Inhalasyon teknikleri, cihaz kullanimlari ve olgu sunumlari

1
Inhalasyon teknikleri, cihaz kullanimlari ve olgu
sunumlari

• A.Fuat Kalyoncu
• Hacettepe Tip Fakültesi Gögüs Hastaliklari
• Eriskin Immünoloji ve Allerji Ünitesi
• Toraks Dernegi 14.Yillik Kongresi Antalya

2
Çikar çatismasi Beyani 2008-2011

• Ticari kurulusla ilgi Muayenehane 8 yildir
• Yazarlik-Editörlük Kisisel
• Danismanlik UCB ve Astra-Zeneca
• Konusma Nobel ve Schering-MSD
• Kongre destegi Novartis, Astra-Zeneca ve
  Glaxo
• Kongre konusmalari Türk Toraks Dernegi,
  Türkiye Ulusal Allerji ve Immünoloji Dernegi
  ve Iç Hastaliklari Dernegi
• Dernek Görevleri TTD Astim-Allerji ÇG üyesi ve
  TUAID Yönetim Kurulu üyesiyim.
• Polonya ve Ispanya Allerji Dernekleri
  Dergilerinin Editorial Board üyesiyim.
• Arastirma destekleri Hacettepe Üniversitesi

3
Bu konusmada!

• Kendi tecrübe ve yorumlarim
• Ülkemizde olan inhaler/sprey/KTI konusulacak
• Bu alanda reklam çok, makalelerin de çogu
  sponsorlu

4
28 yasinda kadin, tatile gidiyor

• Çocuklugundan beri astimli
• Astimi hafif-orta persistan derecede
• Düzenli olarak aminofilin, ketotifen ve
  salbutamol inhaler kullaniyor. Ataklarda oral
  steroid, antibiotik, suruplar aliyor. Tatile
  giderken yanina alabilecegi ilaçlari soruyor.
• Suppozituar aminofilin, antibiotik ve oral
  steroid önerildi.

5
28 yasinda kadin, tatile gidiyor

• Çocuklugundan beri astimli
• Astimi hafif-orta persistan derecede
• Düzenli olarak inhaler steroid kullaniyor.
• Ataklarda kisa etkili betamimetik ve nadiren oral
  steroid ile antibiotik aliyor. Tatile giderken
  yanina alabilecegi ilaçlari soruyor.
• Antibiotik ve oral steroid önerildi (ek olarak
  PPI/Analjezik olabilir)

6
Zaman degisiyor

• Dünyada MDI ilaçlar 55 yildir kullanimda.
• Önce inhaler ilaçlarin halkin gözünde ilaç olarak
  tescili gerekti. Bu egitim süreci halen devam
  etmektedir. Hasta nomenklatürü hala
• Oksijen Hapimi yidim, havami yuttum
• Hava Bende oksijenin tüplüsü de var
• Fis fis Ucundaki kapak açilacak miydi?
• Sprey Sandik odasinda kullaniyorum!
• Toz Azalttim, kapsülün birini almiyorum
• Bunun etkisi her seferinde çikmiyor!

7
Atropa Belladona ve Stramonyum
8
Che ve astim
9
Ernesto Che Guevara

• Che henüz iki yasinda iken ilk astim krizine
  yakalandi. Sierra Maestra'da Batista ordularina
  karsi savasirken Che'ye zorlu dakikalar yasatan
  bu hastalik, Bolivya ormanlarinda Barrientos'un
  askerleri tarafindan vuruluncaya kadar yakasini
  birakmadi.
• Che üç yasinda iken ailesi Buenos Aires'e
  yerlesti. Daha sonralari astim krizlerinden
  dolayi Che'nin durumu dahada kötülesti. Doktorlar
  tedavisinin çok güç oldugunu, mutlaka iklim
  degistirmesi gerektigini söylediler. Böylece
  Guevara ailesi yeniden göç etti. Cordoba'ya
  yerlestiler.
• Ondört yasindayken Freud'un kitaplarini okumaya
  baslayan Che, fransizca siirlere bayilirdi.
  Baudelaire'e karsi büyük bir tutkusu vardi.
  Onalti yasinda favorisi Neruda idi.
• Guevara ailesi, 1944 yilinda Buenos Aieres'e
  tasindi. Burada Tip Fakültesine yazildi.
  Fakültedeki ilk yillarinda Arjantin'in kuzey ve
  bati bölgelerini bastan basa dolasmis,
  buralardaki orman köylerinde cüzzam ve tropikal
  hastaliklar üzerinde çalismalar yapmisti.
• Son sinifta iken Che, arkadasi Alberto Granadas
  ile bütün Latin Amerika'yi içine alan bir
  motosiklet turuna çikti. Bu tur ona, Latin
  Amerika'nin köylülerini yakindan tanima firsati
  verdi. Che, 1953 yilinin Mart ayinda üniversiteyi
  bitirmis doktor olmustu.
• Venezuella'daki cüzzam kolonisinde çalismak üzere
  anlasmisti. Buraya gitmek için çiktigi yolculugu
  sirasinda Peru'ya da ugradi. Orada yerliler
  hakkinda daha önce yayinlanmis bir incelemesi
  yüzünden tutuklanarak cezaevine gönderildi.

