ANESTESIA GENERAL Y REGIONAL Y HEMOSTASIA

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ANESTESIA GENERAL Y REGIONAL Y HEMOSTASIA

• Jorge Castillo Monsegur
• Servei dAnestesiología
• Hospital Mar-Esperança
• Barcelona

Octubre 2003
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Patología asociada Tratamientos
Diátesis hemorrágica Diátesis trombótica
CIRUGÍA
Hemorragia
Hipercoagulabilidad
Trombosis venosa
Trombosis arterial
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Anamnesis individual y familiar de coagulopatías
1.- Hematomas importantes tras pequeños golpes o
heridas 2.- Hemorragias desproporcionadas
orales, nasales, menstruales, articulares y
gingivales 3.- Hemorragias difíciles de
controlar tras extracciones dentales, punciones
o pequeña cirugía 4.- Hemorragias quirúrgicas,
parto, transfusiones... 5.- Ingesta de AINE
durante la semana anterior a la cirugía
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Anamesis de coagulopatías
Habitualmente se da importancia exclusiva a los
factores de riesgo hemorrágico. Deben
investigarse también los factores de riesgo
trombótico arterial y venoso - varices, cáncer,
inmovilidad, antecedentes TVP/TEP... -
anovulatorios (estrógenos/progesterona) -
arteriosclerosis - trombofilia (factor V de
Leiden, ? ATIII, prot C y S...)
La cirugía mayor genera un estado de
hipercoagulabilidad
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Factores relacionados con la anestesia que pueden
inducir la hemorragia quirúrgica
1.- Técnica anestésica regional mejor que
general? 2.- Hipertensión arterial hipotensión
controlada 3.- Mala posición del paciente.
Estasis venoso. 4.- Fármacos que pueden inducir
hemorragia - AINE (analgesia preventiva o
multimodal) - Coloides (dextranos, almidones) -
Profilaxis antitromboembólica 5.- Hipotermia 6.-
Transfusión masiva
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Características de los coloides
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Hipotermia leve y hemorragia en prótesis de
caderaWinkler M. Anesth Analg 200091978
plt0,05


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Anestesia y hemostasia
1.- Algunos estudios clínicos y meta-análisis
indican que la enfermedad tromboembólica
venosa posquirúrgica es inferior con
anestesia medular que con general. 2.- La
mayoría de los anestésicos generales y locales
tienen in vitro un efecto antiagregante
plaquetario, con diferencias cuya
repercusión clínica no está aclarada -
halotanosevofluranogtisoflurano -
propofolketaminagttiopental 3.- Deben separarse
los efecto in vitro con los resultados in
vivo en los que se asocia la cirugía.
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La anestesia intra/peridural tiene un moderado
efecto profiláctico sobre la TVP y TEP, pero no
debe sustituir la prevención mecánica o
farmacológica convencional
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Alteraciones de la hemostasia
aPTT T. Protrombina Plaquetas Fibrinógeno
T. Sangría PDF Heparina ?
A. Orales
?
AINE
?
Trombólisis ? ?
?
? Hepatopatías ? ?
? o ?
o ? Hemofilia ?

v. Willebrand ?

? Trombocitopenia
?
?
CID ? ?
? ? ?
? Transfusión masiva ?
? ?
? ?
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Indicación de pruebas de hemostasia
preoperatorias. COMB 1993.
NO SON PRUEBAS RUTINARIAS

