
10 mg n153
20 mg n149
4 settimane basale
12 settimane

• Studio in doppio cieco, controllato verso placebo
  in 47 centri in USA e Canada
• Popolazione uomini con diabete mellito di tipo 1
  e 2

Goldstein I et al. Diabetes Care 2003 26777-783
52
Studio nei pazienti diabetici Dati demografici
vardenafil 20mg (n144)
vardenafil 10mg (n152) ,
placebo(n143)
56,9(34-78)
58,0(33-81)
56,8(35-74)
Età media (anni)(range)
3,3
3,4
3,7
Durata media gtDE (anni)
87 (60)
91 (60)
78 (55)
Utilizzatori di sildenafil
Goldstein I et al. Diabetes Care 2003 26777-783
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PDE5is nei pazienti diabetici Conclusioni

• Il trattamento con PDE 5is migliora la funzione
  erettile in pazienti diabetici con qualsiasi
  livello di gravità di DE
• Migliora significativamente il punteggio nel
  dominio della Funzione Erettile dello IIEF
• Migliora significativamente la risposta al SEP2
• Migliora significativamente la risposta al SEP3
• La percentuale di responders è elevata (fino al
  72) in questi pazienti di difficile trattamento,
  indipendentemente dal tipo di diabete
• Il trattamento è generalmente ben tollerato

Goldstein I et al. Diabetes Care 2003 26777-783