10
Inhaler ilaçlar

• MDI yilda yaklasik 900 milyon kutu üretiliyor.
• Göreceli olarak basit ve ucuz bir yöntem
• 1967den itibaren kuru toz ilaçlar-Na cromoglikat
• CFC yerine kuru toz/hidrofloroalkanlar
• 2004de dünyada 113 milyon kuru toz ilaç satim
• Kuru toz ilaçlarda ana sorun nem ve hastanin
  çekis gücü.

11
Basinçli ölçülü doz inhaler-pMDI

• Tasinabilir çok dozlu olan bu cihazlar, ölçülü
  doz sekliyle püskürtmek için, itici basinçli gaz
  kullanirlar.
• Bu tip ilaçlar dünyada astim ve KOAH tedavisinde
  en çok kullanilan cihazlardir.
• 1987 Montreal protokolü ile kloroflorokarbon
  yerine hidrofloroalkalen kullaniliyor (ozon
  tüketimi!!!). HFA non-toksik, non-karsinojenik,
  yanmaz ve kimyasal olarak stabildir.

12
(No Transcript)
13
Yenilikler

• Son yillarda cihazlarla ilgili olarak uygun ilaç
  dagilimi, akcigerin periferinin hedeflendigi
  mikro-ince partiküller, tasinabilirlik,
  üretildikleri materyal, sistemik etki, etkili
  dozu almak için sarfedilen eforun azalmasi ve
  kombinasyon tedavi konularinda yogunlasmistir.
• Degisiklikler dört grup cihazda da gelismeler
  saglamistir ölçülü doz inhaler, hazneler, kuru
  toz inhaler ve nebülizatörler.
• Endikasyonlar artik sadece akciger hastaliklari
  degil (infeksiyon, pulmoner hipertansiyon, DM
  vs). Çünkü ilaçlar akcigerin distalindeki genis
  yüzeyli alandan hizla emilerek, sistemik dolasima
  kolayca geçerler.

14
Cihaz çesitleri

• A. Ölçülü doz inhaler
• Standart sprey
• Otohaler Birkaç tipi vardir.
• B. Kuru toz inhaler
• Tek dozlu Aerolizer, handihaler, rotahaler,
• Çok dozlu Diskhaler, turbuhaler, diskus ,
  twisthaler ve easyhaler
• C. Nebülizatör
• D. Hazne, ara cihaz (spacer) pMDI aktivasyonu
  ile inspirasyon arasindaki koordinasyon
  bozuklugunu minimuma indirirler.
• Doz sayaçlari monitorizasyon açisindan
  önemlidir
• Ara-yüz maskeleri pMDIlarin infantlar, küçük
  çocuklara ve yasli hastalara verilmesinde

15
En sik tercih ettiginiz tedavi yöntemi?

• 1. MDI-ölçülü doz inhaler
• 2. Kuru toz olan bir tür
• 3. Turbuhaler
• 4. Aerolizer
• 5. Diskus
• 6. Özel bir tercihim yok!

16
Tecrübeler

• Nedokromil Na olayi
• Otohaler tecrübesi/tecrübeleri
• Partikülün hissedilebilirligi
• Inhaler kapsül ve rotahaler tecrübesi
• Iki kapsül veya cihaz kullaniliyorsa önce
  bronkodilatör
• Kullanilan cihazlar ayni olmali
• Doktorlar sik sik degistiriyor, neden???

17
Solunum yolu

• Kullanilan cihazin özelligine göre, ilacin
  10-30u bronslara yayilir.
• Kalani agiz, bogaz ve midede emilir ya da havada
  kaybolur.
• Hastalar zamanla yanlis kullanim teknikleri
  gelistirebilir. Bu nedenle her kontrolde ilaci
  nasil aldiklari gözden geçirilmelidir.
• Cihaz ne kadar dogru kullanilirsa, içeri o kadar
  çok ilaç ulasir.
• Cihazlar arasi etkinlik, esasen betamimetiklerle
  ölçülmektedir !

18
Aerodinamik partikül boyutu ilacin akcigerlere
ulasmasinda önemlidir

• gt8 µm partiküller Orofarenkste birikir.
• 15 µm partiküller Akcigerlere ulasir. 2 µm
  çapindaki partiküller en iyi alveoler birikimi
  saglar.
• lt1 µm partiküller Ekshale edilir.
• Partiküller proksimal havayollarinda yeteri
  konsantrasyonda bulunacak ve distal hava
  yollarina da ulasacak kadar uygun boyutta olmali.
  
• Akcigerlerde aerosol depolanmasi bir çok faktöre
  baglidir. Aerosolü üreten sistem, inhale
  aerosolün partikül dagilimi, inhalasyon
  paterni(örn akim hizi, hacim, nefes tutma
  zamani), oral veya nazal inhalasyon, inhale
  edilen tasiyici gazin özellikleri (ör
  karbondioksit, helioks-helium oksijen karisimi),
  havayolu obstrüksiyonu derecesi, hastaligin tipi
  ve ciddiyeti.
• Klinik cevabi hedef bölgelerin dagilimi ve ilacin
  lokal farmakokinetik etkileri de belirler.