Hepatopatías Tto. anticoagulante Enfermedades
renales Drogadicción Coagulopatías Politransfu
sión Cáncer Radio/quimioterapia
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Evaluación preoperatoria de la hemostasia
- la prevalencia de diátesis hemorrágica es
baja - la anamnesis es decisiva, los análisis
complementarios
ANAMNESIS CIRUGÍA ANÁLISIS HEMOSTASIA Negativa
Menor Ninguno Negativa Mayor aPTT,
plaquetas Positiva Cualquiera aPTT, TP, TS (?),
TT (?) Muy positiva Cualquiera Añadir factores
de coagulación
Samama M. Assesment of the coagulation in the
preoperative setting. ESA. 2000
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Pruebas preoperatorias de coagulación
rutinarias.Revisión sistemática de 9 estudios y
6589 pacientes Munro J et al. Health Tecnol
Asses 199711-61
PRUEBAS DE COAGULACIÓN
Anormal Muy Cambio Complicaciones
anormal actitud T. Sangría 1,9 0
0 0 (0-3,8) 0 0 0 T.
Quick 0,2 0 0 0 (0-4,8) 0
(0-0,8) 0 aPTT 1,9 0 0 0 (0-15,6)
0 (0-0,7) 0
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Pero...
...la casi unanimidad (94) de los
encuestados en nuestro medio solicitan siempre
las pruebas de coagulación...
Vilarasau J, Martín-Baranera M, Oliva G. Encuesta
sobre la valoración preoperatoria de los
centros quirúrgicos catalanes (I). Cuál es la
práctica preoperatoria? Rev Esp Anestesiol Reanim
2001484-10.
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TÉCNICAS INVASIVAS ANESTESIOLÓGICAS CON RIESGO
HEMORRÁGICO EN COAGULOPATÍAS
1.- Cateterización vascular central 2.- Punción
lumbar 3.- Cateterización peridural 4.-
Bloqueos nerviosos centrales 5.- Intubación
nasal 6.- Reanimación cardiopulmonar
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Monitorización intraoperatoria de la hemostasia
1.- Valoración clínica - campo quirúrgico
(hemorragia) - punciones vasculares - nariz,
boca, tubo traqueal 2.- Valoración analítica -
aPTT - TP - plaquetas -
fibrinógeno 3.- Monitores -
tromboelastograma - Sonoclot -
analizadores función plaquetar? (PFA
100, Thrombostat 400) 4.- Temperatura
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Transfusión masiva.Complicaciones relacionadas
con la rapidez de la transfusión
Complicación Definición Efectos
Velocidad transfusión Hipocalcemia ? Ca iónico
Hipotensión - 1ml/Kg/min lt1,1mMol/L ?
QT (- 1U/5 min) Hiperkaliemia K gt5,5
mEq/L T picudas Variable QRS ensanchado
(0,3 ml/Kg/min) Asistolia Hipomagnesemia
Mglt0,6mmol/L Torsade de pointes ? ?
QT Hipotermia Tlt35ºC Coagulopatía 1U ?
0,25 ºC ? metabolismo Infecciones Acidosi
s pHlt7,35 ? Gasto cardiaco Variable
(1,2ml/Kg/min) ? Función enzimas
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Transfusión masiva.Complicaciones relacionadas
con el volumen administrado
Complicación Definición Clínica
Volumen transfundido Plaquetopenia lt
50.000 Coagulopatía gt2
volemias (-25 unidades) Dilución
procoagulantes Según factor Coagulopatía
gt1,4 volemias (Fib lt 1g/L)
anticoagulantes AIII (?) Indefinida
1-2 volemias? Microagregados
SDRA? No definido
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Fármacos hemostásicos
Mecanismo Dosis Indicaciones Desmopresina
? fVIII y vW 0,3?g/kg Hemofilia,
vW Uremia AAS A.
Tranexámico Antifibrinolítico 15mg/kg C.
cardiaca 1 mg/Kg/h Urología,
dental COT T. hepático A.
?-aminocaproico 4g/15 1g/h
Aprotinina Antiproteasa 2M KIU/30 min C.
cardiaca Antifibrinolítico 0,5
MKIU/h COT T. Hepático rFactor VIIa
?Factor tisular y VII 60-90mcg/Kg Hemofilia
grave Hemorragia masiva
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Farmacología básica de los antitrombóticos
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Publicación de los 81 hematomas medulares
relacionados con la anestesia intra/peridural
Tomado deVandermeulen EP (Anesth Analg 1994) y
Tyagy A (Eur J Anaesth 2002)
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Hematomas medulares y anestesia espinal
Número de casos publicados 81 Anestesia peridur
al 57 (70,4) intradural 23
(28,4) combinada 1 (1,2) Coagulopatía o
tratamiento anticoagulante 54 (66,7)
Tomado deVandermeulen EP (Anesth Analg 1994) y
Tyagy A (Eur J Anaesth 2002)
23
Hematomas medulares relacionados con anestesias
espinales en España
20 casos
9 casos con anestesia intradural, 8 peridural y 1
combinada. 2 casos no definidos
Castillo J. Euroanaesthesia 2003
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Incidencia de hematomas medulares relacionados
con anestesias espinales en Catalunya
TOTAL 1/166.666 Anestesia intradural
1/250.000 Anestesia peridural 1/100.000
Santiveri X, Castillo J, Escolano F, Castaño J.
1er Congreso SCARTD 2003
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HEMOSTASIA Y ANESTESIA MEDULARVandermeulen EP.
Anesth Analg 1994791165
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HEMATOMA ESPINAL
DIAGNÓSTICO CLÍNICO - Dolor agudo espalda y/o
extremidades - Alteración sensorial, motora,
refleja y vegetativa (enmascarado por la
analgesia peridural!) DIAGNÓSTICO
RADIOLÓGICO - TAC - RMN!! TRATAMIENTO
Laminectomía descompresiva urgente (lt8h)
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ANESTESIAS MEDULARES Y FÁRMACOS CON EFECTO SOBRE
LA HEMOSTASIA
Diátesis hemorrágica o alteraciones analíticas de
la hemostasia
Sii
Pruebas de hemostasia y anestesia
medulares Seguras Individualizar TP (INR) gt50
(lt1,5) 40-50 (1.5-1,7) APTT Límite normal gt1-4 s
normalidad Plaquetas gt80.000 50.000-80.000
contraindicación
No
Antiagregantes plaquetarios
AO
Fibrinolíticos
HBPM
HNF
Dosis profilácticas -12h ? 4h Dosis
terapéutica - 24h
Dosis terapéuticas -4h ? 1h APTT previo
-72h? 0-24h TP (INR) previo
-48h.? 10 días
Ticlopidina Clopidogrel Abciximab
AAS, dipiridamol trifusal, AINE
AINE Y HEMOSTASIA Paracetamol Metamizol Diclofen
aco Ibuprofeno Ketorolaco AAS
FACTORES DE RIESGO Ancianos Punción
traumática Deformidades anatómicas
columna Asociaciones antitrombóticas Anestesia
intradural punción peridural catéter peridural
-
Interrumpir (?)
No interrumpir
Riesgo aumentado Individualizar
-
Si interrumpir - AAS, ticlopidina, clopidrogel
(?7 días) - AINE, tridusal, dipiridamol (1-2
días)