Scheuch G, et al. Adv Drug Deliv Rev
200658(9-10)996-1008. Dolovich MB, Dhand R.
Lancet 2011 377 1032-1045.
19
Aerosol ilaç saliniminin izlenmesi
20
Çoklu doz likit inhalerler

• The Respimat inhaler (Boehringer-Ingelheim,
  Ingelheim, Almanya)
• Mikroçip teknolojisi
• Çok küçük partiküller olusturup yüksek bir
  akcigeriçi ilaç sagilimi saglar-bazi ilaçlarda
  50
• Avrupada kullaniliyor
• Kuzey Amerikada onayi yok

21
Nefesle aktive pMDI

• Nefesle aktive olan cihazlarin sorunlari ilaç
  dagiliminda yetersizlik, sub-optimum astim
  kontrolü ve artan inhaler kullanimidir.
• Nefesle aktive olan pMDIlar Maxair autohaler ve
  easibreathe cihazlarinda nefes ve aktivasyon
  arasindaki zayif koordinasyon problemi asilmaya
  çalisilmistir.
• 30L/dk inspiryum hizi ile, inspiryum basinda
  aktive oluyorlar.

22
Ayda kaç astimli görüyorsunuz?

• A. lt5
• B. 6-10
• C. 11-20
• D. 21-30
• E. 30lt

23
Kuru toz inhaler
Astim ve KOAH redavisinde kuru toz inhaler
tipleri. Protein ve peptid asilara bu yolla
kullanilabilir.
24
Kuru toz

• Kuru tozlarin, el tipi spreylere esas üstünlügü
  nefes ile aktivasyonudur.
• Ancak, kuru tozlu cihaza nefes vermekle, alinan
  ilacin bir kismi kaybedilebilir.
• Hastanin inhalasyon kuvvetiyle toz ilaci
  çekebilmesi çok önemli. Basaramamasi dozlar
  arasinda farkliliklara sebep olabilir. Her hasta,
  her cihazi esit kullanamaz.
• Toz kapsülde ise hasta kapsülde kalmis ilaci
  görür ve ikinci kez inhalasyonla ilaci alabilir.
• 30-90 L/dk arasinda insp akim hizi olmali. Ileri
  yas KOAH hastalarinda bu durum biraz zor.

25
Doz sayaçlari

• Hastalarin doz monitörizasyonu
• Tasirma 10 u asinca özellikle KFK ürünlerinde
  gelen dozun güvenilirligi azaliyor.
• Mekanik doz sayaçlari daha dogru ve güvenilir.
• Yeni cihazlar üzerindeki doz sayaçlari hastaya ne
  kadar dozu kaldigini hatirlatiyor.

26
Elektrostatik yüklenme
Partiküller, bu nedenle çökebilir. Non
elektrostatik materyal kullanilmalidir. Deterjanla
yikanabilir ve sonrasinda su ile çalkalanma
yeterlidir. Çocuklarda kullanim yaygindir. KOAH
hastalarinda tiotropium ve uzun süre IKS
kullanilirsa, fazla ince partikül alindigindan
yan etkileri de artar-sürrenal supresyon-.
27
Yüz maskesi

• Inhaler spreylerin infantlara, küçük çocuklara ve
  yasli hastalara verilmesinde kullanilabilir.
• Siki ama rahatsizlik vermeyen bir yüz maskesi ve
  yüz maskesinin ölü boslugu minimumda olmalidir.
• Çünkü çocuklarin zaten düsük olan tidal volüm ve
  inspiratuar akim hizlari, yüz maskesi ile daha da
  düsebilir.

28
Hangi inhaler tipinin en kolay kullanildigini
düsünüyorsunuz?

• 1. Ölçülü doz inhaler
• 2. Aerilozer
• 3. Turbuhaler
• 4. Diskus
• 5. Twisthaler
• 6. Easyhaler

29
Bir dokun bin ah isit kase-i fagfurdan

• Agzina bir sey sikmak hala dert
• Ayni anda iki is yapmak bazilari için çok zor
• Doktor bilmiyor, anlatmiyor, kontrol etmiyor
• Eczaci veya kalfa hiç bilmiyor
• Prospektüslerden anlamak mümkün degil
• Genelde okuma ve algilama aliskanligi düsük
• Sonuç bu konu dert dolu.

30
Yorumlar

• Renk ve biçimi önemli
• Bana bunu daha önce de vermislerdi, baska bir
  cinsi yok mu?
• Tadi hos degil!
• Bundan hiçbir sey anlasilmiyor!
• Bu çok öksürttü.
• Killandirir mi, kilo yapar mi? Istahi açar mi?
• Bana bunu daha önceden de verdiler, bu kortizon.

31
Kortikofobi

• Kilo alma ve killanma kadinlarda önemli
• Erkeklerde hayat yerden 1 m yükseklikte
• Mutlaka izahat verilmeli
• Kortikofobi çok yaygin
• Bogaz çalkalamasi önemli
• Mantar olusumu bazilarinda kolay, ayni bazi
  kadinlarin antibiotik kullanamamasi gibi
• Betamimetiklerin yan etkileri çok sik ve
  bildirilenden daha önemli ölçüde!

32
ASTIM VE KOAHLI HASTALARDA TREMOR,
ÇARPINTI VE KRAMP SIKLIGI VE BUNLARI
ETKILEYEN FAKTÖRLER Uzmanlik tezi Dr.S. Demir,
2007. Hacettepe Üniversitesi Tip Fakültesi
Gögüs Hastaliklari A.B.D. Ankara
33
GIRIS

• Betamimetik, antikolinerjik, metilksantin ve
  steroid, KOAH ve astim tedavilerinin temel
  taslaridir. Ancak hastalarin önemli bir kisminda,
  hastaligin kendisinden bagimsiz olarak, yasam
  kalitesini bozan bir çok yan etki görülmektedir.
• Tremor, çarpinti ve kramp baslica ilaç yan
  etkileridir. Günlük pratikte, literatüre göre çok
  daha fazla oranda tremor, çarpinti, kramp yan
  etkileriyle karsilasilmaktadir. Yan etkilere
  bagli tolerans konusu ise çok tartismalidir.

34
METOD
Hacettepe Üniversitesi Tip Fakültesi Gögüs
Hastaliklari Anabilim Dalinda, 2007 Subat ayi
boyunca, poliklinige basvuran tüm hastalara
tanilari, tedavileri ve çesitli tedavi nedenli
yan etkilere ait standart bir anket uygulandi. Bu
hastalar, 15.,30. ve 180. günlerde kontrole
çagrildi veya telefonla aranilarak, durumlari ve
çesitli yakinmalari açisindan prospektif olarak
izlendi.
35
BULGULAR

• Çalismamiza katilan 299 hastanin ortanca yasi
  50.85 olup, kadin/erkek orani 181/118 idi.
• Hastalik gruplari içinde, astim 148 hasta (49.5)
  ile ensik basvuru sebebiydi. KOAH ise 71 hasta
  (23.8) ile ikinci siklikta izlendi.
• Çalismamizda, basvuru esnasinda, kramp 63.9,
  tremor 33.4 ve çarpinti 30.4 oranlarinda
  bulundu.

36
BULGULAR

• Bronkodilatatör tedavisine bagli tremor olusan
  hasta grubunda, betamimetik kullanimi 90.6
  olarak saptandi.
• Önceden tremoru olmayan hastalarda, betamimetik
  kullanimi ile tremor olusma riski 14 kat
  artmisti.
• Basvuruda tremoru olan 100 hastadan 90ininda
  (90), basvurudan itibaren yapilan 15.,30. ve
  180. gün kontrollerinde tremor devam etmekteydi.

37
Çalismaya Katilan Tüm Hastalarin Basvurudaki
Demografik Özellikleri

TABLO 2.5 Çalismaya Katilan Tüm Hastalarin
Basvurudaki Demografik Özellikleri

(BD Bronkodilatatör)
38
Eskiden tani almis ve yeni tani alan hastalarin
basvurudaki demografik özellikleri
Bu gruptaki hesaplamalar yeni tedavi baslanan
24 ve eskiden tedavi alan gruptaki sekiz hasta
üzerinden yapilmistir.
39
BULGULAR

• Yeni ilaç baslanan veya ilaç degisimi yapilan 32
  hastanin sekizinde (25) tremor, besinde (15.6)
  çarpinti, üçünde ise (9.3) kramp olusmasi veya
  artisi tespit edildi.
• Yeni ilaç baslanan veya ilaç degisimi yapilan
  hastalardan ikisinin tremoru, 15. gün ve 30.
  günde kaybolmustu. Alti (75) hastada ise tremor
  180.gün kontrolünde de devam etmekteydi.
  Çarpinti, bir hastada 30. gün, kramp ise bir
  hastada 15.gün kontrolünde kaybolmustu.

40
Önceden Tremoru Olmayan Hastalarda,
Betamimetik ve Teofilin Kullanimina bagli
Tremor olusma durumu
41
Basvuruda Mevcut Olan veya Yeni Baslanan Ilaca
Bagli Tremor, Çarpinti ve Kramp Için Tasiflaksi
Süreleri
42
Bir telefon konusmasi

• - Doktor bey, simdi farkettim ayak tabanimda
  killar çikmis, çok korktum!
• - Hanimefendi bu imkansiz, memeli canli
  türlerinin el ve ayak ayalarinda kil folikülü
  yoktur.
• - Yani ben yalan mi söylüyorum, resmen kil
  çikmis! Ama avuçlarimda yok.
• - Peki, çok ilginç, buyrun gelin bir bakalim.