Castillo J. Hospital de LEsperança. IMAS.
Barcelona
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Bibliografía básica
- Lake CL, Moore RA. Blood. Hemostasis,
transfusion, and alternatives in the
perioperative period. Raven Press. NY. 1995. -
Cheng EY. Perioperative use of anticoagulants and
thrombolytics. Anesth Clin N Amer. December.
1999. - Petrovitch CT, Drummond JC. Hemotherapy
and hemostasis. En Barash PG, Cullen BF,
Stoelting RK. Clinical Anesthesia. Lippincott.
Philadelphia. 2001. - Fármacos que interfieren
con la coagulación en los pacientes quirúrgicos.
Servicio de Anestesiología. Hospital Clinic
Barcelona. 2001. www.acmcb.es/societats/urologi
a. - Alteraciones de la hemostasia y anestesia
locorregional . Llau JV, De Andrés J, Gomar
C, Gómez A, Hidalgo F, Sahagún J et al
Fármacos que alteran la hemostasia y técnicas
regionales anestésicas Recomendaciones de
seguridad. Foro de consenso. Rev Esp
Anestesiol Reanim 200148270-278. . Horlocker
T. Regional anesthesia in the anticoagulated
patient. RAPM 2003 . ASRA www.anestesia.com.mx
/regional/anticoag.html . ESRA
www.esraeurope.org