43
Nebülizer tedavi

• Astim atagi ve KOAH alevlenmesi gibi uzun süreli
  bronkodilatör tedavi gerektirebilen hava yolu
  obstrüksiyonlarinda uygulanir.
• Nebülizatörler, sivi bir ilaci buhara veya bir
  süspansiyonu çok küçük damlaciklara
  dönüstürebilir ve ilaç, bronsiyollere hatta
  alveollere dek ulastirilabilir.
• Nebülizasyon tedavisi siklikla akcigerlere büyük
  dozlarda aerosol preparati iletmek amaciyla
  kullanilir.
• Zor astim veya "brittle" astimda evde nebülizatör
  tedavisi gerekebilir

44
Nebülizatörler

• Etkinliginin nedenleri
• Yapisi dizayni
• Kullandigi enerji sekli
• Elektrikli kompressör
• Gaz akimi ve basinci
• Baglanti tüpleri
• Kullanilan ara parçalar
• Spacer
• Agizlik
• Maske
• Hastanin solunum paterni

45
Jet nebülizatörler

• Jet nebülizatörler, genellikle kompresör
  tarafindan üretilen itici bir gaz (hava veya
  oksijen) akimiyla etki eder ve içinde aerosol
  sekilde ilaç bulunan bir odacik ve dar bir tüpten
  olusmaktadir. Kompresör tarafindan üretilen
  basinçli havanin odacik içine girdigi dar giris
  noktasinda hava akimi hizlanarak 'jet akim'
  halini alir.
• Jet akim, bu noktada çevredeki atmosfer basincina
  göre daha negatif olan statik bir basinç
  olusturur ve bir ucu hava akiminin önüne açilan,
  diger ucu terapötik solüsyonun içinde bulunan
  ince tüpten, solüsyon, negatif basincin etkisiyle
  hava akiminin içine dogru emilir. Gelen sivi,
  hizli hava akiminin etkisiyle küçük partiküllere
  ayrilir. Bu atomizasyonla olusan sivi
  partiküllerinin çapi (15500 mikron) henüz alt
  solunum yollarina ulasacak boyutta degildir.
• Sivi parçaciklari önlerinde bulunan bir engele
  ("baffle") çarptigi zaman inhale edilebilecek
  küçük partiküllere bölünür ki buna aerosolizasyon
  denir.

46
Ultrasonik nebülizatörler

• Ultrasonik nebülizatörler, bir aerosol içeren
  kendinden elektrikli cihazlardir ve içindeki
  siviyi titrestirerek küçük partiküllere ayirir.
  Içi su dolu bir kabin alt kismina yerlestirilmis
  piezoelektrik kristalin vibrasyonu ile yüksek
  frekansli (0,83 MHz) ultrasonik dalgalar olusur.
  Frekans arttikça partikül çapi küçülmektedir.
  Frekans 5 MHz'den fazla oldugunda sivi isinabilir
  ve ilaci olumsuz etkileyebilir. Kabin üst
  kisminda suyla temas halinde bulunan tasiyici
  içindeki terapötik solüsyonda ultrasonik
  dalgalarin etkisiyle türbülans olusur, bu da
  sivinin yüzeyinde 0.3 mikron ile 10 mikron arasi
  sivi taneciklerini olusturur. Buraya dolan hava
  akimi, bu sivi taneciklerini aerosol seklinde
  disari tasir.
• Ultrasonik nebülizatörlerin en önemli
  avantajlari, sessiz çalismalari ve kisa sürede
  fazla miktarda siviyi nebülize edebilmeleridir.
  2030 mL siviyi 510 dakika gibi kisa sürede
  nebülize edebilir.
• En önemli dezavantajlari ise, pahali ve zor
  tasinabilir olmalaridir.

47
Ultrasonik Nebülizatörler

• Yüksek frekansta (gt1 MHz) titrestirilen bir
  piezoelektrik kristal ile üretilen ses dalgalari
  ilaç solüsyonu yüzeyine iletilip olusan dalgalar
  kanallardan geçerek küçük parçalara bölünür.
• Göreceli olarak
• ilaç süspansiyonlari
• Lipozomlar
• visköz solüsyonlari nebülize etmekte yetersiz.

48
Vibrating mesh-vibrating plate nebülizatörler

• Daha yüksek akciger birikimine
• Ihmal edilebilir rezidüel volum
• Daha hizli nebülizasyon
• Etkin nebülizasyon
• Lipozomlar
• a-1 antiprotease ve dornase alfa gibi proteinler
• solusyon ve süspansiyonlar
• Kistik fibrosis hastalarinda
• Tobramycin ve aztreonam lysinate in aktif bir
  biçimde verilebilmesini saglar

49
Vibrating mesh-vibrating plate nebulizatörler

• Fiyatlari ultrasonik nebulizatörler ile benzer
  ancak geleneksel jet nebulizatörlere oranla
  pahali
• Her kullanimdan sonra düzenli olarak
  temizlenmeli.
• Özellikle süspansiyonlari kullanimda ilaç çikis
  yolunun tikanmasini engellemek için

50
(No Transcript)
51
Senede kaç adet nebülizatör öneriyorsunuz?

• A. Hiç
• B. lt10
• C. 10-25
• D. 26-50
• E. 50lt

52
Adaptif aerosol dagilimi

• Aerosol dagilimini sadece inspirasyon sirasinda
  saglamak için
• Inspiratuar akim
• Inspirasyon zamani gibi parametreleri bilgisayar
  yazilimlari ile monitorize edilip kontrol eder.
• I-neb ve Prodose sistemi (Profile Therapeutics,
  Bognor Regis, UK)
• Mikroçip ve bir anten içerir
• Ilaç kullanim zamani ve doz ile ilgili bilgileri
  kaydeder
• Bu bilgiler uzaktaki bir merkezden modem
• Baglantisi ile takip edilebilir.

53
Adaptif aerosol dagilimi-Akita sistemi
54
Aerosol dagilimini akcigerde hedef bölgelere
yönlendirme

• A. Pasif yönlendirme
• Aerosol damlacik büyüklügünü
• Solunum paternini
• Nefes tutma derinligi ve süresini
• Inspiratuar akim sirasinda aerosolü bolus tarzda
  vermenin zamanini
• Aerosol-ilaç dozunu
• Inhale edilen gazin yogunlugunu degistirme

55
Aerosol dagilimini akcigerde hedef bölgelere
yönlendirme

• B. Aktif yönlendirme
• Akcigerdeki hastalikli bölgeye yönlendirme veya
• Moleküler veya biyolojik tanima yöntemleri ile
• FOB ile nebülizatör kateterini belli bir loba
  yerlestirme

56
Aerosol dagilimini akcigerde hedef bölgelere
yönlendirme

• Superparamanyetik demir oksit nano
  partiküllerinin nebülizasyon solüsyonuna
  eklenmesi ve aerosol inhale edildikten sonra
  disaridan elektromanyetik alan ile belirli bir
  bölgeye partikülleri yönlendirme

57
Heliox

• 80 helyum ve 20 oksijen karisimi
• Hava dansitesinin 1/3 ü
• Inhale edildiginde aerosol partikülleri havaya
  oranla daha perifer bölgelerde birikiyor
• Özellikle hava yolu daralmalarinda önemli
• Hava yolu obstrüksiyonu olan çocuklarda aeresol
  birikiminin helioks solumakla oksijene göre daha
  fazla oldugu tespit edilmis.

58
Mekanik ventilasyon sirasinda aerosol dagilimi

• Yapay bir havayolu varligi nedeniyle dagilim
  bozulur
• Hastanin pozisyonu
• Aerosol jeneratörü ve ventilatör sistemi
  içerisindeki yeri
• Aerosol partikül büyüklügü
• Aerosol yapiminin inspiratuar hava akimi ile es
  zamanli-senkron- olmasi
• Ventilatör ayarlari gibi faktörler etkinligi
  degistirir.

59
Mekanik ventilasyon sirasinda aerosol dagilimi

• Nebulizatörler ve pMDI ler (DPI ler degil)
  bronkodilatör tedavi amaciyla rutin olarak
  kullanilmakta
• Noninvaziv pozitif basinçli ventilasyon
  sirasindaki aerosol dagilimi, invaziv mekanik
  ventilasyona göre DAHA AZ etkilidir.

60
Innovativ tedaviler

• Asilar
• Flumist canli attenüe influenza asisi, nazal
  sprey ile kullanilir.
• Kizamik Classical Mexican Device. Jet
  nebülizatör ile verilen aerolize kizamik asisi.
  1990larin basinda 4 milyon çocuk immünize
  edilmis. Injeksiyona oranla daha etkili.
• Kizamik-kizamikçik
• Kizamik-kizamikçik-kabakulak
• Sarbon
• Tularemi inhale asisi için çalismalar devam
  etmekte.

61
Innovativ tedaviler

• Inhale prostanoidler
• Epoprostenol iv prostasiklin Pulmoner
  arteriyel hipertansiyon için kullanilmakta.
  Aerolize formunun sistemik etkileri düsük.
• Iloprost stabil prostasiklin analogu.
  prostasiklin e oranla daha uzun yari ömrü mevcut
  (2030 dk.vs 3 dk.). 30-90 dk pulmoner
  vazodilatasyon saglar.
• Pulmoner hipertansiyon hastalarinda günlük 6-9
  kere iloprost inhalasyonu
• Artmis egzersiz kapasitesi
• Fonksiyonel kapasite
• Artmis pulmoner hemodinami
• Azalmis yan etki
• Inhale iloprost ve oral sildenafil veya oral
  bosentan pulmoner vazodilatör etkiyi güçlendirmis
  ve süresini uzatmistir.
• Inhaled treprostinil prostasiklin analogu ise
  inhale iloprosta GÖRE DAHA ETKILI oldugu
  gösterilmistir.

62
Innovativ tedaviler

• Inhale siklosporin
• Immünsupresif tedavi ile birlikte kullanimi,
  akciger transplantasyonu sonrasi gelisen
  rejeksiyonu azaltir veya geciktirir.
• Aerolize gen tedavisi
• Kistik fibrozis ve a-1 antitripsin eksikligi
• Akciger kanseri
• Pulmoner arteriyel hipertansiyon
• Akut akciger yaralanmasi-ALI

63
Cihaz seçimi

• Uygunluk birçok faktöre bagli
• Reçete edilen ilaç hangi cihazlarda
  kullanilabilir?
• Bu cihazlarin
• Kullanim kolayligi,
• Performansi,
• Klinik etkinligi,
• Güvenligi
• Kullanilabilecegi süre
• Klinik çalismalarca etkinliginin kanitlanmasi
• yan etki profili
• Çesitli yas grubu ve farkli hasta gruplarinda
  kullanilip kullanilamadigi
• Tekrar tekrar kullanilip kullanilamadigi
• Farkli ilaçlar ile kullanilip kullanilamadigi
• Mali açidan efektif olmasi
• Satis fiyati
• Bakim masraflari
• Hastabakici ve hastalarin kullanim egitimi için
  gerekli masraflar

64
Sonuçlar

• Son 15 yil içerisinde inhaler üretiminde bir çok
  ilerleme kaydedildi.
• Farkli hastalik ve farkli hasta, için çok çesitli
  cihazlar mevcut
• Topikal ilaç dagilimi ve akcigerin belirli
  alanlarina selektif ilaç dagilimi, güncel ve
  gelismekte olan konulardir.

65
Sonuçta

• En iyi ilaç hastanin en iyi kullandigi, etkisi
  en çok, yan etkisi en az olandir!
• En iyi ilaç doktorunun en iyi ögrettigidir
• En iyi Gögüs Hastaliklari Doktoru, hangi hastanin
  hangi cihazi en iyi kullanacagini bilendir.
• Ayni anda 2-3 farkli cihaz verilmez.
• Hastanin iyi kullandigi cihazi, degistirilmez!
• Cihaz kullanimi her vizitte, kontrol edilmelidir!
• Usulüne uygun alinan tüm dozlar, ayni veya benzer
  ilaçlar için ayni sonucu verir!

66
Chou KT ve ark Asthma and Risk of Erectile
Dysfunction-A Nationwide Population-Based Study.
J Sex Med 2011 Mar 22.

• Introduction. The increased prevalence of
  erectile dysfunction (ED) has been reported in
  patients with chronic obstructive pulmonary
  disease, and sustained systemic inflammation
  seems to play a central role in this linkage.
  Asthma is also a chronic inflammatory airway
  disorder, eliciting a low-grade systemic
  inflammation. Our study strived to explore the
  relationship of asthma and the subsequent
  development of ED using a nationwide,
  population-based database.
• Methods. From 2000 to 2007, we identified newly
  diagnosed asthma cases involving male patients
  18-55 years old. A control cohort without asthma,
  which was matched for age and comorbidities, was
  selected for comparison.
• Results. Of the 17,302 sampled patients (3,466
  asthma patients vs. 13,836 control), 114 (0.66)
  experienced ED during a mean follow-up period of
  4.56 years, including 34 (0.98 of the asthma
  patients) from the asthma cohort and 80 (0.58)
  from the control group. Subjects with asthma
  experienced a 1.909-fold (95 confidence interval
  CI, 1.276-2.856 P 0.002) increase in
  incident ED, which was independent of age, the
  number of clinical visits for urologist, and
  other comorbidities. Kaplan-Meier analysis also
  revealed the tendency of asthma patients for ED
  development (log rank test, P 0.002). The risk
  of ED was higher in cases with more frequent
  clinical visits for asthma (asthma patients with
  clinical visits with gt24 times/year vs. lt12
  times/year hazard ratio HR 4.154 95
  CI1.392-12.396, P 0.011 clinical visits with
  12-24 times/year vs. lt12 times/year HR 3.534
  95 CI1.245-10.032, P 0.018).
• Conclusions. Asthma may be an independent risk
  factor for ED, and risk of ED probably increases
  in accordance with asthma severity.

67
Medimagazinde bir doktorun biraz acaip bir siiri

• Ates topu olur da elden ele gezersen,
• Isikli limuzinle ilden ile gezersen
• O zaman çok ararsin sana sahip çikani,
• Is isten çok geçecek harcasan da parani...
• O zaman çok anlarsin doktorlara kiyagi,
• Canini kurtarmaya, öpecek bir ayagi.

68
SGK SAGLIK UYGULAMA TEBLIGINDE NEBULIZATÖR CIHAZI
ÖDEME KOSULLARI

• Nebulizatör cihazi verilmesine iliskin saglik
  kurulu raporlarinin,
• a) Eriskin hastalar için Gögüs Hastaliklari
  veya Allerji Hastaliklari uzmanlarindan en az
  birinin yer aldigi saglik kurulu tarafindan
  düzenlenmesi gerekmektedir.
• b) Çocuk hastalar için Çocuk Allerjisi uzmani
  veya Çocuk Gögüs Hastaliklari uzmani, bu uzman
  hekimlerin bulunmadigi saglik kurumlarinda çocuk
  sagligi ve hastaliklari uzmanlarindan, en az
  birinin yer aldigi saglik kurullari tarafindan
  düzenlenmesi gerekmektedir.
• 2) Saglik kurulu raporu ekinde solunum fonksiyon
  testi ve arteriyel kan gazi sonuçlarini gösterir
  belge eklenecektir.
• 3) Kompresör tipi nebülizatör bedelleri kurumca
  karsilanacak olup ultrasonik nebulizerler
  bedelleri karsilanmaz.

69
Eriskinlerde

• 4) cihazin verilmesine iliskin olarak Inhaler
  preparatlari ve inhaler preparatlarin
  kullanilmasina yardimci aletleri (aerochamber,
  spacer vs) kullanamadigi saglik kurulu raporu ile
  belgelenen,
• Stabil kronik akciger hastaligi olanlarda FEV1
  40 ise AKG degerlerine bakilmaksizin,
• Persistan astimli hastalarda FEV1 veya PEFR
  60 veya FEV1 veya PEFR 6080 arasinda olup
  günlük PEFR veya FEV1 degiskenligi 30un
  üzerinde,
• Bronsektazi tanisi ile birlikte kalici hava yolu
  obstrüksiyonu olan hastalarda Stabil dönemde
  FEV1 40 oldugu saglik kurulu raporunda
  belirtilmesi ve dayanagi belgelerin rapor ekinde
  yer almasi kosuluyla nebülizatör cihazi bedelleri
  kurumca ödenir.

70
Çocuklarda

• Persistan astimli hastalarda FEV1 veya PEFR
  60 olan veya FEV1 veya PEFR 6080 arasinda
  olup günlük PEFR veya FEV1 degiskenligi 30un
  üzerinde olmasi veya,
• b) 14 yasin üstündeki hastalarda FEV1 veya PEFR
  40 olmasi veya,
• c) 6 yasin altindaki hastalar ve 6 yasin üstünde
  olup ek sorunu (örnegin nörolojik bir sorun)
  nedeniyle solunum fonksiyon testi yapilamayanlar
  hastalarda bu durum saglik kurulu raporunda
  belirtilmesi kosuluyla nebülizatör cihazi
  bedelleri kurumca ödenir.
• Solunum fonksiyon testi yapamayan ve kronik
  akciger hastaligi tanisi almis çocuklarda,
  bronkopulmoner displazi, bronsiolitis obliterans
  tanili hastalarda, interkostal adaleleri
  çalismayan veya mental retarde (IQ 40) olan
  nörolojik sorunlu hastalarda PaO2 55 mmHg veya
  SaO2 88 olmasi halinde bu durumun saglik
  kurulu raporunda belirtilmesi gerekmektedir.

71
(No Transcript)
72
Yeni hidrofloroalkalen pMDIlarin dizayn ve
formulasyon farkliliklari
73
Ingiliz Toraks Dernegi Nebülizatör Tedavisi
Grubu'nun stabil KOAH'ta hasta seçim ölçütleri -1

• KOAH tanisi bir Gögüs Hastaliklari uzmani
  tarafindan dogrulanmali, diger tedavi seçenekleri
  ve özellikle hastanin el tipi inhalerleri
  kullanma becerisi degerlendirilmelidir. En iyi
  kullanabildigi inhaler tipi (ve gerekirse
  haznesi) seçilmelidir.
• Hastanin sabah ve aksam PEF hizlari ölçüldükten
  sonra standart el tipi inhalerlerle tedaviye
  baslanmalidir. Öncelikle tek ilaçla, 5-7 günde
  yeterli yanit alinamazsa kombine ilaç tedavisi
  verilmelidir.
• Eger daha önceden geç reverzibilite testi
  yapilmamissa hastanin 2 hafta süre ile 40 mg
  prednizolon/gün veya esdegeri steroide verecegi
  yanit degerlendirilmelidir.
• El tipi inhaler ile yüksek doz bronkodilatör
  tedavi denenmelidir. Örnegin günde 4 kez 160 µg
  ipratropium bromür ve 400 µg salbutamol veya 1000
  µg terbutalin verilebilir.

74
Ingiliz Toraks Dernegi Nebülizatör Tedavisi
Grubu'nun stabil KOAH'ta hasta seçim ölçütleri -2

• Bu tedaviye yeterli yanit alinamayan hastalarda
  reçete edilecek evde nebülizatör tedavisinde
  kullanilan alisilmis bronkodilatör ilaç dozu 6
  saatte bir 0.250,5 mg ipratropium bromür ve/veya
  6 saatte bir 2,55 mg salbutamol veya 510 mg
  terbutalindir.
• 15 gün yüksek doz kombine inhaler tedavisine
  yanit vermeyen ve evde nebülizatör tedavisi
  gereken az sayidaki hasta 2 hafta çok dikkatli
  bir sekilde izlenmelidir.
• Tek bir reverzibilite testi evde nebülizatör
  tedavisi verilecek hastalari belirlemek için
  yetersizdir. Hangi hastanin evde nebülizatör
  tedavisinden yararlanabilecegini göstermeyebilir.
  
• Evde nebülizatör tedavisini hekim ve hasta
  birlikte degerlendirmelidir. Nebülizatör tedavisi
  siklikla ciddi, kronik ve büyük oranda
  irreverzibl hava yolu darligi olan hastalarda
  semptomlari gidermek amaciyla verilmektedir. Bu
  grup hastada tedavinin yararinin fizyolojik mi
  yoksa semptomatik mi oldugunu belirlemek zordur.

75
ATS, ERS ve BTS Nebülizatör Tedavisi Grubu'nun
önerileri dogrultusunda nebülizatör tedavisi

• Tani gözden geçirilmeli ve bir Gögüs Hastaliklari
  uzmani veya merkezince dogrulanmalidir.
• Reverzibilite testinde FEV1'de en az 200 ml veya
  tepe akim hizinda 60 ml'lik artis olmalidir.
• Hastanin en iyi kullanabilecegi el tipi cihaz
  seçilmeli ve kullanim sekli israrla
  ögretilmelidir.
• En az 2 hafta süreyle 6 saatte bir 46 puf
  bronkodilatör uygulanmalidir.
• Hastanin yüksek doz inhale steroidleri düzenli
  olarak kullandigindan emin olunmalidir.